Лейшманиоз кожный

Лейшманиоз кожный (Leishmaniosis cutanea) – трансмиссивный протозооз, эндемический для районов тропического и субтропического климата, клинически характеризующийся ограниченными поражениями кожи с последующими изъязвлениями и рубцеванием. Клинические формы, тяжесть течения и исходы обусловлены реактивностью организма. Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового Света. В России регистрируются преимущественно завозные случаи болезни. Лейшманиоз кожный зоонозный иначе называют пустынно‑сельским, влажным, остро некротизирующимся кожным лейшманиозом, а также пендинской язвой.

Этиология и эпидемиология  .

Возбудитель кожного зоонозного лейшманиоза – L. major , отличающийся по антигенным и биологическим свойствам от возбудителя городского (антропонозного) кожного лейшманиоза – L. minor . Основным резервуаром и источником инфекции является большая песчанка; установлена естественная зараженность других видов грызунов и некоторых хищников (ласка). Переносчики возбудителей – москиты рода Phlebotomus  (в основном Ph. pappatasii ), которые становятся заразными через 6–8 дней после кровососания на грызунах. Заражение человека происходит через укус инфицированного москита. Характерна четкая летняя сезонность инвазии, совпадающая с летом москитов. Заболевание встречается в сельских районах, восприимчивость к нему всеобщая. В эндемичных районах инфекция выявляется в основном у детей и приезжих. Возможны эпидемические вспышки. Инвазия распространена в странах Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия, Йемен, Ближний Восток, Туркмения, Узбекистан).

Патогенез и патологическая анатомия  .

В месте внедрения паразит размножается в макрофагах и вызывает очаговое продуктивное воспаление с образованием специфической гранулемы (лейшманиомы), состоящей из макрофагов, эпителиальных и плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов. Через 1–2 недели в гранулеме развивается деструкция, образуется язва, которая затем рубцуется. Часто наблюдается лимфогенная диссеминация с образованием последовательных лейшманиом, лимфангита и лимфаденита. При гиперергической реактивности наблюдается туберкулоидный тип поражений. Лейшмании в очагах поражения обнаруживаются редко.

Клиническая картина  .

Инкубационный период продолжается от 1 недели до 1–1,5 месяцев, средняя его продолжительность – 10–20 дней. Различают следующие формы кожного лейшманиоза:

I. Первичная лейшманиома:

– стадия бугорка;

– стадия изъязвления;

– стадия рубцевания.

II. Последовательная лейшманиома.

III. Диффузно‑инфильтрирующий лейшманиоз.

IV. Туберкулоидный кожный лейшманиоз.

В месте внедрения появляется первичная гладкая папула розового цвета величиной 2–3 мм, быстро приобретающая значительные размеры, иногда напоминая фурункул с лимфангитом и воспалительной реакцией окружающих тканей, но малоболезненная при пальпации (первичная лейшманиома). Спустя 1–2 недели начинаются центральный некроз лейшманиомы с последующим образованием язвы размером до 1–1,5 см и более, с подрытыми краями, обильным серозно‑гнойным, часто сукровичным отделяемым. Язва умеренно болезненна при пальпации. Вокруг лейшманиомы часто формируются множественные (от 5‑10 до 100–150) мелкие узелки («бугорки обсеменения»), которые изъязвляются и, сливаясь, образуют язвенные поля. Локализуются лейшманиомы обычно на открытых участках кожи верхних и нижних конечностей, на лице. Через 2–4, иногда 5–6 месяцев начинается эпителизация и рубцевание язвы. С момента появления папулы и до формирования рубца проходит не более 6–7 месяцев. Туберкулоидный и диффузно‑инфильтрирующий типы поражения встречаются редко. Прогноз заболевания благоприятный, но возможно возникновение косметических дефектов.

Диагностика и дифференциальная диагностика  .

Строится на анализе клинико‑эпидемиологических данных и результатах микроскопического исследования содержимого из соскобов со дна язвы или краевого инфильтрата, где обнаруживаются внутри– и внеклеточно расположенные паразиты. Возможно использование биопробы. При туберкулоидном типе поражения обнаруживается положительная реакция Монтенегро. Дифференцировать кожный лейшманиоз приходится с эпителиомами, лепрой, туберкулезом кожи, сифилисом, тропическими язвами.

Лечение и профилактика  .

В ранних стадиях болезни эффективным может быть внутрикожное обкалывание лейшманиом раствором мепакрина (акрихина), мономицина, уротропина, берберина сульфата, а также использование мазей и примочек, содержащих указанные средства. На стадии язвы эффективно лечение мономицином (взрослым препарат назначают по 250 тыс. ЕД трижды в день, на курс – 10 млн ЕД, детям – 4–5 тыс. ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в день), аминохинолом (по 0,2 г трижды в день, 11–12 г на курс). Помогает лазеротерапия, особенно в стадии бугорка (по Б. Г. Барджадзе), после которой не образуется грубых рубцов. В тяжелых случаях применяют препараты пятивалентной сурьмы.

В целях профилактики проводят комплекс мероприятий по борьбе с москитами и пустынными грызунами. Дает эффект вакцинация живой культурой L. major , которую проводят не позднее чем за 3 месяца до въезда в эндемичный район. Вакцина обеспечивает пожизненный иммунитет.

Антропонозный кожный лейшманиоз характеризуется меньшей выраженностью и более медленной динамикой («язва‑годовик») поражений.