Туляремия

Синонимы: чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка. Туляремия (Tularemia ) – облигатный природно‑очаговый зооноз, протекающий с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.

Исторические сведения  .

Свое название болезнь получила по наименованию местности (озеро Туляре, Калифорния, США), где в 1910 году Г. Мак‑Кой обнаружил чумоподобное заболевание у сусликов. В 1911 г. вместе с Ч. Чепиным он выделил от больных сусликов микроорганизм, названный Bacterium tularense . Вскоре выяснилось, что к данной инфекции, получившей по предложению И. Френсиса (1921 г.) название туляремии, восприимчивы и люди. Туляремия регистрируется во многих странах Америки, Европы и Азии, в том числе и в странах СНГ. Средняя заболеваемость в 1986–1990 гг. в России составляла 11 случаев на 100 000 населения.

Этиология  .

Возбудитель туляремии Francisella tularensis(Bacterium tularense ) относится к роду Francisella , семейству Brucellaceae . Выделяют три подвида возбудителя: неарктический (американский), среднеазиатский, голарктический (европейско‑азиатский). Неарктический подвид бактерий характеризуется высокой патогенностью для человека и лабораторных животных. Туляремийные бациллы – мелкие грамотрицательные кокковидные и палочковидные клетки размером 0,2–0,5 мкм. Содержат оболочечный Vi‑антиген и соматический О‑антиген. С оболочечным антигенным комплексом связаны вирулентные и иммуногенные свойства возбудителя. Культивируются на желточных или агаровых средах с добавлением цистеина; из лабораторных животных наибольшей чувствительностью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.

Возбудители туляремии чувствительны к рифампицину, левомицетину, стрептомицину, тетрациклину и устойчивы во внешней среде. В речной воде при температуре 10 оС сохраняются до 9 месяцев, во льду – до 10,5 месяцев, в почве – до 4 месяцев, в молоке при температуре 15 оС – до 8 суток, а в замерзших трупах животных – до 8 месяцев. Кипячение убивает бактерии в течение 1–2 мин; лизол, хлорамин и хлорная известь – за 3–5 мин.

Эпидемиология  .

Для туляремии как природно‑очаговой зоонозной инфекции характерна триада биоценоза: возбудитель, резервуар возбудителя, переносчики (кровососущие насекомые). Природные очаги туляремии встречаются во всех равнинных ландшафтных зонах, местами в горах, чаще в умеренном поясе северного полушария. B. tularense выявлен у 82 видов диких животных и у некоторых домашних (овцы, свиньи, собаки, крупный рогатый скот). Из отряда грызунов главными источниками инфекции являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, заяц; установлена зараженность гидробионтов, прежде всего – моллюсков. Переносчиками возбудителя служат кровососущие членистоногие: иксодовые и гамазовые клещи, слепни, комары, блохи.

Для туляремии характерна множественность путей передачи инфекции человеку: контактный – при контакте с больными грызунами и их выделениями; алиментарный – при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов; аэрогенный – при обработке зараженных зернопродуктов и фуража; трансмиссивный (основной) – при укусе или раздавливании инфицированных насекомых. Чаще всего заболевания туляремией регистрируются в сельскохозяйственных районах, примыкающих к пойменно‑болотным очагам этой инфекции.

Различают 4 вида эпидемических вспышек (Г. П. Руднев, 1960 г.): промыслово‑охотничьи, сельскохозяйственные, водные и пищевые. Однако возможны и так называемые производственные вспышки на мясокомбинатах. Лица, перенесшие заболевание, приобретают стойкий иммунитет.

Распространение природных очагов туляремии в нашей стране установлено от западных границ (Кольский полуостров, Карелия, побережье Балтийского моря, Калининградская область, запад Белоруссии, Украины и Молдавии) на восток до Якутии и Хабаровского края. К северу очаги туляремии местами распространяются до полярного круга, на юге они имеются в Крыму, Закавказье и некоторых республиках Средней Азии. Таким образом, эта инфекция в отличие от большинства других природно‑очаговых болезней встречается во всех без исключения равнинных ландшафтных зонах, в том числе в тундровой, лесной, лесостепной, степной, а местами проникает и в горные ландшафты. Источники туляремийной инфекции, пути ее циркуляции в природе, а также условия заражения человека неодинаковы в различных ландшафтах.

В эпидемиологическом отношении туляремия определяется как зооноз (инфекция, циркулирующая среди животных, которой заболевают и люди), имеющий природную очаговость, поддерживаемую в основном дикими грызунами и кровососущими членистоногими. Для эпидемиологии туляремии характерны не только множественность источников инфекции и путей ее передачи, но и значительное разнообразие условий, при которых возможно заражение. Одной из основных особенностей туляремии является приуроченность возникновения заболеваний людей к сельской местности, что связано с природной очаговостью этой инфекции и отсутствием условий для распространения ее в крупных городах среди домовых грызунов. Случаи заражения туляремией людей в условиях города редки и бывают связаны с завозом из сельской местности инфицированных продуктов или животных. Частыми источниками инфекции являются обыкновенные полевые и домовые мыши, водяные крысы, в меньшей мере – зайцы, ондатры, хомяки и некоторые другие грызуны. Эти виды животных болеют остро, с массивным обсеменением туляремийными микробами органов и тканей, что при высокой численности грызунов приводит к туляремийным эпизоотиям. Переносчиками возбудителей туляремии являются кровососущие членистоногие: иксодовые и гамазовые клещи, слепни, комары, блохи. Из домашних животных туляремией болеют овцы, свиньи, крупный рогатый скот.

Различают следующие пути заражения туляремией человека: при контакте с больными грызунами или их выделениями; при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов; воздушно‑пылевой путь при обработке зараженных зерновых продуктов и фуража; через переносчика, путем инокуляции (передачи возбудителя при кровососании) возбудителя кровососущими членистоногими. Одной из характерных эпидемиологических особенностей туляремии является почти 100 %‑ная восприимчивость к ней человека без различия в возрасте, а также то, что больные люди не опасны для здоровых. Люди, перенесшие заболевание, приобретают стойкий иммунитет.

Патогенез и патологическая анатомия  .

Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательные пути и желудочно‑кишечный тракт. Способ внедрения возбудителя, его доза и патогенность обусловливают развитие соответствующей клинической картины. Вслед за проникновением возбудителя (нередко – с развитием первичного аффекта на месте входных ворот) наступает его лимфогенное распространение. Занос бактерий в регионарные лимфоузлы вызывает лимфаденит. Гибель бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который при поступлении в кровь вызывает интоксикацию. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, развивается бактериемия с генерализацией инфекции, специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей большое значение в патогенезе туляремии.

Таким образом, можно представить следующую схему механизма развития туляремии:

– внедрение и первичная адаптация возбудителя инфекции;

– фаза лимфогенного заноса;

– фаза первичных регионарно‑очаговых и общих реакций;

– фаза гематогенных метастазов и генерализации;

– фаза вторичной полиочаговости;

– фаза реактивно‑аллергических изменений;

– фаза обратного метаморфоза и выздоровления.

В пораженных внутренних органах и лимфоузлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело‑желтого цвета диаметром 1–4 мм. По внешнему виду они сходны с туберкулезными; со временем подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона образуется длительно не заживающая язва.

Клиническая картина  .

Инкубационный период составляет в среднем 3–7 дней. В большинстве случаев заболевание начинается остро, без продрома. Возникает озноб, температура тела повышается до 38–40 оС. В дальнейшем лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер, сопровождается упорной головной болью, головокружением, мышечными болями, слабостью. Лицо больного гиперемировано и пастозно. Отмечается инъекция сосудов склер; на слизистой рта могут появляться точечные кровоизлияния. Иногда встречается экзантема – эритематозная, макуло‑папулезная, розеолезная или петехиальная. Обнаруживаются лимфадениты, локализация которых зависит от клинической формы болезни. Отмечаются брадикардия, артериальная гипотензия, у части больных – сухой кашель. Характерно раннее увеличение печени и селезенки.

Длительность лихорадочного периода при туляремии – от 5–7 до 30 дней, общая продолжительность заболевания составляет в большинстве случаев 16–18 суток. По локализации процесса выделяют следующие клинические формы:

1) туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов (бубонная, язвенно‑бубонная, глазо‑бубонная, ангинозно‑бубонная);

2) туляремия с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная и др.);

3) генерализованная форма.

По длительности течения выделяют острую, затяжную и рецидивирующую; по тяжести – легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

Бубонная форма туляремии

Бубонная форма обычно возникает при проникновении возбудителя через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы. На 2‑3‑й день появляется отчетливая болезненность, в последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2 до 8‑10 см. Окружающая подкожная клетчатка вовлекается в процесс незначительно. Бубон отчетливо контурируется; кожа не спаяна с ним и долго сохраняет нормальную окраску. Эволюционируют бубоны по‑разному. У половины больных они медленно (в течение 1–4 месяцев) рассасываются, в других случаях через 3–4 недели туляремийные бубоны нагнаиваются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается, и густой гной молочно‑белого цвета выходит через свищ наружу. Заживление туляремийного свища происходит медленно, с образованием рубцов.

При язвенно‑бубонной форме в месте внедрения возбудителя развивается первичный аффект. При этом с 1‑го по 7‑й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва. Иногда обнаруживается местный лимфангит. Поражение регионарных лимфоузлов протекает по типу первичных бубонов.

Глазо‑бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно‑язвенные изменения на слизистой глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица в процесс вовлекается редко. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.

Ангинозно‑бубонная форма развивается при проникновении возбудителя с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднения глотания и гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Налеты напоминают дифтерийные (с трудом снимаются), но не распространяются за пределы миндалин. Обычно поражается одна миндалина; у больных появляются шейные, околоушные и подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.

Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов .

При абдоминальной  форме, обусловленной воспалительным процессом в мезентериальных лимфоузлах, одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, рвота, анорексия. При пальпации в области пупка выявляют болезненность и нередко симптомы раздражения брюшины. Печень и селезенка увеличены.

Легочная форма развивается при аэрогенном заражении. Заболевание может протекать в двух вариантах – бронхитическом и пневмоническом. Бронхитический вариант с поражением лимфатических узлов грудной клетки сопровождается умеренной интоксикацией, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. Заболевание длится 10–12 дней и заканчивается выздоровлением. Для пневмонического варианта характерно острое начало с выраженной интоксикацией и затяжным течением (от 2 месяцев и более). Больные жалуются на сухой кашель и боли в груди; аускультативно определяются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Инфильтративные изменения в легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер. Туляремийная пневмония отличается склонностью рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов и гангрены легких. Возможно образование каверн.

Генерализованная  форма туляремии.

Наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Местные изменения отсутствуют. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры до 39–40 оС. У больных часто отмечаются спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни появляется гепатоспленомегалия. В гемограмме наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40–50 мм/ч. В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски». Сыпь исчезает через 8‑12 дней. Генерализованная форма туляремии может осложняться вторичной пневмонией, менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционными психозами, полиартритами, миокардиодистрофией.

Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность не превышает 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.

Диагностика и дифференциальная диагностика  .

Кроме учета клинических проявлений болезни, большое значение в диагностике туляремии имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Из лабораторных методов исследования применяют биологический, серологический и аллергологический методы. Биологический метод заключается в подкожном или внутрибрюшинном заражении лабораторных животных (морские свинки, белые мыши) пунктатом бубонов, кровью, отделяемым конъюнктивы или соскобом со дна язвы с последующим изучением мазков‑отпечатков из органов павших животных. Для выделения возбудителя проводятся посевы на желточную среду. Из серологических методов применяют реакцию агглютинации с использованием туляремийного диагностикума (диагностический титр – 1: 100 и выше). Более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранним методом диагностики служит кожно‑аллергическая проба с туляремийным антигеном – тулярином (0,1 мл внутрикожно), которая становится положительной с 3‑5‑го дня болезни. Учет реакции производят через 24–48 ч.

При дифференциальном диагнозе следует прежде всего исключить чуму в различных формах, сибирскую язву, вульгарный лимфаденит, фелиноз, ангину Винцента, дифтерию, туберкулез, грипп, сыпной, брюшной и возвратный тифы, малярию, сепсис и др.

Лечение  .

Ведущая роль в лечении больных туляремией принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин и левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8‑10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин – 0,2 г в сутки, левомицетин – 2–2,5 г в сутки. После нормализации температуры лечение продолжают еще в течение 5–7 дней. При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1‑15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом 3–5 дней; курс лечения – 10–12 инъекций. В последние годы вакцинотерапию стараются не проводить в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.

Наряду с этиотропной проводят и патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера, 5 %‑ный раствор глюкозы), стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям применяют хирургическое вскрытие нагноившихся бубонов.

Профилактика  .

В целях профилактики туляремии осуществляют контроль за природными очагами инфекции с истреблением грызунов и переносчиков. Важное место занимает охрана источников водоснабжения, складских помещений, продовольственных магазинов и жилищ от заселения грызунами. Особое значение в очагах инфекции имеет массовая плановая вакцинация населения живой аттенуированной вакциной. Ее прививают накожно однократно. Вакцинация обеспечивает иммунитет на срок от 5 до 10 лет. Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в места, энзоотичные по туляремии.