Утопление

Определение  .

Утопление является частным проявлением асфиксии (удушья), представляющей угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное остро возникающим недостатком кислорода в крови и накоплением углекислоты в организме и проявляющееся тяжелыми симптомами расстройств жизненно важных функций организма.

Этиология и патогенез  .

Утопление наблюдается при погружении тела в воду (пресную или морскую). Утопление может развиваться и при погружении в любую другую жидкость, что на практике встречается крайне редко. Массовое утопление наблюдается при морских или речных авариях крупных пассажирских судов. Причинами морских аварий могут быть столкновения судна с другим лайнером, айсбергом (хрестоматийный пример – «Титаник»), опорами моста, взрывы судов, в том числе и в результате террористических актов.

В результате утопления прекращается газообмен между тканями организма и воздушной средой. Различают следующие основные виды гибели в воде: истинное утопление, асфиктическое утопление и синкопальное утопление. Некоторые ученые выделяют также смерть в воде.

Клиническая картина  .

Истинное, оно же первичное, или «мокрое», утопление наблюдается в 75–95 % всех несчастных случаев в воде и характеризуется проникновением воды в легкие. При истинном утоплении вначале развивается кратковременная остановка дыхания, затем появляются рефлекторные (непроизвольные) дыхательные движения, и с каждым вдохом вода в больших количествах поступает в легкие. В ранний период утопления имеются различия в зависимости от того, в пресной или морской воде произошла катастрофа. Пресная вода быстро поступает в кровь, вызывает разрушение красных кровяных телец (гемолиз), увеличение объема циркулирующей крови, повреждение почек с развитием в дальнейшем острой почечной недостаточности. При утоплении в морской воде за счет содержащейся в ней соли жидкая часть крови из сосудов поступает в легкие, происходит сгущение крови, развивается отек легких.

Для истинного утопления характерны следующие клинические признаки: резкая синюшность (цианотичность) кожи, приобретающей фиолетово‑синюю окраску; выраженное набухание вен шеи и конечностей; выделение из носа и рта пенистой розовой жидкости.

Асфиктическое («сухое») утопление развивается за счет рефлекторного ларингоспазма как ответная реакция на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количества воды. Раздражающее действие воды приводит к тому, что голосовая щель смыкается и не пропускает воду в дыхательные пути. Вода заглатывается в желудок и может вызвать рвоту при его переполнении. Асфиктическое утопление развивается чаще в сильно загрязненной (песок и другие взвешенные частицы) или содержащей химические примеси воде. «Сухое» утопление наблюдается также у людей в состоянии алкогольного опьянения, стресса, при ударе о воду головой или животом. Как и при истинном, при асфиктическом утоплении выражены синюшность кожных покровов и выделение пены из верхних дыхательных путей. Асфиктическое утопление наблюдается в 5‑20 % случаев.

Синкопальное утопление в отличие от истинного и асфиктического развивается от первичной рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Синкопальное утопление в результате рефлекторной реакции может наблюдаться при эмоциональном стрессе, погружении в холодную воду («ледяной шок»), попадании холодной воды в среднее ухо и верхние отделы дыхательных путей. При синкопальном утоплении (в отличие от истинного и асфиктического) отмечается выраженная бледность кожных покровов, что обусловлено резким спазмом периферических кровеносных сосудов. Такая бледность кожи описывается обычно термином «мраморность». При синкопальном утоплении не наблюдается выделения из дыхательных путей жидкости, так как клиническая смерть наступает быстро и легкие водой наполниться не успевают.

Причиной утопления может быть так называемый «ледяной шок» («синдром погружения», «криошок»), развивающийся в связи с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду нередко происходят выраженный спазм кровеносных сосудов, извращение рецепторного реагирования на холод, рефлекторная остановка сердца. Нередко такому шоку предшествуют перегревание на солнце и физическая нагрузка. При этом развивается резкая одышка, обусловленная контактом холодной воды с грудной клеткой. Важную роль может играть алкогольное опьянение.

Однако пребывание в холодной воде также может приводить к утоплению в результате охлаждения организма и без развития холодового шока. Вода с температурой ниже 20 оС вызывает прогрессирующую потерю тепла и снижение температуры тела. Особенно это выражено у худых людей и при тяжелом физическом напряжении, которое необходимо, чтобы доплыть до берега. Тучные люди теряют тепло медленнее и дольше могут продержаться в холодной воде. Если температура воды составляет 4–6 оС, в среднем уже через 15 мин плывущий человек перестает совершать активные движения вследствие наступающего окоченения. Окоченение сопровождается сильными болями в мышцах и суставах, судорогами мышц, чаще всего икроножных. Если помощь отсутствует, при охлаждении тела до 20–30 оС сознание угасает и пострадавший тонет (без спасательного жилета или другого плавучего средства). Даже физически сильные и тренированные люди погибают в холодной воде в течение одного часа.

Другая ситуация складывается в относительно теплой воде, когда длительное в ней пребывание истощает энергетические ресурсы организма. Постепенно развиваются замедление пульса и снижение артериального давления, в крови уменьшается содержание сахара, медленно, но неуклонно снижается температура тела. У пострадавшего в этой ситуации постепенно нарастает слабость, развивается сонливость, человек теряет сознание и тонет.

Смерть в результате утопления может наступить во время заглатывания воды, сразу после извлечения из воды пострадавшего, а также от осложнений в постреанимационном периоде.

Лечение и неотложная помощь  .

Неотложная помощь при утоплении независимо от его вида (в морской или пресной воде) при остановке дыхания и сердечной деятельности предусматривает проведение реанимационных мероприятий. Целью реанимации является восстановление самостоятельного дыхания и кровообращения.

Пострадавшего нужно осмотреть и при необходимости очистить полость рта и глотки от песка, ила и рвотных масс. У «синих утонувших» следует попытаться удалить жидкость из дыхательных путей, для чего пострадавшего кладут животом на согнутое колено оказывающего помощь, так чтобы голова свисала вниз, и ритмически несколько раз надавливают на спину. Нельзя тратить много времени (больше 20–30 с) на освобождение дыхательных путей от воды, так как полностью этого достичь невозможно.

После освобождения дыхательных путей от воды и инородных тел пострадавшего укладывают на твердую поверхность и немедленно начинают искусственную вентиляцию легких. При отсутствии сердечной деятельности одновременно необходимо проводить наружный массаж сердца.

Наиболее эффективным методом искусственной вентиляции легких является метод «рот в рот» или «рот в нос», тогда как приемы ручного искусственного дыхания нерезультативны. Искусственное дыхание начинают при необходимости еще в воде и продолжают, не теряя времени, непосредственно на берегу. На берегу возможно использовать ручные дыхательные аппараты. Одновременно с проведением искусственной вентиляции легких приступают к закрытому массажу сердца (уже на дне лодки или на берегу). Далее показана дача пострадавшему кислорода. После восстановления самостоятельного дыхания необходима срочная транспортировка в отделение реанимации. Пострадавших в бессознательном состоянии для предупреждения попадания рвотных масс в легкие эвакуируют с повернутой вправо и положенной на правое предплечье головой в положении на правом боку.