Токсоплазмоз

Определение  .

Токсоплазмоз (Toxoplasmosis ) – паразитарное заболевание, характеризующееся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.

Возбудитель инфекции был открыт итальянским ученым А. Сплендоре, давшим описание паразита и предпринявшим опыты по заражению им лабораторных животных. В 1908 г. французские исследователи, изучавшие лейшманиоз у диких животных в Тунисе, обнаружили во внутренних органах грызунов Ctenodactylus gondii неподвижных одноклеточных паразитов, выделили их в самостоятельный род Toxoplasma  (арка, дуга) и присвоили им видовое название Toxoplasma gondii.

Первым указал на патогенное значение токсоплазм у человека Кастеллани в 1914 г., обнаружив их у солдата, погибшего на Цейлоне. В 1916 г. А. И. Федорович при исследовании крови на малярию обнаружила токсоплазмы у ребенка, она же выявила этих паразитов у собак. Чешский офтальмолог Янки (1923 г.) детально описал случай врожденного токсоплазмоза у 11‑месячного ребенка. Важные всесторонние исследования по токсоплазмозу людей и животных были проведены в 1937–1955 гг. А. Сэбином, в ходе которых были изучены особенности внутриклеточного размножения паразитов и разработана серодиагностика (РСК) токсоплазмоза.

Этиология  .

Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii  – относится к типу простейших (Protozoa ), классу споровиков (Sporozoa ), отряду кокцидий (Coccidia ). Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца и имеет размеры 4–7 мкм в длину и 2–4 мкм в ширину. Снаружи тело покрыто двуслойной пелликулой. Диаметр ядра составляет 1,5–2 мкм. По методу Романовского‑Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, а ядро – в рубиново‑красный цвет. Тип движения у токсоплазм скользящий.

Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения. Половое размножение осуществляется в клетках кишечного эпителия у домашних кошек и других видов семейства кошачьих – окончательных хозяев токсоплазм. Образовавшиеся в результате этого ооцисты выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где паразиты длительно сохраняют жизнеспособность. Бесполое размножение токсоплазмы проходят в организме различных млекопитающих и человека – промежуточных хозяев паразита. Будучи облигатными внутриклеточными паразитами, токсоплазмы размножаются в клетках системы макрофагов, образуя псевдоцисты. При разрушении инвазированных клеток токсоплазмы высвобождаются, инвазируя здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты. Истинные цисты могут образовываться во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и патогенностью. Хотя T. gondii считается паразитом с относительно низкой патогенностью, при заражении в ранние сроки беременности он представляет большую опасность – в 40 % случаев происходит вертикальная передача инфекции плоду, что сопровождается тяжелыми поражениями.

Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию химических и термических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55 оС и в течение 5‑10 минут – от воздействия 50 %‑ного спирта, 1 %‑ного раствора фенола, 2 %‑ного раствора хлорамина и т. д. Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей.

Эпидемиология  .

Токсоплазмоз – убиквитарный (повсеместный) зооноз с фекально‑оральным, а иногда вертикальным механизмом передачи инфекции. Резервуарами паразитов служат многие виды домашних и диких млекопитающих, среди которых могут возникать эпизоотии. В антропургических очагах источником возбудителя являются домашние кошки – окончательные хозяева паразита, выделяющие с фекалиями ооцисты токсоплазм, которые в течение многих месяцев могут выживать в почве дворов, садов и огородов. Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и домашние животные, грызуны, птицы и др.) обычно являются эпидемиологическим тупиком, за исключением животных, являющихся добычей кошек. Человек как промежуточный хозяин паразита безопасен для окружающих.

Заражение человека происходит, как правило, алиментарным путем: при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно обработанном мясе (кролики, свиньи, овцы); при заглатывании ооцист, выделенных кошками. В случае свежего заражения в период беременности может происходить инфицирование плода. Установлена невозможность заражения токсоплазмозом при трансфузиях донорской крови и при различных манипуляциях и контакте с кровью больных в ходе хирургических, гинекологических и иных вмешательств. Вместе с тем известны случаи внутрилабораторного заражения при повреждении кожи и слизистых контаминированным инструментарием.

Токсоплазмоз распространен по всему миру, особое значение он имеет для районов с теплым и жарким климатом. Наиболее восприимчивы к инфекции лица молодого возраста, у людей старше 60 лет заболевание встречается крайне редко. Токсоплазмоз может выступать как оппортунистическая инвазия при СПИДе.

Патогенез и патологическая анатомия  .

Воротами инфекции служат органы пищеварения; внедрение возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах тонкой кишки. Затем токсоплазмы гематогенно достигают регионарных (мезентериальных) лимфоузлов, где размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием гранулем, напоминающих по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Затем паразиты гематогенно разносятся по всему организму, фиксируясь в органах системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы). Кроме того, избирательно поражаются нервная система, миокард и скелетные мышцы. Образовавшиеся по мере формирования иммунитета цисты могут сохраняться в организме пожизненно. В нервной системе и мышцах образуются очаги некроза с последующей их кальцификацией. Важное значение в патогенезе инвазии имеет аллергическая перестройка организма.

У большинства зараженных клинических проявлений болезни не бывает. Возникает первично‑латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса. Лишь иногда (около 1 % инвазированных) возникают вялотекущие рецидивирующие хронические формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2–0,5 % от числа больных хроническими формами) – острые формы с декомпенсированным процессом и тяжелым течением. При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности часто наступают гибель плода и самопроизвольный аборт или мертворождение. Не исключаются возможности эмбриопатий и рождения детей с дефектами развития. При инвазировании в поздние сроки беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.

Клиническая картина  .

Инкубационный период при лабораторных заражениях продолжается около 2‑х недель; в случае естественного заражения длительность инкубации определить трудно, так как токсоплазмоз обычно протекает в виде первично‑латентной или первично‑хронической формы с малозаметным началом заболевания. В зависимости от механизма инвазирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. По характеру течения он может быть острым, хроническим и латентным.

Приобретенный токсоплазмоз .

Приобретенный токсоплазмоз подразделяют на острый, хронический и латентный. Последняя форма бывает первично‑латентной без каких‑либо клинических проявлений и с редкими обострениями и вторично‑латентной, при которой нередко определяются резидуальные проявления. Эта форма чаще дает обострения.

Острый токсоплазмоз – генерализованная форма болезни, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки. Встречается исключительно редко. Могут наблюдаться полиморфная экзантема и тяжелые поражения центральной нервной системы в виде энцефалита и менингоэнцефалита. Острые формы могут протекать и без симптомов энцефалита (тифоподобные и экзантематозные формы). Заболевание протекает тяжело и нередко с летальным исходом. При стихании патологического процесса болезнь переходит во вторично‑хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).

Хронический токсоплазмоз – длительное вялотекущее заболевание, характеризующееся субфебрилитетом и симптомами хронической интоксикации, на фоне которых возникают множественные органные поражения (нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др.). Заболевание начинается постепенно: больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, боли в сердце, мышцах и суставах, нарушения зрения. При обследовании выявляется длительный, иногда многомесячный волнообразный субфебрилитет, лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые), так и мезентериальные лимфоузлы. Печень увеличивается более чем у половины больных, умеренно болезненна при пальпации. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частое проявление токсоплазмоза – специфический миозит. Наблюдаются боли в мышцах, в их толще можно прощупать болезненные уплотнения, а рентгенграфически у части больных выявляются кальцификаты. Возможны суставные боли, но без признаков воспалительных изменений.

Часто поражается сердечно‑сосудистая система, что проявляется артериальной гипотензией и тахикардией. Выявляется картина миокардита с признаками сердечной недостаточности, а на электрокардиограмме регистрируются очаговые или диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не поражаются. Органы дыхания страдают редко. Со стороны желудочно‑кишечного тракта отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, боли в эпигастрии, вздутие живота, задержку стула. Нередко наблюдается похудание. При исследовании желудочного содержимого выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности; рентгенологически – нарушение моторной функции толстого кишечника.

У большинства больных отмечаются изменения нервной системы. Периферические нервы поражаются редко, чаще в процесс вовлекается центральная нервная система, что проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональной лабильности, снижения работоспособности, раздражительности, мнительности и др.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто наблюдаются диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Часто отмечаются поражения глаз: хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Страдает эндокринная система (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, иногда снижается функция щитовидной железы).

При латентном токсоплазмозе не удается выявить клинической симптоматики при самом тщательном обследовании (первично‑латентная форма) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфоузлов (вторично‑латентная форма). Диагноз латентной формы ставится на основании положительных серологических реакций или внутрикожной пробы с токсоплазмином.

Врожденный токсоплазмоз .

Врожденный токсоплазмоз подразделяют на следующие формы:

– острая; – хроническая; – латентная; – резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и др.).

Врожденный токсоплазмоз встречается относительно редко. Возникает в результате трансплацентарной передачи возбудителя при заражении женщин во время беременности. Острая форма протекает тяжело, в виде генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макуло‑папулезной экзантемой. У многих детей на этом фоне развиваются тяжелый энцефалит и поражения глаз в виде хориоретинита. При переходе врожденного токсоплазмоза в хроническую форму выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, симптоматической эпилепсии, а также различные поражения органа зрения (вплоть до микро– и анофтальма).

Прогноз при приобретенном токсоплазмозе благоприятный, при врожденном – серьезный.

Диагностика  .

Распознавание токсоплазмоза строится на тщательном клиническом обследовании, включая данные специальных исследований (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Поскольку положительные серологические реакции часто наблюдаются у здоровых лиц (до 30 %) и у больных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно. Отрицательные результаты серологических реакций и особенно отрицательная внутрикожная проба с токсоплазмином позволяют полностью исключить хронический токсоплазмоз. Положительные результаты реакций указывают лишь на инвазированность человека токсоплазмами. Диагностическое значение они приобретают только при выявлении у больного характерных для токсоплазмоза симптомов. Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительны реакции с красителем Сэбина‑Фельдмана и НРИФ, которые становятся положительными через 1–2 недели после заражения. Из аллергологических методов применяется внутрикожная проба с токсоплазмином.

Наибольшее диагностическое значение имеет паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопии окрашенных мазков крови, центрифугата церебральной жидкости, биоптатов лимфоузлов. При прерывании беременности на токсоплазмы исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки. Наибольшее значение имеет метод биопроб на лабораторных животных.

Лечение и профилактика  .

При остром токсоплазмозе основное значение принадлежит этитотропным препаратам, оказывающим активное действие на трофозоиты. Используется хлоридин (дараприм), который назначают по 0,025 г (2–3 раза в сутки), детям – по 0,5–1,0 мг на кг массы тела в сутки (в течение 5–7 дней) в комбинации с сульфадимезином (по 2–4 г в сутки в течение 7‑10 дней). Рекомендуется проведение 3 курсов с интервалом в 7‑10 дней. Наиболее эффективен 3‑4‑недельный курс хлоридина в сочетании с сульфадимезином. Хлоридин при этом назначают взрослым по следующей схеме: в 1‑й день в дозе 75‑100 мг, со 2‑го дня и до конца курса – по 25 мг в сутки. Лечение проводят под контролем периферической крови из‑за токсического действия обоих препаратов на костный мозг и при одновременном назначении 6‑10 мг фолиевой кислоты.

Дети с врожденным токсоплазмозом получают хлоридин по 1 мг/кг в сутки в первые 3 дня, а затем до конца курса по 0,5 мг/кг в сутки. Суточная доза сульфадимезина у детей составляет 100 мг/кг. Применяют и другие препараты, обладающие этиотропным действием: аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда, метронидазол.

При хронических формах инфекции возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. Хороший эффект в этом случае дает комплексная терапия, включающая 5‑7‑дневный курс химиотерапии (хингамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, кортикостероиды в небольших дозах). В обязательном порядке проводится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно: в первый день по 0,1 мл в три места, на второй день – 4 инъекции по 0,1 мл, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и к 8‑му дню доводят число инъекций до 10. Параллельно ежедневно проводится ультрафиолетовое облучение в нарастающей дозе. Беременные при наличии серопозитивных реакций и отсутствии клиники лечению не подлежат; больные с хронической формой токсоплазмоза нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии.

Профилактика включает мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены, запрещение употребления сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса.