Неревматические кардиты
Неревматические кардиты – воспалительные поражения сердца различной этиологии, не связанные с ревматизмом или иными заболеваниями системного характера. Целесообразность применения термина «кардит» в педиатрической практике обоснована возможностью одновременного поражения двух или трех оболочек сердца.
Выявляются чаще у детей первых лет жизни с преобладанием у мальчиков.
Этиология. Кардитом может осложниться любое инфекционное заболевание независимо от его возбудителя, однако наиболее распространенной причиной являются вирусы (Коксаки, ECHO, гриппа, краснухи, герпеса, инфекционного мононуклеоза).
Повреждение сердца может быть также вызвано аллергической реакцией на введение лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, действием разнообразных токсических факторов, физических агентов, радиации. Важную роль отводят иммунным нарушениям, нередко генетически детерминированным. Совместное действие инфекционного агента и иммунопатологических процессов, как правило, приводит к развитию острого кардита. В развитии хронического процесса определяющую роль отводят аутоиммунным реакциям.
Клиника зависит от периода возникновения кардита, характера течения и возраста ребенка. Неревматические кардиты могут быть врожденными и приобретенными.
Первые признаки врожденного кардита появляются в первые 6 мес. жизни (реже на 2-3-м году): отставание в физическом развитии, вялость, бледность, утомляемость при кормлении, кардиомегалия. В процесс вовлекаются одновременно две или три оболочки сердца, проводящая система, иногда коронарные сосуды, развиваются кардиосклероз и гипертрофия миокарда. Рано формируется «сердечный горб». Явления левожелудочковой недостаточности, плохо поддающиеся терапии.
Приобретенные кардиты делятся на острые – с бурным началом, развитием сердечно-сосудистой недостаточности и с относительно (2–3 мес.) быстрым эффектом терапии; подострые, начинающиеся в одних случаях остро (выздоровление затягивается до 18 мес.), в других более постепенно (первичное подострое течение); хронические, длящиеся более 18 мес.
Острый кардит возникает на фоне или вскоре после перенесенной вирусной инфекции; появляются вялость, раздражительность, бледность, навязчивый кашель, нарастающий при перемене положения тела; возможны приступы цианоза, тошнота, рвота, боли в животе, энцефалитические реакции. Постепенно или достаточно быстро развиваются симптомы левожелудочковой недостаточности (одышка, тахикардия, застойные хрипы в легких). Объективно определяют пульс слабого наполнения, ослабление верхушечного толчка, увеличение размеров сердца, преимущественно влево, ослабление I тона, ритм галопа, разнообразные аритмии. Систолический шум отсутствует, но возможен при развитии недостаточности (относительной или органической) митрального клапана.
У больных с поражением проводящей системы сердца чаще бывает нормальная звучность тонов, а при полной атриовентрикулярной блокаде на верхушке выслушивается непостоянный хлопающий «пушечный» I тон. Нарушение ритмической деятельности аускультативно воспринимается как тахикардия, тахиаритмия, брадикардия и брадиаритмия.
Рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца, венозный застой в легких, снижение амплитуды систолодиастолических колебаний, иногда – увеличение вилочковой железы. На ЭКГ – признаки перегрузки левого или обоих желудочков, различные нарушения ритма и проводимости (синусовая тахи– или брадиаритмия, экстрасистолия, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады), смещение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т.
На ЭхоКГ – дилатация правого желудочка и левого предсердия, гипокинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, признаки недостаточности митрального клапана, выпот в полости перикарда.
У детей раннего возраста заболевание протекает тяжело, у детей старшего возраста – в легкой или среднетяжелой форме, но часто сопровождается разнообразными нарушениями ритма и проводимости, нередко определяющими клиническую картину.
Подострый кардит чаще наблюдают у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Он может развиться либо после острого кардита, либо самостоятельно (первично подострый кардит) спустя продолжительное время после ОРВИ, проявляясь бледностью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, снижением аппетита, дистрофией. Исподволь (иногда внезапно) развивается сердечная недостаточность или случайно обнаруживают аритмии, увеличение размеров сердца, систолический шум.
Симптомы подострого кардита аналогичны таковым при остром его варианте. Возможно формирование «сердечного горба», сердечные тоны громкие, выражен акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ – признаки перегрузки не только желудочков, но и предсердий, стойкого нарушения ритма и проводимости. Сердечная недостаточность трудно поддается лечению. Обратное развитие процесса происходит через 12–18 мес., либо он приобретает хроническое течение.
Хронический кардит развивается чаще у детей старше 7 лет либо в первично хроническом варианте, либо как исход острого или подострого кардита. Клиническая картина хронического кардита отличается многообразием, что связано, в частности, с большой продолжительностью заболевания и разнообразным соотношением воспалительных, склеротических и гипертрофических изменений в сердце.
Первично хроническому варианту неревматического кардита свойственно длительное малосимптомное течение с преобладанием экстракардиальных проявлений (отставание в физическом развитии, слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потливость, бледность, рецидивирующие пневмонии). Дети нередко ведут обычный образ жизни, могут заниматься спортом. Периодически возникают головокружение, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, навязчивый кашель, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, обусловленные сердечной недостаточностью. Нередко предположение о сердечной патологии возникает лишь при манифестации сердечной декомпенсации или обнаружении кардиомегалии, стойких аритмий, систолического шума, гепатомегалии во время профилактического осмотра либо при осмотре в связи с перенесенным интеркуррентным заболеванием. В зависимости от преобладания кардиосклероза или гипертрофии миокарда выделяют следующие варианты хронического кардита: с увеличенной полостью левого желудочка – застойный вариант (преобладает кардиосклероз), с нормальной полостью левого желудочка – гипертрофический вариант, с уменьшенной полостью левого желудочка – рестриктивный вариант (с гипертрофией или без нее).
Диагноз. Диагностика неревматического кардита нередко представляет определенные трудности. Она основана на выявлении клинико-инструментальных признаков поражения сердца, преимущественно миокарда, анамнестических данных (установлении связи развития процесса с предшествующей инфекцией, особенно вирусной), исключении схожих по симптоматике заболеваний, динамическом наблюдении и оценке эффективности проводимой терапии. Необходимо также учитывать уровень физического развития ребенка и наличие различных немотивированных стойких нарушений самочувствия. Решающее значение в диагностике имеют ЭхоКГ и другие специальные методы исследования.
Лечение неревматических кардитов включает два этапа: стационарный (острый период или обострение) и поликлинический, или санаторный (период поддерживающей терапии). Необходимы этиологическое лечение, воздействие на иммунную реактивность больного, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводят мероприятия общего плана (двигательный, пищевой, питьевой режимы) и медикаментозное лечение. Лекарственная терапия включает следующие препараты: нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак и др.) в течение года; при тяжелом течении – глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5–0,75 мг/кг/сут); при хроническом течении – производные аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин); при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики, вазодилататоры и др. Проводят обязательную коррекцию метаболических нарушений в миокарде, микроциркуляторных расстройств, по показаниям назначают антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические препараты.
Диспансеризацию больных, перенесших острый или подострый кардит, осуществляют в среднем 2–3 года. Профилактические прививки можно проводить после перенесенного острого или подострого кардита не ранее чем через 3 года; при наличии хронического процесса вакцинация противопоказана.
