Острые нарушения сердечного ритма
Острые нарушения сердечного ритма (аритмии сердца) – это нарушение формирования нервного импульса на любом уровне миокарда и/или нарушение проведения его.
У детей в критических состояниях часто развиваются тяжелые расстройства частоты и ритма сердечных сокращений, осложняющие течение внесердечной патологии и создающие угрозу жизни ребенка. Аритмии сердца часто распознаются, когда у ребенка появляются признаки декомпенсации и обморочные состояния. У новорожденных и детей раннего возраста, в отличие от взрослых, сердечный выброс в большей степени зависит от ЧСС, чем от ударного объема, поэтому быстрое распознавание аритмий необходимо для оказания своевременной помощи.
Диагноз. На догоспитальном этапе при обнаружении аритмии у ребенка для правильной организации помощи надо немедленно определить: частоту сердечных сокращений и сравнить с возрастной нормой – тахикардия (ЧСС увеличена более чем в 2 раза), брадикардия (ЧСС уменьшена более чем в 2 раза); аритмия постоянная или транзиторная, так как аритмии, продолжающиеся менее 15 сек, являются транзиторными и не требуют неотложных мероприятий; имеются ли симптомы недостаточности кровообращения.
В стационаре необходимо провести: полное врачебное обследование (обратить внимание на симптомы застойной сердечной недостаточности); лабораторное исследование – электролиты плазмы крови (К+, Na, Са +, Mg +, СГ), КОС и газовый состав крови; токсикологический контроль (уровень в плазме крови дигоксина, теофиллина, гуанидина и др.); динамический контроль ЭКГ, вплоть до холтеровского мониторинга (запись обычной ЭКГ в течение суток, когда пациент ведет привычную физическую активность). При необходимости – эндокардиальная и/или трансэзофагеальная ЭКГ.
ЭКГ – основной метод диагностики вида нарушений сердечного ритма. Оценивают ЧСС, интервал P-R, ширину комплекса QRS и интервал Q-T в стандартных отведениях (наиболее информативно II отведение). Следует учитывать, что ряд заболеваний сочетается с нарушениями сердечного ритма. Особенно часто аритмии обнаруживаются при сепсисе (тахикардия), заболеваниях ЦНС (брадикардия), гипогликемии, интоксикации лекарственными препаратами (дигоксин, гуанидин, теофиллин), надпочечниковой недостаточности, электролитных нарушениях, метаболическом ацидозе и алкалозе.
Электрокардиографическая характеристика расстройств сердечного ритма
Мерцание предсердий: частота предсердных сокращений 350–700 в минуту. На ЭКГ – нерегулярные зубцы Р по размерам, которые лучше видны во II и III стандартных отведениях. Форма зубцов желудочкового комплекса может быть нормальной или измененной, появляются хаотично, расстояние между зубцами R-R неодинаково.
Трепетание предсердий отличается от мерцания эктопическим ритмом, числом сокращения предсердий до 220–300 в минуту, на ЭКГ появляются следующий один за другим зубцы Р, которые иногда трудно различить из-за наслоения на желудочковый комплекс.
Экстрасистолия: характерный признак всех экстрасистол – преждевременное появление и особенность строения экстрасистолического комплекса на ЭКГ.
Пароксизмальная тахикардия (ПТ): внезапно начинающаяся очень частая и ритмичная сердечная деятельность. Число сердечных сокращений в 2–3 раза превышает нормальное. При наджелудочковой ПТ зубец Р отсутствует и регистрируется только комплекс QRST (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков), с предшествующим возбуждением желудочков – зубец Р в отведениях II, III, AVF отрицателен и следует за QRS, а форма комплекса QRST может быть изменена.
Желудочковая форма ПТ на ЭКГ характеризуется уширением и значительным изменением формы комплекса QRS и зубца Т, напоминая блокаду ножек пучка Гиса. Зубцы Р распознаются редко из-за наслоения их на другие элементы ЭКГ вследствие учащенного ритма.
Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW): на ЭКГ отмечается укорочение интервала P-Q и удлинение комплекса QRS за счет характерной дельта-волны.
Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени): потеря связи между сокращением предсердий и желудочков. На ЭКГ отсутствует связь между зубцом Р и комплексом QRST. При дистальной (нарушение локализовано ниже пучка Гиса) АВ-блокаде III степени желудочковый комплекс деформирован, комплекс QRS уширен. При полной АВ-блокаде может удлиняться волна Т из-за наслоения на нее волны Р.
Лечение. Тактика зависит от тяжести, формы аритмии, а также от особенностей течения основного заболевания, на фоне которого она возникла. Так, поздние, единичные экстрасистолы при отсутствии признаков поражения миокарда лечения не требуют. При аритмиях, обусловленных нарушением проводимости (синоаурикулярная, АВ-блокада I и II степени), надо устранить причину. Эти больные нуждаются во врачебном наблюдении, плановой госпитализации для уточнения и устранения причины нарушения сердечного ритма.
При тяжелой аритмии сердца необходимы неотложные мероприятия и госпитализация.
Наряду с применением антиаритмических средств проводятся мероприятия по устранению нарушений КОС и электролитного баланса, гипоксии и гипоксемии.
Пароксизмальная тахикардия. На догоспитальном этапе – стимуляция тонуса блуждающего нерва: лед на лицо на несколько секунд, надавливать на глазные яблоки, синусы сонной артерии, вызывать рвоту.
В стационаре – подбор антиаритмической терапии; электроимпульсная терапия; введение внутривенно сердечных гликозидов в терапевтических дозах методом быстрой дигитализации. Новокаинамид – 10 % раствор 4–6 мг/кг в зависимости от возраста внутримышечно или внутривенно, предварительно развести его 5 % раствором глюкозы (10–15 мл). Изоптин – 0,25 % раствор внутривенно струйно: новорожденным – 0,3–0,4 мл, детям до года – 0,4–0,8 мл, от 1 года до 5 лет – 0,8–1,2 мл, 5-10 лет – 1,2–1,6 мл, старшим детям до 2 мл.
Трепетание предсердий, мерцание предсердий, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (осложненный суправентри-кулярной тахикардией). На догоспитальном этапе – сердечные гликозиды внутривенно в дозах насыщения, новокаинамид (см. выше).
В стационаре – подбор антиаритмической терапии; хинидин, пробная доза – 0,02-0,05 г, при хорошей переносимости эту дозу дают до 6 раз в сутки, при отсутствии эффекта ее увеличивают в 1,5 раза. При неэффективности лечения – электроимпульсная терапия. Лечебные мероприятия проводятся на фоне гепарина.
После выписки из стационара в поликлинических условиях дети продолжают получать антикоагулянты – курантил, аспирин внутрь в течение 4–6 недель; поддерживающую дозу (V5 от дозы насыщения) дигоксина внутрь, рибоксин.
Экстрасистолия. На догоспитальном этапе – выявить и устранить причины; если экстрасистолия связана с определенным заболеванием (миокардит, холецистит, тиреотоксикоз или др.), госпитализация в профильную клинику; редкие экстрасистолы при отсутствии жалоб не требуют лечения. Если лечение показано, лидокаин – 2 мг/кг внутривенно или новокаинамид (см. выше).
В стационаре – создать спокойную обстановку; седуксен – 1,5–5 мг в зависимости от возраста 2–3 раза в день внутрь; препараты калия; кокарбоксилаза– 50-100 мг/сут внутримышечно; при частых политопных экстрасистолах – антиаритмическая терапия.
Атриовентрикулярная блокада (полная). На догоспитальном этапе – атропин 0,1 % раствор, 1–3 капли 3 раза в день внутрь; алупент в зависимости от возраста, 0,2–0,5 мл 0,05 % раствора внутримышечно, подкожно.
В стационаре – подключение искусственного водителя ритма.
