Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это неспособность органов и тканей обеспечивать гомеостаз газов крови (М.К. Сайке и др., 1974).
Этиология. Обструктивная (механическая) ОДН: нарушение проходимости дыхательных путей (бронхоспазм, отек слизистой оболочки дыхательных путей, инородные тела, скопление патологического секрета, пороки развития, сдавления дыхательных путей извне опухолями, абсцессами, добавочным сосудом).
Паренхиматозная ОДН: диффузные нарушения (патология альвеолокапиллярной мембраны), вентиляционно-перфузионные нарушения (поражения альвеол и легочного капиллярного русла).
Вентиляционная (внелегочная) ОДН: нарушения нейро-мышечной регуляции акта дыхания; ограничение подвижности легких (пневмо-, гидро-, гемоторакс, высокое стояние диафрагмы, множественные переломы ребер, ожоги груди).
Выявление ведущего механизма ОДН помогает определить выбор средств для неотложной помощи. Следует помнить, что у детей в критических состояниях различные варианты ОДН могут сочетаться. Синдром ОДН встречается примерно у 50 % детей, нуждающихся в неотложной помощи.
Диагноз. Проводится оценка состояния ведущих систем организма.
1. Внешнее дыхание:
•частота дыхания – увеличение или уменьшение более чем в 2 раза по сравнению с физиологической нормой;
•дыхательный объем – снижен (заметно по экскурсии грудной клетки), что указывает на развитие гиповентиляции;
•минутный объем дыхания – снижается при редком, нерегулярном ритме, что указывает на декомпенсацию состояния или на первично развивающуюся вентиляционную ОДН, которая крайне опасна для жизни ребенка (имеет место сочетание гипоксемии, гиперкапнии, грубых нарушений КОС);
•характер одышки – инспираторная одышка свидетельствует о плохой проходимости крупных дыхательных путей (верхние дыхательные пути, трахея, бронхи), экспираторная – о нарушении проходимости бронхиол (бронхиолит, бронхиальная астма), смешанная одышка – признак паренхиматозной ОДН;
•раздувание крыльев носа – характерно для паренхиматозной ОДН (пневмония, интерстициальный отек легких);
•участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (вдоха и выдоха) отмечается при обструктивной и паренхиматозной ОДН; проявляется вынужденным положением полусидя, западением уступчивых мест грудной клетки, западением грудины;
•асимметрия грудной клетки при дыхании развивается при аспирации инородного тела, пневмо-, гидро– и гемотораксе; при этом определяются разновеликие межреберные промежутки, смещение сердечного толчка, глухость сердечных тонов. Стремительно нарастающая картина депрессии кровообращения типична для напряженного пневмоторакса;
•данные аускультации и перкуссии – ценное дополнение к осмотру и пальпации грудной клетки.
2. Кровообращение
При легкой степени гипоксемии и гиперкапнии, при хорошем исходном состоянии сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, умеренно повышенное АД.
Снижение АД, брадиаритмия, экстрасистолия – поздние признаки тяжелой гипоксемии и гиперкапнии. Появление цианоза (центрального и периферического), нарушения периферического кровообращения, снижение диуреза свидетельствуют об истощении компенсаторно-защитных реакций кровообращения.
3. Состояние ЦНС
Беспокойство, негативизм ребенка при отсутствии повышения температуры тела и болевого синдрома могут быть признаками развивающейся гипоксемии. Спутанность сознания, судороги и кома – поздние клинические симптомы гипоксии.
4. Состояние желудочно-кишечного тракта
На фоне ОДН часто развивается парез кишечника, нарушения гемостаза, первым клиническим проявлением которых может быть рвота «кофейной гущей».
В оценке тяжести состояния при ОДН определяющую роль играет темп нарастания клинических симптомов и степень вовлечения в процесс ЦНС, кровообращения, желудочно-кишечного тракта и системы метаболизма.
Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, запрокидывают голову (небольшой валик под плечи) и/или вводят воздуховод. Освобождают верхние дыхательные пути от слизи, мокроты и инородных тел. Опорожняют желудок при помощи зонда. Для удаления мокроты из трахеи и бронхов осторожно вводят катетер между голосовыми связками.
При выраженном отеке слизистой оболочки и бронхоспазме используют ингаляции (?-адреномиметиков (астмопент), вводят эуфиллин (5–7 мг/кг внутривенно медленно в течение 20–30 мин), а также глюкокортикоиды (метилпреднизолон – 5-10 мг/кг).
2. Ингаляции кислорода через носовой катетер или через лицевую маску (40–60 % кислород).
3. При напряженном пневмотораксе – торакоцентез под местной анестезией во II межреберье по среднеключичной линии.
4. При апноэ или выраженной гиповентиляции – искусственное дыхание «рот в рот» или при помощи мешка Амбу.
5. Обеспечение венозного доступа (периферическая вена) для восполнения жидкости и медикаментозной терапии.
Неотложные мероприятия в стационаре
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Для купирования отека дыхательных путей вводят глюкокортикоиды. При трахеитах и трахеобронхитах – ультразвуковые ингаляции с добавлением SH-муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин – разрывают дисульфидные связи белков мокроты), вибромассаж или перкуссионный массаж грудной клетки.
3. При бронхоспазме вводят 2,4 % раствор эуфиллина – 5–7 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин.
4. Оксигенотерапия.
5. Искусственная вентиляция легких. Показания: апноэ; выраженная гиповентиляция; нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких; декомпенсация систем жизнеобеспечения (острая сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии, тяжелая печеночная недостаточность и др.); синдром внутричерепной гипертензии, некупирующийся судорожный синдром; шок.
