Коматозные состояния

Кома – глубокое нарушение функций ЦНС, характеризующееся торможением или полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Этиология. Кома развивается как результат депрессии коры головного мозга, нарушения восходящих активирующих влияний на кору со стороны ретикулярной формации либо расстройства взаимодействий между корой и подкоркой.

Наиболее частые причины структурной комы (часто локальные повреждения коры головного мозга): внутричерепное кровотечение; черепно-мозговая травма; опухоль мозга, ишемическое поражение.

Наиболее частые причины токсико-метаболической комы (поражение диффузное, обычно обоих полушарий головного мозга): эндогенные причины – уремия, печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность (гипоксия), диабетический кетоацидоз, гипогликемия, церебральная гипоксия; экзогенные причины – отравления салицилатами, трициклическими антидепрессантами, седативными средствами, угарным газом, наркотиками.

Диагноз. Первая диагностическая задача – решить вопрос, является ли кома структурной (первичной) или токсико-метаболической (вторичной). Это крайне важно, так как пациенты в состоянии структурной комы нуждаются в неотложном осмотре нейрохирурга и хирургическом лечении, тогда как токсико-метаболическая кома требует только консервативного лечения.

Основой дифференциальной диагностики является неврологическая оценка состояния зрачков, двигательного ответа на боль. Другие очевидные признаки структурного повреждения ЦНС также должны быть внимательно оценены.

Состояние зрачков. Фиксированные, разновеликие зрачки со слабой реакцией на свет или отсутствием ее в большей степени свидетельствуют о структурной коме (требуется немедленная консультация нейрохирурга). Стойкое парное отклонение зрачков также указывает на деструктивный процесс на стороне отклонения. Для токсико-метаболической комы характерны узкие точечные зрачки с содружественной реакцией на свет. Расширенные фиксированные зрачки с вялой реакцией на свет или отсутствием ее определяются при глубокой коме с диффузным поражением ЦНС (показание к ИВЛ).

Окуломоторный рефлекс оценивается по рефлексу «кукольных» глаз либо (при подозрении на повреждение черепа или шейного отдела позвоночника) по Холодовой окуловестибулярной пробе. В норме при быстром повороте головы наблюдается парное отклонение глаз в противоположную сторону (рефлекс «кукольных» глаз) и парное отклонение глаз в сторону уха, в которое вводится 1–4 мл холодной воды. Асимметричное, непарное отклонение глаз указывает на структурную кому. Отсутствие окуломоторного рефлекса характерно для глубокой депрессии ЦНС как при структурной, так и при метаболической коме.

Двигательный ответ на боль. Асимметрия в двигательных ответах на болевой стимул наблюдается, как правило, при структурной коме.

Симметричное изменение мышечного тонуса или отсутствие реакции на болевой раздражитель характерны для глубокой токсико-метаболической комы или значительного структурного поражения ЦНС.

В целом очаговая неврологическая симптоматика, мышечный и асимметричный гипертонус, гиперрефлексия указывают на структурную кому. И наоборот, гипорефлексия, отсутствие очаговой и геминевросимптоматики, мышечный гипотонус в большей степени свидетельствуют о токсико-метаболической коме.

Лечение. Необходимо строгое соблюдение общих правил:

• оценку неврологического статуса необходимо прервать, если больной нуждается в поддержании систем жизнеобеспечения до их стабилизации;

• больной в физиологическом смысле находится на пороге смерти, что требует от врача энергичных действий и, главное, адекватной терапии;

• больной требует строгого охранительного режима.

Установив, что больной находится в коме, следует быстро оценить состояние газообмена и гемодинамики.

1. Проходимость верхних дыхательных путей может быть нарушена, в связи с чем необходимы: выведение нижней челюсти; разгибание шеи в атланто-затылочном сочленении; введение воздуховода.

2. При расстройствах дыхания или патологических типах его (дыхание Чейна-Стокса, центральная гиповентиляция) – подача 100 % кислорода (лучше интубация).

3. На наличие циркуляторной недостаточности указывают: бледность кожных покровов, холодные конечности, положительный симптом белого пятна, артериальная гипотензия. Если циркуляторная недостаточность сопровождается тахикардией – катетеризация вены достаточного диаметра и инфузия раствора Рингерлактата или 0,9 % раствора хлористого натрия в дозе 20 мл/кг/ч. При брадикардии, аритмии – введение кардиотонических средств (допамин – 5 мкг/кг/мин; добутамин – 5 мкг/кг/мин; адреналин – 0,01 % раствор, 0,1 мл/кг внутривенно струйно, затем 0,05-0,1 мкг/кг/мин) либо проведение антиаритмической терапии (см. Нарушения сердечного ритма).

4. Гипертермия свидетельствует об инфекционной природе комы (менингит, энцефалит, сепсис, абсцесс мозга или гипертиреоидный криз) и требует энергичной антипиретической терапии.

Гипотермия часто указывает на острое отравление седативными и наркотическими препаратами, глубокую кому, а также позднюю стадию септического шока или шока другой природы.

5. При подозрении на токсико-метаболическую кому и неясности этиологии вводится 40 % раствор глюкозы – 0,5 г/кг внутривенно струйно, тиамин – 1,5 мг/кг внутримышечно, налоксон – 0,01-0,1 мг/кг внутривенно.

6. Необходимо обязательно оценить уровень внутричерепного давления. Резкое увеличение его сопровождается: артериальной гипертензией, брадикардией, нарушением дыхания, расширением вен кожи головы, выбуханием родничка, расширением зрачков. При наличии данных симптомов немедленно начинать введение внутривенно фуросемида – 2 мг/кг; затем маннитола – 1–2 г/кг/ч, наладить ИВЛ в режиме гипервентиляции; глюкокортикоиды (преднизолон – 5 мг/кг внутривенно).

После первичной стабилизации состояния больного направляют на более тщательное обследование и проводят этиопатогенетическое лечение.

Похожие книги из библиотеки

Ты – Стройная и Ты – Толстая. Кто кого?

Наталья Кудрявцева – психолог, автор методик по коррекции пищевого поведения и сохранения результата похудения. В прошлом имела избыточный вес, однако успешно похудела и на протяжении многих лет сохраняет здоровый вес. Стройное и здоровое тело – мечта многих. На пути к ней прибегают к разным методам: изнурительные диеты, спорт до изнеможения, опасные для здоровья таблетки, наконец, медицинские центры. И вот, цель достигнута – желанное похудение! – можно расслабиться. Но проходит какое-то время, и килограммы возвращаются… Автор книги знает, почему большинство людей набирают вес обратно. Если найти именно вашу, индивидуальную, причину проблемы, можно навсегда избавиться от ненавистных килограммов и обрести стройное, здоровое тело. Проблема решится, когда «стройное» мышление победит «толстое» мышление! Проще говоря, если думать, как стройный человек, примерить на себя образ жизни и привычки худых людей – вы и будете стройными. Разгадать тайну ВАШЕГО лишнего веса возможно. Вместе с автором вы проработаете ваши глубинные убеждения, осознаете нездоровые привычки, подход к жизни, деструктивные взаимоотношения с собой, людьми и миром. Наградой станет счастливая жизнь в стройном и здоровом теле!

Природа, которая лечит: березовый деготь, глина и грязи, шунгит

Новая книга Алевтины Корзуновой вошла в серию книг, которые знакомят читателей с удивительными свойствами целебных растений и минералов. В этой книге речь пойдет о применении в нетрадиционной медицине, а также косметологии березового дегтя, глины, грязей и шунгита. Книга рассчитана на широкий круг читателей.

Энциклопедия диагностики и лечения от А до Я

Иллюстрированное энциклопедическое издание, содержащее самые необходимые сведения по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний и болезненных состояний. Энциклопедия предоставляет возможность получить в практичной и удобной форме информацию о каждом заболевании: симптомы болезни, врачебные назначения, необходимые обследования, лекарственные препараты, хирургическое лечение, домашние средства, рецепты народной медицины. Ознакомившись с книгой, вы будете иметь ясное представление о современных методах диагностики и лечения.

Исцели себя сам

«Я посвящаю это произведение тем искателям приключений, которые находятся в каждом из нас», – говорит Луиза Хей. Книга «Исцели себя сам» доступно и подробно объясняет, как избавиться от негативных мыслей и убеждений и поменять свой стереотип мышления на позитивный. Только так можно изменить к лучшему всю свою жизнь, во всех ее проявлениях, будь то физическое и душевное здоровье, финансовое благополучие, работа и карьера или отношения с другими людьми.