4. Психиатрические институции и общество
Критическая позиция по отношению к психиатрии связана у Саса с теорией общества и его идеологией, которые он хотя и не разрабатывает настолько подробно, как в британской или итальянской антипсихиатрии, но всегда предполагает стоящими за своими критическими выкладками. Эта социальная теория, в общем-то, типична для антипсихиатрии и основана на социальной онтологии группы и общества.
Сас поддерживает теорию группового функционирования, подобную той, что развивали Лэйнг и Купер. Он пишет: «Каждая группа (а группа может включать целые общества) организуется и удерживается вместе определенными идеями, играми и практиками, в которых нельзя сомневаться, которым нельзя бросать вызов, иначе это повлечет за собой распад группы или по меньшей мере опасность такого распада. Вот почему независимое мышление часто подрывает групповую солидарность, а солидарность группы часто налагает запрет на независимую мысль»[529].
Группа существует только потому, что ее идеи разделяют все ее члены. Как и все антипсихиатры, Сас считает, что онтологический базис группы – лояльность каждого из входящих в нее людей. Так группа и общество создают усредненное социальное целое, которое составляет идеологию и постоянно подкрепляется и оберегается каждым человеком. Идеология общества хорошо укреплена. Новые факты, действия и наблюдения всегда воспринимаются только сквозь ее призму, для описания происходящего используются термины идеологии. По этим причинам новые факты, порожденные идеологией, постоянно укрепляют ее здание, и идущие с ней в разрез данные уже не способны ее разрушить.
Основная сила идеологии общества – власть, именно она усредняет и поддерживает усредненность. Все, чье мышление или поведение не соответствуют общепринятой идеологии, испытывают на себе принуждение или же вытесняются из группы или общества. Сама возможность появления такого феномена, как психическое заболевание, связана с тем, что для поддержания своей собственной целостности группа предпочитает изменять угрожающих ей индивидов, а не себя саму: «Для животного – хищника в джунглях закон жизни таков: убей или будь убит. Для человеческого хищника в обществе закон таков: стигматизируй или сам получи стигму»[530]. Поэтому, по Сасу, наиболее подходящим наименованием человека, работающего с так называемыми психически больными, было бы «алиенист». Это, на его взгляд, очень точное название специальности, производящей стигматизацию и отчуждение.
Современное общество для Саса – это общество каннибалов, только, в отличие от древних времен, каннибализм современного общества экзистенциальный: человечество живет за счет чужого смысла жизни, приобретая человечность в своих глазах за счет обесценивания других. Преодоление отчуждения и стигматизации может быть связано с искоренением этого каннибализма. Человечеству необходимо самостоятельно создавать смысл жизни, не прибегая к чужому, но это невозможно. В этой диалектике отчуждения смысла и его обретения, своего и другого мы видим четкий след диалектики Сартра. Окидывая целостным взглядом свою книгу «Фабрика безумия», Сас совершенно по-сартриански пишет: «…Я старался показать, что социальный человек боится Другого и, пытаясь уничтожить Другого, парадоксальным образом нуждается в нем и, если требуется, создает его, чтобы, лишив Другого ценности как источника зла, он мог укрепиться в мысли о собственной доброте»[531]. Отчуждая и обесценивая Другого, сам человек и человечество в целом возвеличивают себя, в этом отрицании обретая смысл.
Исходным тезисом, который позволяет Сасу включить психиатрию в пространство общества, является положение о том, что «психиатрия – это моральное и социальное предприятие. Психиатр имеет дело с проблемами человеческого поведения»[532]. Соприкасаясь с проблемами поведения, психиатр часто вовлекается в конфликт между индивидом и группой, в котором он неизбежно должен стать на чью-либо сторону. Почти всегда психиатр выбирает сторону общества.
Более того, по мнению Саса, психиатрия лежит в основе идеологии современного общества. В США, да и во всем мире, какими бы ни были политические доктрины по направленности – демократическими, коммунистическими, либеральными, консервативными или любыми другими, – теперь они имеют лишь незначительное влияние на повседневную жизнь людей. По этим причинам, заключает Сас, если понимать под идеологией превращение идей в социальные рычаги управления, то следует признать, что мы живем в эпоху смерти политической идеологии[533]. На ее место приходит идеология психического здоровья и болезни. Для Саса одной из основных угроз свободе личности является не столько медицина как таковая, но симбиоз медицины с государством. «…Медицина не просто функционирует в связке с государством; в современных индустриальных обществах медицина – это фактически часть государства, это своего рода религия»[534], – говорит Сас в одном из интервью.
В 1963 г. для обозначения политического союза медицины и государства Сас вводит понятие «терапевтическое государство»[535]. Союз медицины и государства подобен при этом когда-то бывшему союзу государства и церкви, и особенно он укрепляется после Второй мировой войны. Врач здесь приходит на место священника, и его социальной роли свойственны двусмысленность, принуждение и патернализм. Поэтому для Саса терапевтическое государство представляется разновидностью тоталитарного, в котором правление строится во имя здоровья точно так же, как в Средние века священники правили «во имя всего святого».
Вслед за понятием терапевтического государства в 1976 г. в работе «Церемониальная химия» Сас вводит понятие «фармакратия». Объясняя его значение, он пишет: «У нас есть много слов для описания медицины как искусства исцеления, но нет ни одного для описания ее как метода социального контроля и политического закона, и мы должны сначала дать этому название. Я предлагаю называть это фармакратией, от греческого “pharmakon” – “медицина” или “лекарство” и “kratein” – “управлять” или “контролировать”… Точно так же, как теократия – правление Бога или священников, а демократия – правление людей или большинства, фармакратия – это правление медицины или врачей»[536]. В теократии, по мнению Саса, люди склонны воспринимать все события своей жизни и в особенности проблемы, с которыми они сталкиваются, как религиозные, и восприимчивы к религиозным средствам их решения. Подобно этому, в фармакратии люди воспринимают все свои проблемы как медицинские по природе и склонны решать их медицинскими средствами. На этом и основано функционирование фармакратического государства. Более подробно механизмов его функционирования касается другая книга Саса – «Фармакратия: медицина и политика в Америке», где он рассматривает принципы фармакратического правления на примере именно той страны, в которой фармакратия, на его взгляд, наиболее выражена.
Фармакратия как терапевтическое государство не является для Саса принципиально новым историческим феноменом. Являясь разновидностью тоталитарного государства, оно продолжает линию теологического, советского и нацистского государств как идеологий подавления. Исторически фармакратия возникает в процессе инфляции болезни, а точнее, инфляции диагноза. Начало этого процесса – XVII в., когда самоубийство начинает рассматриваться как невменяемость. Впоследствии, в XVIII–XIX вв., этот процесс набирает обороты, и происходит медикализация преступности и сексуальности. Пространство диагноза расширяется стремительными темпами, охватывая все новые и новые сферы жизни и деятельности людей. Именно так в это пространство входит и психическое заболевание[537].
Эту стремительную экспансию Сас уподобляет неудовлетворимой жажде финансовой наживы, указывая на то, что в истории правители, стремившиеся усилить свою политическую власть, всегда нуждались в деньгах, как правило, больших, чем у них были. И иногда, будучи неспособными приумножить казну законным путем, они шли на уловки. Во времена, когда деньги ценились по благородному металлу, из которого они состояли, нечестивые правители становились фальшивомонетчиками: они снижали процент благородного металла в своих монетах и выдавали их за монеты чистой пробы[538]. Такие фальшивомонетчики от медицины привели к появлению диагноза и к тому, что заболеванием стало называться то, что не содержит под собой никакого биологического и анатомического фундамента, не представляется «эквивалентом благородного металла».
Экономическая метафора в медицине и фармакратии выражается, по Сасу, и в еще одном моменте. В капиталистическом государстве медицинские услуги обмениваются на деньги, в терапевтическом же государстве, государстве фармакратическом, такой универсальной валютой становится диагноз. Точно так же как деньги, он обеспечивает связность, преемственность и эквивалентность при обмене. Именно диагноз становится средством обмена между человеком как пациентом и многообразными людьми и учреждениями, которые соединены ценностью здоровья.
Основная черта произошедшей экспансии диагноза, по Сасу, – подмена морального или этического медицинским, поэтому болезнь принципиально отличается от диагноза. Болезнь является фактом, и этот факт базируется на объективном исследовании физиологических и анатомических изменений, он обнаруживается в исследовании. Понятие болезни принадлежит биологическому миру; те или иные болезни могут появляться или исчезать из-за изменений в биологии, как, например, исчезла чума и появился грипп. Диагноз же – это не факт, а мнение, диагнозы при этом создаются, а не обнаруживаются[539].
Сас считает, что постоянная путаница с диагнозом и болезнью – не просто случайная ошибка, иначе она давно уже была бы исправлена. Это ошибка стратегическая, поскольку она служит фармакратической идеологии. Благодаря ей к тому же нивелируются различия между «быть больным» (что предполагает наличие повреждения) и «быть пациентом» (что влечет появление специфической социальной роли), что позволяет лечить людей с диагнозами как больных. А это, в свою очередь, позволяет функционировать фармацевтическим компаниям и фармацевтической промышленности.
Положение Саса о различии между диагнозом и болезнью позволяет уточнить его ранние идеи. Психическое заболевание для него является мифом, поскольку является диагнозом, а не болезнью, т. е. не имеет биологической или физиологической подосновы. Болезнь для Саса – это болезнь анатомически подтвержденная. Это дает, к примеру, Рою Портеру повод сказать: «Сас в глубине души – врач-материалист старой школы: болезнь – это не реальная болезнь, если она не органическая»[540].
Примечательно, отмечает Сас, что при фармакратии происходит и трансформация самой медицины, системы здравоохранения. Процесс лечения здесь подчиняется метафоре принуждения, поэтому самыми востребованными врачами и являются те, которые поддерживают принуждение и обеспечивают функционирование фармакратической системы. «Маскировка принуждения как лечения – основа политической медицины»[541], – подчеркивает он. Сама политическая медицина обеспечивает легальное осуществление власти государством.
Поскольку государство монополизирует законное использование силы, оно единственно юридически уполномочено вести войну. И после этого утверждения Сас привлекает известную иммунологическую метафору. В настоящее время по инфекционной метафоре понимается большинство болезней, в том числе, как Сас показал еще в «Мифе душевной болезни», и психические. По этим причинам государство все так же осуществляет военные действия. Если продолжить его рассуждения, можно сказать, что наиболее успешными являются именно те врачи, которые участвуют в самых затяжных войнах.
Эта государственная война за здоровье в настоящее время поддерживается модной идеей о том, что когда-нибудь, причем уже очень скоро, медицина победит болезни и смерть. Средства массовой информации изобилуют сообщениями о сенсационных открытиях, которые сначала будут способствовать победе над неизлечимыми заболеваниями, а затем позволят продлевать жизнь. Сас подчеркивает, что общественность, опьяненная идеей о скором избавлении от болезней и победе над смертью, выбирает здоровье, а не свободу, и таким образом фармакратия распространяет свою власть так, как когда-то (продолжим идеи Саса, спекулируя на идее о скором втором пришествии) делала религия. «Каждый американец, – пишет он, – понимает, что когда правительство контролирует религию, религия становится государственной. Однако не так много американцев могут признать, что когда правительство контролирует здоровье, здоровье становится достоянием общественности, здоровье и частная жизнь утрачиваются»[542].
В фармакратическом обществе психиатр играет множество ролей, но ведущей при этом является роль социального манипулятора. «Психиатрическая деятельность, – пишет Сас, – является психиатрической только номинально. По большей части психиатры озабочены попытками изменить поведение и ценности людей, групп, институций и иногда даже целых народов. Поэтому психиатрия есть форма социальной инженерии. И она должна рассматриваться именно так»[543].
Следуя Фуко, Сас останавливает свое внимание на том факте, что психиатрия, в отличие от большинства наук, имеет не один, а сразу два источника[544]. Психиатрия – это одновременно и медицинская отрасль, которая до XX в. была озабочена людьми с болезнями мозга, коими тогда считались психические заболевания, и юридическое пространство, вмещающее в себя тех, кто был заключен в тюрьму. Эти истоки психиатрии, на взгляд Саса, не нужно забывать. Двойственный статус психиатрии дает о себе знать и в современную эпоху. Психиатрия имеет много общего с юриспруденцией, занимаясь нормализацией поведения и являясь методом социального контроля. Социальный статус психиатрии, ее значение как социальной институции, по Сасу, обусловлены ее двойственным происхождением, наиболее заметным на рубеже XVII–XVIII вв., в эпоху ее возникновения, но наиболее продуктивным для общества в настоящее время.
Как социальная институция психиатрия имеет специфические цели и структуру. В качестве целей Сас выделяет укрепление собственного статуса и власти, а также поддержание статус-кво и интересов сообщества в любой момент. Самое важное предназначение психиатрии как социальной институции состоит в том, что она формирует так называемое терапевтическое государство – государство, считающее своей обязанностью заботиться о своих гражданах, воспитывать и обучать их в соответствии с тем, что оно считает благом. Элементами структуры он называет: психиатров и психиатрических пациентов; психиатрические больницы и учреждения; органы государственного регулирования; систему правил, регламентирующих взаимодействие с психиатрическими пациентами; околопсихиатрические профессии (к примеру, психологию); профессиональные психиатрические организации.
Миф психического заболевания оправдывает не только существование психиатрии, он необходим для выживания общества, поскольку психиатрия – одна из его институций. Сас пишет: «Мифы – это не красочные выдумки и сказочные истории, которые люди придумывают, чтобы развлекаться самим и развлекать других. Они – сердце и мозг общественного организма, необходимые для его выживания – в качестве именно этого общества»[545]. Таким образом, психиатрия представляет собой социальную институцию, основной целью которой является массовое производство психического заболевания, фабрику безумия, как называет ее в своей одноименной работе Сас. «Иными словами, – пишет он, – психиатры – создатели медицинской стигмы, а больницы для душевнобольных представляют собой фабрики по массовому производству этого продукта»[546].
Сас различает две разновидности психиатрии – договорную и институциональную, трактуя первую в позитивном, вторую – в негативном ключе. Договорная психиатрия связана с частной психотерапией и описывается Сасом как психиатрическое вмешательство, принимаемое человеком с целью ослабления затруднений и страданий, которые он испытывает. В этом случае клиент сохраняет свои права и полный контроль над происходящим. Для Саса такие терапевтические отношения являются идеалом. Этому идеалу противоположна институциональная психиатрия, которая в основном связана с принудительной психиатрической госпитализацией. Она, в отличие от договорной психиатрии, представляет собой навязанное человеку другими психиатрическое вмешательство. Пациент при этом полностью утрачивает контроль над отношениями с психиатром.
Важной чертой институциональной психиатрии оказывается то, что в ее рамках психиатр является служащим, работа которого оплачивается общественной или частной организацией, т. е., как отмечает Сас, психиатр институциональной психиатрии является агентом финансирующего его государства. Следовательно, его понимание психического заболевания будет зависеть от того государственного «заказчика», на которого он работает. Договорной психиатр, напротив, никак не связан с государством, он является частным предпринимателем, услуги которого оплачивает клиент. Он предлагает себя клиентам, которые могут заключить с ним договор об услугах и в любой момент отказаться от него. Институциональный же психиатр как бы навязывает себя пациентам, которые могут и не хотеть быть его пациентами и, более того, не могут отказаться от его услуг.
Такая трактовка психиатрических институций приводит Саса к выводу о необходимости не борьбы с ними, а их тотального, окончательного и бесповоротного разрушения. Эти требования связаны с пониманием сущности институциональной психиатрии. На его взгляд, широко пропагандируемая деинституционализация оказалась всего лишь обманом, став одной из трех особенностей современной тоталитарной медицины: фармакопрепараты, деинституционализация, сплав психического заболевания и юридической недееспособности[547].
Надо признать, что Сас прежде всего – критик, а не реформатор, поэтому пути вывода психиатрии из кризиса, пути ее гуманизации в его работах найти трудно, да и вообще сложно исходя из его работ представить, что нужно делать в сложившейся ситуации. Этот критицизм поэтому отличается именно силой и сокрушительностью критики, что не мешает ему быть тупиковым по своей направленности.
Сас настаивает, что бессмысленно говорить о психиатрических злоупотреблениях, поскольку такова сущность и задача самой психиатрии. Эти два понятия тесным образом связаны. Основная функция психиатрии – причинение вреда людям, которых до этого объявили безумными. Функция эта связана со статусом психиатрии как общественной институции. Поэтому гуманизм психиатрии является лживым гуманизмом, который только укрепляет систему институциональной психиатрии. «Если, – отмечает он, – психиатры действительно хотят всего вышеперечисленного, то все, что им следует сделать, – это отпереть ворота психиатрических больниц, отказаться от принудительной госпитализации и лечить только тех индивидов, которые, подобно тому как это происходит в непсихиатрических больницах, сами хотят лечиться»[548].
С проектом освобождения у Саса не все так просто. Он признает, что та функция, которую в настоящее время выполняет психиатрия, является одной из необходимых для выживания общества. Тем самым психиатрия в ее современном смысле не сможет исчезнуть до тех пор, пока не появится новая институция, которая придет ей на смену и будет выполнять ее функции, точно так же, как когда-то сама психиатрия заступила на место инквизиции[549].
Сас предлагает какие-то стратегии реформирования лишь в немногих своих работах, да и то они представлены в виде набросков. Наиболее четкий набросок возможных перспектив можно найти в его работах «Закон, свобода и психиатрия» и «Куда движется психиатрия?». Здесь он отмечает, что все возможные реформы и изменения должны быть основаны на трех предварительных предпосылках: 1) свобода как ценность должна иметь приоритет выше ценности здоровья; 2) в отношении психической болезни должна применяться такая же презумпция, как в уголовном праве: человек невиновен и здоров, пока не доказано обратное;
3) изменение отношения общества к социальным проблемам должно происходить медленно и постепенно[550].
В этих изменениях Сас выделяет долгосрочные и краткосрочные цели. К краткосрочным он относит: 1) общественное признание того факта, что психиатры и недобровольно госпитализированные больные – противники, в больных необходимо развивать чувство свободы, освобождения и противоборства; 2) права пациентов должны защищаться специально созданными для этого организациями; 3) психиатрические больницы должны перестать быть единственной альтернативой для тех, кто не может жить больше нигде, необходимо развивать другие гуманные и разумные варианты убежища; 4) госпитализированные пациенты должны максимально сохранять свои права; 5) недобровольная госпитализация должна перестать быть средством решения всех проблем; 6) необходимо сообщать людям об опасностях психиатрической госпитализации, об отличиях между медициной и психиатрией, о риске и ловушках, которые существуют в этой области, и поощрять их обращаться при попадании в них за помощью. Долгосрочные цели возможных изменений, по Сасу, таковы: 1) отмена недобровольной госпитализации в психиатрические учреждения; 2) сохранение всех прав человека и гражданина за психиатрическими пациентами; преобразование психиатрических больниц в учреждения, функционирующие на основании договорных принципов; 3) исключение психического заболевания из ряда доводов, оправдывающих преступления[551].
По сравнению с другими антипсихиатрами Сас был исключительно теоретиком: он никогда ни одного дня не работал в психиатрической больнице, не предложил никакой программы психиатрического реформирования и никогда не развивал практических проектов. Его сила как антипсихиатра по преимуществу состояла в ожесточенности критики. Скорее даже не в ее последовательной сокрушимости (его критические аргументы можно оспорить и в них достаточно уязвимых мест), а в жесткой критической декларативности. Говоря о самой известной книге Саса «Миф душевной болезни», Ральф Словенко совершенно справедливо замечает, что «в конечном счете название книги оказало большее действие, чем ее содержание»[552].
Век британской психиатрии был недолог, в конце 1970-х Лэйнг и Купер отошли от «антипсихиатрических дел». То же самое касается и антипсихиатрии итальянской: в 1980 г. умер Базалья. Антипсихиатрия в классическом смысле этого слова, которая заявила о себе в 1960-х годах, к началу 1980-х постепенно угасла. Сас здесь – единственное исключение.
Вплоть до своей смерти в 2012 г. Сас продолжал оставаться ярым критиком психиатрии, и если в 1960-е, в эпоху кризиса объяснительных гипотез, такая критика была еще оправданной, то в 1990-е и 2000-е годы, во времена второго рождения физиологической психиатрии, она уже не могла восприниматься как адекватная времени. Еще в 1977 г. он писал: «В настоящее время не существует нейропатологического или нейрохимического диагноза, который в условиях клинической лаборатории или аутопсии может быть связан с ней (шизофренией). Когда (и если) это произойдет, шизофрения станет болезнью»[553]. В 2005 г. Эдвин Торри, оппонент Саса, оценивая это высказывание, современную медицинскую ситуацию и сохраняющийся критицизм своего противника отмечал: «Сейчас есть много таких отклонений. Вопрос в том, является ли д-р Сас человеком слова и может ли он это признать». Выше Торри указывал: «В 1961 г., когда он опубликовал “Миф душевной болезни”, его взгляды на шизофрению согласовывались с имеющимися в то время данными. В 2004 г. в свете современных исследований его взгляды, которые не меняются, кажутся анахронизмом, что влечет отказ критиков от рассмотрения всего корпуса его работ, большая часть которых все еще значима. Неспособность изменить убеждения при столкновении с принципиальными свидетельствами отнюдь не является достоинством»[554].
Наверное, в идейном отношении Сас пережил свое время, в каком-то смысле так было и с Лэйнгом. Однако благодаря неустанной работе Саса общественность узнала, что «душевная болезнь – это миф», а «психиатрия – это практика принуждения». Эти лозунги, подобные тем, что выдвигал Лэйнг, объединили многополярное с противоречивыми позициями пространство, в котором проблема психического заболевания была осмыслена и оценена. Неизменность критического настроя Саса и его критическая твердость привлекали в это пространство новых и новых противников и сторонников, заставляя их задуматься над феноменом психического заболевания, превращая его в проблему и много лет поддерживая этот проблемный характер. Одновременно непоколебимость Саса приводила к переоценке недавней истории психиатрии, ее открытий и новых объяснительных гипотез, к осмыслению того, какой должна быть и может быть критическая теория в современной психиатрической парадигме.
