3.3 «Карьера пациента», или скорбный путь страдающего бессонницей
Столкнувшись со столь длительной историей болезни пациента, уже не удивляешься, что больной проделал долгий путь блужданий от врача к врачу, от терапевта к терапевту, испытав на себе различное медикаментозное и другие способы лечения. Следующий пример описывает такую типичную «карьеру пациента».
Наглядный пример
Г-жа В., 52 года, домохозяйка
1996 г.: начало нарушений сна после операции на брюшной полости. Вероятно, вследствие гормональной перестройки бессонница приобретает массированный характер.
1996–1997 гг.: несмотря на то что г-жа В. хорошо перенесла последствия операции и, по заключению врача, физически опять здорова, расстройства сна продолжаются. Помимо трудностей с засыпанием она стала часто просыпаться ночью. Она пытается помочь себе различными средствами растительного происхождения (валериана, хмель).
1997–1998 гг.: поскольку расстройства сна продолжаются, врач прописывает г-же В. снотворное. Сначала она принимает его от случая к случаю и приходит к выводу, что благодаря лекарству наконец-то начала хорошо спать. Однако без таблеток она по-прежнему часами лежит ночью без сна. Постепенно из периодического прием снотворного превращается в ежедневный.
1998–1999 гг.: несмотря на регулярный прием снотворных, сон опять начинает ухудшаться. Многократные попытки г-жи В. резко прекратить прием таблеток ни к чему не приводят. У нее появляется ощущение, что без них она вообще больше не способна заснуть. Постепенно снижается ее физическая выносливость в быту, женщина становится раздражительной, впадает в депрессию.
2000 г.: после полосы особенно плохого сна г-жа В. переживает «нервный срыв» и попадает в психиатрическую лечебницу. После двухнедельного пребывания в больнице она чувствует себя немного лучше. Ей прописывают антидепрессанты.
2001–2002 гг.: ее сон вновь постепенно ухудшается. Г-жа В. все больше отдаляется от круга своих друзей и знакомых, забрасывает любимые виды активного досуга (танцы, спорт). Она чувствует себя все более ранимой, боязливой.
2003 г.: по совету своего врача г-жа В. ложится на несколько недель в психосоматическую клинику, где учится технике расслабления. Однако, несмотря на курс лечения, сон лучше не становится.
2004 г.: г-жа В. амбулаторно наблюдается у психиатра. Ей ставят диагноз «эндогенная депрессия» и назначают новые антидепрессанты.
2005 г.: г-жу В. впервые обследуют в сомнологической лаборатории. Устанавливается, что органических причин расстройств сна нет. Ей прописывают другое лекарство. Нарушения структуры сна остаются неизменными.
Далее описываются фазы и отличительные признаки, которые всегда возникают в истории болезни пациентов.
Начало нарушения сна
Началом нарушения сна часто (но не всегда) становятся одна или несколько провоцирующих причин. Наряду с физическими и/или психическими заболеваниями это могут быть следующие обстоятельства:
a) Особые жизненные события, чаще всего связанные со стрессом (переход на новую работу, повышенная нагрузка, строительство дома, развод или расставание с партнером, смерть близких, выход на пенсию и т. д.).
b) Жалобы климактерического периода: на почве гормональной перестройки легко могут возникнуть проблемы со сном.
c) Уход за родственниками: уход за собственными родителями либо родителями жены или мужа часто превращается в большую нагрузку. Нередко страдающие бессонницей рассказывают, что они годами ухаживали дома за родственником, к которому надо было вставать ночью. После его смерти, вопреки ожиданиям, что теперь можно будет отдохнуть и спокойно спать ночами, начинается бессонница.
d) Длительные ежедневные нагрузки на работе (например, сменная работа, травля) или в семье (затяжные конфликты с партнером, проблемные дети).
Протекание нарушения сна
Типично для протекания многих нарушений сна:
• Вызвавшие бессонницу факторы через некоторое время перестают играть роль или вообще исчезают, однако расстройство сна остается.
• Тяжесть симптомов возрастает; например, к изначальным проблемам с засыпанием со временем присоединяются частые ночные пробуждения.
Типичны и некоторые попытки самолечения больных. Большинство поначалу пытается помочь себе растительными или иными безрецептурными средствами. Многие прибегают к альтернативным методам лечения и оздоровительным системам (гомеопатии, цветочным настоям доктора Бака, врачам-травникам, йоге, медитации и т. д.) Больные пытаются бороться с бессонницей, изменив свой образ жизни – например, перестроив питание, занявшись спортом, изменив время отхода ко сну, отказавшись от кофеина, соблюдая вечерний покой. Немало наших пациентов вложили большие финансовые средства в новые кровати, лозоискательство, анализ водных артерий, электросмога, аллергии на окружающую среду.
Большинству пациентов рано или поздно прописывались снотворные препараты, отпускаемые по рецепту. Эти медикаменты вызывают существенное улучшение сна – однако у многих улучшение оказывается временным. Как в случае с г-жой В., попытка отказаться от более не действующего препарата приводит к абстинентным симптомам с усугублением расстройств сна. Пациент приходит к убеждению: я не могу больше спать без снотворного (многие препараты нельзя резко отменять; см. об этом гл. 11).
Большая часть наших пациентов в свое время также освоили технику расслабления. Многие, годами страдающие бессонницей, испытывают приступы плохого настроения, иногда доходящие до депрессии. У некоторых пациентов может наступить – часто в связи с другими нагрузками – состояние истощения, переживаемое как «нервный срыв». Однако состояние истощения отнюдь не означает, что человек сходит с ума.
По большей части пациенты со временем обращаются к целому ряду специалистов (врачам общей практики, терапевтам, неврологам, психиатрам), в клиники (особенно психосоматические клиники), некоторые уже амбулаторно прошли психотерапевтический курс. После многочисленных бесплодных попыток докопаться до истинных причин своей бессонницы больной приходит к неутешительному выводу: мне уже ничто не может помочь. Когда такие пациенты в конце концов попадают в специализированный центр, они испытывают новое разочарование – как в случае с г-жой В.: они убеждаются, что тут могут исключить только органические причины, такие как апноэ сна. Длительное лечение хронической бессонницы проводится пока, к сожалению, лишь в немногих центрах.
Одна из причин, которые способны привести к таким «карьерам пациентов», заключается в том, что сомнология – молодая наука. Лишь в 1992 году был, к примеру, основан профессиональный союз под названием «Германское общество исследования сна и сомнологии». Такое позднее развитие привело к тому, что:
• Зачастую пациенты лишь спустя долгие годы проходили диагностику у сомнолога.
• Снотворные выписывались и продолжают выписываться чересчур быстро и на длительный срок.
• По-прежнему существует слишком мало врачей и психотерапевтов, имеющих надлежащее образование и соответствующий опыт в нелекарственных техниках лечения нарушений засыпания и структуры сна.
