11.2.3 Небензодиазепиновые снотворные или агонисты бензодиазепиновых рецепторов
В конце 1980-х – начале 1990-х годов на фармацевтический рынок вышли так называемые небензодиазепиновые снотворные, которые потеснили господство бензодиазепинов как снотворных препаратов первого выбора. Их еще кратко называют Z-группой, поскольку все разрешенные в Германии действующие вещества в этой группе начинаются на букву Z (Zopiclon, Zolpidem и Zaleplon). По химическому составу Z-вещества не родственны бензодиазепинам (отсюда и определение: небензодиазепиновые), но действуют также через ГАМК-эргические синапсы. Однако это воздействие более специфично, так что Z-вещества носят преимущественно снотворный характер и в отличие от бензодиазепинов проявляют, например, успокоительное действие в крайне ослабленной форме и только при больших дозах.
Еще одним преимуществом этих активных компонентов является малый период полувыведения (зопиклон – от трех до шести часов, золпидем – от двух до четырех, залеплон – один час). Сей факт способствует тому, что большинство пациентов на следующий день после приема небензодиазепинов не жалуются на снижение работоспособности или отмечают чрезвычайно низкий побочный эффект. Спорная оценка риска зависимости дискутируется до сих пор. Между тем в большинстве фармакологических обзоров указывается, что зопиклон и золпидем вызывают незначительное привыкание, а случаи использования не по назначению редки и единичны (в основном у пациентов со склонностью к наркозависимости и психиатрических больных). В противовес этому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в плане риска возникновения зависимости приравняла, например, золпидем к бензодиазепинам.
Так, залеплон, препарат короткого действия, появившийся в 1999 году под торговым наименованием Соната®, до сих пор имеет весьма малое распространение в Германии. Из-за краткосрочности его действия он используется в основном для засыпания. В США выпускается эсзопиклон под торговым названием Lunesta®. Здесь речь идет о молекулярной структуре, родственной зопиклону. Эсзопиклон достоин упоминания по той причине, что впервые в результате долгосрочного исследования документально подтверждено отсутствие эффекта толерантности после четырех– и двенадцатимесячного приемов. И тем не менее допуск/импорт этого препарата в Европу доныне не подписан.
В целом по всем допущенным в Германии небензодиазепинам исходят из того, что при регулярном приеме этих препаратов существует потенциальный риск толерантности и зависимости. Соответственно и рекомендации во всех листовках-вкладышах – как и при бензодиазепинах – ограничивают употребление в среднем четырьмя неделями. Хотя надо признать, что снотворные Z-группы по сравнению с бензодиазепинами имеют явный перевес в соотношении польза – риск и на сегодняшний день являются лекарственными средствами первого выбора.
Риск привыкания может быть снижен – особенно в отношении этой группы – тем, что здесь не требуется постоянного приема препарата (см. разд. 11.1.2). Исследования подобного дискретного назначения показывают, что пациенты даже склонны к сокращению прописанной частоты приема (например, с четырех-пяти до трех-четырех ночей в неделю). При этом действенность такой схемы по сравнению с ежедневным приемом нисколько не уменьшается, зато устраняются причины для возникновения толерантности. Правда, и эти исследования не перешагнули порог шестимесячной длительности и не считаются научно доказанными; тем не менее на практике дискретная схема приема лекарств для пациентов с хроническим нарушением сна зарекомендовала себя как эффективный и относительно надежный способ облегчить страдания.
