11.2.2 Бензодиазепины
В 1990-е годы бензодиазепины считались предпочтительными снотворными препаратами. Они были открыты последними в обширной группе психотропных веществ (нейролептики, антидепрессанты, препараты лития) и с 1960 года применялись при различных расстройствах. Их широкому распространению способствовало крайне благоприятное соотношение полезных свойств и побочных действий, в отличие от ранее назначаемых барбитуратов. К тому же бензодиазепины – наиболее досконально исследованные психотропные препараты.
Бензодиазепины усиливают тормозные механизмы головного мозга. Представим себе наш мозг в образе машины: в активном состоянии она двигается очень быстро, но для остановки требуются тормоза. Подобное происходит и с организмом, которому из состояния бодрствования надо перейти ко сну. В некоторых ситуациях чрезмерная активность мозга становится помехой (например, в состоянии возбуждения или тревоги и ей тоже требуется торможение; важнейшим тормозным веществом мозга является гамма-аминомасляная кислота – ГАМК). Бензодиазепины увеличивают силу ее воздействия, при этом проявляя многообразие своих функций:
а) мышечный релаксант (расслабляет мускулатуру);
б) анксиолитик (подавляет тревогу);
в) антиконвульсант (снимает судороги);
г) антиагрессант (купирует агрессивность);
д) седатив/гипнотик (успокаивающее, притупляющее или снотворное действие).
Бензодиазепины различаются по длительности и профилю действия. Бензодиазепины, в профиле которых ярко выражены компоненты, подавляющие тревогу, обычно называются транквилизаторами и используются по большей части при тревожных расстройствах. Они действуют так же, как гипнотики, у которых на передний план выходят притупляющие и снотворные свойства, которые облегчают засыпание и непрерывность сна, однако не вмешиваются в работу мозга столь грубо, как барбитураты.
Длительность действия бензодиазепинов зависит, помимо прочего, от скорости снижения концентрации активного вещества в организме. Уровень снижения определяется так называемым периодом полувыведения, то есть промежутком времени, в который концентрация вещества в крови падает наполовину по сравнению с первоначальной. Период полувыведения может составлять от нескольких часов до одних суток и более. В соответствии с этим различают следующие три группы бензодиазепинов с их достоинствами и недостатками.
1. Бензодиазепины короткого действия назначаются в первую очередь для облегчения засыпания. У них небольшой остаточный эффект (когда человек на следующий день чувствует себя все еще оцепенелым) по сравнению с другими группами бензодиазепинов – отсюда меньший ущерб работоспособности. Однако ребаунд-эффект (эффект отмены) в виде раннего пробуждения или даже преждевременного пробуждения ночью весьма высок.
2. Бензодиазепины среднесрочного действия назначаются чаще всего в случае комплексных нарушений при засыпании и непрерывности сна. Влияние на дневное бодрствование минимально.
3. Бензодиазепины длительного действия назначаются в тех случаях, когда помимо воздействия на процесс сна требуется еще и купировать тревожное состояние днем. Однако у них существенно повышен остаточный эффект, приводящий к понижению работоспособности и внимания (см. рубрику «Недостатки и риски»).
Недостатки и риски
Ниже мы приводим краткое описание основных недостатков и рисков при долгосрочном медикаментозном лечении бензодиазепинами.
• Изменение картины естественного сна. Бензодиазепины приводят к сокращению стадии глубокого сна и частично фазы БДГ-сна. Увеличение общей продолжительности сна происходит главным образом за счет большей доли легкого сна. По лабораторным замерам, общая продолжительность при приеме бензодиазепинов увеличивается в среднем всего на полчаса. Большинство пациентов склонны переоценивать такую пользу – возможно, из-за анксиолитического и амнестического действия некоторых препаратов этой группы.
• Остаточный эффект. В зависимости от длительности действия препарата может наблюдаться нарушение концентрации внимания и работоспособности, равно как и быстроты реакции (повышается риск несчастного случая!). Часто эти эффекты некоторое время не осознаются пациентом, хотя и имеются в наличии.
• Ребаунд-эффект нередко провоцируется синдромом отмены. При резкой или слишком быстрой отмене препарата медикаментозное лечение бессонницы дает обратный эффект (отрицательное последствие), то есть усугубляет нарушение сна. Ярче всего синдром отмены и феномен рикошета выражены при приеме бензодиазепинов среднесрочного и короткого действия в высокой дозировке. В этом плане современные снотворные небензодиазепиновой группы имеют гораздо меньше побочных действий.
• Синдром отмены помимо феномена отрицательного последствия приводит и к целому ряду других побочных симптомов, таких как тревожное состояние, тремор, кошмарные сны, состояние возбуждения и беспокойства.
• Толерантность. Многие снотворные в процессе лечения теряют свою действенность через какой-то промежуток времени. Ослабление реакции организма на бензодиазепины происходит после двух – четырех недель приема. Часто следствием этого бывает увеличение дозы.
• Зависимость/наркозависимость. На фоне толерантности и соответственно увеличения дозировки у некоторых пациентов при резкой отмене препарата развивается абстинентный синдром. Однако риск такой физиологической зависимости не превышает риск, возникающий при употреблении легальных психостимулирующих средств, таких как алкоголь и никотин. Впрочем, он увеличивается с передозировкой и длительным сроком лечения. По сравнению с бензодиазепинами риск зависимости у небензодиазепиновых препаратов существенно ниже (см. разд. 11.2.3).
• Психическая зависимость. Ее следует отличать от описанной выше физиологической зависимости. При употреблении любого снотворного (даже самого неэффективного) пациент рано или поздно может прийти к убеждению, что больше не может засыпать без снотворного, и поэтому каждый вечер по привычке тянется за таблеткой. Без своего «спасительного средства» (например, забыв взять снотворное в поездку) он начинает нервничать. Первое, что ему приходит в голову: «Все, теперь я всю ночь буду ворочаться без сна». Такое самовнушенное беспокойство способно действительно прогнать сон (см. также разд. 3.4 о порочном круге бессонницы).
• Мышечная релаксация. Бензодиазепины имеют ярко выраженный эффект расслабления мускулатуры. Однако этот в общем положительный фактор у пожилых пациентов чреват падениями (например, если они ночью встают в туалет).
• Подавление (угнетение) дыхания. Бензодиазепины наносят вред дыхательному процессу. Пациентам с такими заболеваниями, как астма или синдром апноэ (патологический храп, см. разд. 12.1), назначение бензодиазепинов при бессоннице недопустимо.
• Парадоксальные реакции. В некоторых случаях, в особенности у детей и пожилых людей, вместо успокаивающего может наблюдаться обратный эффект действия бензодиазепинов: возбуждение, беспокойство, приступы тревоги и паники.
• Амнестический синдром. Бензодиазепины могут вызывать временное ухудшение памяти (забывание событий ночи, трудности в запоминании учебного материала). Это касается в основном бензодиазепинов короткого действия (например, триазолама). В качестве побочного эффекта при приеме этой группы препаратов могут возникать симптомы тревожного состояния днем.
• Взаимодействие с другими лекарственными средствами наблюдается у всех снотворных. Одновременное употребление алкоголя значительно усиливает их действие, а также побочные эффекты и поэтому строжайше противопоказано.
