2. Модель краткосрочной стратегической терапии фобических расстройств
Не следует судить людей по тому, чего они не знают, а следует судить по тому, что они знают, и по тому, каким образом они это знают.
На этом этапе, после должных пояснений, можно перейти к детальному описанию разработанной нами модели терапевтического вмешательства.
Прежде чем приступить к изложению специфических стратегий и отвлекающих маневров, применяемых в случае различных типов перцептивно-реактивных систем, описанных во второй главе, для более доступной и исчерпывающей презентации терапевтической модели нам представляется особо полезным предложить ее последовательное описание, схематично разделенное на четыре последовательных стадии (фазы), каждая из которых включает в себя:
а) специфические цели для достижения в каждой фазе терапии;
б) особые тактики и техники, используемые для достижения этих целей;
в) способы коммуникации, соответствующие каждой фазе терапевтического взаимодействия.
Все это для того, чтобы наилучшим образом пояснить:
1) Каким образом в рамках нашего подхода к решению человеческих проблем терапевтическое вмешательство определяется заданными для достижения целями;
2) Каким образом для решения проблемы осуществляется вмешательство, нацеленное не на гипотетические причины ее возникновения, а на предпринимаемые субъектом попытки решения, которые лишь поддерживают проблему, вместо того чтобы решить ее;
3) Каким образом вмешательство всегда адаптируется к проблеме при помощи разработки строгого стратегического плана;
4) Каким образом — для достижения результатов в краткие сроки — подобный строгий стратегический план предусматривает использование, в первую очередь, «суггестивных» методов для того, чтобы обойти сопротивляемость к изменениям и спровоцировать ломку перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему. Далее приступают к переопределению первого изменения и к дальнейшим терапевтическим Изменениям, постепенно все более нацеленным на осознание субъектом собственных способностей и побуждение к личной автономии. С этой целью все более редуцируется использование суггестивных методов вплоть до их полного исчезновения в ходе «терапевтической эволюции» (Nardone, 1991, 62).
Схема модели терапевтического вмешательства
Первая стадия: первая сессия
Цели:
1. Определение проблемы и установление контакта («зацепка» пациента).
2. Согласование целей вмешательства, построение терапевтических отношений, основывающихся на доверии и сотрудничестве.
3. Изучение перцептивно-реактивной системы пациента и ее переопределение,
4. Разработка гипотезы вмешательства.
5. Первые маневры.
Стратегии:
1. Техника «калькирования».
2. Круговое реструктурирование проблемы.
3. Круговое реструктурирование перцептивно-реактивной системы и предпринятых попыток решения.
4. Парадоксальное реструктурирование.
5. Техника путаницы.
6. Внушающая коммуникация с помощью метафор.
7. Прямые предписания.
Коммуникация:
Использование гипнотического языка (гипноз без транса, активное слушание, использование суггестивной коммуникации) и личное влияние терапевта.
Вторая стадия: от второй до пятой сессии
Цели:
1. Ломка ригидной перцептивно-реактивной системы и предпринятых попыток решения.
2. Переопределение первых произошедших изменений.
3. Побуждение к дальнейшим постепенным изменениям.
4. Изменение восприятия окружающей действительности.
Стратегии:
1. Реструктурирование:
а) парадоксальное;
б) провоцирующее;
в) с помощью сомнения.
2. Предписания поведения:
а) прямые;
б) непрямые;
в) парадоксальные.
3. Внушающая коммуникация с помощью:
а) анекдотов;
б) историй;
в) афоризмов.
4. Когнитивно-поясняющее переопределение достигнутых изменений.
Коммуникация:
Гипнотический язык (гипноз без транса, язык предписаний) и максимальное использование личного влияния терапевта.
Третья стадия: начиная с шестой сессии
Цели:
1. Непосредственный опыт переживания встречи с ситуациями, характеризующимися преодолением проблемы.
2. Дальнейшие постепенные изменения вплоть до достижения согласованных целей, означающих решение проблемы.
3. Переопределение восприятия и реакций на самого себя, на других людей и на окружающий мир.
4. Закрепление достигнутых результатов.
5. Приобретение перцептивно-реактивной эластичности по отношению к окружающей действительности.
Стратегии:
1. Прямые или непрямые предписания поведения (задаваемые во все менее внушающей манере).
2. Реструктурирование.
3. Парадоксальное предписание возврата проблемы.
4. Объясняющее переопределение произошедших изменений и побуждение к личной автономии.
Коммуникация:
Язык становится все менее гипнотическим. Все меньше используются внушающая коммуникация и личное влияние терапевта, с тем чтобы в непрямой форме способствовать личной автономии.
Четвертая стадия
Цели:
1. Достижение пациентом полной автономии и эластичности перцептивно-реактивной системы.
Стратегии:
1. Детальное объяснение проделанной работы (когнитивное переопределение) и объяснение процесса изменения.
2. Приписывание пациенту и его личным ресурсам ответственности за достигнутые изменения.
Коммуникация:
На данной стадии совсем не используется гипнотическая коммуникация, она становится описательной и носит характер беседы (индикативный язык).[12]
В данной работе для нас важно представить специфическое применение модели к специфическим формам тяжелых расстройств, основанных на страхе. Просим извинить нас за скачок в последовательности изложения в пользу этого полезного, по-нашему мнению, конкретного описания краткосрочного стратегического терапевтического вмешательства при фобических расстройствах. Подобное описание покажет, каким образом шаг за шагом разрушались и реорганизовывались описанные в предыдущей главе перцептивно-реактивные системы, свойственные специфическим формам фобических расстройств, с тем чтобы освободить пациентов от расстройства и сделать их способными самостоятельно сталкиваться с окружающей их действительностью, опираясь на их реальные личные способности.
