Глава 5 СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ МОДЕЛЯМИ

Глава 5

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ МОДЕЛЯМИ[22]

Как утверждал Бейтсон, изложение чего-либо всегда предполагает определение различий, но именно игра взаимодействия между различиями позволяет развивать и «шлифовать» теоретико-прикладные конструкты.

Задача данной главы — провести сравнение между характеристиками теоретико-прикладной модели, изложенной в данной работе, с характеристиками прочих моделей терапии, которые применялись к решению именно тех проблем, о которых говорится в нашей книге.

Специалист, читающий данную книгу, уже наверняка заметил из ранее прочитанного, что предлагаемая модель, с точки зрения теории эпистемологии, опирается на идеи конструктивизма (von Glaserfeld, 1979; von Foerster, 1973), в то время как построение моделей имеет чисто кибернетические характеристики (Ashby, 1956; Bateson, 1967–1980; Keeney, 1983; Wiener, 1975). Практическое применение этих идей на уровне терапевтического вмешательства приводит к построению операциональных структур чисто стратегического характера.

Заимствуя определение стратегической логики из формальной логики, можно определить стратегический подход, как подход, который основывает логику своих операциональных структур на задаваемых целях. Другими словами, стратегическим может быть назван такой подход, в рамках которого разрабатываются тактики, техники и маневры («ad hoc» для анализируемых проблем), которые позволяют достичь заданных целей, а именно — решения этих проблем. Данное определение согласуется с определением стратегии, предложенным фон Нейманом в его теории игр (von Neumann, 1944). Согласно его определению, стратегия — это совокупность тактических маневров и технических приемов для достижения победы в игре.

Представляется очевидным, что подобное положение логико-эпистемологического типа показывает явное отличие данного подхода в терапии от традиционных форм в психотерапии, поскольку в нашем случае терапия должна приспосабливаться к пациенту, вместо того чтобы пациент приспосабливался к определенной психотерапевтической модели, которой следует терапевт. В то же время это не означает, что мы предлагаем своего рода безудержный эклектизм, мы предлагаем теорию, основывающую собственную систематичность и научную строгость на эластичности и способности специфическим образом адаптироваться к характеристикам проблемы, являющейся предметом изучения. Из этого следует, что первая специфическая характеристика представленной здесь модели заключается в ее эпистемологических предпосылках, и что эти предпосылки, кажущиеся абстрактными, приводят к вытекающим из них конкретным действиям, которые отличаются от традиционных форм психотерапии.

Другая теоретическая, а соответственно и прикладная предпосылка, отличающая стратегический подход — это концепция образования и устойчивого существования проблем, а также концепция продуцирования изменений и решения этих проблем. Данные положения заключаются в идее о том, что человеческие проблемы создаются способом восприятия окружающей действительности, присущим каждому индивиду, а также поведенческими реакциями, Продиктованными данным восприятием. Подобное утверждение непосредственно вытекает из теории радикального конструктивизма (Watzlawick et al., 1981), согласно которой каждая реальность определяется точкой зрения, которую разделяет индивид, когнитивной обработкой этой реальности и типом языка, который он использует для сообщений об этой реальности себе самому, другим людям и окружающему миру.[23]

В результате внесение изменений и решение личных или межличностных человеческих проблем должно непременно пройти через изменение способов восприятия окружающей среды и реакций на нее. Если изменяются только поведенческие реакции, то в этом случае вызывается лишь поверхностное изменение или, как утверждает Вацлавик, изменение 1-го типа. Такое изменение не разрушает систему, а лишь частично модифицирует ее внутреннее функционирование на временном и пространственном уровне. Очевидно, что в этом случае через некоторое время система восстанавливает свое прежнее равновесие, и проблема, подвергшаяся лишь поверхностным изменениям, вновь дает о себе знать.

Введение изменений в способы восприятия индивидом окружающей действительности затрагивает не только когнитивные аспекты восприятия, но еще в большей степени затрагивает эмоциональные аспекты. Это означает, что данный тип изменения не может ограничиваться одним лишь когнитивным реструктурированием способов восприятия и реакций индивида. Необходимо также провести реструктурирование, которое затрагивает эмоциональную сферу с помощью альтернативного пережитого опыта, провоцируемого терапевтическим вмешательством. Тем самым подвергается изменению функционирование всей системы восприятия окружающей действительности и реакций на нее.

После такого первоочередного изменения у индивида формируется также и на сознательном когнитивном уровне способность к контролю и управлению ситуациями, которые раньше он воспринимал как угрожающие и неконтролируемые.

Кроме того, мы считаем, что реальное изменение нефункциональной ситуации может быть вызвано только в том случае, если терапевтическое вмешательство будет способно обойти сопротивляемость к изменениям, типичную для любой системы,[24] создавая конкретный опыт альтернативного восприятия действительности и реакций на реальность, которая раньше воспринималась как проблемная.

На операциональном уровне непосредственным следствием данных утверждений является выбор интерактивных способов терапевтического вмешательства способных побуждать пациента к переживанию конкретного перцептивно-реактивного опыта, который позволил бы ему совершить качественный скачок, необходимый для изменения его отношений с проблемной действительностью. Этот вид терапевтического взаимодействия основан на применении техник суггестивной коммуникации, «доброкачественного обмана», парадоксов и поведенческих ловушек. Как было продемонстрировано в предыдущих главах, эти обходные маневры способны привести пациента к переживанию альтернативного опыта восприятия и реакций на «угрожающую» действительность таким образом, чтобы он не мог полностью осознавать этого в тот момент, когда он переживает данный опыт. Основным обходным маневром при первых терапевтических ходах обычно является «отвлечение внимания» пациента, смещение его с предпринимаемых попыток решения проблемы на другие реакции, которые управляются терапевтом в суггестивной манере. После того как пациент переживет первый конкретный опыт изменений в собственной симптоматике (независимо от того, произошло ли оно под влиянием внушения или в силу действия терапевтической «ловушки»), в результате он в любом случае осознает тот факт, что ему удалось сделать что-то, что он до этого считал невозможным.

Стало быть, в краткосрочной стратегической терапии сначала изменяется конкретная реальность, с которой экспериментирует пациент, и только после подобного изменения терапевт работает над осознанием этого факта пациентом. В этом мы пересекаемся с принятым в древней восточной философии положением о победе при помощи обмана: «для того чтобы быть эффективным, обходной маневр должен быть замаскированным». Можно раскрывать трюки только после того, как они произвели желаемый эффект.

При сравнении данной терапевтической процессуальности с той, что принята в традиционных психотерапевтических подходах, представляется очевидным тот факт, что в нашей модели последовательность задаваемых целей выстраивается в обратном порядке. Действительно, в большинстве психотерапевтических подходов принимается предпосылка, согласно которой изменения вызываются в результате процесса постепенного осознания пациентом собственных проблем и причин, которые их вызвали: достижение так называемого инсайта. В стратегической краткосрочной терапии инсайт не предшествует изменению, а наоборот, следует за ним. Другими словами, в традиционных терапевтических подходах теоретические положения, относящиеся к изменению, основываются на эпистемологической концепции прямолинейной причинной зависимости и постепенности изменения, в то время как в краткосрочной стратегической терапии теория изменения основана на эпистемологической концепции круговой причинной зависимости и прерывистости изменения. В силу подобного различия эпистемологических предпосылок, для традиционного подхода необходимо осознание пациентом маневров, используемых для достижения изменений, в то время как со стратегической и конструктивистской точки зрения такое осознание не только не является необходимым, но даже препятствует достижению целей, поскольку повышает сопротивляемость системы к изменениям. Следствием данного эпистемологического различия становится операциональное различие, которое, по нашему мнению, в еще большей степени отличает стратегический подход от всех других форм терапевтического вмешательства. Как уже подробно описывалось в ранее опубликованных работах (Watzlawick, 1974; Нардонэ, Вацлавик, 2006), данные теоретико-прикладные утверждения являются прямым следствием применения современного развития эпистемологии и естественнонаучных исследований к области клинической психологи и психотерапии.

Если провести еще более детальное сравнение терапевтических процедур, принятых в различных подходах, то можно заметить, что даже если различные подходы и применяют одни и те же техники, они используют их с различными целями и в рамках различных стратегий именно в силу свойственных им теоретико-прикладных различий. В данной работе мы намеренно ограничиваем подобное конструктивное сравнение между различными техниками, поскольку мы хотим подчеркнуть тот факт, что наш подход на уровне техник и процедур использовал в качестве источников другие теоретико-прикладные походы.

Далее мы проведем сравнение нашей терапевтической модели с каждой из наиболее известных традиционных форм психотерапии с точки зрения методологии.

С точки зрения исторической перспективы, первым сравнением должно было бы стать сравнение с терапевтическими моделями, основывающимися на понятиях интрапсихических процессов и на концепциях, разработанных в теории психоанализа. Однако нам кажется, что даже читателю-неспециалисту уже стало очевидно, что наша модель занимает теоретические и прикладные позиции, явно альтернативные позициям психоанализа во всех его формах. В силу этого мы считаем бесполезным проведение подобного сравнения, поскольку оно оказалось бы лишь негативным анализом теорий и процедур, принятых в психоаналитических подходах.

Если соблюдать принцип исторической последовательности, то первым подходом, с которым может быть проведено сравнение особенностей терапевтического вмешательства, является бихевиоризм.

При работе с тяжелыми формами страха стратегическую краткосрочную терапию и бихевиоризм объединяет научная строгость модели и принятых в ней процедур, а также некоторые похожие техники терапевтического вмешательства. Что касается научной строгости терапевтической модели, бихевиоризм стал, несомненно, первым подходом в психологии, разработавшим специфические формы терапевтического вмешательства при фобических расстройствах (Wolpe, 1958–1973; Skinner, 1974; Bandura, 1974–1977). Исследователи и терапевты бихевиористского направления, вне всякого сомнения, первыми уделили должное внимание анализу эффективности терапевтического вмешательства. С технической точки зрения, в рамках нашей модели краткосрочной терапии фобических расстройств были переработаны и адаптированы некоторые техники, возникшие в бихевиоризме, а именно:

а) отслеживание симптома, которое проводится нами в суггестивной манере;

б) постепенная десенсибилизация, которая в нашем случае сопровождается техниками гипноза без введения в транс.

Некоторые другие техники, используемые в Стратегической краткосрочной терапии, можно считать эволюцией техник, возникших в бихевиоризме. С операциональной точки зрения, их отличие состоит в том, что в нашем случае используется коммуникация суггестивно-гипнотического типа и личное влияние терапевта; В таком подходе, как бихевиоризм, который открыто заявляет свою «асептику», подобные характеристики не предусматриваются (Sirigatti, 1975). Главным же отличием на операциональном уровне является уже упомянутое отличие, выражающееся в том, что бихевиористский подход в терапии фокусирует свое внимание на редуцировании реакций пациента на угрожающую ему действительность и на контроле над этими реакциями. Стратегическое же терапевтические вмешательство центрируется на изменении способов восприятия угрожающей действительности и на соответствующем изменении поведенческих реакций фобического пациента. Стало быть, в первом случае имеет место «поверхностное» вмешательство на уровне реакций, во втором случае имеет место «глубинное» вмешательство, которое изменяет не только реакции, но и восприятие действительности, предопределяющее подобные фобические реакции.

Третьей исторически важной психотерапевтической моделью, с которой может быть проведено сравнение, является терапия, ориентированная на пациента (Rogers, 1954). Как и в случае бихевиоризма, здесь имеет место общая для этих подходов черта — внимание к научной строгости вмешательства и к оценке результатов, хотя терапевтами данного подхода и не было разработано специфических форм терапевтического вмешательства при обсессивно-фобических расстройствах. Тем не менее, здесь важно подчеркнуть, что в терапии, ориентированной на пациента, и в стратегической краткосрочной терапии большое внимание уделяется тому, чтобы расположить пациента к терапевтическому сотрудничеству и вызвать у него состояние эмпатии, хотя с этой целью и используются различные техники. В первом случае используется техника зеркального отражения по Роджерсу, во втором случае используется техника суггестивно-гипнотического калькирования стиля коммуникации пациента. Используя забавную игру слов, можно сказать, что подход Роджерса — это терапия, ориентированная на пациента, а стратегический подход — это терапия, ориентированная на терапевта. Имеется в виду, что стратегический терапевт пользуется языком и перцептивно-реактивными характеристиками пациента для того, чтобы сознательно влиять на него с целью вызывать изменения, в то время как терапевт по Роджерсу зеркально отражает пациента, стараясь избежать какого-то бы то ни было прямого влияния на него.

Чтобы сохранить хронологическую последовательность методологического сравнения, здесь нужно было бы посвятить хотя бы несколько страниц вкладу, внесенному гипнотическим подходом в терапии Милтона Эриксона.

Однако ссылка на терапевтический стиль и на методики Эриксона представляется излишней, поскольку именно они и являются первым выражением стратегического подхода в терапии.[25]

Кроме того, столь же важно провести теоретическое и методологическое сравнение между описанным нами стратегическим подходом и различными направлениями, существующими внутри системного подхода в психотерапии. С этой целью необходимо прежде всего принять во внимание тот факт, что стратегический подход в терапии являет собой эволюцию системного подхода в терапии, созданного знаменитой школой Пало Альто (Дон Д. Джексон, Дж. Хейли; В. Сатир; Д. Уикленд; П. Вацлавик и т. д.). Этой группой исследователей-терапевтов были сформулированы первые системно-стратегические положения, из которых затем развились два основных направления стратегического подхода в терапии: краткосрочная терапия (Brief Therapy), разработанная в Институте психических исследований Пало Альто (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974) и подход, сформулированный Дж. Хейли в сотрудничестве с Монтальво, Минухиным, Маданесом в Институте Вашингтона (Madanes, 1981). Разработанная в процессе исследования-вмешательства при обсессивно-фобических расстройствах модель стратегической краткосрочной терапии представляет собой дальнейшую эволюцию этих стратегических моделей, особенно с точки зрения разработки стратегического плана терапевтического вмешательства для специфических проблем (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991). Стало быть, представляется очевидным происхождение нашей модели из системного подхода. Говоря о системном подходе, мы подразумеваем только ту модель системной терапии, которая возникла и развилась в MRI Пало Альто. Если же относить к системному подходу, как это делается в обильно представленной литературе по данной тематике, широкий спектр всех направлений в семейной терапии, то в этом случае необходимо провести четкую теоретико-прикладную дифференциацию между этими подходами и нашей моделью. Первое различие, которое вызывается четко определенной теоретической предпосылкой, а не только прикладным аспектом, заключается в том, что в традиции «систем-но-семейной» терапии существует «отношенческое предубеждение» (по определению самих авторов подхода).[26] Это означает, что отношения между членами семьи являются основной причиной существования проблем, и, следовательно, возникает необходимость всегда устраивать терапевтический сеттинг с присутствием всех членов семьи. С точки зрения стратегически-конструктивистского подхода устойчивое существование проблем задается, как мы уже неоднократно подчеркивали, способами восприятия и точкой зрения пациента на окружающую действительность, которая вынуждает его к так называемым нефункциональным поведенческим реакциям на эту действительность. Эти поведенческие реакции являются предпринимаемыми пациентом попытками решения проблемы. Кроме того, по нашему убеждению, такие типы реакций или, как мы предпочитаем их называть — взаимодействие между индивидом и окружающей действительностью, не может ограничиваться одним лишь взаимодействием между индивидом и другими людьми. Это взаимодействие должно быть представлено в виде сложной системы взаимозависимости между отношениями, которые индивид переживает с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром.

Если внутри подобной системы взаимозависимых взаимодействий хотя бы одна из трех пар действует в нефункциональной манере, это отражается на всей системе. Представляется очевидным, что здесь, по сравнению с традиционной теорией семейного подхода к терапии, вводится элемент отношения индивида с самим собой. Тем самым внутрь системной модели отношений, которая противопоставляет себя интрапсихической «психодинамике» и не рассматривает интрапсихические процессы, вводятся конструктивистский и когнитивный компоненты, которые, принимая во внимание эволюцию психологических исследований и новые эпистемологические постулаты, больше не могут игнорироваться.

На строго операциональном уровне следует учитывать, что приведенная выше модель системы взаимозависимых отношений при ее применении к человеческой системе, переживающей кризис, позволяет обнаружить, какой из трех типов отношений может быть использован в рамках терапевтического вмешательства в качестве основного рычага, с помощью которого можно быстро и эффективно вызвать изменения внутри всей системы. В случае рассматриваемых нами обсессивно-фобических расстройств представляется очевидным, что наиболее выгодно фокусировать терапевтическое вмешательство на отношении индивида с самим собой. Как уже показывалось и пояснялось на примерах клинических случаев и в дифференциации модели терапевтического вмешательства по различным типам расстройств, отношения пациента с другими людьми и с окружающим миром изменяются благодаря изменениям, вызванным при помощи особых терапевтических обходных маневров в отношениях пациента с самим собой.

Все вышесказанное с явностью показывает, что наша модель значительно отличается от модели семейной терапии типом терапевтического сеттинга, который в нашем случае может быть индивидуальным, парным, семейным или смешанным, в зависимости от специфических особенностей каждой проблемы: здесь терапия приспосабливается к проблеме, а не проблема приспосабливается к терапевтической модели.

В случае терапии обсессивно-фобических расстройств исследование-вмешательство привело к разработке протокола вмешательства на индивидуальном уровне, который лишь непрямым образом является системным. Следующим теоретико-прикладным различием между нашей моделью стратегически-конструктивистской терапии и моделями семейной терапии является сознательное использование суггестивной коммуникации и внушения, заимствованных из традиций гипноза. Кроме того, не следует забывать, что большинство существующих в данный момент подходов в семейной терапии (Andolfi, 1991; Cancrini, 1987; Selvini Palazzoli, 1989) берет начало в психоаналитическом подходе. Этими подходами вновь вводятся операциональные и эпистемологические ограничения, характерные для модели, которая основывается на концепции прямолинейной причинной зависимости. Наша модель краткосрочной и стратегической терапии отличается от модели МRI, поскольку адаптация к итальянскому культурному контексту техник, присущих американскому контексту, привела к самым настоящим трансформациям клинического применения многих терапевтических процедур. Стало быть, первое отличие выявляется на уровне различий в коммуникации и взаимодействиях с пациентом. Это отличие вызывается ярко выраженными культурными различиями, существующими между двумя контекстами. Второе отличие заключается в исследованиях и последовательной разработке специфических протоколов для специфических психологических симптоматик. На теоретически-прикладном уровне данная разработка привела к еще более оперативному переходу, с точки зрения продуктивности, от общей теории формирования и решения проблем (Watzlawick, 1974) к формулированию специфических концепций о функционировании психологических патологий и об их решении в краткие сроки. Как и предыдущие работы, совершенные нашей группой, так и данная книга представляет собой эволюцию теоретико-прикладных формулировок, изначально возникших в школе Пало Альто, в направлении исследований, посвященных изучению специфических систем с психологическими проблемами и решению этих проблем с помощью стратегий, воспроизводимых по параметрам их эффективности и экономичности.

Нам остается сделать последнее сравнение нашей модели с когнитивной психотерапией. Как в системном, так и в когнитивном подходе, внутри одной и той же теоретической ячейки существуют многие различные направления: келлиановские конструктивисты (Кelly, 1955), эволюционисты в стиле Махоуни (1979), эмоционально-отношенческие терапии Эллиса (1981), когнитивно-бихевиористская психотерапия Бека (1985), а также авторы-когнитивисты, которые вновь вводят концепции и понятия психодинамического типа. Представляется очевидным, что важно и необходимо провести методологическое сравнение с той частью когнитивных подходов, которые ориентируются на прямые вмешательства, направленные на быстрое исчезновение симптоматики, а так же на когнитивное реструктурирование личности пациента.

В то же время представляется решительно бесполезным сравнение нашей краткосрочной терапии, направленной на быстрое решение проблем, с теми направлениями в когнитивной психологии, которые, вновь обращаясь к психодинамическим концепциям, тем самым вновь вводят своего рода недостаток внимания или равнодушие к экономичности вмешательства, направленного на борьбу с тяжелой симптоматикой пациента, и отдают свое предпочтение медленной и постепенной когнитивной реконструкции пациента. Как уже упоминалось в третьей главе относительно оперативного уровня изучаемых в нашей работе проблем, при разработке нашей модели вмешательства в случае фобических расстройств были апробированы некоторые техники, характерные для когнитивно-бихевиористского вмешательства. На собственно стратегическом уровне краткосрочная сфокусированная на проблеме терапия фундаментальным образом отличается от когнитивного подхода в терапии почти полной инверсией процессуальности вмешательства. На практике, в когнитивном подходе продуцирование изменений и решение проблемы достигается с помощью постепенного обучения пациента новым когнитивным схемам. Подобное обучение должно непременно пройти через процессы осознания. В нашей модели, наоборот, сначала при помощи обходных маневров, доброкачественного обмана и т. д. производятся конкретные изменения в реальном опыте пациента при столкновении с ситуациями, вызывающими страх. После того как будет вызвано подобное изменение, переходят к когнитивному реструктурированию и, следовательно, к приобретению пациентом новых перцептивных, когнитивных и поведенческих характеристик, имеющих отношение к проблеме. Для «когнитивиста» решение проблемы, связанной со страхом, паникой или фобией, является результатом постепенных изменений в когнитивной сфере пациента. «Стратегический» терапевт приходит к решению проблемы того же типа с помощью применения тактик и техник, позволяющих обойти сопротивляемость пациента к изменениям. Это приводит последнего к переживанию конкретного опыта новых способов восприятия и реакций в отношении страха. Из вышесказанного явствует, что, несмотря на общность эпистемологической теории (конструктивизм, сложность умственных процессов, круговая причинная зависимость) и многих терапевтических техник (реструктурирование, предписания поведения и т. д.), и несмотря на то, что эти две модели зачастую кажутся очень похожими, у них существуют различия на уровне теории и прагматики изменения, которые определяют явные отличия в клинической практике. Кроме того, нельзя забывать, что в стиле коммуникации стратегического терапевта, ориентированном на сознательное и явно демонстрируемое личное влияние терапевта на пациента, используется язык гипноза и процедуры суггестивного типа, в то время как стиль коммуникации когнитивного терапевта ориентирован на изменения когнитивных характеристик пациента и на осознание. Стало быть, терапевт-когнитивист пользуется рациональным, апеллирующим к сознанию пациента языком. Другими словами, можно утверждать, что в краткосрочной стратегической терапии используется суггестивная и перформативная коммуникация (Austin, 1962; Spencer Brown, 1973), в то время как в когнитивной терапии используется указательный, описательный и объясняющий стиль коммуникации.

В заключение данной главы мы считаем необходимым подчеркнуть, что наша модель, как уже выявлялось приведенным методологическим и процессуальным сравнением, опирается на теоретический плюрализм и на прагматику познания (Salvini, 1990), что делает ее эластичной и приспособляемой и в то же время позволяет избежать эклектизма и ригидной технократии.

Используя термины кибернетики, можно определить нашу модель как открытую систему, основанную на обоюдозависимом взаимодействии между теорией и прикладной практикой. Внутри этой системы соблюдается принцип самокоррекции на основании эффектов, произведенных вмешательством.