4. Анализ экономичности терапии
Анализ эффективности терапевтического вмешательства является фундаментальным элементом для утверждения состоятельности теоретико-прикладной модели, в то время как анализ экономичности вмешательства представляет собой параметр, который показывает ее реальную оперативную ценность.
К сожалению, в области психотерапии оценка экономичности терапии, а именно соотношение между затратами на терапию и полученным результатом, остается одним из аспектов, которые меньше всего принимается во внимание и исследуется (Garfield, 1980). Некоторые исследователи отмечают этот недостаток внимания к экономичности терапии. Возможно, этот аспект сознательно игнорируется для того, чтобы скрыть очень незначительные результаты, достигнутые на уровне терапевтической экономичности подавляющим большинством подходов в психотерапии, которые затрачивают годы терапии и сотни сессий для достижения зачастую довольно скромных результатов.
Например, в результате исследования об экономичности психоанализа, проведенного в рамках знаменитого восемнадцатилетнего «Menninger Psychotherapy Research Project», было показано, что средняя длительность терапевтического вмешательства составляла 837 сессий, при этом лишь в 40 % случаев наблюдался положительный исход. Естественно, пациенту совсем не безразлично, удастся ли справиться с фобией за 3 месяца или за 7–10 лет. Однако, странным образом, как это вновь отмечает Гарфилд (1981), то, что кажется основным правилом профессиональной этики для любой терапевтической практики (а именно: стараться как можно быстрее решить проблемы и уменьшить страдания человека, обратившегося за помощью) у психотерапевтов не заслуживает большого внимания. Этот же автор объясняет подобное, кажущееся необъяснимым, отношение пониженного внимания у большинства психотерапевтов к экономичности их клинической работы следующим фактом: в течение многих десятилетий в традиционной терапевтической мысли доминировала идея, что терапия — чтобы быть эффективной — должна быть длительной, глубокой и трудоемкой.
Это убеждение было торжественно опровергнуто сравнительным исследованием экономичности психотерапии. Факты с очевидностью показывают отсутствие значимых различий между результатами, достигнутыми долгосрочной терапией и результатами, достигнутыми краткосрочными терапевтическими вмешательствами (Avnet, 1965; Muench, 1965; Shlien, 1957, 1962; Luborsky et al., 1975; Garfild et al., 1971; Butcher, Koss, 1978; Harris et al., 1963–1964; Philips, Wiener, 1956; Gurman, Kniskern, 1978; Weakland et al., 1974; Sirigatti, 1988; Nardone, 1991). Более того, по данным некоторых проведенных исследований краткосрочные терапии показывают большую эффективность, нежели долгосрочные терапии. Стало быть, недостаток внимания к экономичности психотерапевтического вмешательства можно было бы объяснить одной лишь сопротивляемостью к изменению собственных убеждений со стороны тех психотерапевтов, которые опираются на традиционные психотерапевтические теории.
Является очевидным, что для этих психотерапевтов важнее спасти собственную святую теорию, нежели быстро и хорошо вылечить собственных пациентов. После измерения реальной эффективности терапевтического вмешательства необходимо измерять его экономичность, поскольку именно экономичность определяет качество вмешательства с прикладной точки зрения и с точки зрения уважения этики пациента. Любой терапевт должен считать Своим этическим долгом как можно быстрее и эффективнее облегчить страдания пациента.
Другими словами, чем меньше время, затраченное на достижение некоторого результата, тем выше качество этого результата. Соотношение между затратами на терапию и ее положительным исходом будет тем более положительным, чем менее протяженным во времени будет вмешательство, направленное на реальное и окончательное решение проблемы, предъявленной пациентом.
Измерение экономичности терапевтического вмешательства является к тому же очень простой операцией подсчета средней длительности терапии по отношению к эффективности этой терапии.
Таблица 2 и соответствующий ей график наглядно иллюстрируют экономичность терапевтической модели, представленной в данной работе.
Таблица 2. Экономичность терапевтического вмешательства
Средняя продолжительность терапии — 14 сессий.
В 80 % случаев терапевтическое вмешательство длилось меньше 20 сессий, в то время как 24 % случаев были пролечены менее чем за 10 сессий.
Рассматривая эти данные с точки зрения сложности и ригидности фобической симптоматики, можно отметить большое значение помощи, оказанной пациенту. Другими словами, пациент всего за несколько месяцев (от минимума в 1 месяц до максимума в 8 месяцев, а в среднем за 3 месяца) освобождающийся от симптоматики, которая не позволяла ему жить независимо от других людей и которая зачастую длилась долгие годы, получает действительно важную терапевтическую помощь.
Если сравнить время, затраченное на решение психологических расстройств данного типа с помощью нашей терапевтической модели, со временем, затраченным традиционными методами психотерапии (оцениваемое в среднем от 7 лет для психоанализа (Garfild, 1980) до 2 лет в когнитивно-бихевиористскрй психотерапии (Cionini, 1989),[21] то можно еще больше убедиться в удивительной способности краткосрочной стратегической терапии решать за короткие сроки проблемы, для которых она была разработана.
С точки зрения пациента, конкретное и важное различие между возможностью выздороветь за несколько месяцев или за несколько лет заключается в качестве его образа жизни.
В случае долгосрочного терапевтического вмешательства его жизнь гораздо дольше будет заполнена проблемами и страданиями, в то время как он мог бы быть освобожден от этих проблем за гораздо меньший срок.
К сожалению, многие психотерапевты, возможно из-за своих интереснейших и «глубоких» теорий, забывают о том, в чем заключается главная задача терапевта; помочь пациенту, пришедшему за помощью, проявляя при этом уважение личной этики и права пациента как можно быстрее почувствовать себя лучше. Если же для достижения этого результата становится необходимым обращение к «манипулирующим» стратегиям, как это имеет место в случае многих тактик, описанных в нашей книге, то мы считаем это поведение наиболее этичным и корректным терапевтическим поведением, поскольку цель таких стратегий — достичь как можно быстрее решения проблем пациента и его благополучия. Следовательно, этот «доброкачественный обман» является не циничным инструментом пыток, а полезной тактикой, позволяющей обойти сопротивляемость к изменению и сделать терапию не только эффективной, но и краткосрочной.
