4. Стратегия и обходные маневры для лечения панического расстройства
Как уже отмечалось в предыдущей главе, описанные в ней тяжелые формы фобических расстройств похожи друг на друга в некоторых аспектах и, в то же время, имеют некоторые существенные различия. Следуя логике стратегического вмешательства, приводящего к быстрой ломке подобных ригидных кибернетических систем, очень важно принимать во внимание аспекты дифференциации различных форм расстройств, поскольку необходимо эластичным образом адаптировать к ним протокол терапевтического вмешательства с помощью специфических маневров. В случае же изоморфных проблем используется один и тот же протокол.
При работе с паническими расстройствами терапевтическая стратегия включает в себя некоторые техники или обходные маневры, используемые в случае агорафобии, но с некоторыми специфическими различиями: в начале вмешательства внимание заостряется на специфических предпринятых попытках решения проблемы, свойственных для этой особой перцептивно-реактивной системы.
Для приступов паники характерны две предпринятых попытки решения, которые поддерживают фобическое расстройство, вместо того чтобы справиться с ним: запрос о помощи и, особенно, обсессивная попытка контролировать фобический симптом в его психофизиологичесхих проявлениях, с тем очевидным результатом, что симптом при этом все больше усиливается.
Первая используемая техника нацелена на смещение этого обсессивного усилия пациента в другом направлении. С этой целью используется реструктурирование, основывающееся на технике путаницы, парадокса и смещения симптома (реструктурирование и предписание полезности проблемы).
Вновь возвращаясь к принятым в искусстве восточной борьбы обходным маневрам, можно заметить, что здесь используется один из них, название которого — «замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность», или «создать замешательство на восточном фронте, чтобы напасть с западного». Другими словами, против обсессивного контроля используется техника, которая стимулирует этот контроль, но направляет его на другой объект, введенный терапевтом; в результате ситуация еще больше запутывается. При помощи рассуждений, которые кажутся еще более сложными и вычурными, чем рассуждения пациента, у него создается смешение идей и его ориентируют на оценку полезности его симптомов, кажущуюся ему «абсурдной». К этой тактике добавляется введение «реструктурирующих» сообщений в виде метафор (первое предписание в форме метафоры). В силу эффекта вызванного у пациента смешения идей, он цепляется за метафору, которая восстает против гиперрациональной логики попыток контроля над своими физиологическими реакциями.
За этими двумя первыми маневрами следует уже описанная в предыдущем случае тактика предписания парадоксального ритуала (предписание сознательного вызывания симптома в течение получаса). В дальнейшем терапевтическое вмешательство продолжается с использованием фантазии контроля, свойственной этим пациентам: от ежедневной тренировки до применения парадокса в качестве техники контроля над возможным появлением симптома. Этот последний обходной маневр окончательно блокирует предпринятую попытку решения проблемы, заключающуюся в прислушивании к самому себе и в контроле над собственными реакциями. Он напоминает старинный восточный обходной маневр «убрать дрова из-под котла». Это означает — убрать то, что поддерживает горение очага и кипение воды.
На этой стадии терапевтическое вмешательство продолжается введением парадоксально предписанных рецидивов. Неизменно наблюдается, что именно благодаря эффекту логики парадокса, пациентам не удается осуществить эти предписанные рецидивы. Подобная техника в старинном искусстве восточной борьбы определялась как следующий обходной маневр: «бросить кирпич, чтобы получить в ответ яшму». Это определение хорошо иллюстрирует, каким образом при стимулировании обсессивной реакции, она тем самым аннулируется.
При использовании этого типа стратегии терапевтическая игра завершается раскрытием тактических секретов и техник, Использованных в течение всей терапевтической игры.
Протокол терапевтического вмешательства
Первая стадия
Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на том, чтобы увеличить потенциальную силу вмешательства посредством создания суггестивной атмосферы контакта и межличностного принятия. Для этого используются техники стратегической коммуникации.
Чтобы достичь этого именно в случае пациентов, страдающих приступами паники, еще более важно — нежели в случае других типов фобических пациентов — явным образом продемонстрировать принятие терапевтом их навязчивых идей и страхов, которые зачастую являются объективно немотивированными. В противном случае могут немедленно возникнуть непродуктивные отношения. И действительно, терапевт, который старается убедить пациента в абсурдности его фобических идей с тем, чтобы изменить их, воспроизводит именно то, что безуспешно пытаются делать окружающие пациента люди, движимые «здравым смыслом». В то время как более продуктивное отношение, согласно нашему опыту, основывается на парадоксальной логике и заключается в активной демонстрации принятия его страхов, серьезно принимая во внимание основательность его убеждений и даже стараясь найти им некое оправдание и их возможную «положительную полезность».
В заключительной части сессии приступают к изощренному, выспренному, педантичному и не очень ясному реструктурированию предъявляемого пациентом расстройства, прибегая к цитатам и к упоминаниям о случившихся фактах с целью продемонстрировать, что часто подобные расстройства могут играть важную роль иди иметь предопределяющую функцию для личности пациента. Более того, расстройство может быть особым даром, свойственным лишь немногим людям, более внимательным и чувствительным, чем другие. «Вы знаете, что в природе, внутри всякой сложной системы, если что-то устойчиво продолжает существовать во времени, то это что-то должно непременно играть важную роль для системы. Иначе это что-то имело бы тенденцию к исчезновению. И здесь я задаюсь вопросом: какую роль могло бы играть или какую положительную функцию могло бы иметь ваше расстройство для такой натуральной сложной системы, какой является ваш организм?» И пациенту предлагается поразмыслить в течение недели об этой действительной возможности.
В конце сессии, провожая пациента к двери кабинета, ему рассказывается следующая история: «Говорят, что давным-давно муравей спросил у сороконожки: как тебе удается так хорошо ходить всеми ногами одновременно? Объясни мне, как тебе удается контролировать все твои ноги? Сороконожка начала задумываться об этом и разучилась ходить».
После этой маленькой истории с пациентом прощаются и предлагают ему подумать о ее смысле.
На практике, благодаря переопределению симптома с помощью метафоры, у пациента вызывается сомнение в том, что симптом мог бы иметь положительную роль, что он выполняет полезную функцию, над которой следует поразмыслить. Это означает — еще больше усложнить уже и так запутанную сеть мыслей пациента, привести ее к парадоксально преувеличенному выражению и в то же время ориентировать пациента на новую неожиданную перспективу анализа данной реальности.
И наконец, при помощи суггестивной метафоры реструктурируется предпринятая попытка решения — обсессивный контроль над проблемой, выражающийся в постоянном прислушивании к самому себе и в контроле над самим собой.
Вторая стадия
Первые маневры обычно производят следующие эффекты.
На второй сессий пациенты демонстрируют два типа возможных реакций: «Знаете, доктор, я провел всю неделю в размышлениях о том, для чего служат эти мои идеи и эти мои странные действия, но я ничего в этом не понял. Однако, я должен сказать вам, что в эти дни моя голова была более свободной». Или же: «Доктор, думаю, что я понял, что эти мои действия действительно для чего-то нужны, но совсем не знаю, для чего именно. Однако, я должен сказать вам, что я чувствовал себя немного лучше, у меня было меньше навязчивых идей. Кроме того, вы знаете, я часто думал о сороконожке и идентифицировал себя с ней. Да, я поступаю именно так, как эта сороконожка, которая разучилась ходить».
Стало быть, эффектом парадоксального реструктурирования стало уменьшение, хотя и незначительное, обсессивного напряжения: усложняя его еще больше, мы ориентировали его на возможное загадочное и туманное положительное значение расстройства. В результате внимание пациента концентрировалось на чем-то другом, нежели на привычной цепочке мыслей, основывающихся на страхе. Совершенно очевидно, что подобная существующая полезность расстройства не могла быть найдена, но этот невозможный поиск позволил ослабить обсессивный механизм привычных попыток решения, таких, например, как «стараться не думать» и именно поэтому думать еще больше, или же «стараться постоянно контролировать свой организм», в результате чего симптомы паники все усиливаются. При попытке сознательно делать что-то спонтанно, как уже говорилось выше, блокируется спонтанность и становится невозможным достижение того, чего всеми силами хотелось бы. Даже незначительное ослабление подобного механизма позволяет быстро уменьшить напряжение.
На второй сессии после отчета пациента переходят к закреплению гипотезы о позитивной функциональной роли симптомов для пациента. Это достигается посредством серии дальнейших сложных, изощренных рассуждений и предположений, с тем чтобы в последние минуты сессии прийти к предписанию поведения. Это предписание парадоксального типа имеет целью оказать непосредственное влияние на такую нефункциональную попытку решения проблемы, как контроль. Пациенту предписывается получасовой ритуал с будильником, описанный в предыдущем параграфе. На третьей сессии отчет пациентов похож на отчет пациентов, страдающих агорафобией. Это означает, что им удается чувствовать себя плохо в течение получаса, либо наоборот, они расслабляются и им даже начинают приходить положительные мысли. Стоит отметить, что в обоих случаях пациенты обычно демонстрировали уменьшение симптоматики страха. Не давая пациенту никаких явных объяснений, ему рассказывается метафора о Великом Ю (с. 105) и предписывается увеличить получасовой ритуал до сорока пяти минут ежедневного исполнения. На третьей сессии большинство пациентов заявляют о дальнейшем уменьшении симптомов паники. Кроме того, почти все пациенты утверждают, что им не удается почувствовать себя плохо в течение сорока пяти минут, они даже расслабляются. На этом этапе предписывается ритуал в течение одного часа в день, пациентам предлагается вновь поразмышлять о сороконожке. Для того чтобы закрепить сообщение, при прощании с пациентом ему рассказывается какая-либо другая метафора, анекдот или история, например: «Вы знаете, рассказывают, что один принц был очарован полетом птиц. Чтобы позволить им летать еще лучше, он связал двух птиц вместе. У этих птиц было четыре крыла, но они не могли больше летать».
Третья стадия
На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше и что у них возникло лишь несколько эпизодов паники. Кроме того, многие из них сообщили, что они посвятили много времени сороконожке и принцу из другой истории, и что они поняли, что сами они попали в такую же ловушку, но им не удается объяснить себе, почему они чувствуют себя лучше. Как стало возможным, что приступы паники уменьшились, а в некоторых случаях даже исчезли?
На этом этапе мы переопределяли ситуацию, объясняя в общих чертах использованный трюк, а именно, каким образом парадокс может создавать проблемы, но может также быть использован для решения этих проблем. В частности, мы особо заостряли внимание на явной возможности решения проблемы посредством использования этой альтернативной логики. Затем давалось предписание стараться всякий раз как можно больше увеличить то, от чего хотелось бы избавиться, и тем самым, в силу эффекта парадокса, аннулировать его. Делался упор на тот факт, что теперь пациент научился новому и действительно эффективному инструменту для борьбы со страхом.
После таких рассуждений было также заявлено, что, достигнув этого уровня, необходимо замедлить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, можно выбиться из колеи». Кроме того, утверждалось: «Знаете, я думаю, что можно предвидеть некоторые рецидивы в последующие недели, поскольку некоторые расстройства способны с новой силой вернуться после того, как они были аннулированы. Более того, скажу вам, что, по-моему, в последующие дни у вас наверняка случится возврат проблемы. Несмотря на это, продолжайте делать то, чему вы научились». Как можно было предполагать, на следующей неделе лишь некоторые пациенты заявили, что у них был рецидив. Большинство пациентов утверждало, что они чувствовали себя еще немного лучше, что у них было меньше навязчивых мыслей о том, что они могут почувствовать себя плохо, и что они совершенно освободились от страха.
В обоих случаях, после дальнейшего переопределения ситуации и явной возможности изменения и решения проблемы, следующим шагом в случае пациентов с рецидивом стало предсказание еще одного рецидива, но менее сильного. В другом случае говорилось о возможности рецидива, который не случился на прошедшей неделе.
Всем пациентам давалось следующее предписание: «Хорошо. Теперь, после того как нам удалось отключить известные вам механизмы, мы можем начать использовать в положительном смысле вашу чувствительность и вашу внимательность. Я хочу, чтобы в последующие дни вы всякий раз, когда выходите из дома, делали бы то, что делает антрополог, когда он изучает определенную культуру. Он внимательно наблюдает за тем, как ведут себя люди: их жесты, как они говорят, как они действуют и т. д. На основе этих наблюдений, он старается понять этих людей и правила, управляющие их поведением, обществом и культурой. Я хочу, чтобы вы проделывали это, наблюдая и изучая поведение людей, которых вы встречаете, когда выходите из дома. Хочу, чтобы вы старались понять из их действий, что они из себя представляют. Я уверен, что, благодаря вашей чувствительности и внимательности, вы откроете для себя много интересного и расскажете мне об этом на следующей сессии».
Это предписание называется «предписанием антрополога», его цель — сместить внимание пациента с прислушивания к самому себе на других людей. Тем самым пациенту удается уменьшить внимательность к собственным действиям и к тому, что происходит внутри него. Этот механизм обычно действует как предсказание, которое самореализуется, смещая фокус внимания на наблюдение и «антропологическое изучение» других людей.
На следующей сессии большинство пациентов заявили, что у них не было ни одного рецидива и увлеченно описали многие типы человеческого поведения. Иногда было просто удивительно, какой объем информации и размышлений приносили пациенты. Некоторые из них даже выявили в других людях проблемное симптоматическое поведение и открыли для себя существование многих людей с проблемами, чему раньше они никогда бы не поверили.
В течение всей сессии проводились рассуждения, основанные на отчете пациента. Пациент побуждался продолжать подобное познавательное исследование других людей. С помощью похвалы закреплялась продемонстрированная пациентом способность к выполнению этого непростого задания и подчеркивалась полезность задания для взаимодействия с другими людьми.
В некоторых случаях на 6–7 сессии обсессивный синдром сводился к минимуму. После этого приступали к переопределению ситуации, подчеркивая способности, продемонстрированные пациентом в борьбе с собственными проблемами, и его замечательное сотрудничество с нами. В этих случаях терапевт начинал увеличивать интервал между сессиями с явным намерением закрепить личную независимость пациента, чтобы показать ему еще большую веру в его способности. На Последующих сессиях проводились дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапии.
Тем не менее, в большинстве случаев на сессии, следующей за второй неделей «предписания антрополога», ситуация изменяется. Эпизоды паники у пациентов уменьшаются до минимума, и они больше не чувствуют себя рабами навязчивых идей относительно возможности почувствовать себя плохо, но при этом зачастую они продолжают придерживаться тенденции слишком много думать о разных вещах, усложняя их, представляя их трудными, а поэтому вызывающими озабоченность. Следовательно, даже если они не демонстрируют больше фобического поведения, они сохраняют склонность к обсессивному анализу окружающей действительности, с тенденцией много размышлять и мало делать.
Для, этих случаев была разработана особая форма терапевтического вмешательства: предписание «магической формулы».[15] Пациенту дается задание: всякий раз, как у него возникает усложненное размышление, написать 5 раз следующую фразу на английском языке: «Think little and learn by doing!» («Поменьше думай и учись действуя!»). При этом смысл фразы не объясняется.
Лишь немногие выполняют это предписание. Именно поэтому мы назвали его предписанием «магической формулы». Почти все пациенты сообщали, что при одной мысли о том, что они должны писать эту фразу, они сразу чувствовали себя освобожденными от бесконечных размышлений о разных вещах и начинали действовать более непринужденно и без предварительных рассуждений.
Нам кажется, что сила этого терапевтического хода, наносящего завершающий удар по обсессивному механизму восприятия действительности и реакции на нее, заключается в ироническом смысле «магической формулы». Стоит также подчеркнуть следующий факт: если пациент, после того как он за прошедшие недели добился таких значительных успехов в борьбе с собственными проблемами, намеревается выполнить это задание, то он при этом не может не иронизировать в отношении самого себя (выставляя себя «кретином»). Чтобы избежать этого, пациент преодолевает последние остатки своей обсессивной тенденции к контролю над собственными внутренними реакциями. В этих случаях на этом этапе переходят к постепенному положительному переопределению произошедших изменений и способностей пациента, продемонстрированных в борьбе с проблемой. Интервал между сессиями продолжает увеличиваться вплоть до завершения терапевтического вмешательства.
Четвертая стадия: последняя сессия.
Последняя сессия с пациентами, имевшими приступы паники, проводится по той же самой схеме, что и в случае пациентов, страдающих агорафобией.
