1. Проблема: определение и/или описание тяжелых форм страха, паники и фобий
Типы проблем, рассматриваемые в этой книге, заслуживают обстоятельного пояснения, поскольку с помощью терминов «страх», «паника» и «фобия» описывается так много психологических и поведенческих «реальностей», что они кажутся несогласованными между собой. Зачастую это происходит из-за того, что они опираются на различные теории. «Если хорошо посмотреть, то „страх“ является лингвистической этикеткой, которой мы маркируем разные вещи, в зависимости от теоретического подхода и исследовательских инструментов. Физиологические показатели, выражения лица, поведенческие черты, субъективный опыт обуславливают тот факт, что каждый единичный рассказ о страхе становится рассказом наблюдателя, который, опираясь на свои собственные „карты“, выстраивает, деля на сегменты, то, что он видит, и помещает увиденное на различные уровни реальности» (Salvini, 1991, 12). Например, одна и та же определенная форма страха может быть описана:
а) психоаналитиком как результат нерешенной «детской травмы»;
б) бихевиористом как форма обучения и социальной обусловленности;
в) семейным терапевтом как результат неправильного функционирования семейных отношений;
г) когнитивистом как вид реакции на способ привязанности и разделения;
д) экзистенциалистом как выражение тревоги бытия.
Все эти различия во взглядах на проблему заставляют вспомнить об индийской метафоре о четырех слепых вокруг слона. Каждый из слепых может ощупывать доступную ему часть слона и не может видеть его целиком, но при этом утверждает, что именно его «реальность» верна в описании того, как устроен слон. Таким образом, для одного слон — это нечто длинное и эластичное, хобот; для второго — это массивная груда мяса, бок; и так далее в соответствии с ограниченным восприятием тела слона. С точки зрения стратегического подхода к возникновению, функционированию и решению человеческих проблем (Watzlawick, 1974; Нардонэ, Вацлавик, 2005; Nardone, 1991), все эти различия не имеют большого значения, поскольку относятся к интерпретациям этого типа проблем, которые не только совершенно не помогают разрабатывать эффективные способы их решения, но часто представляют лишь определенное — ограниченное или художественно-описательное — видение проблемы. Если же применять посылки современной эпистемологии конструктивизма (von Glaserfeld, von Foerster, Watzlawick, 1981), то человеческие проблемы рассматриваются как продукт взаимодействия субъекта с реальностью, и более конкретно — как результат того, «каким образом» каждый человек воспринимает реальность в зависимости от «перспективы» восприятия проблемы, от используемых инструментов познания и от типа используемого им языка. Подобная сложная система восприятия и осмысления нас самих, других людей и окружающего мира формирует представление об окружающей действительности, которое, в случае, если человек страдает каким-либо расстройством, приводит к нефункциональным реакциям на воспринимаемую соответствующим образом реальность. Это определяется нами как «перцептивно-реактивная система»[5] человека.
Нас интересует конкретное функционирование проблемы, ее процесс и динамика, открытие и изучение присущих ей правил и функций и последующая разработка эффективного и быстрого решения: то есть нас интересует «как» функционирует проблема, а не почему она существует. Подобный сдвиг точки зрения позволяет сконцентрироваться на разработке быстрых и эффективных способов решения проблемы, не теряя время на трудоемкие, не слишком достоверные и совершенно бесполезные поиски предполагаемых «причин» существующей проблемы. С этой точки зрения выявление проблем осуществляется эмпирическим образом, опираясь на отчет пациента и его близких и на то, что в ходе взаимодействия терапевта с пациентом/пациентами определяется как проблема, которую надо решить.[6] Следовательно, диагностика тяжелых форм фобических расстройств, использованная в данной работе по применению исследования-вмешательства, получена непосредственно из отчетов пациентов, не прибегая при классификации к какой бы то ни было форме интерпретации данных. В выборке субъектов, на которой проводилось данное исследование, были представлены различные типы проблем, основанных на страхе, панике и фобиях.
Общим для всех субъектов выборки было то, что все они были не способны вести самостоятельный и независимый от близких им людей образ жизни, поскольку не могли заниматься различными видами деятельности, не испытывая при этом страха или фобических состояний. Приводимые клинические случаи, что очевидно для специалиста, точно соответствуют диагностической дифференциальной классификации DSM III R (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, пересмотренное и дополненное), определения из которого мы процитируем. В нашей клинической практике мы, тем не менее, предпочитаем избегать «этикеток», типичных для психиатрической классификации психологических проблем, дабы избежать их влияния в виде эффекта «самореализующегося предсказания» на субъекта, к которому они применяются. В клинической практике мы сознательно используем вместо термина «болезнь» термин «проблема», из-за его положительного смысла, который не обязательно ассоциируется с патологией. Использование в разговоре с пациентом термина «проблема», вместо того чтобы говорить о болезни, позволяет построить терапевтическую реальность, ориентированную на решение (всем известно, что проблемы существуют для того, чтобы их решать). Этот маневр коммуникации представляет собой переопределение расстройства и часто имеет свойство самого настоящего терапевтического вмешательства в силу своей способности депатологизировать симптом. Тем не менее, в данном случае мы считаем важным соотнестись с диагностической классификацией психологических расстройств, принятой на международном уровне сообществом ученых, с целью систематической оценки результатов нашего исследования-вмешательства. Поскольку данная работа является не просто терапевтическим вмешательством, а представляет собой вклад в распространение знаний и должна быть сопоставима с другими научными исследованиями, мы здесь будем пользоваться терминологией, которой мы, конечно, не употребили бы в ситуации клинического вмешательства.
После этого необходимого пояснения касательно терминологии, ставшего необходимым в силу того, что в фазе терапевтического вмешательства — где коммуникация является инструментом и проводником вмешательства — используется другой язык, чем тот, что употреблен нами в фазе изложения, в контексте которой коммуникация является передатчиком знаний и опыта, мы можем привести классификацию DSM III R, относящуюся к тем типам проблем, которые мы изучали.
Классификация тревожных расстройств (или фобических неврозов) согласно DSM III R (1987)[7]
1) Расстройства в виде панических реакций:
диагностические критерии
A) Несколько раз на протяжении расстройства возникают один или больше панических приступов (очерченные периоды сильного страха и дискомфорта), которые
1) являются неожиданными, то есть появляются не непосредственно перед или во время ситуации, которая почти всегда вызывает тревогу;
2) не возникают в ситуациях, в которых субъект является предметом внимания других людей.
Б) Появляются либо четыре приступа, очерченные критерием А, в течение 4-х недельного периода, либо один или более приступов, за которыми следует период, по меньшей мере месяц, в течение которого наблюдаются страхи, что приступ повторится.
B) Не меньше четырех из следующих симптомов развиваются в течение по меньшей мере одного из приступов:
1) затрудненное дыхание (диспноэ) или сглаженность ощущений;
2) головокружение, непостоянство ощущений или усталость;
3) болезненное или учащенное сердцебиение (тахикардия);
4) дрожь;
5) потливость;
6) удушье;
7) тошнота или дискомфорт в желудке;
8) деперсонализация или ощущение нереальности происходящего;
9) онемение или покалывание иголками (сенестопатии);
10) покраснение лица, гусиная кожа;
11) боль или дискомфорт в груди;
12) страх смерти;
13) страх сойти с ума или совершить безрассудные действия.
Г) Во время по меньшей мере нескольких приступов не менее 4 из симптомов, описанных в пункте В, развивающихся внезапно и нарастающих по интенсивности в течение 10 минут от начала первого из симптомов, названных в В, намечаются в данном приступе. (См. Агорафобия без панического расстройства).
Д) Не удается обнаружить какой-либо органический фактор, который бы вызывал и поддерживал данное расстройство, например, интоксикация анфетаминами или кофеином, гиперфункция щитовидной железы.
Определение тяжести панических приступов
Легкие:
в течение последнего месяца либо все приступы ограничивались несколькими симптомами (напр., менее четырех симптомов), либо наблюдалось не более одного, приступа паники;
Умеренные:
а) за последний месяц все приступы паники характеризовались ограниченным числом симптомов (напр., немногим более четырех симптомов) или же присутствовал лишь один приступ паники;
б) в течение последнего месяца приступы были средними между «легкими» и «тяжелыми».
Тяжелые: за последний месяц было не менее восьми приступов паники.
Частичная ремиссия: состояние среднее между «полной ремиссией» и «легкими» приступами. Полная ремиссия: в течение последних шести месяцев панические приступы отсутствовали или имела место ограниченная патологическая симптоматика.
2) Паническое расстройство с агорафобией:
диагностические критерии
А) Отвечает критериям для расстройства в виде панических реакций (см. выше).
Б) Агорафобия: боязнь находиться в местах или ситуациях, из которых трудно выбираться (или это неудобно), и в которых не будет оказана помощь в случае развития панического приступа. В результате этих страхов человек может ограничивать выходы из дома или требует, чтобы его сопровождали, или находит еще какие-то способы справиться с агорафобией, несмотря на интенсивную тревогу. Типичными ситуациями, в которых возникает агорафобия, является нахождение вне дома одному, в толпе, в очереди или на мосту, в автобусе, в поезде, в машине.
Специфические формы поведения, свойственные агорафобическому избеганию
Легкое:
наличие избегания (или перенесение ситуации с мучением), но сохранение в целом нормального образа жизни, (например, человек выходит без сопровождения, если надо, например, на работу или в магазин, но от других путешествий отказывается, если он один).
Умеренное:
в результате избегания формируется ограниченный образ жизни (например, человек может выйти из дома один, но не может пройти и несколько миль без сопровождения).
Тяжелое:
избегание настолько сильно, что человек почти полностью привязан к дому и не может выйти из дома без сопровождения.
Частичная ремиссия:
отсутствие ежедневного агорафобического избегания, но наличие нескольких эпизодов за истекшие шесть месяцев. Полная ремиссия: отсутствие избегающего поведения и эпизодов паники за последние шесть месяцев.
3) Агорафобия без панического расстройства:
диагностическйе критерии
А) Агорафобия (см. выше)
Б) Отсутствие симптомов, соответствующих критериям панического расстройства.
4) Обсессивно-компульсивные расстройства:
диагностические критерии
А) Обсессивные состояния характеризуются:
1) повторяющимся переживанием устойчивых идей, мыслей, импульсов или образов, которое по крайней мере вначале является навязчивым и бессмысленным (например, повторяющийся импульс убить собственного ребенка у родителя или повторяющиеся богохульные мысли у верующего человека);
2) стремлением человека игнорировать или подавить подобные импульсы или мысли или же нейтрализовать их другими мыслями или действиями;
3) способностью человека отдавать себе отчет в том, что обсессивное состояние является плодом его собственного мышления и не навязано извне;
4) отсутствием связи содержания навязчивой идеи с идеями, мыслями, импульсами или образами, которые возникают при некоторых других проблемах (например, идеи, мысли, импульсы или образы не связаны с пищей в случае расстройства в питании, не связаны с определенными веществами, если имеется расстройство, обусловленное приемом психоактивных веществ, или они не связаны с чувством вины при депрессии).
Б) Компульсивные состояния характеризуются:
1) устойчивым, повторяющимся и сознательным поведением, имеющим отношение к обсессивной идее и возникающим в ответ на навязчивость, которое следует определенным правилам или повторяется стереотипным образом;
2) направленностью такого поведения на нейтрализацию или предотвращение дискомфорта или каких-либо пугающих событий и ситуаций; однако данная активность либо не является реальным способом предотвращения или нейтрализации, либо она явно избыточна;
3) осознанием нерациональности и чрезмерности человеком своего поведения (это не относится к маленьким детям, чьи навязчивости включены в сверхценные идеи).
В) Обсессивные и компульсивные состояния вызывают сильные страдания и длятся очень долго (более одного часа в день) или значительно мешают нормальной каждодневной жизни человека, его профессиональной деятельности, нормальной социальной активности и отношениям с другими людьми.
Фобическая форма навязчивых ипохондрических состояний (которые в DSM III отнесены к разделу соматоформных расстройств) рассматривается нами как расстройство, основанное на страхе, поскольку при подобных расстройствах наблюдается перцептивно-реактивная динамика обсессивно-фобического типа.
5) Ипохондрия: диагностические критерии
А) Охваченность страхом перед наличием тяжелого заболевания и убежденность в том, что оно имеется, основанная на интерпретации (ошибочной) соматических признаков и ощущений, рассматриваемых как доказательство соматического заболевания. Средний возраст, при котором появляется расстройство — 20–30 лет. Предрасположенность: встречается чаще у тех, кто в прошлом столкнулся с реальными проблемами здоровья у самого себя или у членов семьи. Это расстройство, возможно, испытывает влияние и психосоциального стресса.
Б) Соответствующее обследование физического состояния не подтверждает диагноз какого-либо соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе физических признаков и ощущений или неоправданных интерпретаций их субъектом, однако пациент не верит этому и продолжает собственную интерпретацию; симптом не характеризуется «приступами паники».
В) Страх перед болезнью и уверенность в том, что она останется, продолжается и после медицинских заключений.
Г) Продолжительность расстройства составляет не менее шести месяцев.
Для лучшего понимания нашей модели функционирования перцептивно-реактивных систем, свойственных всем этим типам проблем, основанным на страхе, отправляем читателя ко второй главе.
