2. Эффективность терапии
Вне всякого сомнения, одним из самых «колких» аспектов в психотерапии является оценка результатов, достигаемых как следствие терапевтического вмешательства.
Эта трудность объясняется тем, что различные школы психотерапии применяют различные критерии для определения эффективности терапии, что является неизбежным следствием различий в теоретико-прикладных подходах.
Например, в психоанализе по Фрейду вмешательство считается эффективным, если оно приводит пациента к преодолению Эдипова комплекса. В психоанализе по Юнгу терапия будет эффективной в случае достижения личностной «индивидуализации». Для бихевиориста терапевтический успех представлен «вырождением» поведенческих симптомов. Для семейного терапевта успех заключается в реорганизации семейной системы. В когнитивной психологии эффективность терапевтического вмешательства представлена изменениями в когнитивных структурах пациента. Для стратегического терапевта успех терапии заключается в решении проблемы, предъявленной пациентом, и в достижении целей, заданных в начале терапевтического вмешательства.
Различные теории личности предусматривают различные цели для достижения. Эти различные задаваемые цели, в свою очередь, предусматривают отличающиеся друг от друга способы оценки результатов.
Как утверждал Эйнштейн, опять-таки именно «наше восприятие и наши концепции определяют наши наблюдения». Другими словами, наши теоретические концепции относительно «человеческой натуры» определяют наши критерии оценки того, что представляют собой здоровье и болезнь, норма и патология, и, следовательно, определяют вытекающую из них концепцию «выздоровления» и терапевтических целей. В рамках панорамы различных школ психотерапии существует много различных концепций «выздоровления» и много различных концепций терапевтического вмешательства. Тем не менее, как сообщает Сиригатти (1988, 230), «кажется, что в настоящий момент достигнуто некоторое согласие в определении эффективности терапевтического вмешательства. Терапия считается эффективной, если она приводит к улучшениям в симптоматике, улучшениям в работоспособности, улучшениям в сексуальной сфере, улучшениям в межличностных отношениях, повышению способности к решению привычных психологических конфликтов, повышению способности к регулированию ежедневного, стресса».
Как уже демонстрировалось в предыдущих работах (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991), стратегический подход в терапии не опирается на теорию, описывающую концепции нормальности и анормальности. Этот подход не опирается на какую-либо теорию о «человеческой натуре», описывающей в абсолютной форме характеристики этой натуры. Стало быть, речь идет о модели, которая не является «нормативной».
Стратегический подход опирается на философию конструктивизма. Это философское течение основывается на идее о невозможности сведения человеческой природы и поведения к единственному, всеохватывающему описанию и объяснению; оно исследует способы достижения лучшей функциональности наших отношений с окружающей нас действительностью. С точки зрения подобной теории эффективность терапевтического вмешательства заключается в решении специфической проблемы, предъявляемой пациентом/пациентами.
В результате понятие «выздоровления» не рассматривается нами как достижение гипотетического и невозможного состояния полного отсутствия проблем, она предусматривает преодоление специфической проблемы, переживаемой пациентом в данный момент и в данном контексте его личной жизни. Таким образом оценка результатов терапевтического вмешательства находится в согласии с вышеперечисленными критериями, удовлетворяющими исследователей. В то же время следует напомнить, что никакое абсолютное обобщение невозможно, и что нужно рассматривать успех или неуспех терапии в зависимости от заданных целей. В силу этого успех вмешательства по окончании терапии будет измеряться реальным и окончательным решением проблем, предъявленных пациентом, а именно: достижением согласованных вместе с ним целей вмешательства. В нашем исследовании был использован следующий критерий эффективности.
Параметр № 1: эффективность терапевтического вмешательства, продемонстрированная по завершении терапии. Речь идет об оценке заключительного эффекта терапии. Были ли достигнуты в конце терапии цели, заданные и согласованные с пациентом, обратившимся за помощью? Были ли решены проблемы, предъявленные пациентом, и существуют ли они еще в конце терапии? Имело ли место смещение симптома?
Параметр № 2: эффективность терапевтического вмешательства во времени. Сохранились ли достигнутые в конце терапии результаты по истечении времени или же имели место рецидивы? Появились ли расстройства, замещающие изначальные?
С этой целью проводилось отсроченное наблюдение пациента (follow-up) по прошествии трех месяцев, шести месяцев и двенадцати месяцев после окончания терапии. Подобные follow-up осуществлялись при помощи опроса не только самого пациента, но и его семьи или его партнера. Опрос структурировался в соответствии с перечисленными Сиригатти (1998) критериями и в соответствии с целями, заданными и согласованными в начале терапевтического вмешательства.
Мы считаем клинический случай решенным, и, следовательно, терапевтическое вмешательство полностью успешным только в том случае, когда к положительному исходу по параметру № 1 добавляется положительный исход по параметру № 2. Другими словами, когда исчезновение симптомов проблемы в конце терапии сохраняется во времени без появления рецидивов или симптомов, замещающих изначальные симптомы (Нардонэ, Вацлавик, 2006, 174).
Успех или неуспех терапии может иметь различные уровни, поэтому следует рассматривать не только категории «решенных или нерешенных» случаев, но и те ситуации, в которых было достигнуто также минимальное улучшение. Является важной оценка возможности ухудшения в результате терапии (Sirigatti, 1998, 221). Исходя из подобного методологического критерия, оценка результатов терапевтического вмешательства проводилась по следующим пяти категориям.
«Решенные случаи — это случаи полного решения проблемы к концу терапии и отсутствие рецидивов в течение одного года.
Случаи значительного улучшения — это случаи полной ремиссии симптома в конце терапии, с явным улучшением ситуации во время последующего наблюдения (follow-up), но также с присутствием спорадических и легких рецидивов, тем не менее легко контролируемых.
Случаи незначительного улучшения — это случаи частичной редукции симптоматики в конце лечения, при этом во время последующего наблюдения пациенты заявляют о частых критических моментах и симптоматических рецидивах, хотя эти критические моменты и определяются пациентами как гораздо менее интенсивные, чем до начала терапии.
Случаи, оставшиеся неизменными — это случаи, в которых лечение за десять сессий не привело к каким-либо изменениям проблемной ситуации, представленной пациентом. В этих случаях лечение было прервано на десятой сессии в силу убеждения, что если не удается ничего изменить за десять сессий, то очень маловероятно, что удастся до-биться изменений за более длительный период лечения.
Случаи ухудшения — это такие случаи, когда лечение привело к ухудшению ситуации пациента».[20]
По нашему мнению, помимо определения и измерения эффективности по каждой из возможных категорий, очень важной является и дифференцированная оценка терапевтического вмешательства по типу предъявленных пациентами проблем. Это означает, что для лучшей оценки эффективности терапевтической модели необходимо оценить, для какого типа проблем эта модель проявляет большую или меньшую эффективность, то есть произвести дифференцированную оценку эффективности.
С этой целью все данные, которые будут представлены в дальнейшем, были упорядочены не только на общем уровне, но и на уровне различных категорий расстройств, описанных в предыдущих главах. Это означает, что оценка эффективности была дифференцирована по типам проблем, с которыми работали при терапевтическом вмешательстве.
Данная классификация, осуществленная на эмпирической основе для всех категорий расстройств, представленных в работе, сравнима с классификацией, обычно используемой в литературе, посвященной психологической и психиатрической диагностике (DSМ III R).
В заключение данного параграфа, посвященного критериям, которые мы использовали для измерения эффективности терапевтического вмешательства, уместно заявить, что мы осознаем тот факт, что профессиональный исследователь-экспериментатор вправе высказать свои сомнения по поводу этих критериев оценки. Говоря подробнее, в адрес описанной методологии может быть высказана следующая критика:
а) Отсроченное наблюдение (follow-up) не проводилось исследователями, не входящими в состав Центра, в котором осуществлялись терапевтические вмешательства. Хотя они и не выполнялись самим терапевтом, их проводили сотрудники Центра.
б) При оценке эффективности не была соблюдена строгая процессуальность экспериментального исследования с его контрольными группами и с его процедурой двойного слепого метода (double blind).
В то же время все опытные исследователи отдают себе отчет в тех сложностях, которые возникают в клинической обстановке при сугубо экспериментальных измерениях с помощью контрольных групп и двойного слепого метода. Это происходит потому, что мы здесь часто сталкиваемся с проблемами, связанными с профессиональной этикой, и с отказом пациентов подвергнуться эксперименту.
И наконец, учитывая тот факт, что в прикладной области психотерапии оценка результатов всегда сталкивалась с непреодолимой стеной защиты privacy, приводимая здесь оценка результатов терапии, по нашему мнению, должна считаться достаточно достоверной, хотя и с учетом некоторых заявленных ограничений. В доказательство вышесказанного не следует забывать тот факт, что каждый клинический случай был полностью записан на видео, и что данный материал не явился плодом воспоминаний или фантазий терапевта или же кинематографической режиссуры.
Подобное реальное документирование проведенной работы от начала до конца терапевтического вмешательства позволяет выявить, помимо регистрации изменений, заявленных пациентом или членами его семьи, также процессуальную эффективность вмешательства, а именно: того, каким образом, переходя из одной фазы терапии в другую, заданные цели были достигнуты посредством заранее разработанных терапевтических маневров.
