3. Стратегия и обходные маневры для решения проблем агорафобии

3. Стратегия и обходные маневры для решения проблем агорафобии

Для того чтобы быстро разрушить ригидность, свойственную агорафобической перцептивно-реактивной системе, применяют серию тактических приемов в рамках сложной, заранее запланированной стратегии.

Говоря кратко, наше внимание сначала фокусируется на том, как разблокировать замкнутый круг, представленный типичной предпринятой попыткой решения «избегания» и предпринятой попыткой решения «запроса о помощи», обычно осуществляемыми субъектом, страдающим агорафобией.

Для того чтобы заблокировать эти две попытки решения, в первой фазе лечения используются техники прямого предписания (вахтенный журнал), базирующиеся на гипнотическом процессе смещения симптома, и стратегическое реструктурирование. Например, реструктурируется страх помощи, при этом используется сила симптома против самого симптома. Это означает использовать сам страх с целью изменить поведение, вызванное этим страхом.

В древнем искусстве восточной борьбы, использующей обходные маневры,[13] эти два хорошо известных тактических маневра определялись таким образом: «Переплыть море, оставляя при этом в неведении небо», что означает — привлечь внимание на какое-либо любопытное, но не важное действие, в то время как при этом выполняется другое действие, не очевидное для пациента, но решающее. Второй маневр определяется таким образом: «Погасить огонь кипящей в котле водой», а именно — использовать силу и вес противника таким образом, чтобы направить их против него самого.

После ввода этих двух маневров, важных для решительной ломки ригидности и самовоспроизводства перцептивной-реактивной системы, прибегают к введению парадоксального ритуала. Он используется для того, чтобы спровоцировать намеренно преувеличенное выражение симптома с помощью ритуальной последовательности, которая заранее задается и определяется во времени и пространстве выполнением специфических действий, введенных суггестивным методом. Используя метод парадоксального предписания, подобная стратегия приводит субъекта к контролю над симптомом или к исчезновению симптома (ритуал получасового, намеренно преувеличенного выражения симптома).

Эта техника напоминает философскую концепцию Дао Цзы, согласно которой «сильно выраженное действие должно получить пространство для своего развития: в результате дело кончится тем, что оно исчезнет или само собой иссякнет». Данная идея вдохновляется мифом «Великий Ю регулирует разлив реки»: Великий Ю прекращает наводнение не так, как все время пытался сделать его отец, выстраивая дамбы для того, чтобы задержать воду. Великий Ю организует рытье каналов, по которым вода оттекает в желаемом направлении. Клинический опыт терапевтов стратегического направления уже в течение десятилетий показывает, каким образом неконтролируемые и спонтанные реакции теряют роль симптома и исчезают в том случае, когда их специально прописывают (Watzlawick, 1967; Watzlawick et al., 1975; Weeks, 1989; Нардоне, Вацлавик, 2006).

После ломки перцептивно-реактивной системы посредством трех описанных стратегических маневров переходят к технике, с помощью которой пациента приводят к постепенно развивающейся серии конкретных действий, управляемых терапевтом. Этот конкретный опыт неизбежно показывает пациенту, что он теперь может блестяще справляться со всеми ситуациями, которые раньше внушали ему сильный страх. Чтобы подвести пациента, который в течение многих лет был пленником собственного страха, к возможности лично столкнуться с ситуациями, раньше пугавшими его, нужно вновь прибегнуть к обходному маневру «Переплыть море, оставляя при этом в неведении небо».

Однако, в этом случае формальное выражение данного маневра отличается от приводимых ниже предписаний (искать яблоки, церкви и т. д.), поскольку здесь пациент должен делать что-то, что ранее пугало его, таким образом, что он почти не замечает этого. После того как пациент более или менее сознательно выполнил подобное предписание, он начинает отдавать себе отчет в том, что он, не испытывая страха, совершил нечто, что до этого момента был не в состоянии делать.

Хорошо запрограммированная и хорошо «внушенная» последовательность подобных предписаний, которые становятся все менее суггестивными, приводит субъекта к реальному преодолению всех его страхов исследования территории или нахождения в одиночестве.

Кроме того, в результате субъект вновь получает возможность пользоваться личными ресурсами, казавшимися утраченными в результате неконтролируемой симптоматики.

В заключении терапевтического вмешательства пациенту объясняют правила терапевтической игры и детально раскрывают все тактики и техники, использованные с целью выиграть эту игру за возможно более короткий срок. Это делается для того, чтобы пациент смог стать игроком, одновременно и проигрывающим, и побеждающим, способным самостоятельно разыгрывать новые партии благодаря произошедшим когнитивным и поведенческим изменениям.

После подобного вводного резюме о терапевтических стратегиях мы теперь можем перейти к детальному изложению по стадиям протокола этого типа терапевтического вмешательства.

Протокол терапевтического вмешательства

Первая стадия

При проведении терапевтического вмешательства в случае субъектов, страдающих фобиями, первая сессия приобретает особо важное значение. Поскольку для подобных пациентов необходимо срочно найти возможность решения их проблемы, они в этот момент особо внушаемы. Однако, если эти пациенты не испытывают незамедлительно ощущения того, что они находятся на верном пути, они совершают «побег» из терапии и ищут другой помощи. В силу этого необходимо как можно раньше приступить к определенным терапевтическим маневрам, как можно быстрее вовлекая пациента в проект изменения, с тем чтобы использовать его внушаемость в качестве терапевтического элемента.

Исходя из этой констатации, на первой сессии сначала внимательно выслушивается описание проблемы, используя форму коммуникации, основанную на воспроизведении способов восприятия и экспрессивности пациента, а затем переходят к первому терапевтическому маневру: реструктурированию системы межличностных отношений, обычно выстраиваемых фобическим пациентом.

Первым шагом в терапии должна стать ломка системы межличностных отношений, поддерживающих проблему. Для достижения этого результата внимание заостряется на способе восприятия реальности пациентом и на обычно проявляемых им реакциях. При этом утверждается, что проблема пациента безусловно нуждается в помощи других людей, как это, впрочем, происходит в случае любых проблем. Однако, если мы хотим найти выход из этой драматической ситуации, мы должны придти к констатации того факта, что получаемая поддержка и помощь, безусловно, не могут изменить состояние пациента. Затем пациенту говорится, что он не может рассчитывать на поддержку и защиту других людей как на решение проблемы. Более того, он должен даже начать считать эту помощь опасной и вредной, поскольку она может ухудшить проблему.

Продолжая в том же тоне, переходят к некоему субъективному, теоретическому рассуждению, при помощи которого пациенту объясняется, что близкие ему люди теперь уже стали составной частью нефункциональной системы, и что, будучи задействованными таким образом, они ничего не могут сделать для того, чтобы изменить ситуацию.

Их поддержка и помощь является только подтверждением неспособности пациента к решению проблемы и подтверждением зависимости его от этих людей. Это происходит очень незаметно, и, с этой точки зрения, ситуация может только ухудшаться. Тем не менее, пациенту говорится, что он в данный момент не в состоянии обойтись без помощи других людей.

Это первое реструктурирование нацеливается на канализацию страха пациента, чтобы спровоцировать у него реакцию, вызывающую ломку нефункциональной системы межличностных отношений.

Благодаря переопределению поддержки и помощи других людей как чего-то повышающего симптоматику, пациент начинает изменять перспективу восприятия своих межличностных отношений. Теперь он начинает воспринимать помощь, как нечто опасное и вредное, а не как спасательный круг.

Это новое восприятие позволяет вызвать у пациента страх помощи, поскольку получение помощи означает ухудшение собственных симптомов. На практике мощь фобического расстройства направляется в сторону разрушения нефункциональных межличностных отношений, основывающихся на запросе о помощи.

Кроме того, осуществляя подобное реструктурирование, очень важно подчеркнуть тот факт, что, несмотря на все сказанное выше, пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей. Это своего рода парадоксальное внушение повышает восприимчивость пациента: он захочет доказать терапевту, что сможет сразу обойтись без вредной помощи и сотрудничать с ним для решения собственных проблем.

После этой первой терапевтической акции, обычно занимающей большую часть первой сессии, переходят к первому предписанию поведения в контексте повседневности. При этом обманным образом утверждается, что в данный момент мы находимся в фазе определения проблемы, и что задаваемое предписание является одной из техник исследования, которую нужно выполнять буквально, с тем чтобы как можно лучше изучить ситуацию. Обман здесь необходим для того, чтобы пациент при выполнении предписания не измерял его эффекты и тем самым не заострял бы излишнее внимание на этих эффектах, что могло бы снизить эффективность предписания.

Предписание осуществляется следующим образом: «Каждый раз, как только вы почувствуете начало вашего кризиса, как только вы почувствуете панику, как только вы почувствуете увеличение тревожности, даже если это случится с вами сто раз в день, возьмите сразу этот „вахтенный журнал“, который я вам даю, и запишите все, что с вами происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел вышеназванного журнала. На следующей сессии вы оставите мне страницы, относящиеся к прошедшей неделе, и я их буду изучать».

«Вахтенный журнал» — это заранее приготовленный блокнот, выдаваемый пациенту вместе с предписанием, речь идет о скучнейшем формуляре с десятью колонками, относящимися к дате, месту, ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д. На заполнение подобного формуляра каждый раз затрачивается около пяти минут.

В подавляющем большинстве наших случаев был описан более или менее один и тот же эффект терапевтического маневра. На второй сессии пациент заявлял: «Доктор, извините меня, но я не выполнил ваше задание. Странным образом, на этой неделе у меня не было ни одного кризиса». Или же: «Знаете, доктор, странным образом, я чувствовал себя явно лучше. У меня было несколько критических моментов. Не знаю, как объяснить это, однако, когда я начинаю записывать в журнале, страх и тревожность у меня сразу проходят». Кроме того, все пациенты утверждали, что они ни разу больше не попросили помощи у окружающих их людей.

Из отчетов пациентов представляется очевидным, что ригидная система восприятия реальности была сломана и что была аннулирована сеть социальной поддержки: другими словами, «колдовство» было разрушено.

Нам кажется наиболее вероятным следующее объяснение данного феномена: предписанное задание и осуществленное во время первой сессии реструктурирование вынуждают пациента, перемещая его внимание с симптома на задание, не использовать больше обычных и обреченных на провал предпринимаемых попыток решения проблемы. Действительно, скрупулезная запись событий и мыслей приводит пациента к совершенно другим реакциям на страх, поскольку это предписание, задействуя его внимание, отвлекает фобического субъекта от изначально свойственных ему реакций. Вместе с тем, мысль о том, что запрос о помощи и получение ее лишь ухудшает симптоматику, приводит пациента к тому, что он замещает свой страх еще большим страхом — страхом помощи. Этот больший страх, блокируя предыдущий страх, разблокирует нефункциональную ситуацию. Другими словами, тем самым используется сила страха против самого страха.

Вторая стадия

На второй сессии после отчета пациента о том, что произошло на протяжении недели, переходят к терапевтической акции, которая усиливает эффект предыдущих маневров: переопределение ситуации. «Стало быть, проблема не так уж велика, как казалось, если хватило такого банального вмешательства, чтобы изменить ситуацию. Стало быть, ваше расстройство не такое непобедимое, вы действительно можете изменить ситуацию, вы это доказали за прошедшую неделю». И в течение всей сессии настаивают на данном переопределении проблемы. Вдобавок к ломке ригидной системы нефункциональных реакций, таким образом, достигается немедленное укрепление веры пациента в собственные способности. Тем самым, осознаваемая им точка зрения на действительность начинает передвигаться с нефункциональной перспективы на более функциональную.

На этом этапе в том случае, когда достигалась оптимальная реакция на первые терапевтические действия, переходили ко второй фазе терапевтической программы. В других же случаях первое предписание обновлялось на следующую неделю, с тем чтобы повторить переопределение на третьей сессии и достигнуть так же и в этих случаях желаемого эффекта.

В последние минуты второй или третьей сессии осуществляется новое предписание поведения, а точнее, парадоксальное предписание: «В связи с тем, что вы так хорошо показали себя за прошедшие недели в борьбе со своей проблемой, сейчас я дам вам задание, которое покажется вам еще более странным и абсурдным, чем то, что вы выполняли до сих пор. Однако, как мы договаривались, вам совершенно необходимо выполнить его. К тому же я, кажется, уже заслужил у вас немного доверия, не правда ли? Стало быть, так: я думаю, что у вас в доме имеется будильник, знаете, из тех, что так неприятно звонят. Хорошо. Каждый день в один и тот же час, о котором мы с вами сейчас договоримся, вы должны взять этот будильник и завести его так, чтобы он прозвонил ровно через полчаса. На эти полчаса вы закроетесь в одной из комнат своего дома и, усевшись в кресло, постараетесь почувствовать себя плохо, сконцентрироваться на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Вы будете думать о своих наихудших страхах, вплоть до сознательно провоцируемого кризиса тревожности и паники, оставаясь в этом состоянии в течение всего получаса. Как только будильник прозвонит, вы выключите его и прекратите выполнение задания, оставив мысли и ощущения, которые вы вызвали у себя. Умойтесь и вернитесь к своей обычной повседневной жизни».

Эффекты этого парадоксального предписания могут быть двух типов. Первый эффект: «Доктор, мне совершенно не удалось погрузиться в ситуацию, я очень старался, но мне все казалось таким странным, что даже делалось смешно. Странным образом, вместо того чтобы чувствовать себя плохо, я расслаблялся». Второй эффект: «Доктор, мне так хорошо удалось выполнить задание, что я испытывал ощущения, идентичные тем, которые я испытывал, до того как прийти к вам. Я очень сильно страдал, иногда плакал, но потом, к счастью, звонил будильник и все заканчивалось».

Здесь важно заметить, что при обоих типах реакции в течение дня, помимо интервалов, в которые выполнялось задание, у большинства пациентов не возникло ни одного критического момента, у некоторых были лишь спорадические эпизоды легко контролируемой тревожности.

На следующей сессии, после отчета пациента об эффекте предписания, вновь проводится положительное переопределение изменения ситуации. В случае первой реакции на предписание используется следующее переопределение: «Как вы смогли констатировать, ваша проблема может быть аннулирована именно тем, что вы ее сознательно провоцируете; это парадокс, но, вы знаете, иногда наше мышление основывается скорее на парадоксе, чем на здравом смысле. Вы учитесь не попадать в ловушку вашего расстройства и предпринимаемых вами попыток решения проблемы, которые все больше усложняют проблему, вместо того чтобы решить ее». И этот тон сохраняется на протяжении всей сессии. В случае второй реакции на предписание используется следующее переопределение: «Очень хорошо, вы учитесь вносить изменения в ваше расстройство и управлять им. Раз вы способны сознательно провоцировать ваши симптомы, вы также способны уменьшить или даже аннулировать их. Чем лучше вам удается провоцировать симптомы в течение получаса, тем лучше вам удастся контролировать их в течение дня». В этом тоне продолжается вся сессия.

Следовательно, в том и другом случае переопределение эффекта предписания было нацелено на укрепление осознания происходящих изменений и веры в них, и на тот факт, что пациент учится новым эффективным стратегиям для управления собственными страхами.

Пациент получает неоспоримые конкретные доказательства эффективности работы, которую он осуществляет вместе со специалистом. С одной стороны, это приводит к замечательному терапевтическому сотрудничеству, а с другой стороны — к последующему постепенному изменению восприятия окружающей действительности. Терапевт внимателен к тому, чтобы возлагать ответственность за происходящие изменения наличные способности пациента. При этом терапевт представляется как стратег, использующий особые техники, позволяющие выявить способности, которыми пациент обладает, но которыми он не умеет пользоваться. Внимание всегда заостряется на повышении личной компетентности и самооценки пациента. Подобный подход сильно мотивирует пациента, который всегда считал себя неспособным, и это его представление о себе всегда подтверждалось поведением окружающих его людей. Кроме того, подобный подход позволяет избежать риска того, что терапевтическое вмешательство будет воспринято как некое «волшебство».

В течение нескольких недель ситуация радикально меняется. Почти во всех приводимых в данной работе случаях наблюдается исчезновение симптомов, которые блокировали пациента, ограничивали его свободу, однако пациент еще не может считаться «выздоровевшим». В этой фазе необыкновенно важно уменьшить эйфорию, предупреждая пациента об опасности чрезмерно быстрого выздоровления (Go slow).[14]

Необходимо притормозить, задумываясь о том, что, если слишком сильно жать на педаль ускорения, легко сойти с колеи и вновь вернуться к проблеме. Стало быть, на данном этапе необходимо закрепить уже достигнутое.

Третья стадия

Следующим шагом на этом этапе терапии становится планирование прямых предписаний поведения, основывающихся на составленном пациентом списке ситуаций, указанных в порядке возрастания уровня страха, который они вызывают у пациента. Здесь прослеживается некоторая аналогия с тем, что происходит в случае систематической десенсибилизации, принятой в бихевиоризме, однако при каждом прямом предписании поведения добавляется суггестивный заряд, который неизменно приводит пациента к выполнению задания, вызывающего тревожность. Вот один из типичных примеров такого предписания: «Очень хорошо. Поскольку вы показали себя таким молодцом и до сих пор выполняли все, что я просил вас сделать, то теперь вы можете сделать еще больше. Как говорил Роберт Фрост, лучший способ выйти из проблемы — пройти через нее. Вот мы сейчас и пройдем через ваши страхи.

С этого момента до следующей сессии вы будете буквально исполнять то, о чем я вас попрошу. В субботу в 10.00 вы приготовитесь к тому, чтобы выйти из дома, подойдете к входной двери и, прежде чем открыть ее, сделаете пируэт. После этого откройте дверь, выйдите, закройте дверь и сделайте еще один пируэт. После этого спуститесь по лестнице, подойдите к двери подъезда, сделайте еще один пируэт. Откройте дверь, выйдите, сделайте еще один пируэт и идите в сторону центра города. Пойдите на базар во фруктовый ряд и ищите самое большое, самое красное и самое спелое яблоко из тех, что там продаются. Купите только это яблоко и принесите его сюда, в мой кабинет. Имейте ввиду, что я буду занят, но вы постучите в дверь моего кабинета, я вам открою, вы оставите мне яблоко, которое я съем за обедом, а мы увидимся на следующей сессии».

Конечный результат данного предписания заключается в том, что пациент, улыбаясь, стучит в дверь моего кабинета и передает пакет с замечательным яблоком. Более того, после выполнения этого странного задания пациенты, как правило, начинают выходить из дома одни, не испытывая страха, постепенно все больше удаляясь от своего жилища. До этого момента подобные пациенты смирялись с идеей о том, что всякий раз, как они удаляются в одиночестве от их «надежного места», они чувствуют себя плохо. Они освобождаются от своего страха, поскольку переживают поражающий своей простотой опыт ситуации, в которой они чувствовали себя спокойными и получали удовольствие от исследования территории.

На практике данное предписание, позволяет пациенту выполнить пугающее его задание, суггестивным образом отвлекая его внимание при помощи других заданий, выполнить которые можно только при условии выполнения пугающего его задания.

Но проделав это однажды, пациент дает себе отчет в том, что он действительно преодолел собственный страх. Да, он понимает, в чем заключается трюк, однако он при этом доказывает самому себе при помощи конкретного действия, что он действительно способен преодолевать собственные трудности.

В отличие от классической десенсибилизации, принятой в бихевиоризме, которая часто блокируется из-за того, что пациент отказывается выполнять прямые предписания поведения, в нашем случае при помощи «доброкачественного обмана» удается достичь выполнения даже таких предписаний, которые никогда не были бы выполнены, если бы они не сопровождались другими предписаниями. Так же как фокусник или иллюзионист отвлекает внимание зрителя выполнением трюка, так и подобный вид терапевтического маневра обходит блок страха. В нашей практике на большой выборке фобических пациентов были разработаны многие предписания подобного типа. Читатель найдет другие конкретные примеры данных маневров в приложении, посвященном описанию двух реальных клинических случаев.

В третьей фазе терапевтическое вмешательство продвигается вперед по мере выполнения прямых предписаний поведения согласно составленной шкале ансиогенных ситуаций. Считаем важным напомнить, что после каждого предписания, как и в первых фазах терапии, проводилось переопределение реальных способностей пациента к преодолению ситуаций, которые он раньше считал критическими. Кроме того, по мере продвижения терапевтической работы, все более уменьшалось суггестивное сопровождение к предписанию, вплоть до только прямых предписаний поведения.

Обычно, продолжая в этой манере, приходят к тому, что сам пациент в определенный момент заявляет, что он чувствует себя в состоянии столкнуться без проблем с любой ситуацией, которая раньше пугала его.

Четвертая стадия.

Заключительная сессия

Последняя встреча с пациентом — как последний мазок кисти и подходящая рама для законченной картины. Ее цель — окончательно закрепить положительную самооценку и личную независимость пациента. Для этого резюмируется и подробно объясняется весь осуществленный терапевтический процесс и использованные техники. Пациенту объясняют, каким образом действуют эти техники, с тем чтобы подчеркнуть, что все изменения произошли благодаря личным ресурсам пациента. Терапевт лишь активизировал эти уже имевшиеся у пациента личностные характеристики, ничего к ним не добавив, поскольку это было бы невозможной задачей.

В завершение сессии терапевт еще раз акцентирует тот факт, что пациент теперь уже научился эффективно использовать свои собственные ресурсы и, стало быть, теперь он больше не нуждается в терапевте.

В заключении договариваются об отсроченном наблюдении (follow-up) и окончательно расстаются с теперь уже бывшим пациентом.