Хирургические пациенты с коморбидной… патологией
Еще одним типичным представителем коморбидных пациентов является соматический больной с хирургическим заболеванием. Таких пациентов нередко приходится консультировать терапевту поликлиники или стационара перед предстоящей плановой или экстренной операцией. Соматический коморбидный статус и степень компенсации составляющих его нозологий определяют возможность проведения оперативного вмешательства, его радикальность, уровень анестезиологического пособия, исход операции и развитие осложнений в послеоперационном периоде. При этом надо понимать, что таких пациентов не единицы. В настоящее время в хирургических отделениях количество больных с коморбидной терапевтической патологией составляет более 70 %.
Хирургические больные – особая группа пациентов, подвергающаяся определенному виду лечения – операции. Как известно, любая операция сопровождается операционной травмой и стресс-ответом на нее. Под операционным стрессом понимают совокупность патофизиологических процессов, вызванных изменениями метаболизма и иммунными реакциями, индуцированных оперативным вмешательством. Во время оперативного вмешательства, в условиях гиповолемии и гипоксии, происходит мощная активация процессов перикисного окисления, развивается гипоксия тканей и органов с генерализованными расстройствами микроциркуляции и метаболизма. Этот оперативный стресс коморбидный пациент переживает достаточно тяжело. Именно поэтому соматическая коморбидная патология влияет на тактику ведения и определяет прогноз у хирургического больного.
Одной из частых нозологий, встречающейся в практике хирурга, является острый холецистит. На примере этого заболевания очень легко продемонстрировать значимость коморбидной соматической патологии для хирургического пациента. Так, летальность при остром холецистите в общей популяции невысока и составляет в среднем 2,3 %. Однако у пожилых пациентов, имеющих коморбидную соматическую патологию, летальность достигает уже 20 %, а у больных старше 80 лет – 40–50 % [56].
Золотым стандартом лечения острого холецистита считается лапароскопическая холецистэктомия, а при невозможности ее выполнения – традиционное оперативное вмешательство [57, 58]. Но у пациентов с коморбидными за болеваниями внутренних органов приходится выбирать более щадящие и не всегда оперативные методы лечения: малоинвазивные паллиативные оперативные вмешательства (холецистостомия) или консервативное ведение [59]. Таким образом, у больных с отягощенным соматическим фоном при острой ситуации не всегда возможно радикальное оперативное лечение в связи с высоким риском, связанным с соматическим статусом пациента.
У пациентов пожилого возраста с хирургической патологией коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений, важнейшими из которых являются пневмония, ТЭЛА, декомпенсация ССЗ и ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ.
Среди коморбидных заболеваний у пациентов, отобранных для проведения хирургического лечения, ССЗ являются наиболее распространенными. Самыми частыми причинами, как местных, так и системных осложнений, встречающихся в процессе подготовки и проведении операции, а также в раннем послеоперационном периоде, являются дестабилизация АГ и ухудшение течения НК [60]. Некоторые пациенты с компенсированным состоянием до операции могут не выдержать нагрузки на ССС в течении периоперационного периода. В этом случае могут развиться различные аритмии, ишемия миокарда и сердечная недостаточность. Как следствие, развиваются сердечно-сосудистые катастрофы, нередко летальные, такие как ОИМ, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, опасные нарушения ритма и проводимости во время операции и в послеоперационном периоде [61].
Для предотвращения этих осложнений терапевт должен провести полное предоперационное обследование, целями которого являются определение риска возможных ССО и выявление пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении. Риск ССО при внесердечных операциях оценивают с помощью индекса Гольдмана и Lee Index. Индекс Гольдмана (табл. 5) позволяет на основании данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ, общего состояния и вида операции отнести больного к одному из четырех классов.
Таблица 5. Индекс определения риска сердечнососудистых осложнений Гольдмана
По сумме баллов определяется класс, которому соответствует определенный риск осложнений (табл. 6).
Таблица 6. Интерпретация баллов индекса Гольдмана
Согласно индексу L. Goldman больные с 1-м или 2-м классом имеют небольшой риск развития ССО. В то же время у пациентов, имеющих 3-й или 4-й класс, ССО возникают значительно чаще, таких пациентов перед планируемой операцией необходимо готовить гораздо тщательнее, начиная на амбулаторном этапе [62].
Lee Index включает 5 факторов, определяющих вероятность развития серьезных кардиальных осложнений: ИБС, цереброваскулярные заболевания, НК, инсулинозависимый СД, почечная недостаточность. Шестым фактором считают высокий риск предстоящего оперативного вмешательства (табл. 7).
Таблица 7. Lee Index
За каждое из перечисленных состояний начисляется 1 балл. Полученная сумма баллов и определяет периоперационный риск развития ССО. Прогнозируемая частота развития кардиальных осложнений составляет 0,4, 0,9, 7 и 11 % для значений Lee Index 0, 1, 2 и ?3 соответственно.
К. Eagle и соавторы выделили пять клинических факторов риска развития периоперационных ССО: возраст старше 70 лет, стенокардия, наличие патологического зубца Q на ЭКГ, наличие желудочковых экстрасистол и СД, требующий лечения. При этом частота осложнений у больных без факторов риска составляла 3,1 %, с 1–2 факторами – 15,5 %, с 3 факторами и более – 50 % [63]. Очень высокий риск развития ССО имеют больные с нестабильной или тяжелой стенокардией (III или IV класс по Канадской классификации), ОИМ давностью менее 30 суток, декомпенсированной НК, атриовентрикулярной блокадой высокой степени, желудочковой аритмией высоких градаций при наличии органической патологии сердца, неконтролируемой суправентрикулярной аритмией, тяжелым поражением клапанов сердца. Оперативное вмешательство при такой патологии целесообразно отменить или отложить на более поздний срок. Стенокардия I или II класса по Канадской классификации, перенесенный ОИМ в анамнезе, компенсированная НК, СД 2 типа являются существенными факторами риска, и такие больные нуждаются в дополнительных исследованиях для уточнения операционного риска.
Другое грозное осложнение у коморбидного хирургического пациента – ТЭЛА. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6 % от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18 %, а 82 % составляют больные с терапевтической патологией. В этих 82 % случаев ТЭЛА развилась у пациентов с коморбидной отягощенностью и факторами риска развития ТЭЛА [64]. Риск летального исхода существенно повышают такие соматические состояния, как низкое систолическое АД, НК, тахипноэ, гипокинез правого желудочка при эхокардиографии, ХОБЛ, онкологические заболевания.
У каждого больного, готовящегося к операции, должен быть оценен риск тромбоэмболических осложнений и спланирована программа профилактики.
Существует несколько шкал оценки риска развития ТЭЛА. По данным Riedel (табл. 8) среди хирургических пациентов выделяют 3 группы риска развития ТЭЛА [65].
Таблица 8. Определение риска развития ТЭЛА в послеоперационном периоде по Riedel
Также существует более адаптированная схема оценки риска и прогноза, предложенная C. Samama и M. Samama в модификации В. С. Савельева и А. И. Кириенко (табл. 9) [66].
Таблица 9. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama)
После стратификации риска развития ТЭЛА проводятся соответствующие профилактические мероприятия.
Не менее значимое осложнение у хирургических больных – пневмония, которая по происхождению является нозокомиальной – это инфекционное поражение легких, развившееся более чем через 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение [67].
Пневмония – это всегда осложнение в послеоперационном периоде. Частота развития пневмонии у хирургических больных после плановых операций – 6 %, после экстренных абдоминальных операций по поводу воспалительных и деструктивных заболеваний органов брюшной полости – 15 %. При необходимости искусственной вентиляции легких частота развития пневмонии составляет уже 22 % в плановой хирургии, в экстренной абдоминальной хирургии – 34,5 %, при остром респираторном дистресс-синдроме или длительности ИВЛ более 2 суток – 55 % [68].
В 80 % случаев значительный риск развития пневмонии в послеоперационном периоде обусловлен сочетанием хронических заболеваний легких, ожирения, СД 2 типа, атеросклероза, АГ, т. е. коморбидной терапевтической патологией [69]. Летальность при пневмонии колеблется от 19 до 45 % и зависит от тяжести основного заболевания, соматической патологии и объема операции. При развитии у пациента пневмонии в послеоперационном периоде длительность его госпитализации в стационаре увеличивается на 7–20 дней [70]. Необходимо помнить, что меры по профилактике развития пневмонии должны начинаться еще в предоперационном периоде на амбулаторном этапе (при плановых операциях). Таким образом, несмотря на век высоких медицинских технологий, возможность и результат оперативного лечения зачастую определяется не филигранной хирургической тактикой, а соматической коморбидной патологией пациента, компенсация которой зависит во многом от терапевта амбулаторного звена: умении прогнозировать возможные послеоперационные осложнения и их своевременно профилактировать.
