«Кто не рискует…»: факторы риска и развитие коморбидности

«Кто не рискует…»: факторы риска и развитие коморбидности

В 2011 году на Европейском конгрессе кардиологов рассматривалась проблема: «Острый коронарный синдром у лиц старше 90 лет». Что же было наиболее примечательным? Во всех случаях такого долголетия у пациентов не было факторов риска ССЗ, за исключением контролируемой АГ. К сожалению, в России такой симпозиум вряд ли бы удалось провести по нескольким причинам. Во-первых, пациентов старше 90 лет единицы, продолжительность жизни в России на 10–15 лет ниже, чем в странах Европы. Во-вторых, отсутствие других факторов риска, кроме АГ, у наших пациентов – большая редкость: наличие одного фактора риска отмечается только у 10 % пациентов. Представьте пациента с ожирением, курящего и периодически употребляющего алкоголь, с эпизодическим повышением АД и нестабильными значениями гликемии. Разве такие пациенты редки? Конечно, нет.

Примечательно, что в Англии, где продолжительность жизни людей в среднем составляет 80–85 лет, о факторах риска начинают говорить в молодом возрасте. В среднем возрасте их начинают активно выявлять и корректировать: сначала не медикаментозно, а затем и с помощью лекарственных препаратов. А в России позиция в отношении выявляемости факторов риска другая: проводится только констатация и повсеместно не предпринимаются адекватные попытки для коррекции. Да и констатация проводится далеко не всегда: в 80 % амбулаторных карт пациентов о факторах риска ССЗ информации нет (рис. 8).

Рисунок 8.

Как объяснить такую ситуацию? Возможно, одной из причин является то, что курение и злоупотребление алкоголем в России считаются вредными привычками, АД 150/90 мм. рт. ст. и глюкоза крови 8,2 ммоль/л почти нормой, а ожирение – косметическим дефектом, а не заболеваниями. Возникает «стереотип» необратимости: есть фактор риска, но с ним ничего сделать или невозможно, или не предпринимается никаких для этого попыток.

Так все-таки необходимо уделять такое пристальное внимание факторам риска или это необязательно? Накопленные данные отвечают на этот вопрос однозначно «да». В результате многочисленных генетических исследований показано, что в основе возникновения коморбидности лежат сложные взаимодействия генетических и средовых факторов с синергизмом их эффектов. Факторы, сопряженные с токсическим влиянием на организм (курение, употребление алкоголя, длительный контакт с химическими веществами), позволили установить более 85 статистически значимых взаимодействий генотип-среда. Таким образом, факторы риска являются «началом конца» – начальным механизмом для запуска патофизиологических процессов (стимуляция синтеза свободных радикалов, деструктивных медиаторов воспаления, потеря способности синтеза белков, дефицит ферментов цикла Кребса), приводящих к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, воспалению, инициации апоптоза клеток и формированию дефицита энергии. Этот универсальный механизм повреждения действует однотипно во всех органах и тканях и вызывает развитие кислородного голодания – гипоксии.

Как известно, гипоксия – это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления кислорода к тканям или способностью тканей использовать кислород и их потребности в нем. Системная гипоксия затрагивает любой орган, это приводит к полиорганному и полисистемному поражению и развитию коморбидной патологии.

В формировании коморбидности можно выделить несколько периодов. В возрасте 25–50 лет появляются первичные факторы риска, которые из-за непродолжительного влияния еще не приводят к полиорганному поражению, однако действуют на регуляторные системы организма (иммунитет, гормональная регуляция) – это так называемая иммунологическая стадия. С 50 до 65 лет эти факторы риска суммируются, появляются новые – вторичные факторы риска, начинает оказывать влияние биологический возраст, дефицит половых гормонов, что обусловливает развитие органных поражений – это период формирования коморбидности. С 65 до 75 лет – период клинической прогрессии коморбидности. В это время органные поражения начинают проявлять себя клинически в виде симптомов и синдромов определенных заболеваний, определяющих основные нозологические составляющие коморбидности – период клинической прогрессии коморбидности. С 75 лет начинает формироваться полиорганная недостаточность, что приводит к тяжелым осложнениям, обусловливающих летальный исход (рис. 9).

Рисунок 9.

Подобный подход отражен в обзоре R. Yancik, определяющий коморбидность как промежуточное звено между основными патофизиологическими процессами (воспаление, оксидативный стресс, гипоксия, апоптоз, гормоны) и клиническими исходами (выживаемость, функциональный статус, когнитивный статус, качество жизни) (рис. 10).

Рисунок 10.

Нами проанализированы 567 летальных случаев курящих пациентов. На секции основными заболеваниями были выявлены следующие: ПИКС у 221 (39 %), ХОБЛ – у 74 (13 %), злокачественные новообразования легких (113, 20 %), желудка (56, 19 %), поджелудочной железы (16, 3 %), реже – гортани, губы и кишечника, а также пневмония (43, 8 %).

Приведем клинический пример.

Пациент Г., 71 год, госпитализирован по СМП с направительным диагнозом: прогрессирующая стенокардия. Предъявлял жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, длящиеся около 20 мин со слабым эффектом от нитроглицерина, с иррадиацией в левое плечо, кашель с мокротой с прожилками крови, тошноту. В клинике ведущими были болевой синдром за грудиной, НК. Известно, что курит 35 лет по 2 пачки сигарет в день.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, одышка с ЧДД 26 в мин, ортопноэ, дыхание слева в нижних отделах ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧСС 108 в мин, ФП. АД 120/60 мм. рт. ст.

Лабораторные показатели – без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: деформация легочного рисунка, пневмония и ателектаз в нижней доле левого легкого. На ЭКГ: ФП с ЧСС 120 в мин, ЭОС влево. ГЛЖ. Рубцовые изменения миокарда ЛЖ.

Пациент госпитализирован в кардиореанимационное отделение. Несмотря на проводимое лечение на 2 сутки при явлениях нарастающей сердечной недостаточности наступила смерть. На секцию был поставлен клинический диагноз:

• Основной: 1. ИБС: острый повторный инфаркт миокарда передней стенки.

Постинфарктный кардиосклероз.

2. Рак левого легкого.

• Фоновый: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4.

• Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. Сердечная астма. НК IIБ ст. Отек головного мозга. Канцероматоз плевры.

Параканкрозная левосторонняя пневмония. Метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга.

Результаты аутопсии (см. приложение, рис. 20–26).

Естественно, что подобная клиническая картина требует адекватной терапии, с одной стороны – отказ от курения или применение препаратов с антиникотиновым эффектом, с другой – вовремя назначенная профилактическая терапия полиорганной недостаточности. Но об этом позже. Ну, а пока, анализ 567 карт умерших курящих пациентов показал в 100 % случаев отсутствие какого-либо лечения.

Мы уже упоминали, что злоупотребление алкоголем и его суррогатами обусловливает развитие так называемой алкогольной поливисцеропатии, которую составляют кардиомиопатия, энцефалопатия, нефропатия, полинейропатия. И сегодня предсказать, какой орган будет в большей степени подвержен действию алкоголя, а главное – его суррогатами, не возьмется ни один врач. По современным представлениям, учитывая полиорганность повреждения тканей при злоупотреблении алкоголем, высокий процент фатальных осложнений и негативный прогноз для жизни алкогольная поливисцеропатия из простой констатации факта стала основной патологией вне зависимости какими еще болезнями страдает пациент.

Приведем пример правильной формулировки заключительного клинического диагноза у пациента 55 лет, злоупотребляющего алкоголем.

• Основной: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс «С» по Чайлд-Пью, декомпенсация.

• Фоновый: Хроническая алкогольная поливисцеропатия: кардиомиопатия; энцефалопатия, полинейропатия, ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз; язвенная болезнь 12?перстной кишки, осложненная рубцовым стенозом привратника, резекция 2/3 желудка.

• Осложнения: Портальная гипертензия. Асцит. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия. Правосторонняя полисегментарная пневмония. Интоксикация. Отек головного мозга.

• Сопутствующие: ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. ДГПЖ.

Вместе с тем, также как и при курении, ни в одной из 2500 историй болезни умерших пациентов с алкогольной поливисцеропатией не было указаний на коррекцию полиорганных нарушений.

Мы уже указывали, что нерациональное питание, гиподинамия приводят к развитию ожирения, которое в свою очередь является фоном для возникновения сосудистых заболеваний, СД 2 типа и метаболического синдрома, а также ХОБЛ, ТЭЛА, неалкогольной жировой болезни печени с исходом в цирроз, ЖКБ и остеоартрита. Такая палитра нозологий свидетельствует о полиорганности поражения при ожирении и развитии коморбидности. Иллюстрацией тому служат следующие наши наблюдения: причиной смерти у больных с ожирением наиболее часто являются ССЗ (68 %), в том числе у 37 % – ОНМК, у 39 % – ОИМ, у 17 % – сердечная недостаточность вследствие ПИКС и у 24 % – последствия перенесенного ОНМК. Почти у трети больных на фоне ожирения развивалась ХОБЛ. В 57 % случаев течение основного заболевания было осложнено развитием ТЭЛА, что значительно чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела (23 %). В 16 % причиной летального исхода стали онкологические заболевания и в 8 % – цирроз печени. По канонам классической медицины онкологические больные и больные с декомпенсированным циррозом печени (как причина смерти) имеют скорее недостаточную массу тела или кахексию. Возможно, именно поэтому зачастую у больных с ожирением своевременно не диагностируется онкологическая патология. Трудности диагностики злокачественных новообразований отчасти можно объяснить той самой коморбидной патологией, к развитию которой приводит, в том числе и ожирение. На рис. 11 показаны устойчивые сочетания 3–5 заболеваний, выявленные у женщин с ожирением и онкологическими заболеваниями.

Рисунок 11.

Нередко внимание участкового терапевта переключается на более очевидные заболевания, при этом онкологическая настороженность ослабевает. Важно помнить, что у пациентов с ожирением необходимо проводить скрининг не только сосудистых заболеваний, но и онкологических.

Ожирение становится причиной и гипогонадизма – одной из составляющих коморбидности. Так, у мужчин, чем больше жировой ткани, тем менее вырабатывается тестостерон, который формирует брутальный вид, мужественное поведение, яркое либидо. Когда его показатель понижается до 12 нмоль/л, можно уже говорить о необратимости ожирения. Плюс ко всему, в жировой ткани вырабатывается гормон лептин, повышенный уровень которого снижает выработку тестостерона в яичках. Получается замкнутый круг: чем больше жировой ткани, тем меньше уровень тестостерона, тем больше уровень эстрогенов, тем больше отложения жировой ткани, а это – прогрессивное уменьшение силы и объема мышц, снижение жизненного тонуса и развитие депрессии, плохой сон, рассеянность, СД 2 типа, развитие гинекомастии, снижение метаболизма и иммунитета, снижение либидо и сексуальных возможностей (рис. 12, 13) [19].

Рисунок 12.

У женщин, страдающих ожирением, снижается содержание рецепторов к эстрогенам в адипо-цитах. В дальнейшем у них развиваются различной степени тяжести гинекологические заболевания. Так, из 23 женщин, страдающих ожирением, в возрасте 43–49 лет у 4 были диагностированы киста яичников, у 3 – миома и у 2 – рак матки.

Все вышесказанное не оставляет сомнений, что ожирение – это не то состояние человека, которое можно игнорировать, его нужно и важно лечить. Но анализ амбулаторных карт и историй болезней стационарных пациентов с ожирением показывает обратное – отсутствие лечения, впрочем, как и этого фактора риска.

Рисунок 13.

Резюмируя данную главу, хочется отметить, что имеется определенный парадокс: о факторах риска все знают, их легко диагностировать, немедикаментозно коррегировать или лечить, но в реальной жизни это не выполняется. В результате факторы риска делают свое дело, приводя к полиорганному поражению и формированию коморбидной патологии.