Лекарственный портфель коморбидного больного

Лекарственный портфель коморбидного больного

Наличие коморбидной патологии требует от системы здравоохранения изменений в подходах к ведению таких пациентов: необходимости смещения акцента с высокоспециализированной помощи, которая имеет ориентацию на одну болезнь к полиморбидности, которая фокусируется на пациенте в целом, создания более интегрированных и комплексных схем ведения пациентов.

Начинать лечение коморбидного больного необходимо, прежде всего, с коррекции факторов риска. Конечно, некоторые факторы риска невозможно устранить, поэтому они и называются не модифицируемые: пол, возраст, наследственная предрасположенность, генетические аномалии. Однако большинство факторов риска устранимы: курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, повышенные цифры АД, гипергликемия, дислипидемия.

Сегодня для пациентов предложена «Формула здоровья», которую предложили врачи для пациентов с факторами риска ССЗ. Данная формула проста для запоминания и должна быть рекомендована всем пациентам.

0 3 5 140 5 3 0

0 – не курить;

3 – ходить пешком 3 км ежедневно или 30 мин заниматься любой умеренной физической нагрузкой;

5 – съедать 5 порций овощей и фруктов в день

140 – АД < 140/90 мм. рт. ст.;

5 – общий холестерин < 5 ммоль/л;

3 – холестерин липопротеидов низкой плотности (наиболее вредная часть холестерина) < 3 ммоль/л;

0 – отсутствие диабета и ожирения.

Конечно, если следовать этой формуле, риск заболеть ССЗ сводится к минимуму. Однако, несмотря на простоту, далеко не все пациенты могут выполнять данные рекомендации. Таким пациентам необходима медикаментозная коррекция факторов риска.

История человечества свидетельствует, что с табакокурением боролись всегда, именуя соперника «приманкой сатаны». Так, в Великобритании и Османской империи в конце XVI в. курильщиков объявляли колдунами и отрубали головы. На Руси в XVII в. при царе Алексее Михайловиче курильщиков били палками, дабы наставить на путь истинный, а после московского пожара 1634 г. за курение была предусмотрена смертная казнь. Тем не менее звуки победоносного марша табака не смогли заглушить ни треск костров, ни удары палок, ни звяканье топоров о плаху. Конечно, в XXI веке такие радикальные меры борьбы не применимы. В 2003 году принята Рамочная Конвенция ВОЗ «World health Organization» по борьбе с табаком. За четыре года к Конвенции присоединились 146 стран мира. Этот документ стал одним из наиболее быстро внедряемых во всем мире договоров ООН. Возможно, мировая общественность сможет изменить ситуацию с курением в положительную сторону.

Для определения никотиновой зависимости существует тест Фагерстрома, состоящий из 6 вопросов, на которые должен ответить пациент.

1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?

? В течение первых 5 минут – 3 балла

? От 6 до 30 минут – 2 балла

? От 31 до 60 минут – 1 балл

? Более часа – 0 баллов

2. Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено?

? Да – 1 балл

? Нет – 0 баллов

3. От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказаться?

? От первой – 1 балл

? От второй – 0 баллов

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня?

? 10 или меньше – 0 баллов

? От 11 до 20 – 1 балл

? От 21 до 30 – 2 балла

? 31 и более – 3 балла

5. Курите ли Вы больше в первой половине дня, чем во второй?

? Да – 1 балл

? Нет – 2 балла

6. Продолжаете ли Вы курить, когда очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня?

? Да – 1 балл

? Нет – 0 баллов

В результате все баллы суммируются и трактуется результат:

0–3 балла. Пациенту, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным средствам.

4–6 баллов. Зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Возможно бросить курить самостоятельно, но это достаточно сложно.

7–10 баллов. Высокая степень зависимости от никотина. Необходимо использовать лекарственные средства для того, чтобы бросить курить.

Одним из лекарственных препаратов для борьбы с никотиновой зависимостью является варениклин (Чампикс, Pfi zer). Препарат с высокой аффинностью и селективностью связывается с н-холинорецепторами головного мозга и стимулирует их, но в значительно меньшей степени, чем никотин. Никотин конкурентно связывается с тем же участком рецептора, к которому варениклин обладает более высоким сродством. Таким образом, варениклин эффективно блокирует способность никотина стимулировать н-холинорецепторы и активировать допаминовую систему – механизм, который лежит в основе реализации механизмов формирования никотиновой зависимости. Препарат уменьшает тягу к курению и облегчает проявление синдрома отмены и одновременно приводит к уменьшению чувства удовольствия от курения (антагонизм в присутствии никотина).

История появления и употребления алкогольных напитков начинается почти с появления самого человечества, как и борьба с этим недугом. Китайский император Ву-Вонг еще в 1220 г. до н. э. издал эдикт, согласно которому подвергались смертной казни все лица, захваченные во время попойки. В Древней Индии воздержание от алкоголя считалось обязательным для касты браминов. Если их уличали в пьянстве, то заставляли пить из раскаленного металлического сосуда горячее вино, кипяток до наступления смерти. А каждый римлянин имел право убить свою жену, если заставал ее пьяной.

Карл Великий поступал с пьяницами следующим образом: вначале их наказывали в закрытом помещении, потом публично, а если эти средства не помогали, они подлежали казни. В Англии когда-то существовал обычай надевать на алкоголиков ярмо, а затем водить их по главным улицам города. В Ливерпуле в XIX столетии пробовали публиковать в газетах имена и адреса алкоголиков.

Многие столетия ученые искали «философский камень», который может исцелить алкоголиков от их недуга. Виртрунг для обезвреживания алкоголя рекомендовал антидот в виде лимонов, горького миндаля, считая, что эти средства «оттягивают действие алкогольных паров от мозга». Так же он советовал вызывать у алкоголиков рвоту, сон, на голову класть компресс из огуречного сока. Другие ученые рекомендовали турецкие бани, употребление какао, сырого мяса, настой полыни, корня дягиля, можжевеловых ягод, ипекакуану, горечавку [73]. Сегодня целая наука наркология занимается поиском и усовершенствованием фармакологических методов лечения алкоголизма.

Лечение ожирения должно быть комплексным и включать в себя рекомендации по коррекции образа жизни, психологическую поддержку, медикаментозную терапию, а при неэффективности – бариатрическую хирургию.

Меры по коррекции образа жизни включают несколько составляющих, которые должны взаимно дополнять друг друга: исключение вредных привычек, назначение соразмерной физической нагрузки и коррекцию пищевого поведения. Главным образом, стоит исключить из рациона легкоусвояемые углеводы. В некоторых руководствах можно найти списки самых вредных для здоровья человека продуктов. Первые строчки в них занимает фаст-фуд, способствующие привыканию подобно наркотической из-за множества химических пищевых добавок. Так же стоит максимально исключить сладкие газированные напитки, пончики, молочный шоколад. «Белый» хлеб заменить на ржаной, «тяжелые» сорта мяса на менее жирные, трансгенные жиры на растительное масло, богатое полиненасыщенными омега?3 и омега?6. Важную роль в достижении стойкого снижения веса играет и ограничение употребления сахара, соли. И, конечно же, – снижение количества потребляемых калорий, они должны быть соразмерны энергозатратам. Оценка эффективности данных диетических рекомендаций должна проводиться через 2 месяца, при условии строгого их соблюдения. При неэффективности следует переходить на медикаментозную терапию.

Из существующих сегодня на фармакологическом рынке рекомендуются следующие препараты: 1) метформин, применяемый для снижения инсулинорезистентности при повышенной массе тела и как следствие развитие НТГ или СД 2 типа; 2) орлистат – блокатор жиров, который, не редко трудно переносится больными из-за побочных действий и 3) гидрохлорид моногидрат сибутрамина – редуксин.

Если же и фармакологические методы не помогают, то следует воспользоваться возможностями бариатрической хирургии: бандажирование желудка, шунтирование, гастропластика. При этом надо понимать, что хирургическое вмешательство – это крайняя мера борьбы с ожирением и должна выполняться строго по показаниям: ИМТ ? 40 или ? 35 с коморбидными состояниями и приемлемыми операционными факторами риска.

Несмотря на очевидные рекомендации о необходимости отказа от курения и приема алкоголя, соблюдение диет для коррекции избыточного веса, тем не менее вызванные указанными факторами риска полиорганные нарушения требуют дополнительных медикаментозных воздействий.

В этой книге мы неоднократно подчеркивали наличие универсального механизма повреждения клетки (энергетический дефицит, гипоксия, эндотелиальная дисфункция и воспаление), лежащего в основе полисистемного поражения, что приводит к развитию коморбидной патологии. Именно поэтому для профилактики коморбидности и ее лечения необходимы лекарственные препараты, также имеющие универсальный механизм действия на любую поврежденную клетку, вне зависимости от ее органной принадлежности. И таким требованиям, на наш взгляд, отвечает группа препаратов, именуемой как корректоры метаболизма.

Коррекция метаболизма – это введение в организм химических веществ, которые сами не являются субстратами, но корригируют отдельные метаболические процессы.

«Идеальный» метаболический препарат должен препятствовать образованию в клетках недоокисленных жирных кислот и тем самым предотвращать повреждение клеточных мембран, усиливать поступление пирувата в клетки, либо его образование из лактата путем активации гликолиза, предотвращать оксидативный стресс, инактивируя активные формы кислорода. В наибольшей степени этим требованиям отвечает препарат милдронат (3–2,2,2?триметилгидразиний пропионат) [74]. Милдронат принадлежит к группе так называемых цитопротекторов – антигипоксантов, обеспечивающих защиту и энергоснабжение клеток организма в условиях ишемии и повышенной нагрузки. Он является конкурентным ингибитором фермента гаммабутиробетаингидроксилазы, который катализирует процесс превращения гамма-бутиробетаина в карнитин [74, 75]. Милдронат ограничивает скорость биосинтеза карнитина из его предшественника гамма-бутиробетаина. Карнитин способствует проникновению жирных кислот в клетку, где происходит процесс их ?-окисления. В условиях достаточного поступления кислорода из жирных кислот, поступивших в митохондрии, образуются макроэргические соединения в виде АТФ. Под влиянием милдроната ограничивается транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, а короткоцепочечные могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там. Образуется много гаммабутиробетаина и мало карнитина, в результате меньше длинноцепочечных жирных кислот поступает в митохондрии. Другие парциальные ингибиторы окисления жирных кислот не способны предотвратить накопления в митохондриях активированных форм длинноцепочечных жирных кислот – ацил-КоА и ацилкарнитина, а также вредного влияния этих метаболитов на транспорт АТФ и клеточные мембраны [74, 75]. Процессы окисления жирных кислот и глюкозы связаны между собой и находятся в реципрокной зависимости, если подавляется окисление жирных кислот, увеличивается потребление глюкозы. В условиях недостатка кислорода клетке выгоднее использовать окисление глюкозы, чем жирных кислот, так как для этого процесса необходимо меньшее количество кислорода.

Таким образом милдронат частично замедляя транспорт жирных кислот, уменьшает их окисление, в результате чего уменьшается потребность клетки в кислороде. Препарат предотвращает накопление токсических промежуточных продуктов обмена веществ (ацилкарнитин и ацил-КоА) и вызванные ими повреждения клеток. Уменьшение скорости окисления жирных кислот включает альтернативную систему производства энергии – окисление глюкозы, которая на 12 % эффективнее использует кислород для синтеза АТФ. И этот механизм также определяет цитопротективное действие милдроната на ишемизированные клетки [74]. Милдронат стимулирует аэробный гликолиз, что не сопровождается накоплением в тканях лактата, так как система пируватдегидрогеназы обеспечивает быстрое дальнейшее окисление глюкозы. Милдронат восстанавливает транспорт АТФ к органеллам клетки [76].

Сложные эфиры милдроната и гамма-бутиробетаина являются структуральными аналогами ацетилхолина. Милдронат, стимулируя рецепторы ацетилхолина, вызывает индукцию эндотелиальной NO-синтазы. В результате увеличивается синтез оксида азота (NO), что приводит к миорелаксации, улучшению микроциркуляции, улучшению эндотелиальной функции. Ацетилхолин является одним из важнейших нейротрансмиттеров не только в нейромускулярных и вегетативных синапсах, но и в межнейронных связях центральной нервной системы. Воздействуя в качестве активатора на рецепторы ацетилхолина, милдронат улучшает нейропластические свойства мозга, а также улучшает мозговой кровоток [74], что, безусловно, важно у пациентов с хронической ишемией головного мозга и после перенесенного ОНМК. У таких пациентов на фоне лечения милдронатом происходит улучшение со стороны как субъективной, так и объективной неврологической симптоматики, причем наиболее четкую динамику претерпевают кохлеовестибулярный, астеноневротический и цефалгический синдромы заболевания. Кроме того, милдронат в дозе 1000 мг в сутки в течение 20 дней оказывает статистически значимое влияние на тяжесть неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в остром периоде его развития. Эти результаты открывают перспективу применения милдроната в качестве нейропротектора при нарушениях мозгового кровообращения [77].

Эффективность милдроната показана и у пациентов с кардиоваскулярной патологией:

ИБС, гипертонической болезнью. ИБС характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. В связи с чем применение корректоров метаболизма у пациентов с ИБС оправданно, так как милдронат работает непосредственно в кардиомиоците, защищая его от гипоксии. Кроме того, по данным И. Я. Калвиньша, в здоровых кардиомиоцитах милдронат осуществляет так называемый фармакологический тренинг, который заключается в подготовке клеток к возможным неблагоприятным условиям и активации экономичного пути производства энергии через окисление глюкозы. Таким образом, милдронат оказывает эффект прекондиционирования, который предупреждает развитие инфаркта в условиях ишемии миокарда.

Кроме того, милдронат улучшает переносимость физических нагрузок и качество жизни пациентов с ИБС. Это подтверждают результаты исследований MILSSI и MILLSII. Имеются данные об отчетливом улучшении состояния больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и предотвращения возникновения желудочковых аритмий при курсовом применении милдроната [78].

Доказан и антиангиальный эффект милдроната, обусловленный способностью препарата стимулировать выработку оксида азота эндотелием сосудов, что вызывает их вазодилатацию. Благодаря этому уменьшается частота приступов стенокардии и снижается потребность в нитратах.

В исследованиях, проведенных в Российском кардиологическом центре им. Мясникова, было доказано гиполипидемическое действие милдроната. Так, было показано дополнительное снижение фракции атерогенных липидов ХС-ЛПНП на 12 % в течение 3 месяцев терапии на дозе милдроната 1 гр в сутки, относительно контрольной группы. Также был продемонстрирован прирост синтеза оксида азота на 31 %. Дополнительное снижение ХС-ЛПНП на 12 % сравнимо с 4-кратным повышением дозы статинов, что может рассматриваться как существенное дополнение и помощь основной статинотерапии в улучшении показателей достижения целевых уровней липидов.

Российское кардиологическое общество определяет НК как заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей. Это приводит к функционированию клеток в условиях гипоксии и метаболического «голода». Учитывая универсальный механизм действия в отношении коррекции метаболизма в любой клетке, милдронат оптимизирует метаболизм тканей в условиях гипоксии не только в миокарде, но и во всех органах, страдающих при НК. При добавлении милдроната к стандартной терапии НК повышается толерантность к физической нагрузке, снижается функциональный класс НК [79, 80].

Применение милдроната совместно с гипотензивными препаратами позволяет более эффективно добиваться снижения уровня АД. Так, по данным Хлебодарова и Дзерве, применение в терапии больных гипертонической болезнью милдроната и эналаприла или лизиноприла способствует более быстрой нормализации процессов свободнорадикального окисления, коррекции эндотелиальной дисфункции и суточного профиля АД, улучшает морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка. И такое влияние сочетанной терапии на состояние миокарда и внутрисердечную гемодинамику сохранялось в течение двух месяцев после отмены цитопротектора [81]. Милдронат усиливает действие ингибиторов АПФ, нитроглицерина, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и других антигипертензивных средств [82]. Это позволяет, сохраняя органопротективные свойства препаратов, достигать целевых значений АД чаще и используя меньшие дозы препаратов основной терапии.

Нами было проведено исследование 127 больных с алкогольной кардиомиопатией, как ведущее клиническое проявление алкогольной поливисцеропатии. Больные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 72 пациента, у которых в комплексную терапию включили милдронат в дозе 500 мг в/в 2 раза в день, а далее прием препарата продолжался в течение месяца перорально по 250 мг 4 раза в день. В группу контроля включили 55 пациентов с алкогольной кардиопатией со стандартным ее лечением. Полученные результаты показали, что милдронат в составе комплексной терапии алкогольной кардиомипатии улучшает эффективность лечения, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту пароксизмов нарушения ритма, а также задерживает процесс ремоделирования миокарда ЛЖ и улучшает качество жизни больных.

С другой стороны, милдронат способен активировать гены, отвечающие за защиту организма от стресса. Активация же «антистрессорных» генов, способность производить дополнительное количество макроэргических соединений увеличивают работоспособность, позволяют организму легче справляться с повышенными нагрузками. Благодаря подобному механизму действия милдронат незаменим при повышенном умственном напряжении, работе в экстремальных ситуациях [83]. Одной из таких ситуаций, при которой организм испытывает большие нагрузки на все органы и системы, является оперативное лечение. Как было сказано ранее, любая операция сопровождается операционной травмой и стресс-ответом на нее. Наркоз обусловливает развитие гипоксии в клетках и тканях. Таким образом, операция проводится в условиях измененного метаболизма и гипоксии. А это именно те патофизиологические процессы, на которые действует милдронат. Периоперационное использование милдроната – это новые перспективы его применения.

Наши собственные данные показывают, что добавление милдроната к комплексной предоперационной подготовке позволяет увеличить оперативную активность, преимущественно за счет проведения операции в отсроченном порядке у пациентов с высоким риском осложнений, обусловленных коморбидным фоном. Кроме того, у пациентов, получающих милдронат в предоперационном и послеоперационном периодах, частота осложнений (ГК, дестабилизация ИБС, пароксизмы мерцательной аритмии, ТЭЛА) оказалась меньше, чем в группе сравнения (табл. 10).

Таблица 10. Оперативная активность и осложнения в послеоперационном периоде

Также уменьшилась длительность пребывания пациентов в хирургическом стационаре, как за счет сокращения предоперационного периода с 3,6 до 2,8 дней, так и послеоперационного – с 8 до 7,4. Учитывая, что пациенты для плановой операции должны поступать в хирургический стационар в стабильном состоянии с компенсированной соматической патологией, предоперационная подготовка пациентов с коморбидной патологией ложится на врачей общей практики и терапевтов амбулаторного звена. Наличие милдроната в двух лекарственных формах (капсулы и раствор для инъекций) обеспечивает удобство для применения его в дневном стационаре, а также преемственность между амбулаторным и стационарным этапами подготовки пациента к оперативному лечению.

Мы наблюдали 65 ДИП с цереброваскулярными заболеваниями обоего пола в возрасте 54–94 года, иммобилизованных более 6 месяцев. Все пациенты путем случайного распределения были разделены на 3 группы. Группы были эквивалентны по продолжительности и тяжести заболевания, полу, возрасту и сопутствующей патологии. Первая группа из 23 пациентов явилась контрольной. Она получали «традиционное» лечение, назначенное участковым врачом-терапевтом. Во второй и третьей группах было скорректировано лечение с учетом последних стандартов и рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, а так же проводилась профилактика осложнений у ДИП. Во второй группе дополнительно к скорректированному лечению добавлен милдронат в дозе 500 мг/сут внутримышечно в течение 14 дней с последующим приемом внутрь по 750 мг/сут в 3 приема в течение 6 месяцев.

Для оценки клинической эффективности лечения использовались тесты, оценивающие мнестико-интелектуальные функции и уровень бытовой активности пациентов, проводился неврологический осмотр пациента, а так же оценивались динамика изменения показателей липидного профиля и уровня артериального давления до и после лечения. Надо отметить, что у всех пациентов препарат переносился хорошо и не вызвал побочных явлений. В группах со скорректированным лечением отмечалось улучшение показателей артериального давления по сравнению с контрольной группой (рис. 31, 32). При оценке эффективности терапии милдроната у ДИП с цереброваскулярными заболеваниями отмечено положительное влияние на сердечнососудистую систему. Снижение САД в группе скорректированного лечения оказалось меньше на 1,76 %, а ДАД – на 1,51 %, чем в группе с милдронатом. При этом у 57,2 % пациентов в группе милдроната достигнут целевой уровень САД и у 33,3 % больных достигнуты целевые значения ДАД по сравнению с первоначальными показателями. В группе скорректированного лечения без милдроната изменение САД на целевое было лишь у 28,6 % больных, а ДАД – у 33,3 % пациентов. В контрольной же группе больных показатели САД недостоверно выросли за полгода на 1,09 ± 4,33 %. Так же отмечалось недостоверное повышение ДАД в контрольной группе за время исследования на 4,16 ± 4,55.

Рис. 31.

Рис. 32.

Отмечено положительное влияние милдроната в составе комплексной терапии на уровень холестерина за счет снижения ТГ, ЛПНП и ЛПОНП (рис. 33–36).

Рис. 33.

В итоге на фоне терапии целевой уровень общего холестерина достигнут у 19,1 %. У всех больных на фоне гиполипидемической терапии отмечалось достоверное снижение уровня ТГ на 13,98 ± 8,72 %, достоверное снижение ЛПНП на 8,44 ± 3,03 %, а так же у 90 % пациентов отмечалось достоверное снижение ЛПОНП на 3,55 ± 5,45 %. В контрольной группе больных без коррекции лечения у 96 % больных показатели общего холестерина за время исследования достоверно повысились на 2,35 ± 2,87 %. По истечении 6 месяцев количество пациентов с целевым уровнем общего холестерина уменьшилось на 4,3 %. Уровень ТГ за время исследования у всех пациентов достоверно повысился на 7,89 ± 5,28 %, показатель ЛПНП у 95 % больных достоверно повысился на 4,51 ± 3,81 %. У 98 % испытуемых показатели ЛПОНП за время исследования достоверно повысились на 5,43 ± 5,34 %.

Рис. 34.

Рис. 35.

Рис. 36.

У всех больных, принимающих милдронат, так же отмечалось достоверное улучшение показателей дееспособности: средний балл после лечения по шкале Рэнкина улучшился на 22,86 ± 7,77 %. В контрольной группе больных без коррекции лечения достоверно был достигнут положительный эффект у 96 % пациентов. Показатель дееспособности улучшился в целом в данной группе на 3,48 ± 3,35 % (рис. 37).

Рис. 37

У всех больных, принимающих милдронат, так же отмечалось значимое достоверное улучшение мобильности на 79,84 ± 32,67 %. В контрольной группе больных без коррекции лечения положительный эффект был достигнут лишь у 67 % больных. В контрольной группе индекс мобильности не достоверно увеличился на 6,88 ± 10,35 % (рис. 38).

Рис. 38.

В группе больных, принимающих милдронат, так же у всех пациентов отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций на 36,43 ± 10,34 %. В контрольной группе больных без коррекции лечения у 94 % пациентов отмечалось не достоверное ухудшение когнитивных и мнестических функций за время исследования на 2,12 ± 2,36 % (рис. 39).

Таким образом, применение мельдония у ДИП с цереброваскулярными заболеваниями с гипотензивной и гиполипидемической терапией усиливает гипотензивный и гиполипидемический эффект, ускоряет достижение целевых значений АД, а так же способствует более эффективному и быстрому снижению общего холестерина преимущественно за счет триглицеридов и ЛПНП.

Рис. 39

Традиционно применение милдроната происходит по схеме: 1000 мг в/в 1 раз в день в течение 10 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием по 500 мг 2 раза в день 30 дней. Для этого достаточно 1 упаковки ампул и капсул по 500 мг. В ряде исследований была показана наибольшая эффективность лечения, когда милдронат принимался длительно, в течение 1 года.

Таким образом, первым препаратом, который должен составить лекарственный портфель любого коморбидного пациента, является корректор метаболизма милдронат.

Вторым препаратом, на наш взгляд, должен быть лекарственный препарат из группы статинов. Наиболее распространенными из них являются аторвастатин и розувастатин.

Механизм действия этих препаратов основан на подавление активности фермента ГМК-КоА редуктазы, что приводит к каскаду реакций, в результате которого снижается внутриклеточное содержание холестерина. Однако помимо основного гиполипидемического действия статины обладают другими эффектами – плейотропными. К ним относятся противовоспалительный, антиоксидантный и антипролиферативный.

Статины подавляют синтез провоспалительных цитокинов в сосудистой стенке, уменьшают адгезию лейкоцитов и клеток эндотелия, обеспечивая тем самым противовоспалительный эффект. Антипролиферативный эффект реализуется за счет снижения секреторной активности и пролиферации макрофагов в атеросклеротической бляшке, ограничивают накопление в ней эфиров холестерина, в связи с чем атеросклеротическая бляшка не только не увеличивается в размерах, но и способна уменьшаться. Статины снижают чувствительность ЛПНП к ПОЛ, синтез эндотелина – 1, что уменьшает степень выраженности эндотелиальной дисфункции – антиоксидантный эффект. Статины обладают и антитромботическим эффектом благодаря увеличению биодоступности оксида азота, подавлению синтеза тканевого фактора макрофагов, снижению активации тромбоцитов, что ведет к уменьшению гиперкоагуляции и тромбообразования [84].

Таким образом, эффективность статинов обеспечивается улучшением или восстановлением вазодилатирующего потенциала артерий, антитромботическим действием (локальным и системным), подавлением воспаления в атероматозной бляшке и стабилизицией нестабильной атеромы. Сроки проявления указанных эффектов – от 1 дня до 4 и более месяцев. Клинически эти эффекты проявляются снижением частоты ишемических эпизодов, стабилизацией подвижных бляшек и уменьшением частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Кроме того, статины обладают антиаритмическим эффектом, профилактируют развитие НК, предотвращают развитие болезни Альцгеймера, остеопороза и способствувют растворению холестериновых желчных камней. Такое множество эффектов статинов, безусловно, выгодно коморбидному пациенту.

Наиболее современным препаратом из группы статинов является розувастатин. Розувастатин – единственный из статинов, рекомендованный для первичной профилактики атеросклероза. Первичная профилактика показана пациентам с нормальным уровнем холестерина, без клинических признаков ИБС, но с повышенным риском ее развития (возраст старше 50 лет для мужчин и старше 60 лет для женщин, повышенная концентрация С-реактивного белка (? 2 мг/л) при наличии как минимум одного из дополнительных факторов риска, таких как АГ, низкая концентрация ХС-ЛПВП, курение, семейный анамнез раннего начала ИБС). Такое показание было зарегистрировано после успешных результатов, полученных в исследовании JUPITER (8900 пациентов). Вторичная профилактика ССЗ статинами назначается независимо от уровня ХС-ЛПНП.

Кроме того, эффективность и безопасность розувастатина была продемонстрирована в исследованиях CORONA (у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью III, IV ФК по NYHA) и ASTEROID (влияние максимальной дозировки розувастатина на уменьшение объема атеросклеротической бляшки в коронарных сосудах). Ряд сравнительных исследований, таких как STELLAR (рис. 40), MERCURY I, II, показали, что розувастатин превосходит аторвастатин по своей дозоэквивалентной активности примерно в 2 раза [85].

Рисунок 40.

Таким образом, благодаря множеству эффектов, статины должны включаться в фармакотерапию коморбидного пациента на начальных этапах.

Третьим обязательным препаратом для коморбидного больного должен быть аспирин, чья эффективность, как с позиции профилактики, так и лечения эндотелиальной дисфункции, многократно доказана.

Ну а далее, в зависимости от основных клинических проявлений коморбидности. Так, при ФП – антиаритмики и антикоагулянты, при СД – метформин и инретиномиметики, при АГ – комбинированная гипотензивная терапия и др. Все типичные клинические ситуации последовательно описаны и будут в дальнейшем опубликованы в нашей серии «Амбулаторный прием».