Формулировка диагнозов при коморбидности
С древних времен и до середины XVIII века знания о морфологическом субстрате болезни были неотъемлемой составной частью практической медицины. Патологоанатомическое исследование тел умерших было частью врачебной профессии и жестко контролировалось обществом. Неоспоримыми ценностями клинико-анатомических сопоставлений являются огромный педагогический потенциал, борьба с ошибками субъективного типа, возникающими в любом клиническом исследовании. Только благодаря результатам патологоанатомических вскрытий клиническая практика приобретает «доказательность» и «контролируемость». Известному писателю Артуру Хейли принадлежит роман «Окончательный диагноз». Один из героев этого произведения очень точно высказался о роли патологоанатома: «Патологоанатом, – продолжал Пирсон, – это врач, которого пациент почти не видит. Но ни одно из отделений больницы не играет такой роли в судьбе больного, как наше. Патологоанатом исследует срезы тканей и дает окончательное заключение. А когда все медицинские средства бессильны, именно патологоанатом устанавливает окончательный диаг ноз».
Это актуально и сегодня. Анализ 259 амбулаторных карт умерших вне стационара пациентов, которым аутопсия не проводилась, показал, что основными причинами смерти у этих пациентов врачи поликлиник считали ИБС, онкологические заболевания и цереброваскулярную патологию. Однако как оказалось, в случаях, когда патологоанатомическое вскрытие проводилось, в 55,6 % констатировалось расхождение диагнозов. В связи с этим, чтобы судить об истинной заболеваемости, осложнениях и причинах смерти необходимы патологоанатомические заключения. Особенно это становится актуальным при рассмотрении коморбидной патологии.
Существует ряд правил формулировки клинического диагноза при наличии коморбидной патологии. Основным правилом является выделение в нозологическом многообразии основного и фоновых заболеваний, их осложнений и сопутствующей патологии [71].
Если больной страдает многими болезнями, то одна из них – основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз прогностически неблагоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими.
Основное заболевание может быть представлено несколькими тяжелыми конкурирующими заболеваниями. Конкурирующие заболевания – это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, независимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.
Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.
Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания по прогностической или инвалидизирующей значимости для пациента.
Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.
Несмотря на всю очевидность проблемы, медицинская, статистическая и экономическая модели здравоохранения не учитывают коморбидность, поскольку они основаны на монокаузальном диагнозе – диагнозе одного (основного) заболевания. При этом коморбидность не соответствует требованиям к систематике заболеваний в МКБ?10 [72].
