ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Уже в древние времена различали два вида кровотечения— артериальное и венозное. Например, в Месопотамии их называли соответственно «кровь дня» и «кровь ночи». Большинство кровотечений врачи научились останавливать: в рану вводили куски материи, пропитанные вяжущими веществами, заливали сверху смолистым бальзамом и туго бинтовали.
При большой потере крови наступает кислородное голодание в результате уменьшения массы крови и количества красных кровяных телец, являющихся переносчиками кислорода к тканям всего организма. Кислородное голодание и острая недостаточность кровообращения в первую очередь воздействуют на центральную нервную систему. Вначале наступает возбуждение ее, затем— угнетение: понижается кровяное давление, обескровливаются многие органы, расстраивается сознание, вплоть до полной его потери. Такие функциональные нарушения вследствие кровотечения известны были давно. Чтобы остановить тяжелое, подчас смертельно опасное кровотечение, применялось, например, прижигание. Ампутацию производили раскаленными докрасна ножами (без наркоза!). Хирург брал один нож за другим и постепенно рассекал ими ткань: она сразу обугливалась. Крупные сосуды прижигались отдельно специальным раскаленным инструментом. Возникла даже целая наука о прижиганиях — «хирургическая пиротехника». Но угроза смертельного исхода не была устранена. Тогда хирурги придумали не менее чудовищное средство: конец кровоточащей культи ампутированной руки или ноги тут же погружали в котел с кипящей смолой (!), которая мгновенно коагулировала (сваривала) живые ткани, в том числе и обнаженные кровоточащие крупные сосуды. Образовывалась плотная корка, закрывавшая всю поверхность культи. Кровотечение сразу же останавливалось. Выдержать такие муки могли лишь сильные физически и духовно люди. Но на этом страдания не кончались, так как раны, как правило, инфицировались и их заживление шло медленно и долго.
На смену вышеописанному термическому способу борьбы с кровотечением при ампутациях пришел другой, мало чем отличавшийся от него по своей жестокости: вокруг бедра делали петлю из проволоки и постепенно ее затягивали так, чтобы она, впиваясь в ткани, сдавливала их, а следовательно, и кровеносные сосуды. Когда петля доходила до кости, ее удаляли, а кость в этом месте перепиливали. Ампутация заканчивалась бескровно, но потом возникали тяжелые изменения в тканях выше уровня ампутации. Происходило их омертвение (некроз), и раненый погибал либо от шока, либо от заражения крови (сепсиса). Как свидетельствуют очевидцы, этот метод по своей жестокости превосходил термическую ампутацию. Боль от петли была невыносимой, и редко кто ее выдерживал, тем более что операция длилась долго.
Ампутация ноги посредством «проволочной петли».
Казалось, что положение безвыходно и что хирургия зашла в тупик. Остановить кровотечение из крупных сосудов хирурги не могли. Любой исход операций был делом случая.
Выход нашел А. Паре. Работы А. Паре ознаменовали новый период в истории хирургии. Он опроверг существовавшее мнение о том, что огнестрельные ранения являются отравленными, и в 1570 году впервые применил перевязку сосудов при ампутации с наложением на раневую поверхность мазевой повязки.
Наложение лигатуры.
А. Паре улучшил технику ампутации конечностей. При наложении лигатуры рекомендовал щадить сгенку сосуда и перевязывать его вместе с окружающими мягкими тканями на матерчатом валике, для чего крупный артериальный и венозный стволы вместе с тканями предварительно вытягивались из раны щипцами в виде «вороньего клюва». Эта методика лигирования сосудов произвела переворот в хирургии и просуществовала без изменений до XVIII века. Однако лигатура не получила признания, и лишь время решило спор в ее пользу.
Теперь основным методом борьбы с кровотечением при операциях является перевязка сосудов. Три с половиной столетия хирурги применяли для перевязки шелковые нити. Но «шелковый период» кончился, и в настоящее время для лигирования сосудов используют синтетические и биологические материалы — лавсан, капрон, кетгут и др. Кетгутовые нити готовятся из серозной оболочки кишки и применяются, главным образом, для лигирования сосудов и сшивания тканей, мышц внутренних органов.
При проведении бескровных операций на конечностях выше места рассечения тканей накладывается жгут, что позволяет успешно справляться с кровотечением как из крупных, так и мелких сосудов. В условиях войны наложение жгута на поврежденную конечность в порядке первой помощи раненому дает возможность выиграть время для эвакуации его с поля боя в полковой медицинский пункт или медсанбат, где сделают операцию и окончательно остановят кровотечение. Таких раненых стараются принять в первую очередь, так как более 2 часов жгут держать нельзя во избежание омертвения конечностей.
Классическим способом остановки кровотечения из крупного сосуда является пальцевое прижатие артерии к твердой поверхности — например, к кости или к костному бугорку на шее, если повреждена сонная артерия. После такой временной остановки кровотечения необходима перевязка центрального и периферического сосуда в ране. Как указывал П. А. Герцен, это — один из обязательных моментов. Ему может предшествовать также сжатие сосудов кровоостанавливающими зажимами (Пеана, Кохера).
Перевязка мелких сосудов происходит без особого труда по ходу операции: временно накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующим лигированием (перевязкой) или коагуляцией (прижиганием) сосудов с помощью электроножа, который часто используется при операциях на головном мозге, печени, где обычные способы останозки кровотечения не дают должного эффекта.
В недавнем прошлом большого труда стоило остановить кровотечение из венозных мозговых синусов. Повреждение их встречается на войне и при обычных черепно–мозговых травмах.
Иногда удается зашить рану синуса или перевязать его. При небольших повреждениях синуса кровотечение можно остановить тампонадой, кровоостанавливающей губкой, лоскутом мышц или пучком кетгута. В случаях закрытых травм черепа с образованием больших скоплений крови — гематом — хирурги при определенных показаниях прибегают к трепанации. Оперировать следует в течение первых, в крайнем случае — вторых суток. При комбинированном повреждении оболочечной артерии, вещества мозга и желудочков спасти жизнь не удается.
Остановить кровотечение паренхиматозных (внутренних) органов — печени, почек, легких и др. — трудно, так как невозможно наложить кровоостанавливающие зажимы, ибо кровоточит вся поверхность разреза. В таких случаях накладывают специальные швы, сдавливающие разрез. Однако иногда этого недостаточно, и приходится применять другие методы.
Общеизвестно, что небольшие наружные и даже внутренние кровотечения могут останавливаться самопроизвольно. Происходит это потому, что кровь, выйдя из кровяного русла наружу, быстро (в течение 1–2 минут) свертывается под воздействием вещества (тромбокиназы), выделяемого эндотелиальными клетками н разрушенными тромбоцитами. В ране образуются сгустки крови, и кровотечение прекращается. Активнее других свертывание крови вызывают клетки мышечной ткани. Вот почему нередко на кровоточащее место больному прикладывают кусочки мышцы, взятой у него же. Лишенные питания, они отмирают, выделяя тромбокиназу, повышающую свертывание крови.
Введение лигатуры — перевязка сосуда — как средства борьбы с кровотечением сыграло большую роль в развитии хирургии. Но нельзя забывать о том, что перевязка магистральной артерии может вызывать гангрену конечности. Это происходит потому, что лигатура, надежно останавливая кровотечение, в то же время препятствует продвижению крови по главной артерии, а обходные кровеносные сосуды (коллатерали) не всегда компенсируют выключенный из кровотока магистральный сосуд. Вот тут и пришел на помощь сосудистый шов.
Возможности для его разработки создало введение антисептики и асептики, а позднее антибиотиков. Однако до начала XX века большинство раненых с перебитой артерией погибало. В 1904 году во время русско-японской войны, когда на вооружение были взяты оболочечные пули, обладавшие большой скоростью и силой удара, число раненых с повреждением сосудов возросло. Работавшие в лазаретах Дальневосточной армии хирурги В. Г. Цеге—Мантейфель и П. А. Герцен опубликовали свой опыт лечения повреждений сосудов наложением шва. Вскоре появились весьма ценные работы Н. С. Короткова по окольному кровообращению и В. А. Оппеля об условиях развития коллатералей после перевязки сосуда на протяжении или в ране. Дискуссия о преимуществах шва или лигатуры среди хирургов Европы, в том числе и в нашей стране, продолжалась вплоть до начала первой мировой войны, когда хирурги стали чаще прибегать к наложению циркулярного или бокового сосудистого шва.
Однако применение такого шва возможно лишь в «асептически» протекающих случаях. В инфицированной ране на месте сосудистого шва образуется тромб, инфицируется стенка сосуда и шов расползается. Наступает вторичное кровотечение. Поэтому во время Великой Отечественной войны операции с наложением сосудистого шва почти не производились. Лишь к концу ее хирурги пришли к выводу о возможности применения их после погашения инфекции в ране. Этому способствовало усовершенствование техники шва, создание методов раскрытия коллатералей, введение атравматических игл и шовного материала улучшенного качества. Наконец, сразу же после войны инженер Ф. Гудов и врач Н. Петрова разработали модель сосудосшивающего аппарата, который позволяет производить наложение шва на сосуды малого диаметра и осуществлять замещение поврежденного участка сосуда синтетическим или биологическим материалом.
Все эти и многие другие достижения в области хирургии сосудов широко применяются в современной практике.
