Чужое сердце
3 декабря 1967 года мир облетело сенсационное известие: впервые в истории совершена успешная пересадка сердца человеку. Новым обладателем сердца молодой женщины Д. Дарваль, погибшей в автомобильной катастрофе, стал житель южноафриканского города Кейптауна Л. Вашканский. Замечательную операцию осуществил профессор Кристиан Барнард.
Все с волнением следили за исходом дерзкого эксперимента. Операцию Л. Вашканский перенес хорошо. Со страниц газет не сходили сообщения о состоянии здоровья мужчины, в груди которого билось женское сердце. 18 дней и ночей врачи кейптаунской больницы «Хроте Схюр» бережно и настойчиво поддерживали это биение. Всем так хотелось поверить в то, что чудо свершилось… Но вскоре Вашканский умер. И это не было неожиданностью. Пациент страдал диабетом, который всегда осложняет любое оперативное вмешательство.
Кроме того, перед врачами стояла труднейшая задача— предотвратить отторжение организмом чужого сердца. Больной получал большие дозы иммунодепрессивных средств, его облучали кобальтом. Сопротивляемость к инфекциям и без того ослабленного организма резко понизилась. На фоне диабета и выраженных изменений костного мозга вспыхнуло двустороннее воспаление легких и появились грозные признаки реакции отторжения. Таким образом, смерть была вызвана не ошибками или техническими погрешностями операции.
2 января 1968 года Барнард произвел вторую трансплантацию сердца — Ф. Блайбергу. Почти два года больной носил в груди чужое сердце!
Рекордсмен–долгожитель после пересадки сердца.
Вопреки «воле божьей», 17 месяцев в груди пастора Булоия билось сердце, принадлежавшее ранее 39-летнему мужчине. Операция была произведена во Франции известным хирургом Шарлем Дюбо. Долгое время 58-летний священник чувствовал себя хорошо. «Даже не ощущаю своего нового сердца», — говорил он. Р. Макки, 52-летний американец, также давно «освоился» с чужим сердцем. Он побил «рекорды» Блайберга и Булоня. Операция ему была сделана летом 1968 года в Пало—Альто (Калифорния) профессором Н. Шамуэем.
Можно ли считать сложнейшую проблему пересадки сердца в основном решенной?
Со времени первой операции К. Барнарда было выполнено уже немало подобных во многих странах: в США — Н. Шамуэем, А. Кантровицем и М. де Бэки, во Франции — Ш. Дюбо, в СССР — А. А. Вишневским и Г. М. Соловьевым, в Чехословакии — К. Шишкой и другими. Всего в трансплантации сердца приняли участие G4 хирургические бригады 22 стран мира.
К концу 1970 года было сделано 165 пересадок сердца; при этом более года жили двадцать шесть человек, из них девять — более двух лет. В первые три месяца после трансплантации умерло две трети больных. Наилучшие результаты получил американец Н. Шамуэй: из 25 оперированных им больных 30 процентов жили 6 месяцев, а 34 процента — более полутора лет. К настоящему времени в мире произведено около 400 пересадок сердца. Наиболее длительный срок жизни человека с чужим сердцем составляет более десяти лет.
Житель Марселя Э. Витриа отметил своеобразную годовщину. Исполнилось тринадцать лет, как он живет с чужим сердцем. Операцию произвел в 1968 году ныне покойный профессор Эдмон Анри в клинике Марсельского медицинского института. Сам Витриа объясняет успех операции тем, что он аккуратно выполняет советы врача — своевременно принимает необходимые медикаменты, дважды в неделю проезжает на велосипеде по тридцать километров и регулярно делает специальную гимнастику.
Факт многолетней жизни человека с пересаженным сердцем представляет собой выдающееся достижение науки и техники последнего десятилетия. Вместе с тем точка зрения на пересадку сердца как на единственный метод лечения тяжелых сердечных заболеваний, бытовавшая среди кардиологов–хирургов в конце 60?х годов, оказалась несостоятельной. Трудности самой операции и послеоперационного периода, нерешенность морально-этических проблем донорства, отсутствие надежных методов предупреждения и лечения иммунологического конфликта — все эти и многие другие проблемы оказались трудно разрешимыми для многих кардиологических центров мира.
Советские хирурги воздержались от активных действий в этой области, исходя из моральных и правовых соображений. В Англии в 1972 году парламент вынес решение, запрещающее пересадки сердца человеку.
Поток информации о пересадке сердца, приходившийся главным образом на 1969–1973 годы, в настоящее время резко уменьшился. Относительно сократилось число операций (20–40 в год), и производятся они в основном в одном центре — Станфордском университете в Калифорнии, где работает известный хирург Н. Шамуэй.
Несмотря на постепенное увеличение общего количества операций, ежегодное число перенесших их больных приблизительно одинаково. Нет, по существу, изменения и в отношении числа выживших больных к общему числу трансплантаций. Анализ точных данных, к сожалению, невозможен из–за отсутствия сведений о судьбе каждого больного с сердечным трансплантатом.
Самой частой причиной смерти после пересадки сердца является отторжение трансплантата. Затем следуют инфекции и сепсис, возникающие чаще всего как следствие использования иммунодепрессантов. Немало больных погибает от сердечной недостаточности в первые дни после операции.
История пересадки сердца началась задолго до К. Барнарда. Кстати, сам он готовился к ней в течение нескольких лет, тщательно отрабатывал все детали операции на животных, изучал опыт других экспериментаторов. В 1960 году он посетил Советский Союз, где тщательно ознакомился с техникой операций, разрабатываемых доктором биологических наук В. П. Демиховым.
Первые попытки были сделаны в самом начале нашего века Ч. Гютри и А. Каррелем. Ученые подшивали сердце одного щенка к сосудам шеи другого. Оно жило и билось несколько часов, до тех пор, пока в полостях не возникали тромбы. Большего добился в 30?е годы профессор Ф. Манн. Пересаженное им сердце билось на шее другой собаки восемь дней. В 1951 году И. Маркус, в 1953 году Г. Довни, в 1959 году Сапег и Грехт, в 1962 году П. Бинг повторили операции по методике Манна. Эти работы показывали: восстановить функцию сердца, изъятого из чужого организма, и сохранить ее в течение какого–то времени можно.
Однако экспериментаторы преследовали пока еще чисто физиологические цели. Их прежде всего интересовало, как поведет себя сердце в новых условиях, лишенное нервных связей с родным организмом. Они не ставили еще перед собой задачи его пересадки.
В течение многих лет интересные эксперименты на животных проводили советские ученые Н. П. Синицын и В. П. Демихов. В. П. Демихов несколько лет работал на кафедре оперативной хирургии 1?го Московского медицинского института. Он первым стал пересаживать сердце собаки не на шею, а непосредственно в грудную клетку, рядом с ее собственным. Это гораздо более сложная операция, она требует высокой техники, ювелирного мастерства, огромного труда и упорства. Чтобы найти наиболее простую и совершенную схему операции, В. П. Демихов испытал более 20 вариантов. На первых порах все до одного животного погибали еще на операционном столе. По мере овладения тончайшей техникой и совершенствования методики это стало происходить не во время операции, а лишь через несколько часов из–за того, что в пересаженном сердце появлялись необратимые изменения, образовывались тромбы, особенно частые в местах сосудистых швов. Экспериментаторы применяли сосудосшивающий аппарат системы Ф. Гудова, и количество тромбозов резко сократилось, животные жили дольше. Однако потом все равно развивались либо инфаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов.
Собака Гришка с двумя сердцами.
Лишь одна собака Гришка, которой в июне 1962 года было пересажено второе сердце, прожила 141 день! Впервые в истории медицины электрокардиограф почти пять месяцев вычерчивал ритмичную работу сердца — своего и чужого.
Самое поразительное в опытах В. П. Демихов а состояло в том, что пересаженное им сердце продолжало жить в груди теплокровного животного. Подшитое к ответвлениям его основных сердечно–легочных сосудов, оно полностью включалось в общую кровеносную систему. Таким образом, появлялся дополнительный орган кровообращения, второй «живой насос», значительно облегчавший работу собственного сердца собаки, перекачивавший около половины ее крови.
Производил В. П. Демихов и другие эксперименты: удалял сердце и легкие у одной собаки и пересаживал их другой. При этом сначала в грудную клетку животного подшивали чужие органы — минут десять работали параллельно два сердца и две пары легких. Потом собственное сердце и легкие животного удаляли, причем постепенно, осторожно, чтобы не нарушить кровообращение головного мозга. Успех В. П. Демихова определялся и тем, что во время переноса сердца из одной грудной клетки в другую оно продолжало нормально сокращаться, жило.
Даже опытные хирурги не могли не удивляться, видя, как на второй день после сложнейшей операции собака просыпается от наркоза, встает, ходит по комнате, пьет воду и с аппетитом ест. Помню, как в 1951 году В. П. Демихов демонстрировал одну из своих исключительно эффектных операций в Рязани. Собака с замененным сердцем и легкими шестеро суток жила в здании, где проходила сессия, и погибла от осложнения, связанного с повреждением во время операции гортанного нерва.
Недавно группа хирургов Станфордского университета (США) под руководством Н. Шамуэя осуществила ряд удачных операций по комплексной пересадке сердца и легких на животных.
Подобную операцию пробовали сделать и человеку. Американский профессор Д. Кули оперировал девочку с врожденной аномалией сердца и легких, но ребенок умер в первые же сутки.
В. П. Демихов — автор многих оригинальных методик пересадки органов — вначале объяснял свои неудачи чисто техническими причинами и последующим развитием инфекции, не признавая иммунологической борьбы организма с навязанной ему тканью. Мы же убеждены, что именно несовместимость, а не техника —• центральный вопрос всей проблемы трансплантации.
От преодоления тканевого барьера в первую очередь зависит успех пересадки органов. И хотя основная функция сердца механическая, а не химическая и не секреторная, нет оснований сбрасывать со счетов действие иммунологических факторов.
Сейчас многие ученые, оперирующие на сердце, считают, что проблема тканевой несовместимости при трансплантации сердца оказалась более сложной и трудноразрешимой, нежели при пересадке почек. Чем больше различий в тканях донора и реципиента, тем раньше выявляются симптомы отторжения сердца и наступает гибель больного.
Логическим развитием работ В. П. Демихова явились исследования ряда отечественных и зарубежных ученых. В 1958 году американец М. Гольберг с соавторами опубликовал результаты трех попыток заменить сердце трансплантатом. Но пересаженные сердца работали очень недолго — от двадцати минут до двух часов. В. Веббу, использовавшему ту же методику, удалось продлить жизнь пересаженного сердца до семи с половиной часов.
В 1960 году Н. Шамуэй предложил новую методику, тщательно отработанную на собаках. Сущность ее состоит в том, что у больного удаляется не все, а лишь больная часть сердца — желудочки и нижняя половина предсердий. Верхняя же часть предсердий вместе с крупными венами остается на месте. У донора выкраивается таких же размеров и формы трансплантат, который и переносится на место изъятых тканей. При подавлении тканевой несовместимости 80–90 процентов оперированных Н. Шамуэем животных продолжали жить, причем в отдельных случах свыше года. Эта методика оказалась более простой и рациональной: при ее использовании сокращалось время операции, уменьшалось количество сосудистых швов, время ишемии органа.
Но шли опыты и в другом направлении.
22 января 1964 года в клинику медицинского центра Миссисипи привезли 68-летнего больного с сердечной недостаточностью в крайне тяжелом состоянии, без сознания. К вечеру начало резко падать артериальное давление, появилась мерцательная аритмия. Больного перевели на управляемое дыхание, применили целый комплекс реанимационных мер. Но — безуспешно.
Коллектив специалистов этой клиники под руководством Д. Харди давно уже готовился к пересадке сердца, отрабатывая методику, был определен даже состав будущих бригад. Словом, психологически врачи были готовы к осуществлению операции по пересадке сердца. 23 января состояние больного стало угрожающим и его срочно взяли на операционный стол. Почти в тот же момент сердце остановилось. Подключили аппарат искусственного кровообращения. И тут врачи решились на смелый эксперимент. Они пересадили больному заранее подготовленное сердце шимпанзе. После согревания и дефибрилляции оно начало ритмично сокращаться. Однако стало очевидно, что небольшие размеры сердца обезьяны не смогут обеспечить достаточного кровоснабжения человеческого тела. Желудочки и предсердия то и дело переполнялись, и Д. Харди приходилось проталкивать скопившуюся в полостях кровь, сдавливая сердце рукой. Прожив два часа с сердцем обезьяны, больной погиб.
В Советском Союзе исследования в области пересадки сердца велись и ведутся многими учеными: Б. В. Петровским, В. И. Бураковским, В. П. Демихозым, Е. М. Мешалкиным, Г. М. Соловьевым, В. И. Шумаковым и другими.
Какой же вывод?
Несмотря на ряд успешных операций, буквально взбудораживших мир, проблему трансплантации сердца пока нельзя считать решенной. Она еще не вышла из стадии экспериментов, пусть смелых и многообещающих, но все же экспериментов. И в этом не надо заблуждаться. Замечательные операции Барнарда, Шамуэя, Дюбо и их последователей тоже — лишь эксперименты. Но ведь любая операция, а тем более произведенная впервые, содержит элемент неизвестности и, значит, тоже в какой–то мере является экспериментом. Правда, новый метод лечения допускается в клинике, как правило, только после длительной, тщательной, всесторонней отработки на животных, после того, как все без исключения опасения и неясности сняты. Но в истории медицины немало и примеров тому, когда клиника шла параллельно с исследованиями в лабораториях, а то и опережала их. Луи Пастер, например, не успел еще проверить на животных эффективность своей вакцины, как сама судьба в образе фрау Мей–стер из Эльзаса вынудила его взяться за лечение девятилетнего мальчика Иозефа Мейстера, укушенного бешеной собакой. Мальчик остался жив — ученый победил. Разработанный Пастером метод предохранительных прививок завоевал всеобщее признание. Но это было потом, а в тот момент, когда ученый дрожащей рукой делал первое впрыскивание своей еще не очень проверенной вакцины, это был в чистом виде эксперимент.
Каждая сложная и трудная операция ставит хирурга перед дилеммой: отступить, руководствоваться гуманным, но отражающим ограниченные возможности медицины принципом «не вреди!» — или попытаться (пусть даже с риском смертельного исхода) спасти больного; во всеоружии знаний рисковать во имя той же гуманности и человечности? Меня лично больше прельщает второе. Я думаю, прав профессор Н. М. Амосов, выдвигающий новый активный принцип: «Помочь обреченному!» Проторенный и спокойный путь — переходить к операциям на человеке только после экспериментов на животных — оказывается на поверку не самым лучшим, а главное, не самым близким к цели.
В самом деле, почти все собаки, которым пересаживали сердце, погибали, а среди оперированных больных есть случаи, когда люди жили с пересаженным сердцем длительное время. И при неудачном исходе рискованного вмешательства нет оснований упрекнуть ученого. Не отважься в свое время Пастер, мальчик бы неминуемо погиб. Значит, преступлением против человечности была бы в данном случае как раз осторожность, а не риск.
Хочу, чтобы меня правильно поняли: сами по себе слова «эксперимент на человеке» не должны отпугивать. Ведь эксперимент — значит поиск нового. А связанная с этим опасность? Ее оправдывают конкретные обстоятельства: необходимость крайней меры, когда все другие способы помочь больному уже полностью исчерпаны.
Есть в таких операциях и другая «сторона» — донор, у которого забирается его единственное сердце. Это обреченный, умирающий человек. Но умерший лн? До сих пор операции были успешными лишь тогда, когда пересаживали бьющееся сердце!
Профессор Д. Вада из Саппоро выполнил сложную операцию по пересадке сердца. Реципиент—18-летний Миядзаки, получивший новый «мотор», — прожил с ним около трех месяцев. И вот спустя два года одна организация врачей возбудила против хирурга судебное дело, обвиняя его в «убийстве» двух человек, другая — в нарушении «основных прав человека». Развернулась дискуссия в печати. Она шла вокруг двух вопросов: было ли состояние больного, принявшего новое сердце, настолько плохим, что возникла необходимость пересадки сердца, и был ли донор «на все сто процентов» покойником в момент изъятия его сердца?
Хранения сердец.
После долгого разбирательства профессор Д. Вада был оправдан «за недостатком доказательств состава преступления».
Исключительно важный момент вообще при пересадке органов состоит в том, что, в отличие от всех иных операций, здесь объектом воздействия становится не один, а два человека — донор и реципиент. При пересадке, например, почки живой донор, вполне здоровый человек, добровольно отдает другому для спасения его жизни один из своих парных органов. В случае успеха выигрыш прямой: живыми остаются оба. Ну а если трансплантируется такой орган, как сердце? Тут хирург должен решить: кого спасать? Потенциального ли донора — человека, поставленного на самый край гибели, или реципиента, который тоже ступил на этот трагический рубеж?
Нью–йоркская вечерняя газета в статье, посвященной первой операции К. Барнарда, привела следующие слова одной из своих читательниц: «Могу ли я быть уверена, что доктора сделают все от них зависящее для спасения моей жизни, если я попаду в катастрофу или внезапно заболею? Не окажет ли на них влияние мысль о том, что мои органы могут пригодиться другому человеку?..» Итак, кого спасать? На мой взгляд, ответ может быть только один: обоих!
Представьте себе операционные, в которых два пока еще живых человека. Один из них умирает от болезни сердца, другой — от травмы мозга. Сердце второго еще может служить. Он умирает, но еще не умер. В такой или подобной ситуации решение не облегчается ни высоким профессиональным мастерством, ни опытом, ни безупречной честностью. Не так давно известный советский хирург, тяжело заболев, 57 раз переступал грань клинической смерти и 57 раз был возвращен в жизнь. А что если бы в те драматические моменты у кого–либо поднялась рука на его сердце? Поэтому спасать надо даже тогда, когда это кажется совсем безнадежным. Только если реанимация абсолютно безуспешна— оперировать, производя трансплантацию сердца.
«Омоложение»…
Известный советский журналист М. Стуруа писал об одной такой операции. 3 мая 1968 года в Британском Национальном кардиологическом госпитале профессор Д. Росс со своей бригадой успешно осуществил первую в Англии пересадку сердца — Ф. Уэсту, страдавшему тяжелой формой сердечной недостаточности, от П. Райна, молодого столяра. Упав со строительных лесов, Райи получил тяжелую травму мозга. В реанимационный центр «Кинге колледжа» он был доставлен в бессознательном состоянии. Сердце останавливалось дважды, но с помощью массажа и дефибриллятора его работу удавалось восстанавливать. Зрачки, однако, оставались расширенными и не реагировали на свет, дыхание отсутствовало, электроэнцефалограф и электрокардиограф не фиксировали какой–либо активности мозга и сердца. Нейрохирурги, пытавшиеся спасти пострадавшего, столкнулись с разрушениями жизненно важных центров — дыхательных и сосудодвигательных. Все специалисты единодушно пришли к выводу: дальнейшие попытки бесполезны — и констатировали смерть. Был подключен аппарат «сердце — легкие», который мог некоторое время искусственно поддерживать в бездыханном теле кровоснабжение и дыхание. Родственники Райна дали согласие на пересадку его сердца другому умирающему человеку. Было быстро установлено наличие генетической гистосовместимости донора и реципиента по двадцати одному фактору (это лишь на один компонент хуже, чем у Блайберга).
Бригады хирургов заработали одновременно в двух операционных. Первая под руководством К. Росса должна была извлечь сердце из грудной клетки Райна. Вторая, во главе с Д. Россом, готовила к операции Уэста.
Наступил решающий этап операции. Сердце донора бережно уложили в полость перикарда. Предсердия подшили шелковыми швами к предсердиям реципиеита, соединили легочную артерию с легочной артерией, аорту с аортой. Рану послойно зашили. Вскоре стало очевидным: успех!
К операции, на которую ушло несколько часов, хирурги готовились многие годы. Профессор Д. Росс, сокурсник К. Барнарда, до этого произвел около 200 пересадок клапанов сердца.
Весть об удачной операции молниеносно разнеслась по Англии. Газеты и журналы разделились на два лагеря: одни считали операцию с медицинской точки зрения преждевременной, а с моральной—-неправомерной; другие возражали, ссылаясь на пример Ф. Блайберга и на обоснованность риска.
Психиатры, работающие в Станфордском центре, пишут, что в умах людей, не имеющих отношения к трансплантации, остается подозрение, что хирурги вырывают орган из груди еще не умершего, оплакиваемого родными и близкими. Обычно же семьи, только что потерявшие любимого человека, ведут себ»я не так, они чувствуют, что, отдав сердце другому, что–то приобретают. Поскольку пересадки сердца затронули большое число вопросов правового и морально–этического плана, в октябре 1968 года в Женеве состоялось заседание Международного комитета по пересадке сердца, опубликовавшего рекомендации относительно юридических сторон донорства органов.
Несомненно, уже сегодня можно говорить о первых достижениях в области трансплантации сердца. Однако стоит задуматься и над тем, что ряд замечательных специалистов, которые произвели одну или две пересадки сердца, не видят пока возможности их повторения. Даже виднейший хирург Франции профессор Ш. Дюбо, сделавший три операции такого рода, в том числе и получившую мировую известность пересадку сердца аббату Булоню (мы уже упоминали о ней), недавно признал: «Теперь мы поняли, что большое количество пересадок, проведенных за сравнительно короткое время, не было оправдано научным состоянием проблемы. Я бы сказал: слишком много было сделано слишком быстро».
Такова позиция и других видных ученых. Но есть и иные взгляды. Американский хирург профессор Н. Шамуэй, выполнивший 25 пересадок сердца, заявил, что придает таким операциям огромное значение и что, по его мнению, «будущее медицины тесно связано с этим методом».
После окончания проходившего в Москве XXIV конгресса Международного общества хирургов академик Словацкой академии К. Шишка в ответ на вопрос: «Какое направление в области хирургии сердца вы считаете наиболее перспективным?» —сказал: «Конечно, пересадку сердца!» И добавил, что, несмотря на основное препятствие — реакцию отторжения, он смотрит на проблему пересадки «весьма оптимистично».
Оптимизм, как известно, необходимое качество ученого. Но он непременно должен сочетаться с реальной оценкой имеющихся условий и обстоятельств.
Каковы они?
Проблем — острых и острейших — множество. Они привлекают сейчас внимание не только врачей, но и физиологов, иммунологов, биологов, биохимиков, инженеров, юристов.
Начнем с того, что техника пересадки сердца разработана еще не полностью. Важнейшими этапами на этом пути были разработка А. Каррелем способов соединения кровеносных сосудов, ценные методики соединения отделов сердца и крупных сосудов и создание советскими учеными надежного сосудосшивающего аппарата. Но над решением целого ряда практических вопросов предстоит еще немало потрудиться.
Другая проблема связана с донорами. Известно, что больных, нуждающихся в замене сердца, много — гораздо больше, чем людей, попавших во внезапные катастрофы и аварии. Где же выход? Думаю, что самый лучший резерв для трансплантации это не успевшие погибнуть органы умершего в результате болезни человека.
Придет время, и мы лучше, глубже познаем самые тонкие механизмы жизни сердечной ткани и найдем способы растягивать этот процесс на дни, а может быть, и на недели после смерти больного. Наука давно бьется над тем, чтобы найти пути к восстановлению работы сердца после его остановки.
Работы наших ученых А. А. Кулябко, С. В. Андреева, С. А. Чечулина и других показали: добиться этого можно. Сердце, изъятое из организма животного даже через час после его смерти, пригодно для трансплантации. Видимо, сердце человека можно оживить, нужно только найти для этого наиболее верные пути.
Надежды экспериментаторов поддерживает то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов людей, погибших от сепсиса, рака, гипертонической болезни, дизентерии, дифтерии, скарлатины, некоторое время сохраняют жизнеспособность. С. В. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 человеческих сердец, а у 28 — полного восстановления. При этом доказано, что биение сердец молодых людей восстанавливается лучше, чем у взрослых и старых. Повторяю, надежды есть, надо работать, искать, пробовать!
Методы сохранения сердца донора, применяемые сегодня, неодинаковы. Например, Н. Шамуэй охлаждает изъятое сердце в физиологическом растворе, К. Барнард поддерживал жизнеспособность сердца коронарной перфузией. Более сложной является проблема длительного сохранения сердца, в течение нескольких часов и даже суток.
Советские ученые Г. Э. Фальковский и А. И. Покровский исследовали несколько способов сохранения трансплантата сердца до момента его пересадки. В одних случаях они в течение 15–65 минут охлаждали трансплантат, в других — прибегали к общему искусственному кровообращению с умеренной гипотермией, в третьих — изымали сердце под защитой общей гипотермии, а в последующем накачивали в него обогащенную кислородом кровь. Этот последний вариант кажется наиболее перспективным. Однако работа не закончена. Предстоят еще новые попытки консервирования трансплантата при повышенном давлении кислорода в барокамере, сохранения его в жидких питательных средах при низкой температуре, применения разных методов и режимов перфузии и т. д.
Еще одна проблема требует пристального к себе внимания— реиннервация (восстановление нервных связей) сердца. Дело в том, что в ткани или органе, потерявших обычные нервные связи с организмом, непременно происходят типичные и весьма сложные обменные и структурные изменения. Разрушение нервных связей (денервация) сопровождается резкими расстройствами белкового, углеводного, электролитного, гормонального обменов. Реиннервация трансплантата наступает лишь через три–пять месяцев. Поэтому необходимо научиться быстро восстанавливать нервные связи. Возможно ли это в принципе? Как показывают работы С. В. Андреева, В. Д. Дедовой, Т. И. Черкасовой — возможно. Но нужны еще серьезные исследования, которые выявят реальные методы ускорения реиннервации пересаженного сердца.
В этом отношении интересны предложения Лаборатории по пересадке органов и тканей АМН СССР. Учитывая, что при пересадке приходится иметь дело с очень мелкими и многочисленными нервными веточками, мы отказались от общепринятой практики наложения швов на отдельные нервы и выкраивали и сшивали лоскуты, в которых находится сеть нервных волокон. Эта методика технически проста и может быть осуществлена при пересадке любого органа, независимо от «калибра» нервных ветвей.
Целесообразность использования такого метода в клинической практике покажет будущее. Когда хирурги будут располагать достаточным количеством наблюдений за длительно (два–три года) функционирующими трансплантатами, вопрос станет яснее.
Рассмотрим также проблему ускоренного атеросклероза. Впервые этот феномен был описан при аутопсии больного Блайберга патологоанатомом кейптаунской группы врачей Томпсоном. Советский ученый Я–Л–Раппопорт также на материале вскрытия сердца больного подтвердил развитие тяжелого склероза в коронарных сосудах трансплантата и выдвинул теорию, названную им патологией интеграции. Согласно ей, трансплантат даже молодого человека, помещенный в организм больного, страдающего системным атеросклерозом, становится частью интегрируемой системы организма и включается во все его процессы.
У больного Смита, оперированного К. Барнардом, на фоне безупречной функции трансплантата появились симптомы опухоли желудка. Был обнаружен рак желудка с метастазами и большая расслаивающая аневризма нижних отделов грудной аорты. Ему была сделана гастрэктомня. Интересно, что Смит не испытывал ни одного признака реакции отторжения. Его почти двухлетняя жизнь с трансплантатом (пока не погубила раковая болезнь) была активной, через четыре месяца после пересадки он играл в теннис и плавал.
В трансплантологии остаются пока не решенными и другие вопросы: сколько может функционировать трансплантат? Как конкретно влияет на него иммунодепрессивная терапия? Какова степень изношенности донорского сердца и тканей самого реципиента?
Ныне поддается определению функциональная способность пересаживаемого сердца, пока, правда, путем опытной оценки, но достаточно приближенной к истине. Не сомневаюсь, что инженеры, физиологи, кибернетики в творческом содружестве создадут контрольные аппараты, которые будут давать прогноз с математической точностью.
Увы, несмотря на могущество современной медицинской техники, хирург еще не может достаточно точно учесть потенциальные возможности и степень «сопротивляемости» всех жизненно важных органов и систем реципиента — его легких, печени, почек, сосудов и др. И поэтому речь идет не только о реакции отторжения, но и о том окружении, в котором с первых же минут должен начать перекачивать кровь новый «насос».
Так, например, произошло в случае с первой пересадкой в нашей стране. Молодую женщину оперировал известный советский хирург профессор А. А. Вишневский. Больная прожила с новым сердцем тридцать три часа. Во время операции, помимо крайне тяжелого состояния сердца, которое подлежало замене, обнаружились еще не менее серьезные нарушения в сосудистой системе легких. Позднее выявились патологоанатомические изменения и ряда других органов.
Идеальным было бы, конечно, положение, при котором все другие органы оставались в полном порядке. Но так не бывает. «Тень» от плохого сердца неизбежно ложится на весь организм. Хирургу приходится лишь надеяться на то, что тучи, нависшие над больным, еще не слишком сгустились.
Но где же тогда основания для оптимизма?
Прежде всего нельзя считать непреодолимой пресловутую реакцию отторжения. К решению проблемы биологической несовместимости тканей, как и к любой другой, можно и следует «подбирать ключи». Мы знаем около трех десятков признаков, по которым ткани должны соответствовать друг другу. У нас в СССР, да и в других странах созданы особые панели сывороток, позволяющие определять степень тканевого родства, а значит, и с достаточно большой точностью подбирать донора и реципиента. Но в операционные всегда неудержимо вторгается время, трагические минуты и секунды. Катастрофы происходят внезапно, и так же внезапно у врачей появляется возможность взять для пересадки еще бьющееся сердце пострадавшего. У них почти нет времени для раскладывания тканевых «пасьянсов». И все же кое–что можно сделать. Кроме того, выиграть время в битве со слепым инстинктом отторжения поможет применение электронно–вычислительных машин.
«Искусственное сердце».
Значительно осложняет задачу и ухудшает результаты пересадки сердца отсутствие подходящего метода вспомогательного (разгрузочного) кровообращения. Дело в том, что трансплантированному сердцу особенно вначале трудно справляться с нагрузкой, которую взваливает на него чужой организм.
При пересадке почки роль некой «подпорки» играет аппарат «искусственная почка». На первых порах он берет на себя часть очистительной работы и тем самым облегчает деятельность пересаженного органа. Именно этот аппарат помог сотням оперированных больных миновать наивысшую точку реакции несовместимости, побороть «криз отторжения».
Созданием аппарата «искусственное сердце», способного в течение многих часов и дней заменять собственное сердце, занимаются многие ученые. Энергичные попытки в этом направлении предпринимаются в СССР, США и других странах.
5 апреля 1969 года профессор Д. Кули в Техасском институте сердца в Хьюстоне произвел эксперимент по пересадке искусственного сердца 47-летнему X. Карпу. Он находился в госпитале в ожидании операции по пересадке сердца от донора. Однако вдруг состояние его резко ухудшилось, и, по словам профессора Кули, он умер бы, если бы не было пересажено искусственное сердце, которое сконструировал аргентинский врач Лиотта, работающий в США. «Сердце» состояло из дакроновых волокон и пластика и приводилось в движение электрическим датчиком. Когда был найден донор, профессор Кули заменил искусственное сердце сердцем 40-летней женщины, умершей от заболевания мозга. Однако на другой же день оно перестало биться, и больной умер.
Несмотря на трагический конец, значение операции пересадки искусственного сердца на время, пока не будет подобран донор, — очень велико.
Профессор В. И. Шумаков с группой сотрудников из Научно–исследовательского института трансплантации и искусственных органов в последнее время добился большого успеха, создав искусственное сердце, уже испытанное на животных. Аналогичные работы ведутся и в других институтах и лабораториях нашей страны.
Мастерская по ремонту сердец.
Некоторые зарубежные специалисты скептически относятся к вживлению в человеческий организм механического сердца. Я также сомневаюсь в возможности сколько–нибудь долгой жизни с искусственным сердцем. И тем не менее считаю вполне оправданной затрату сил и средств на конструирование «сердечных моторов», если не для постоянного, то для временного использования. Например, сердце поражено тяжелым инфарктом, захлебывается, расходует последние силы и вот-вот совсем выйдет из строя. Если рядом с ним заработает искусственный насос, который возьмет на себя часть труда, может быть, тогда сердце больного, отдохнув, хоть частично преодолеет кризис? А возможно, и пересадка не потребуется.
Искусственное сердце поможет, как мы надеемся, избавить хирургов от чрезвычайной спешки. Ведь пока оно будет поддерживать кровообращение в организме больного, врачи серьезно, неторопливо, осмотрительно подберут донора по всем показателям тканевой совместимости. На каком–то этапе можно будет подсадить механическое устройство и донору, чтобы оно немного «потащило» за собой его сердце после того, как по всем канонам медицины оно должно остановиться. В таких условиях операции по пересадке сердца станут более надежными и результаты их улучшатся. Наконец, как нам кажется, создание пластмассового или иного сердца облегчит организацию «банка» резервных органов, подлежащих пересадке.
Сейчас очевидно, что успех может быть достигнут лишь на пути разработки все более совершенных моделей, в которых используются новейшие научно–технические достижения. Успешные испытания длительно действующих новых образцов искусственного сердца на подопытных животных представляют собой значительное достижение на пути к конечной цели.
Ученых не покидает также идея временно использовать другое вспомогательное сердце — живое. Мы уже говорили, что она достаточно обоснована в опытах на животных В. П. Демиховым, который сделал сотни подобного рода опытов на собаках и разработал более двадцати вариантов подключения добавочного сердца. Многие из его виртуозных операций были достаточно успешными. Конечно, эксперименты на животных никогда не могут гарантировать, что у человека сходная операция даст тот же результат.
«Универсам» будущего.
Впервые подобная операция была сделана человеку К. Барнардом в конце ноября 1974 года в больнице «Хроте Схюр». Он подсадил 58-летнему инженеру А. Тейлору добавочное сердце, взятое у погибшей в автомобильной катастрофе десятилетней девочки. Сердце донора было подключено не взамен, а в помощь старому, тяжело больному. В конце года К. Барнард сделал еще одну такую же операцию Л. Госсу.
На пресс–конференции в Кейптауне, которая состоялась через два месяца после выписки Л. Госса из больницы, К. Барнард вновь высказал мнение о том, что операция по «подсадке» второго сердца более перспективна, чем операция по замене этого органа.
В рассматриваемых операциях К. Барнарда практически здоровое сердце донора — своего рода «костыль». Опираясь на него, организм, по идее хирурга, поможет собственному сердцу больного. Возможно, что к моменту, когда у пациента разовьется реакция отторжения, его отдохнувшее сердце будет способно вновь взять на себя всю первоначальную нагрузку. Не исключено и длительное сосуществование двух сердец, ведь техника пересадок совершенствуется. Однако закон борьбы двух конкурирующих органов в одном организме проявит себя. Больное сердце пациента — источник иммунологических реакций — вызовет активизацию защитных сил, которые должны «ополчиться» на чужое сердце.
Проведенный К. Барнардом поиск в новом направлении решения проблемы лечения тяжелых, несовместимых с жизнью, заболеваний сердца, несомненно, представляет большой научный и практический интерес. Идея его разгрузки основана на представлении, что в едином ритме будут биться два сердца. Однако в экспериментах на животных такой синхронности никогда не бывает. Это естественно: донорское сердце, лишенное нервных связей с организмом, подчиняется только своему «внутреннему» ритму. Но такая несогласованность может создать усиленную нагрузку на сосуды. И еще: при такой операции, как и при замене сердца донорским, пациент должен постоянно получать иммунодепрессанты — вещества, подавляющие защитную реакцию организма. Неизвестно, как отзовется их действие на собственном больном сердце.
По–видимому, более перспективным может стать не донорский, а искусственный орган. Аппарат, конечно, не заменит человеку собственного сердца, но даст ему отдых и поможет врачам вылечить его. Искусственное сердце — «машина», которая может изготовляться серийно.
В 1979 году в Токийском университете проводился эксперимент по созданию портативного искусственного сердца. Коза жила с ним 155 дней. Аналогичные эксперименты осуществлялись в университетах штата Юта в США и Берлина. Разработанное в Токио «сердце» — это два 15-сантиметровых насоса из полиэфирвинилхлорида, приводящиеся в движение электродвигателем, прикрепленным к коже.
Здесь есть над чем думать, причем не только медикам, но и многим специалистам разных профилей, энтузиастам нового, невиданного в истории направления науки во имя продления жизни человека.
Ученые–медики с завистью смотрят на авиаконструкторов — увы, мы не располагаем еще «аэродинамической трубой», позволяющей испытывать надежность «сердечных моторов». А нечто подобное нам очень нужно в наш век электроники и кибернетики.
Так или иначе, -но эксперименты идущих впереди всколыхнули общественное мнение, подстегнули творческую мысль ученых — в этом их несомненная ценность. Решающее слово принадлежит серьезным, глубоким, обстоятельным исследованиям.
