ПОБЕДА НАД БОЛЬЮ
Поиски средств и методов обезболивания продолжались многие века. Еще в XI веке знаменитый врач Востока Абу—Али-Ибн—Сина (Авиценна) рекомендовал прикладывать к месту предстоящей операции кусочки льда и лишь после этого производить «разрезы и выжигания». А. Паре в целях обезболивания накладывал жгут на поврежденную конечность, что приводило к временной потере чувствительности тканей. Главный хирург наполеоновской армии удалял конечности раненым на поле боя зимой, при температуре минус 20 градусов.
Но совсем избавить от мучений во время операции не удавалось. Поэтому больной шел на нее, как на пытку. Единственно, о чем он просил, — сделать операцию как можно скорее. Хирурги старались развивать ловкость пальцев, умение обеими руками одинаково пользоваться инструментами. Мастерство оценивалось по быстроте проведения операций и технике владения инструментами. Например, вычленение руки в плечевом суставе длилось три минуты, извлечение камня из мочевого пузыря посредством разреза брюшной стенки — менее двух минут. При такой скорости трудно было разобраться в особенностях болезни и учесть их, поэтому результаты не всегда радовали самих хирургов.
В литературе донаркозной эры приводится ряд лекарственных средств, применявшихся для обезболивания. Так, при вправлении грыжи делались табачные клизмы, назначались большие дозы опия, мандрагора и др. Иногда у больных во время операции вызывали обморок путем сдавливания сосудов шеи. Для местного обезболивания применяли холод в виде снега, льда. Но все эти средства были бессильны совсем погасить боль. Поэтому можно сказать, что до 1846 года обезболивания не производилось.
Известно, что бесстрашный русский полководец, участник Бородинской битвы Багратион, перенесший операцию после ранения, говорил: «Легче пробыть пять часов на поле боя, чем пять минут в операционной». Ужасающую обстановку такой операционной описал Л. Н. Толстой в романе «Война и мир»: «В палате было три стола… На ближнем столе сидел татарин, вероятно казак, по мундиру, брошенному подле. Четверо солдат держали его. Доктор в очках что–то резал в его коричневой, мускулистой спине.
— Ух, ух, ух!.. — как будто хрюкал татарин и вдруг, подняв кверху свое скуластое, черное, курносое лицо, оскалив белые зубы, начинал рваться, дергаться и визжать пронзительно–звенящим, протяжным визгом. На другом столе, около которого толпилось много народа, на спине лежал большой полный человек… Несколько человек фельдшеров навалились на грудь этому человеку и держали. Белая, полная нога быстро и часто, не переставая, дергалась лихорадочными трепетаниями. Человек этот судорожно рыдал и захлебывался. Два доктора молча — один был бледен и дрожал — что–то делали над другою, красною ногой этого человека».
И далее: «Самое далекое детство вспомнилось князю Андрею, когда фельдшер торопившимися, засученными руками расстегивал ему пуговицы и снимал с него платье.
Доктор низко нагнулся над раной, ощупал ее и тяжело вздохнул. Потом он сделал знак кому–то. И мучительная боль внутри живота заставила князя Андрея потерять сознание. Когда он очнулся, разбитые кости бедра были вынуты, клоки мяса отрезаны и рана перевязана. Ему прыскали в лицо водою…»
История открытия наркоза драматична. В 1799 году X. Дэви получил закись азота — «веселящий газ». Производя опыты на животных и самом себе, он обнаружил, что при вдыхании этого газа терялась чувствительность к боли и наступало состояние легкого опьянения. Тогда у ученого не возникло мысли об использовании этого открытия в медицине. Много лет спустя зубной врач Г. Уэллс присутствовал в цирке на демонстрациях действия «веселящего газа». Ярмарочный фокусник дал ему подышать закисью азота, а дантист Риггс удалил у него больной зуб. Придя в себя, Г. Уэллс воскликнул: «Начинается эпоха расцвета зубоврачебного дела». Правда, на развитие зубоврачевания закись азота существенного влияния не оказала, зато применение этого обезболивающего средства вышло далеко за пределы зубоврачебной практики.
Г. Уэллс пытался привлечь внимание к новому средству. Он обратился к известному бостонскому хирургу Дж. К. Уоррену с предложением провести экстракцию зуба в присутствии врачей и студентов. Демонстрация прошла неудачно: больной кричал от боли, а присутствующие бурно веселились, опьяненные парами закиси азота. С горя Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарфорде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: «Гораций Уэллс, который открыл анестезию».
В начале XIX века М. Фарадей сообщил в печати, что вдыхание паров серного эфира, подобно закиси азота, приводит к состоянию опьянения. Студенты, занимавшиеся химией, сделали из открытия М. Фарадея своеобразную забаву. На практических занятиях они давали подышать парами эфира одному из товарищей, и тот, впадая в возбужденное состояние, пьяным голосом кричал, городил несусветную чушь.
Несколько позже зубной врач У. Мортон, присутствовавший на публичной демонстрации Г. Уэллса, заинтересовался идеей обезболивания, бросил практику и пошел в ученики к известному врачу–химику Ч. Джексону, который и надоумил его заняться изучением болеутоляющих свойств эфира. Во время опытов на животных по усыплению эфиром одна из подопытных собак в состоянии возбуждения опрокинула бутыль с эфиром. У. Мортон, вытирая тряпкой пол, несколько раз подносил ее к лицу и сам неожиданно заснул. А 16 октября 1846 года хирург Дж. К. Уоррен впервые применил эфирный наркоз во время операции по удалению подчелюстной опухоли. Операция прошла успешно, в полной тишине, без обычных душераздирающих криков и стонов.
«Веселящий газ».
Как только эфирный наркоз был признан великим открытием, началась тяжба за его приоритет, продолжавшаяся в течение 20 лет и приведшая заинтересованных людей к полному разорению и гибели. Г. Уэллс, как уже отмечалось, покончил жизнь самоубийством, профессор химии Ч. Джексон оказался в доме для умалишенных, а честолюбивый У. Мортон, истративший все свое состояние на борьбу за приоритет и запатентовавший эфир как обезболивающее средство, в 49 лет стал нищим.
Почти одновременно с эфиром был открыт хлороформ. Его анестезирующие свойства обнаружил врач-акушер Дж. Симпсон. Однажды, надышавшись паров хлороформа в лаборатории, он вместе с помощником неожиданно оказался на полу. Дж. Симпсон не растерялся: прийдя в себя, он радостно сообщил, что нашел средство для обезболивания родов. Против его идеи выступили церковники, заявив, что в священном писании сказано: «В муках будет рожать Ева детей». Но он напомнил служителям церкви 21?й стих 2?й главы Бытия, где говорится, что бог для сотворения Евы, прежде чем вырезать ребро у Адама, погрузил его в глубокий сон. Против этого довода никто не смог возразить. Вскоре Дж. Симпсон доложил о результатах экспериментов с хлороформом на заседании медицинской общественности Эдинбурга и опубликовал в печати отчет об открытии хлороформного наркоза.
Выдающийся русский хирург Н. В. Склифосовский (1836–1904) в 60?х годах побывал в Эдинбурге в клинике Дж. Симпсона и наблюдал его опыты на животных с наркозом. Однажды Дж. Симпсон решился впервые испытать хлороформ на человеке. У него был лишь единственный пузырек очищенного препарата, рассказывал Н. В. Склифосовский. На операционный столположили глубокого старика. Но дать ему наркоз не смогли, так как случайно уронили пузырек и он разбился. Когда же Дж. Симпсон решил делать операцию без наркоза, то обнаружили, что больной уже умер. Н. В. Склифосовский часто вспоминал этот случай, как пример счастья в хирургии. Умри больной на операционном столе под хлороформной маской — и кто знает, может быть, надолго задержалось бы применение этого наркоза.
Боль уходит.
Общий наркоз.
Пока за границей в середине XIX столетия шли долгие споры о приоритете открытия наркоза, русские хирурги и физиологи сразу же, без промедления подвергли всестороннему и глубокому исследованию эфир и хлороформ как анестезирующие средства и быстро ввели их в лечебную практику. Спустя четыре месяца после открытия эфирного наркоза его применил в своей клинике Ф. И. Иноземцев, 14 февраля 1847 года под эфирным наркозом оперировал Н. И. Пирогов. Несколькими днями позже эфир использовал В. А. Караваев в Киеве. Н. И. Пирогов первый в мире начал делать операции под эфирным наркозом на поле боя. В том же, 1847 году он испытал на животных различные методы обезболивания (внутривенное, внутриартериальное и внутритрахеальное) и дал исчерпывающее клинико–эксперимеитальное обоснование действия эфира и хлороформа на живой организм.
В Москве изучение обезболивающих средств проводили ученые медицинского факультета университета. Созданные на факультете для этих целей два комитета возглавлялись крупнейшим русским физиологом профессором А. М. Филомафитским. Изучение действия серного эфира, а затем и хлороформа на больных осуществлял комитет, в который входили хирурги Московского университета Ф. И. Иноземцев, А. И. Поль и А. М. Овер. Хирурги работали в контакте с комитетом физиологов, проводивших тщательные наблюдения над действием эфира и хлороформа на животных. Совместные усилия позволили успешно решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с применением наркоза. Были исследованы действия на животных серного эфира, хлороформа, альдегида и бензина при различных способах применения. Этими опытами А. М. Филомафитский впервые обосновал необходимость различных путей введения обезболивающих средств в организм (вдыханием, прямокишечно, внутривенно, внутриартериально).
А. М. Филомафитский впервые сформулировал основные положения о механизме действия наркотических веществ, а также отметил последовательность выключения различных отделов центральной и периферической нервной системы при общем обезболивании. Его выводы и в настоящее время находят подтверждение в исследованиях по обезболиванию.
После всестороннего клинического и экспериментального изучения действия эфира и хлороформа, проведенного русскими учеными, эти обезболивающие вещества прочно вошли в арсенал анестезирующих средств, используемых и сейчас.
В популяризации наркоза в России особенно большая роль принадлежит Н. И. Пирогову.
Опыты с эфирным обезболиванием, поставленные им на животных, а также наблюдения на здоровых и больных людях и на самом себе поззолили ему выразить мнение «о практическом достоинстве… эфирных паров как средства, уничтожающего боль при хирургических операциях». Н. И. Пирогов разработал методику эфирно–масляного наркоза через прямую кишку, сконструировал маску для ингаляционного наркоза и прибор для введения анестезирующего вещества через прямую кишку.
Только спустя 30 лет после высказанного Н. И. Пироговым предложения давать наркоз через трубку, вставленную в дыхательные пути, была создана специальная трубка, которую впервые ввели в трахею больного, то есть осуществили эндотрахеальный наркоз. В дальнейшем этот метод получил широкое распространение в хирургической практике.
Н. И. Пирогов, как уже упоминалось, применил наркоз на поле боя. Это произошло в 1847 году, когда он лично за короткий срок произвел 400 операций под эфирным и 300 под хлороформным наркозом, использовав при этом оригинальный метод пропаганды. Н. И. Пирогов оперировал раненых в присутствии других, чтобы вызвать доверие к хирургической помощи с обезболиванием. Подводя итог своему опыту, он утверждал: «Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но и неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять точно так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача во время его действия на бранном поле»[5].
В своем классическом произведении «Начала общей военно–полевой хирургии» (1865–1866) Н. И. Пирогов писал: «Ни одна операция в Крыму (т. е. во время Крымской войны 1853–1856 гг. — В. К.) под моим руководством не была сделана без хлороформа. Другие русские хирурги почти все поступали так же. По моему приблизительному расчету число значительных операций, сделанных в Крыму в течение 12 месяцев с помощью анестезирования, простиралось до 10 000»[6].
Открытие наркоза следует отнести к величайшим достижениям XIX века. Человечество всегда будет с благоговением называть имена первооткрывателей обезболивания, в том числе и русского ученого–хирурга Н. И. Пирогова, внедрившего в хирургическую практику эфирный и хлороформный наркоз.
«Нож хирурга и боль не отделимы друг от друга! Сделать операции безболезненными — это мечта, которая не осуществится никогда!» — утверждал в свое время известный французский хирург А. Вельпо. Но он ошибся. Мечта, казавшаяся несбыточной, осуществилась еще при его жизни. И никто сегодня не станет доказывать, что можно оперировать, не обращая внимания на жалобы и стоны больного.
Боль, так же как и всякое другое ощущение, связана с нервной системой. Она всегда мучительна, угнетает психику человека, лишает его сна, делает неработоспособным, слабым, беспомощным. Но вместе с тем чувство боли предупреждает нас о грозящей опасности, сообщает организму, что, если раздражение, вызвавшее его, не будет устранено, могут наступить несовместимые с жизнью изменения в тканях и в организме в целом. Испытывая боль, организм защищается от опасности, принимает меры к ее устранению. Чувство боли не позволит взять в руки раскаленное железо. Наступив на острое или наткнувшись рукой на гвоздь, мы тут же ее отдергиваем. Если бы не последовала эта ответная реакция на укол, возможно, возникли бы более серьезные последствия для организма. «Боль — это сторожевой пес здоровья», — говорили в древней Греции. Она сигнализирует о болезни, предупреждает о возникшем расстройстве в деятельности того или иного органа, в целом организме. Она помогает врачу распознать заболевание и избрать необходимый путь лечения. Боль приносит пользу вначале, когда она сигнализирует о грозящей опасности. А когда сигнал принят и опасность устранена, становится ненужной.
Но боли может и не быть, например при заболеваниях внутренних органов. Нередко болезнь возникает в организме, не вызывая ни малейших признаков ее. Болезнь, как говорил известный французский хирург Р. Лериш, — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, без какого–либо намека на болевое ощущение. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других невозможно. Вот в этот момент и возникает боль. Как прорвавшаяся лавина, затопляет она наше сознание для того, чтобы сделать еще более печальным, еще более сложным и трудным ничем не поправимое положение.
Боль, к сожалению, не сигнализирует ни о возникновении и развитии злокачественной опухоли, ни о туберкулезе, вызывающем болевые ощущения лишь на далеко зашедших стадиях, ни о тяжелом заболевании сердца, протекающем до поры до времени безболезненно. Вместе с тем человек мучительно переживает жестокие боли при невралгиях тройничного или седалищного нервов. Невыносимые боли возникают при почечных или печеночных коликах, когда организм пытается протолкнуть в мочеточник или желчный проток камень, о существовании которого ни больной, ни врачи даже не догадывались.
Проблема боли изучается в клиниках и лабораториях. Нас же интересует чувство боли, возникающее при травме и оперативных вмешательствах.
Наряду с исследованиями действия общего наркоза на организм врачи–хирурги издавна стремились достичь местного обезболивания тканей. Для этой цели еще в далеком прошлом (XVI в.) применялся холод — лед, снег. В 70?х годах прошлого столетия стали использовать охлаждающие кожу вещества — эфир, хлорэтил и др. Охлаждающие смеси распыляли на коже при помощи пульверизаторов. Выяснилось, что такой метод обезболивания хорош при операциях на самой коже и подкожной клетчатке. Но достигнуть обезболивания тканей, расположенных глубже, не удавалось.
Более совершенным средством для местного обезболивания оказался кокаин. Впервые его применил в клинике в 1884 году русский врач–офтальмолог И. Н. Кацауров. Впрыскивание растворов кокаина на месте разреза стало применяться широко и позволило многие операции делать под местной анестезией. Однако растворы кокаина трудно было дозировать применительно к больному и характеру операции. В печати появились сообщения о смертельных исходах от отравления кокаином.
В литературе описан случай, который произошел 6 ноября 1886 года в клинике профессора С. П. Коломнина. Он должен был сделать молодой женщине выскабливание и выжигание язвы прямой кишки. В виду опасности, по его мнению, хлороформного наркоза для больной было решено произвести операцию при помощи анестезии кокаином через клизму. Через час у больной появились признаки отравления и, несмотря на все принятые меры, она скончалась. Тяжело переживая ее смерть, С. П. Коломнин 11 ноября 1886 года покончил жизнь самоубийством.
Местное обезболивание.
Смерть оперированного — это трагедия для хирурга.
Смертельные исходы, наступившие при использовании кокаина, вынудили хирургов искать менее токсичные вещества для местного обезболивания. В 1905 году такое вещество было найдено А. Эйгорном. Это новокаин. Вскоре он получил широкое распространение благодаря деятельности выдающегося хирурга–новатора А. В. Вишневского. Главные достоинства разработанного им метода введения 0,4–0,5-процентного раствора новокаина — простота, доступность и надежность. Этот метод, применяемый при операциях и лечении воспалительных процессов, прочно вошел в хирургию и позволил успешно справиться с обработкой огромного числа раненых во время Великой Отечественной войны.
Долгие годы шла дискуссия о достоинствах и недостатках анестезии по Вишневскому, пока жизнь, практика не сказали своего решающего слова в ее защиту. А. В. Вишневский создал и свой оригинальный способ введения раствора новокаина под определенным давлением в соответствующие футляры мышц. Этим он достигал полные непосредственные контакты его с нервными элементами и наиболее совершенное обезболивание.
Вспоминаю, как в 1941 году мне довелось работать в госпитале в Казани под руководством А. В. Вишневского. Поступало много раненых с тяжелыми осложнениями. А. В. Вишневский часто подходил ко мне и учил проводить местное обезболивание, оперировать. Я видел, как Александр Васильевич обрабатывал сложнейшие инфицированные, гнойные раны. Оперировал он прекрасно: разрезы производились точно там, где нужно, величина их — ни на миллиметр больше необходимого. Он умел хорошо «читать» патологический процесс. Его способ блокады нервных стволов, то есть введение новокаина в нервные стволы и сплетения, способствовал быстрому прекращению воспалительного процесса или обрывал его развитие в самом начале. Применяемая им мазь действовала на ткани как слабый «раздражитель» и помогала мобилизации защитных сил организма на борьбу с инфекцией.
По словам крупного советского хирурга И. С. Жорова, местное обезболивание заслужило право быть широко распространенным методом обезболивания в мирное и военное время.
В дальнейшем получила развитие так называемая проводниковая анестезия, то есть введение раствора новокаина непосредственно в крупный нервный ствол, например седалищный, плечевой и др. Нередко операции на органах живота, таза и нижних конечностей делаются под спинномозговой анестезией: обезболивающий раствор поступает в спинномозговой канал. Существуют и многие другие методы обезболивания при соответствующих показаниях и условиях.
В клинике академика Н. Н. Бурденко, где я работал до Великой Отечественной войны ассистентом, операции производились обычно под общим эфирным наркозом или под местным обезболиванием по методу А. В. Вишневского. В сложных случаях, когда операция была связана со значительной травмой, особенно грудной или брюшной полости, предпочтение отдавали общему обезболиванию: использовали эфир или закись азота.
В некоторых зарубежных клиниках больному еще в палате внутривенно вводили быстродействующие снотворные средства. Он мгновенно засыпал, и его, спяще–го, везли в операиионную. Такой метод особенно благотворно действовал на людей с лабильной психикой, испытывавших страх перед операцией и категорически отвергавших местное обезболивание.
При применении местной анестезии в операционной часто можно было слышать нелегкий разговор между хирургом и пациентом. Встретившись с трудностями, скажем, при выделении аппендикса, врач вынужден был применить ряд сравнительно грубых манипуляций в брюшной полости. Хирург пытался успокоить больного, прося потерпеть еще немного. Но тот снова и снова требовал: «Усыпите!» Тогда врач, стремясь облегчить его состояние и получить возможность спокойно закончить операцию, командовал: «Дать наркоз!»
Больной несколько раз вдыхал через маску пары эфира и засыпал глубоким сном. Далее наркотизатор только подливал понемногу эфир через маску, чтобы поддержать сон до нужного момента.
С течением времени метод общего обезболивания совершенствовался (были созданы специальная техника, лекарственные препараты, аппаратура), и теперь даже выделилась специальность анестезиология.
В операционной имеются приборы, с помощью которых строго дозируется количество необходимого вещества. Но пока еще не создан препарат, применение которого было бы во всех случаях абсолютно безопасным и эффективным. Выбор того или иного обезболивающего средства и метода его введения является делом чрезвычайной важности, требует большой осторожности и внимания. При этом учитывается личный опыт врача–наркотизатора, физическое, нервно–психическое состояние больного, длительность операции, а также ряд других факторов.
В последние годы в нашей стране разрабатывается новый метод обезболивания — электронаркоз. Воздействием токов определенной формы и интенсивности вызывается глубокий сон.
Многообразие анестезирующих средств и методов их применения позволяет осуществлять различные по времени и тяжести операции. Хирургам стали доступны такие области, которые раньше были совершенно недосягаемы.
