НЕВИДИМЫЕ ВРАГИ
С глубокой древности врачи пытались бороться еще с одной опасностью — нагноением ран. Для этого Гиппократ применял квасцы, медь и ее соли. Позднее с той же целью использовали уксус, раскаленное железо, затем скипидар, бальзамические вещества и др.
В истории военно–полевой хирургии уже с XVI века основное внимание привлекало лечение огнестрельных ран. Они залечивались тяжелее, чем нанесенные холодным оружием, и нередко осложнялись развитием гнойной инфекции. Огнестрельные раны считались отравленными, и хирурги стремились уничтожить действие проникшего в организм яда. Поэтому сначала их очищали механически, затем прижигали раскаленным железом или кипящим маслом, расплавленной смолой, различными едкими веществами. Прижигания повторяли во время перевязок.
Переворот во взглядах на обработку и лечение огнестрельных ран связан с именем А. Паре. Однажды у него не хватило кипящего масла для прижигания, и он вынужден был часть раненых оставить без обработки. Каково же было его удивление, когда оказалось, что у раненых, которых лечили «по всем правилам искусства», заживление протекало медленнее, чем у тех, которым не делали прижигания. «С тех пор я решил, — писал А. Паре, — никогда не подвергать прижиганию бедных солдат, раненных огнестрельными снарядами»[7]. Так было положено начало новому направлению в хирургии: для лечения огнестрельных ран стали применять орошение чистой водой, алкоголем, присыпание хиной, алоэ, купоросом и проч.
Многие врачи связывали развитие осложнений огнестрельных ран с отрицательным воздействием воздуха. «Все древние и современные хирурги согласны между собою в утверждении, — писал один из них, — что воздух враг ран». Особенно плохой славой пользовался воздух лечебных учреждений. Не случайно врачи высказывали мнение, что госпитальный воздух неизбежно превращает всякую рану в смертельную.
В связи с частыми войнами в XIX веке хирурги по–прежнему уделяли большое внимание лечению травм. Оказывая помощь раненым на поле боя или в тыловых госпиталях, они научились делать операции быстро, анатомически грамотно, особенно на конечностях при их огнестрельных повреждениях. Огромное число операций производили такие великолепные мастера, как Н. И. Пирогов, Ф. И. Иноземцев, Н. В. Склифосовский и др. Однако заживление операционных ран протекало чрезвычайно тяжело, давая большой процент смертности. Даже у Н. И. Пирогова послеоперационная смертность была исключительно высока. Например, больные, попавшие в госпиталь для излечивания небольшой доброкачественной опухоли мягких тканей головы, нередко погибали на 2–3?й день от заражения крови. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации — удаления конечностей — достигала 86 процентов. Ампутация голени переносилась легче, но и после нее умирало 70 процентов.
Н. И. Пирогов, принимавший участие в Крымской Бойне, приходил в ужас от числа раненых, погибавших от осложнений. Можно смело утверждать, говорил он, что большая часть умирает не столько от самих повреждений и операций, сколько от госпитальных «зараз». Н. И. Пирогов считал, что нагноение в ране является следствием внедрения в них «миазм», и пророчески утверждал, что «тщательное изучение их даст другое направление хирургии». Для борьбы с «миазмами» в ране он применял различные антисептические вещества — йодную настойку, растворы хлорной воды, азотнокислое серебро.
В 1841 году, заняв должность главного врача хирургического отделения 2?го Военно–сухопутного госпиталя в Петербурге, Н. И. Пирогов учредил там изоляционное отделение для больных с гнойными заболеваниями. В дальнейшем советовал всем начинающим врачам, чтобы они непременно «учреждали с самого начала отделения для зараженных госпитальными миазмами»[8], а также не оставляли зараженных вместе со свежеранеными и оперированными. Он настойчиво рекомендовал врачам «пиемического и гангренозного» отделений обращать особое внимание на чистоту своего платья и рук. Размышляя о пропитанных гноем повязках, он восклицал: «Какова должна быть под микроскопом эта корпия (перевязочный материал. — В. К.)? Сколько в ней яиц, грибков и разных спор! Как легко она делается сама средством к перенесению зараз»[9].
Антисептический метод.
Употребляя в данном случае слова «яйца», «грибки», «споры» и обобщающий их термин «миазмы», Н. И. Пирогов связывал их с заразным началом, способным «заражать, развиваться и возобновляться». Термина «микроб» тогда еще не существовало. Н. И. Пирогов исчерпывающе описал различного рода осложнения ран (вплоть до дифтерии и развития столбняка) и создал их классификацию.
Таким образом, он очень близко подошел к открытию подлинных возбудителей гнойных осложнений, и если не ему принадлежит честь этого открытия и создания антисептического метода — химического способа обеззараживания, то это отнюдь не умаляет того, что именно он еще до открытий Л. Пастера и Дж. Листера эмпирически пришел к выводу об инфекционной природе гнойных осложнений и практически предвосхитил листеровскую систему лечения ран. Его опубликованные труды и высказывания могли быть учтены и приняты во внимание Дж. Листером, создавшим учение об антисептике.
Разгадка истинной причины развития гнойных осложнений, их связь с влиянием воздуха и явилась существом открытия Дж. Листера (1867). Но он показал, что не воздух сам по себе отрицательно влияет на раны, а присутствующие в нем низшие организмы. Их–то и надо уничтожать антисептическими растворами. Так впервые была выявлена сущность процесса заживления ран, открыты свойства гнилостных бактерий и положено начало успешной борьбе с ними.
На основе идей Л. Пастера о гниении и брожении Дж. Листер доказал, что «не может быть гниения без присутствия зародышей, которые миллиардами кишат в воздухе», и разработал теоретически обоснованные мероприятия по борьбе с хирургической инфекцией — антисептический метод.
Н. И. Пирогов настойчиво указывал на необходимость оберегать раны не только от воздуха, но и от загрязнения их медицинским персоналом. В этом отношении он пошел дальше Дж. Листера, который вначале придавал главное значение воздушной инфекции ран и не сразу понял многообразие путей их заражения.
Доктор А. С. Таубер, посетивший в Англии клинику Дж. Листера, обратил внимание на грязное состояние палат, запачканное гноем белье: «Больных приносят из палат в операционную и кладут на операционный стол в их носильном белье, укрытыми одеялами, которые редко моются и еще труднее дезинфицируются. Сам Листер во время операции не снимает своего фартука и не засучивает рукавов рубахи, вследствие этого у него на белье остаются кровяные и гнойные пятна, и, тем не менее, Листер в такой далеко не безупречной одежде отправляется после операции в палаты клиники, где исследует вновь прибывших больных»[10]. И далее: «Во время операций, произведенных под парами карболового распылителя, с лица оператора пот градом лился и нередко крупные капли пота попадали в рану оперируемого»[11]. При этом Дж. Листер самым тщательным образом обеззараживал рану или операционное поле. Он так твердо был убежден, что от строгой дезинфекции зависит весь успех лечения, что перевязки ран производил только сам, не доверяя помощникам.
Распространение антисептического метода способствовало открытию большинства болезнетворных бактерий. Во второй половине XIX века обнаруживаются одна за другой бактерии раневой инфекции: возбудители сибирской язвы (1876), стафилококки (1884), палочка столбняка (1885).
В 1920?х годах, будучи студентом III курса, я своими глазами видел, к каким страшным разрушениям органов и тканей приводили эти враги человека. Возбудителей гнойной инфекции оказалось много, и каждый из них вел себя по–разному. Один вызывал развитие абсцесса или флегмоны, другой — рожистое воспаление, третий — газовую гангрену. Чтобы определить, чем же отличаются эти микробы один от другого, мы наносили материал, взятый из раны, на предметное стекло, делали мазки, высушивали их, прогревали над пламенем горелки, а затем окрашивали метиленовой синькой. Через пять–шесть минут краску смывали и вновь высушивали мазок. Теперь можно было рассматривать предметное стекло с помощью иммерсионной системы под микроскопом. Какая же это была интересная картина! Вот если бы ее мог видеть великий Пирогов! Я уверен, он почувствовал бы себя самым счастливым человеком на земле.
На практических занятиях по микробиологии нас познакомили с многообразными формами бактерий — шаровидными, палочковидными, прямыми, изогнутыми или похожими на запятую. Оказалось, что в природе существует больше всего бактерий, имеющих вид палочек. Наиболее распространенный микроб, обитающий в толстом кишечнике человека, так и называется — кишечная палочка. Их несметное число — два–три миллиарда в одном грамме испражнений человека. Имеются и патогенные микробы, похожие по форме на кишечную палочку, например возбудители дизентерии, брюшного тифа и паратифа. Возбудители столбняка и газовой гангрены тоже имеют форму палочки.
Нередко в препаратах встречаются шаровидные бактерии— кокки. Они могут быть собраны в гроздья, наподобие виноградных, и тогда называются стафилококками. Их можно обнаружить в гнойной ране, они–то и служат часто причиной гнойно–воспалительного процесса. Бактерии, располагающиеся в виде нитки бус — стрептококки — в одних случаях вызывают рожистое воспаление, в других — ангину, в третьих — заболевание внутренних оболочек сердца — эндокардит. Наличие сдвоенных кокков — диплококков различных видов обуславливает развитие таких болезней, как менингит, воспаление легких, гонорея.
Когда организм ослаблен и резко понижена его сопротивляемость, патогенные микробы, попавшие через раневую поверхность, могут вызвать тяжелые недуги. Если же организм сильный, закаленный, имеет устойчивый иммунитет, то эти же микробы могут и не оказать заметного действия на организм, они останутся в латентном (дремлющем) состоянии.
Некоторые бактерии образуют споры — круглой или овальной формы, располагающиеся на периферии (как бактерии столбняка) или в центре клетки (возбудители сибирской язвы). Преобразование бацилл в спору — особая стадия развития микроба. Спора, обособляясь от остальной части клетки, обычно «одевается» в оболочку, чрезвычайно устойчивую к воздействию высокой и низкой температуры, а также различных антисептиков. Она остается живой даже после кипячения и замораживания до температуры жидкого азота. Поэтому патогенные микробы, образующие споры, представляют особенно большую опасность для жизни человека. Они могут случайно попасть в рану, например из почвы, и вызвать тяжелое заболевание.
Применение антисептики в середине прошлого века явилось, несомненно, крупным шагом в борьбе с гнойной инфекцией. Разработанная Дж. Листером система безгнилостного лечения ран получила широкое распространение среди врачей и открыла большие возможности для дальнейшего развития хирургии.
Однако новое с трудом пробивало себе дорогу. Английские ученые, например, долго оставались инертными к этому методу лечения и оказывали сопротивление введению его в госпитальную практику. Видный хирург Дж. Симпсон, пользовавшийся в стране большой популярностью, резко выступал против антисептического способа лечения. Не признавал его и известный немецкий хирург Т. Бильрот.
В отличие от зарубежных русские хирурги поняли все преимущества противогнилостного метода и начали вводить его в городских и сельских лечебных учреждениях, а также применяли в войсках при лечении огнестрельных ран, осложненных гнойной инфекцией. Первым в России воспринял учение Н. И. Пирогова и Дж. Листера о противогнилостном методе лечения ран профессор Медико–хирургической академии П. П. Пелехин. Результаты своих наблюдений он опубликовал в 1868 году в статье «Успех новых идей в хирургии при лечении ран, сложных переломов и гнойных накоплений». Под влиянием П. П. Пелехина антисептический метод быстро начал распространяться в России. В 70?х годах активно начали вводить антисептику: в Петербурге — Н. В. Склифосовский и К. К. Рейер, в Москве — С. И. Костарев, в Казани — Л. Л. Левшин и Н. И. Студенский, в Харькове — В. Ф. Грубе.
Из сказанного видно, насколько богатой достижениями в биологии, естествознании и медицине, особенно в микробиологии и хирургии, была эпоха 60–70?х годов XIX века и как активно русские ученые, и в частности хирурги внедряли в практику новые передовые методы. «Этот метод (антисептический. — В. /С.), — писал В. И. Разумовский, — представлял как бы поворотный пункт в России от старой хирургии к новой»[12].
Будучи учеником и последователем Н. И. Пирогова, Н. В. Склифосовский, как никто из хирургов того времени, оценил по существу все преимущества антисептики и с присущей ему последовательностью начал внедрять ее в практику. Он не ограничился применением карболовой кислоты, а смело заменил ее йодоформом и 0,1-процентным раствором сулемы, как только убедился в преимуществе этих средств. Большой авторитет Н. В. Склифосовского и его влиятельность, несомненно, способствовали успешному внедрению нового метода лечения в России. Свою речь как почетного председателя Пироговского съезда врачей (1885) он посвятил антисептике.
Чтобы полнее представить прогрессивную роль Н. В. Склифосовского — горячего пропагандиста новых идей, — необходимо вспомнить об обстановке хирургической работы в некоторых клиниках. Например, в Ново-Екатерининской больнице «для бедных», в клинике профессора Новацкого почти не оперировали, а лишь вскрывали затеки и гнойники, производили ампутации, считая, что от гнойного сепсиса больных не спасти. Воздух в палатах был таким тяжелым, что вновь вошедшему делалось дурно. Такими были условия и в факультетской клинике до прихода Н. В. Склифосовского в 1880 году. При нем клиника преобразилась и стала образцовым учебным и научным центром Москвы. Н. В. Склифосовский строго придерживался принятой системы противогнилостного лечения ран, постоянно убеждал своих сотрудников, что проведение антисептики не должно ограничиваться применением ее только в операционной или перевязочной, что чистота и опрятность должны быть во всем хирургическом деле.
Перевязки ран в его клинике обставлялись так же, как операция, и проходили при соблюдении строгих правил антисептики. Перевязки производились только врачами. Грязные повязки немедленно сжигались.
С течением времени многослойная повязка Дж. Листера, применявшаяся при лечении ран, была видоизменена и значительно упрощена. Отпала необходимость в большом количестве слоев марли, оказалась ненужной непроницаемая ткань, под покровом которой, как было установлено, быстрее развивались микробы. Перестали распылять в воздухе карболовую кислоту, насыщенными парами которой отравлялись в операционной больные и хирурги.
Один из основоположников научной и оперативной гинекологии в России С. Ф. Снегирев в своих воспоминаниях писал: «…мы отравлялись сами и отравляли больных, потому что верили, что этим убиваем заразу в организме больного и в окружающей атмосфере. Да будет прощено нам это увлечение!.. Мы теряли зубы, а больной жизнь!»
Антисептический метод сам по себе просуществовал сравнительно недолго— 15 лет. Он должен был уступить и уступил место более прогрессивному методу–асептическому, то есть безгнилостному, при котором микробы уничтожают с помощью высокой температуры и пара.
Недостатки антисептического метода связаны с тем, что применяемые растворы (карболовая кислота, сулема) убивали в ране не столько бактерии, сколько живые ткани. Дальнейшие исследования показали, что даже в сильных концентрациях они слабо влияли на некоторые патогенные формы микробов и подчас совершенно не действовали на их споры. Так, 5-процентный раствор карболовой кислоты при орошении ран вызывает некроз молодой ткани и в то же время почти не уничтожает вирулентные бактерии.
Асептический метод.
Выдающийся советский гинеколог — хирург и акушер профессор А. П. Губарев, оценивая действия антисептических растворов, справедливо отмечал, что применение их не оправдало себя, так как они губительно действовали на ткани и отравляли организм. С такой оценкой вынужден был согласиться в 1876 году и сам Дж. Листер.
Рациональные и эффективные методы борьбы с микробами были найдены микробиологами, применившими для их уничтожения высокую температуру. Кипячение или действие пара под повышенным давлением уничтожает не только микробов, но и все виды спор. Эти методы в скором времени вошли в хирургическую практику. Антисептическими растворами стали пользоваться лишь для мытья рук и при обработке гнилостных ран.
В конце 80?х годов Н. В. Склифосовский ввел стерилизацию перевязочных средств при некоторых операциях — производилась она вначале в небольшом аппарате при помощи нагретого воздуха. Вскоре асептический метод был перенесен им из перевязочной в операционную. Это замечательное открытие в хирургии, впервые использованное в клинике Н. В. Склифосовского, явилось началом новой эры в медицинской науке и практике.
Об этом свидетельствуют данные отчета хирургической клиники за 1890–1893 годы.
В разработке асептического метода большая роль принадлежит и профессору Дерптского университета Э. Бергману (1836–1907). Он начал свою хирургическую деятельность в России, окончил Дерптский университет, был ассистентом хирургической клиники, затем, до 1878 года, профессором того же университета. Научное мировоззрение его, несомненно, формировалось под влиянием ученых России. В 1890 году Э. Бергман выступил с докладом об асептике на международном конгрессе, который проходил под председательством Дж. Листера. В пропаганде асептики в России большое значение имело исследование М. Я. Преображенского «Физическая антисептика при лечении ран» (1894), а также книга П. И. Дьяконова «Основы противопаразитарного способа лечения ран» (1895).
Таким образом, введение антисептики, а затем и асептики произвело в конце XIX века переворот в хирургии. Однако подлинный успех в борьбе с гнойной инфекцией в хирургии произойдет в середине XX века, когда будут открыты антибиотики широкого спектра действия.
