Глава седьмая Лекарство

Глава седьмая

Лекарство

Выяснить, как распространяется холера и как ее остановить, было крайне важно для любых слоев пораженного болезнью населения в XIX веке, однако, естественно, больше всего над этим вопросом ломали голову медики. Появление новой смертельной болезни встряхнуло медицинские круги сильнее, чем удар током. Врачи и ученые, как свидетельствуют письменные источники того времени, не покладая рук искали разгадку тайны холеры и способ спасти умирающих больных. Свои рассуждения о патологии и механизмах передачи болезни они излагали в десятках статей, лекций, докладов и эссе. Они без устали разрабатывали экспериментальные лекарства и процедуры, выдвигали гипотезы о распространении холеры и изобретали приемы ее блокирования.

И тем не менее проходили десятилетия, а действенное лекарство все не отыскивалось.

Причина неудачи крылась не в недостатке технических возможностей. Лекарство от холеры оказалось до смешного простым. Вибрион не разрушает ткани, в отличие, скажем, от малярийных плазмодиев, пожирающих кровяные тельца, или туберкулезной палочки, уничтожающей легкие. Он не захватывает клетки и не обращает их против организма, как ВИЧ. При всей смертоносности холеры ее пребывание в организме больше похоже на визит требовательного капризного гостя, чем вторжение разбойника и убийцы. Человек умирает от обезвоживания, вызванного размножением вибриона в кишечнике. А значит, чтобы не погибнуть, нужно всего лишь восполнять запасы выкачиваемой им жидкости. Лекарство от холеры – чистая питьевая вода с щепоткой простых электролитов вроде соли. Это элементарное средство снижает смертность от холеры с 50 до >1 %. Предотвратить холеру, не допуская попадания отходов человеческой жизнедеятельности в источники питьевой воды, технологиям XIX века вполне по силам. Еще бы – если с этим справлялись еще акведуки и цистерны в древности{433}.

Нельзя назвать причиной неудачи и недостаток знаний о природе холеры. Ученые и врачи прослеживали связь между холерой и грязной водой с первых дней прихода холеры в Европу. В Москве эпидемия распространялась по берегам Москвы-реки, в Варшаве – по берегам Вислы, в Лондоне – Темзы. В 1832 году французский хирург Жак Матье Дельпеш отмечал, что холера в Англии расползается от центра к периферии и «центром этим служит берег реки». В том же году другой француз поделился наблюдением, что холера идет от источника, «полного нечистот», и как только оттуда перестают брать воду, «дальнейших случаев холеры не отмечается»{434}. В 1883 году один профессор медицины издал целую карту города Лексингтона в штате Кентукки, на которой места смертей от холеры были соотнесены с загрязненностью тех или иных топографических объектов. То же самое относится и к соленой воде в качестве лекарства. Впервые это средство было предложено – и подкреплено вескими доказательствами эффективности – в 1830-х{435}.

Врачи XIX века делали правильные наблюдения и располагали необходимыми технологиями для лечения холеры. Беда в том, что правильные наблюдения и необходимые технологии делу не помогали.

* * *

В 1962 году физик и философ науки Томас Кун объяснил, как прикладная наука парадоксальным образом может не только открывать неизведанное, но и препятствовать открытиям. Ученые постигают действительность через призму так называемых парадигм, теоретических построений, объясняющих, почему все функционирует именно так. Парадигмы служат теоретическим каркасом для научных наблюдений. Они похожи на тщательно прорисованный карандашный контур, который ученые закрашивают и дополняют подробностями, усиливая и обогащая тем самым парадигмы. Для современной биологии такой парадигмой выступает эволюция; для современной геологии – тектоника плит.

Для медицины XIX века парадигмой служило учение Гиппократа. Согласно его принципам, здоровье и болезнь являют собой результат сложного своеобразного взаимодействия между существенными внешними факторами общего характера – вроде метеорологических условий и местной топографии – и уникальными для каждого человека внутренними факторами. От правильного уравновешивания этих разнородных факторов и зависит, как считалось, поддержание и восстановление здоровья.

Эти принципы, сформулированные последователями древнегреческого врача Гиппократа, тысячи лет практически в неизменном виде передавались медиками из поколения в поколение. «Гиппократов корпус» V века до нашей эры – шеститомное собрание трудов о здоровье и медицине – вместе с развитием высказанных в нем идей, изложенных врачом II века Галеном на десяти тысячах страниц, составляли обязательную часть программы медицинского образования начиная с VI века. К 1200 году без изучения этих трудов звание врача не присваивали. Серьезная работа по переводу текстов Гиппократа и Галена на английский и французский продолжалась на протяжении всего XIX века{436}.

Томас Кун полагал, что без таких парадигм наука не могла бы существовать. Число доступных для наблюдения фактов и вопросов, которыми можно задаваться, практически бесконечно. Без осознания, почему то или иное явление или процесс именно таковы, утверждал Кун, ученый не сможет сориентироваться, какие вопросы ставить и какие факты накапливать. Вопрос «как?» – основополагающий для большей части научной деятельности – рискует остаться незаданным.

Но парадигмы, несмотря на всю их пользу, загоняют ученых в коварную ловушку. Из парадигм рождаются априорные предположения, а они ограничивают восприятие ученого. Психологи выделяют в этом случае два распространенных когнитивных искажения – «ошибку подтверждения» и «слепоту к изменению». Первое состоит в том, что человек отмечает и запоминает только то, что подтверждает уже имеющиеся у него предположения и ожидания. Видит то, что ожидает увидеть. А отклонения, противоречащие этим ожиданиям, попросту не замечает – это и есть слепота к изменению. В одном из исследований слепоты к изменению экспериментаторы намеренно искажали ожидания испытуемых, тайно подменяя интервьюера, когда испытуемый на секунду отвлекался. Перцептивное нарушение до такой степени ассимилировалось испытуемым, что подмена проходила попросту незамеченной. Словно и не случилось ничего{437}.

Из-за этих двух когнитивных искажений (ошибки подтверждения и слепоты к изменению) нарушенные ожидания – или, как называет их Кун, аномалии, т. е. факты, не укладывающиеся в парадигму, – просто игнорируются. Несомненно, они тоже помешали учившимся по Гиппократу врачам осознать, что холера не укладывается в Гиппократовы принципы. Но Кун обнаружил еще одну когнитивную проблему. Бывает, что аномалии человек не видит, как говорится, в упор, даже когда его сталкивают с ними нарочно.

Кун ссылается на проведенное в 1949 году исследование когнитивных диссонансов, в котором от испытуемых требовалось определить масть и достоинство игральных карт. Большинство карт были обычными, но попадались и аномальные: красная шестерка пик или черная четверка червей. На просьбу назвать карту испытуемые «без малейших колебаний или замешательства» распознавали их как самые обычные. Человек видит аномальную красную шестерку пик, а называет обычную черную шестерку пик или обычную красную шестерку червей. Это тоже разновидность ошибки подтверждения. Интересен еще один момент: что происходило, когда испытуемым такие аномальные карты попадались несколько раз. У человека крепло ощущение, что с картами что-то не так, но в чем именно подвох, испытуемые не замечали. Некоторых отрицание аномалии приводило к полному замешательству. «Я не могу разобрать масть, кажется, это даже вовсе не карта была, – говорил один из испытуемых. – Я уже не знаю, какого она цвета, пики там или черви. Я, кажется, уже вообще не помню, как выглядят пики. Кошмар!»{438}

В истории медицины таких примеров хоть отбавляй. Неожиданные или нарушающие господствующую парадигму наблюдения и методы лечения – притом что альтернативное обоснование не обладало убедительностью – отбрасывались из-за одного только несоответствия теории, независимо от подкрепления эмпирическими данными. В XVII веке, например, голландский текстильщик Антоний ван Левенгук сконструировал микроскоп и открыл бактерии. Он исследовал дождевую воду, озерную, воду из каналов и даже собственные фекалии – и повсюду обнаруживал микроорганизмы, которые назвал анималькулями. Дальнейшие исследования могли бы пролить свет на роль, которую эти микробы играют в человеческих болезнях, но этого не случилось: изучение организма под микроскопом было на два столетия загнано в подполье. Представление о том, что крошечные существа каким-то механическим образом формируют организм и влияют на здоровье, нарушало Гиппократову холистическую парадигму. Медик XVII века Томас Сиденгам, которого называли английским Гиппократом, отмахнулся от наблюдений Левенгука как от несущественных. Его ученик доктор и философ Джон Локк писал, что попытка разобраться в болезни, изучая тело под микроскопом, сродни тому, чтобы определять время, вглядываясь в часовой механизм{439}.

Есть еще один подобный пример: в XVIII веке корабельный врач Джеймс Линд обнаружил, что лимонный сок исцеляет цингу – болезнь, происходящую от недостатка витамина C. Выяснил он это нетривиальным тогда способом: поделил моряков на группы и сравнивал результаты разных методов лечения. Сейчас его превозносят как человека, который провел первые клинические испытания. Но в то время – поскольку он не мог объяснить, за счет чего лимонный сок лечит цингу (по теории Линда, лимонная кислота пробивала поры, закупоренные сыростью), – его открытия не были приняты в расчет. В качестве средства от цинги специалисты рекомендовали бесполезный уксус, а не лимоны{440}.

То же самое произошло в XIX веке с лекарством от холеры. Нашедшие способ лечения не были, в отличие от крупных светил медицины, подкованы в парадигмах Гиппократова учения. Они были никем. Уильям Стивенс, в частности, трудился обычным лекарем на Виргинских островах, и лондонской медицинской элите его имя ни о чем не говорило. Равно как имя шотландского врача Уильяма О'Шонесси. Оба в 1830-х годах искали спасение от холеры в соленой воде. Стивенс (заметивший, что соль возвращает привычный цвет крови его пациентам, заболевшим тропической лихорадкой) считал, что соленая вода точно так же помогает вернуть к нормальному темный оттенок крови у холерных больных. О'Шонесси, которого цитировал журнал The Lancet, рекомендовал «вводить в вену чуть теплую воду с раствором нормальных солей крови» не только для того, чтобы нормализовать цвет крови, но и чтобы восстановить потерю жидкости и солей организмом{441}. В ходе одной из самых убедительных демонстраций действенности лечения Стивенс в 1832 году поил соленой жидкостью более двухсот больных холерой в одной лондонской тюрьме – число скончавшихся от болезни составило всего 4 %{442}.

Однако логика лечения – восполнить вызванную рвотой и диареей потерю жидкости – противоречила Гиппократовой парадигме. Согласно гиппократову учению, эпидемические болезни вроде холеры распространяются посредством зловонных испарений, так называемых миазмов, отравляющих тех, кто их вдыхает. Поэтому холерных больных мучает неукротимая рвота и понос: организм силится исторгнуть попавший в него с миазмами яд. Противодействовать этим процессам с помощью соленой воды и чего бы то ни было в принципе выглядело с философской точки зрения таким же ошибочным, как сегодня отковыривать корочку на ране.

И потому светила медицины разнесли сторонников лечения соленой водой в пух и прах. Эксперты, посетившие тюрьму, где Стивенс демонстрировал действенность метода, его успехи не приняли, заявив, что никакой холеры там не было и в помине. Холерным больным они готовы были признать лишь лежащего при смерти, в агонии, так называемом коллапсе, а поскольку ни один из пациентов Стивенса в подобном состоянии не находился, значит, холеры в тюрьме не было. (Несусветную мысль, что больных действительно удалось вылечить, светила, разумеется, не допускали.) «Ни единого случая, симптомы которого соответствовали бы холерным, я там не наблюдал», – заверял один из проверяющих. Одна молодая женщина, «очень вздорная и буйная», отмечал другой, просто «симулировала» холеру.

Редакторы научных журналов, дававшие оценку методу Стивенса, признали его шарлатаном. «Со смешанным чувством жалости и презрения мы отворачиваемся от этой аферы, – писала редакция The Medico-Chirurgical Review. – Лучшая надежда для «солевого метода» и его изобретателей – чтобы о них как можно скорее забыли»{443}. «В отличие от свинины и сельди, – ерничал один из рецензентов в 1844 году, – засолка больных не слишком способствует продлению срока их жизни». Солевая терапия, вторил ему другой в 1874 году, «оказалась бесполезной»{444}.

Точно так же отметали и затаптывали все данные, подтверждающие, что холера распространяется посредством грязной воды, а не миазмов. Лондонскому анестезиологу XIX века Джону Сноу, как никому другому, бросались в глаза неувязки теории миазмов применительно к холере. Сноу годами экспериментировал на себе, погружаясь в бессознательное состояние с помощью разных газов, в том числе эфира, хлороформа и бензола, и изучая их воздействие на организм в поисках идеального средства анестезии{445}. Как специалист по поведению газов, он знал: если бы холерой заражались от миазмов, как утверждали медицинские авторитеты, болезнь поражала бы дыхательную систему вплоть до легких, как если бы человек надышался едкого дыма. Но этого не происходило. Холера поражала совсем другую систему – пищеварительную{446}.

Для Сноу вывод был однозначен: холера попадает в организм с чем-то проглатываемым{447}. Доказательства в поддержку своей гипотезы он собрал весомые. Во время вспышки холеры в Сохо в 1854 году Сноу ходил по домам и опрашивал местных жителей. А потом, нанеся полученные данные на карту, выяснил, что холерой заболели почти 60 % тех, кто брал воду из городской колонки на Брод-стрит, и только 7 % тех, кто этой колонкой не пользовался. Ему даже удалось установить, откуда пошло загрязнение. С помощью местного священника Генри Уайтхеда он отыскал некую миссис Льюис, жившую на Брод-стрит, 40, рядом с колонкой. Как оказалось, она постирала пеленки заболевшего холерой младенца в частично отгороженном водостоке, менее чем в метре от которого располагалась труба колонки.

И наконец, Сноу соотнес статистику смертей с источниками воды, которую пили лондонцы. Одни водопроводные компании поставляли горожанам зараженную воду, набираемую в низовьях, тогда как другие брали воду выше по течению, вне досягаемости городской канализации. В 1849 году, когда две водопроводные компании – Lambeth и Southwark and Vauxhall – тянули воду из зараженных низовьев Темзы, в обоих обслуживаемых ими районах, как выяснил Сноу, статистика смертности от холеры была одинаковой. Но когда Lambeth перенесла водозаборные трубы выше по течению, смертность среди клиентов сократилась в восемь раз по сравнению с числом смертей у клиентов Southwark and Vauxhall{448}.

У Сноу на руках были все доказательства, что холеру вызывают не миазмы, а грязная вода. Но своими открытиями он расшатывал устои теории миазмов: с таким же успехом он мог бы сообщить современным биологам, что обнаружил жизнь на Луне. Крамольное заявление ниспровергало принципы, которыми медицина и врачебная практика руководствовались столетиями.

Медицинские авторитеты реагировали примерно так же, как участники эксперимента с аномальными картами. Пытались назвать красную шестерку пик черной, втискивая открытия Сноу в прокрустово ложе миазматической теории. Управление здравоохранения собрало комиссию, которой предстояло рассмотреть его гипотезу. Несмотря на ажиотаж, отвергать ее с порога комиссия не спешила – скорее всего, потому, что Сноу, хоть и не имел опыта в данной сфере, был значимой фигурой для медицинских светил, поскольку давал хлороформ королеве во время родов и состоял председателем Лондонского медицинского общества. Поэтому в обширном отчете – более 300 страниц плюс 352-страничное приложение с 98 таблицами, 8 графиками и 32 цветными вставками – комиссия согласилась, что холера действительно может распространяться в воде. Но это не значит, делали оговорку составители отчета, что Гиппократовы принципы ошибочны. Холера может плодиться как в воде, так и в воздухе, сообщала комиссия, и решающую роль играет воздух. «Сложно сказать, какая из этих сред стала основной для брожения отравляющей субстанции, – писала комиссия, – но в целом «не вызывает сомнений, что воздействие… принадлежит скорее воздуху, чем воде»{449}.

Кого-то другого эта завуалированная отповедь могла бы обескуражить, но только не Сноу. Он продолжал настаивать на ошибочности миазматической теории, и в конце концов медицинским авторитетам пришлось пойти на прямую конфронтацию. Вскоре после сданного комиссией доклада Сноу выступил свидетелем на парламентском слушании против лоббируемого Управлением здравоохранения билля, который угрожал промышленным предприятиям, источающим миазмы. Парламентарии приняли его антимиазматическую позицию в штыки. «Правильно ли понимает комиссия, что, как бы ни был отвратителен запах, издаваемый предприятиями, где варятся кости, вы утверждаете, что для здоровья окрестных жителей в нем ничего пагубного нет?» – уточнил председатель. Сноу подтвердил. «Вы хотите сказать, – допытывались парламентарии, – что вдыхание воздуха, отравленного разлагающейся материей, будь то животного или растительного происхождения, не будет крайне вредно для здоровья?»

Сноу оставался несгибаем, а парламентарии явно срывались на истерику. «Разве вам неизвестно, что от вдыхания отравленного воздуха человеку сразу же становится дурно? ‹…› Вы никогда не слышали, что тлетворный гнилостный дух отравляет кровь? ‹…› Вы не знаете, что резкий неприятный запах имеет тошнотворный эффект? ‹…› Вы будете отрицать, что сыпной тиф наблюдается в основном там, где имеются открытые сточные воды?»{450}

Ведущий британский медицинский журнал The Lancet, отзываясь об упорстве, с которым Сноу противостоял биллю на слушании, обвинил его в предательстве интересов здравоохранения. «Почему… доктор Сноу одинок в своем мнении? Может ли он подкрепить свои утверждения фактами? – кипятилась редакция журнала. – Нет! Но у него имеется теория – будто животные останки могут быть вредоносными только при проглатывании! ‹…› Источник, из которого доктор Сноу черпает свои санитарные истины, не что иное, как городская канализация. ‹…› Его любимого конька занесло так, что он свалился в сточную канаву и увяз там по уши»{451}.

В пику Сноу в июле 1855 года парламент одобрил «противозловонный» билль Управления здравоохранения. Если не считать того, что приходские власти Сохо удалось убедить снять рычаг с зараженной колонки на Брод-стрит (на вспышку холеры это, впрочем, вряд ли повлияло, поскольку та к тому времени уже угасла), открытия Сноу по поводу холеры почти не всколыхнули застойную гладь миазматизма.

В 1858 году Сноу перестал заниматься холерой, бросив все силы на свой фундаментальный труд по анестезии «О хлороформе и других анестетиках». Десятого июня, когда он дописывал последние строки, его хватил удар – парализующий инсульт, от которого он рухнул на пол прямо у письменного стола{452}. Шесть дней спустя он скончался. Журнал The Lancet, так и не простивший Сноу нападок на миазматизм, напечатал лаконичный некролог, намеренно обходящий молчанием провокационные труды о холере{453}.

* * *

Поскольку с подрывными альтернативами медицинская верхушка расправилась, рядовые врачи XIX века продолжали придерживаться гиппократовых методов лечения. Вековые устои остались в неприкосновенности.

Но и холере наступило раздолье.

Принятые в XIX веке методы лечения холеры увеличили статистику смертности с 50 до 70 %{454}. Считая рвоту и диарею способами организма очиститься от яда, врачи пичкали больных снадобьями, которые только усиливали губительные симптомы. Больным давали каломель – токсичный хлорид ртути, способствующий рвоте и поносу{455}. (Американский врач и начальник медицинской службы Континентальной армии Бенджамин Раш называл каломель «надежным и почти универсальным средством».){456} Врачи, в буквальном смысле, травили им своих пациентов до тех пор, пока у больного не начиналось обильное слюноотделение, рот его не становился коричневым, а у дыхания не появлялся металлический привкус – типичные для сегодняшних врачей признаки ртутного отравления{457}.

Пациентам «отворяли кровь». Кровопускание применялось как средство от любой болезни испокон веков, его пропагандировал и сам Гален. Каждую весну к докторам выстраивались очереди на кровопускание – неизменная практика со времен Средневековья{458}. Считалось, что избавление от лишней крови восстанавливает четыре телесные жидкости – или четыре «гумора», – взаимодействие которых друг с другом и с окружающей средой определяло состояние здоровья. Для больных холерой лекари считали кровопускание особенно полезным – как возможность избавиться от необычно темной, густой крови (которую пытался нормализировать Стивенс и которая сейчас рассматривается как признак обезвоживания){459}. «Все практикующие врачи, достаточно имевшие дело с этой болезнью и писавшие о ней, сходятся в одном: огромном преимуществе отворения крови в начале болезни», – отмечал доктор Джордж Тейлор в журнале The Lancet в 1831 году{460}.

В довершение всего они поощряли слив отходов человеческой жизнедеятельности в источники питьевой воды. По миазматической теории туалет со смывом – ватерклозет – способствовал улучшению здоровья, поскольку позволял быстро избавить человеческое жилище от неприятных запахов. В Лондоне такие туалеты появились в конце XVIII века. Поскольку вредным считался запах, а не сами экскременты, никого не волновало, куда именно сливаются сточные воды – лишь бы не смердело под носом. И по канализационным трубам нечистоты попадали в самый подходящий отстойник – реку Темзу, проходящую через весь город. Чем больше экскрементов сливалось в реку, тем спокойнее было горожанам. Для предотвращения холеры и других болезней требовалось, как гласила The Times, чтобы «нечистоты были не в трубах», несущих сточные воды, «а целиком попадали в реку». Городские канализационные службы гордились огромными объемами нечистот, которые благополучно сливались в реку из туалетов: свыше 22 000 кубических метров весной 1848 года, 61 000 с лишним кубических метров зимой 1849 года{461}. Они даже уловили соответствие между статистикой смертности и загрязненностью реки. Смертность в Лондоне снизилась, сообщала The Times в 1858 году, тогда как «Темза стала грязнее»{462}.

На самом деле, все было наоборот, поскольку питьевую воду Лондон брал из Темзы. Дважды в день, когда на Северном море начинался прилив и нижнее течение Темзы поворачивало вспять, пятно сливаемых в реку нечистот смещалось на 55 миль выше по течению – прямо к водозаборным трубам компаний, снабжающих горожан питьевой водой. Тем не менее лондонцы, пребывавшие под сильным влиянием миазматической теории, полагали, что холера началась не потому, что слишком много туалетов сливают нечистоты в реку, а потому, что сливают слишком мало. После лондонской эпидемии 1832 года в продажах туалетов со смывом наметился, согласно отчету 1857 года, «стремительный и заметный» рост. Следующий пик продаж наступил после вспышки холеры 1848 года. О количестве сливных туалетов, устанавливаемых в 1850-е, свидетельствовали увеличившиеся почти вдвое с 1850 по 1856 год объемы потребления городом воды{463}.

Иными словами, Гиппократово учение только помогало холерному вибриону. Возможно, и другим патогенам тоже. За свое долгое существование гиппократова медицина, как считают историки, погубила больше людей, чем вылечила. Тем не менее как учение она была на редкость стойкой, поскольку объясняла механизмы здоровья и болезни лучше предшественников, списывавших все на волю богов. Как пишет Томас Кун, «чтобы быть принятой в качестве парадигмы, теория должна превосходить конкурирующие, но совсем не обязана – и по сути никогда этого не делает – отвечать на все вопросы, которые перед ней ставятся»{464}. Именно так обстояло дело с Гиппократовым учением. Стоило ему обрести статус парадигмы, и дальше оно только набирало вес, подкрепляемое когнитивной предвзятостью адептов. Сами Гиппократовы принципы «как объяснительная система были на удивление гибкими», пишет историк Рой Портер. Четыре телесные жидкости, управляющие организмом согласно этой концепции (кровь, слизь, черная желчь и желтая желчь), можно соотносить с самыми разными явлениями окружающей среды – четырьмя временами года, четырьмя человеческими возрастами (детство, отрочество, зрелость, старость), четырьмя стихиями (огонь, воздух, вода, земля). Медики дополняли и дорабатывали Гиппократовы принципы столетиями, наделяя их новыми глубинами смысла{465}.

И учению удавалось поддерживать репутацию. Межгрупповых сравнений, способных выявить бесполезность методов лечения, почти никто не проводил, поскольку в Гиппократовой медицине больные считались «уникальными, как снежинки», по выражению одного эпидемиолога. Группировать их и сравнивать результаты лечения не было оснований. О том, что в массе своей больные, которых лечили ртутью, поправлялись хуже, чем те, к кому применяли другие средства, врач мог никогда не узнать{466}. Более того, помимо тех гиппократовых методов, которые вредили больному, были и попросту бесполезные. В силу эффекта плацебо, благодаря которому медицинское вмешательство работает за счет самовнушения больного, они могли казаться действенными. (Специалисты предполагают, что на эффекте плацебо держится треть видимой эффективности современных лекарств.){467} Так что «из 2400 лет, на протяжении которых больные считали, что врачи им помогают, – пишет историк Дэвид Вуттон, – 2300 лет они заблуждались»{468}.

* * *

По иронии судьбы парламент решил реконструировать лондонскую канализацию – тем самым положив конец распространению холеры в городе – вскоре после смерти Джона Сноу. На этом основании случайные обозреватели нередко заключали, что британская медицинская верхушка вняла его доводам. Но в действительности модернизация не имела никакого отношения к Сноу, зато к миазмам – самое прямое.

Медицинская верхушка лоббировала новую канализацию за много лет до того, как Сноу выступил со своими открытиями по поводу холеры. Социальный реформатор Эдвин Чедвик пропагандировал новую систему в своем популярнейшем докладе от 1842 года «Инспекция санитарных условий жизни трудящегося населения в Великобритании»{469}. Чедвик и другие добивались реконструкции канализационной системы, чтобы избавить город от миазмов – точнее, от газов, испускаемых канализационными коллекторами. Прилив то и дело мешал попаданию нечистот в реку, загоняя содержимое труб обратно в город, однако приверженцев миазматической теории беспокоили не сами нечистоты, а зловоние, просачивающееся на городские улицы и ударяющее в нос ни в чем не повинным горожанам, нанося тем самым вред их здоровью. Слухи о людях, которые, попав в канализационный коллектор, мгновенно задыхались от газов, ходили в множестве{470}.

Но если насчет необходимости реконструкции специалисты по миазмам были единодушны, то насчет методов мнения разнились. Чедвик считал, что нужно строить совершенно новую сеть канализационных труб, чтобы отводить газы (и отходы) в дальние водотоки и на фермы. Другие, например хирург и химик Голдсуорси Герни, считали, что достаточно просто обеспечить вентиляцию коллекторов с последующим пропусканием газов через паровую баню и сжигание, чтобы очистить их от запаха и тем самым обезвредить. Поскольку разрешить спор город не мог, оба плана буксовали, пока уникальное сочетание погодных условий не ткнуло лондонцев носом в проблему{471}.

Летом 1858 года город «расплавился» от жары. Ей предшествовала засуха, из-за которой Темза обмелела и обнажился толстый слой нечистот, наросший по берегам. Когда температура зашкалила за 38 градусов, унавоженные берега обмелевшей реки начали источать невыносимую вонь{472}.

Газеты окрестили ее «Великим зловонием».

Для горожан, уверенных, что болезни возникают от дурного запаха, «Великое зловоние» означало катастрофу. Началась паника. «Что будет с нами, лондонцами, в год 1858 от Рождества Христова? – вопрошал British Medical Journal. – Неужели огромный мегаполис выкосит мор?» «Кругом вопли и призывы что-то с этим делать!» – писал The Medical Times and Review. «Мы знаем, что зловоние от берегов и самой воды настолько сильно, – писал The Lancet, – что даже сильным и здоровым делается дурно вплоть до рвоты и что от него бывает лихорадка»{473}. Людей «сражали наповал вонь, – добавлял Journal of Public Health and Sanitary Review, – и разные смертельные болезни, зарождающиеся на речных берегах». «Река смердит, – писала газета City Press, – и тот, кто хоть раз вдохнул этот смрад, не забудет его до самой смерти, которая, если ему повезет, наступит не в сей же момент»{474}.

Никогда еще Темза так не воняла. И, что еще важнее, никогда прежде ее вонь не била в нос самым могущественным людям города. После недавней реконструкции у Вестминстерского дворца, где заседал парламент, появился речной фасад длиной около 250 метров{475}. А сложная система вентиляции, которая защищала зал заседаний от миазмов – и которая не пропустила бы в палаты речную вонь, – была разобрана. В эту систему свежий воздух поступал с верхушки одной из девяностометровых башен дворца, фильтровался через влажные простыни и орошался водой, а затем направлялся в палаты парламента через тысячи крохотных отверстий в полу. Для уменьшения сквозняков пол поверх отверстий застилали грубым ковром из конского волоса. «Отработанный» воздух вытягивался через встроенные в стеклянный потолок воздуховоды. Окна залов парламента, за которыми витал лондонский смрад, просто не открывали{476}.

Но, когда в 1852 году парламентарии начали жаловаться на дурноту, во всем обвинили вентиляцию, а ее разработчика (которого The Times назвала «воздушным Гаем Фоксом[18]») уволили{477}. Обязанность ограждать членов парламента от миазмов перешла к Голдсуорси Герни – тому самому, который считал, что лондонская канализация может и дальше сливать нечистоты в реку, главное – сжигать газы. Первым делом он отворил окна, обеспечив лондонской верхушке личное знакомство с видами, звуками и запахами протекающей под окнами реки.

В открытые окна речного фасада парламента начало просачиваться «Великое зловоние»{478}. Законодатели покинули библиотеку и палаты, боясь «пасть жертвами тлетворного духа реки Темзы», писала The Times. Председатель палаты общин бежал, зажав нос платком. Залы заседаний палаты лордов стояли пустыми. Ходили обеспокоенные слухи, что парламент переедет в другое здание. Из-за смрада пришлось прервать слушания в Королевском суде: медики предупреждали, что оставаться в пропахшем зале «опасно для жизни присяжных, сторон и свидетелей». Под конец июня, когда «Великое зловоние» окутало и пропитало весь дворец, Герни уведомил начальство, что снимает с себя ответственность за здоровье находящихся в здании парламента{479}.

Испугавшись, что начнется мор, парламентарии провели закон, ускоряющий перестройку канализации. Выбрать направление действий теперь стало проще: поскольку Герни оказался не у дел, был принят альтернативный проект, разработанный инженером Джозефом Базалджеттом. Он предлагал построить систему перехватывающих коллекторов, направляющих все лондонские газы – и нечистоты – ниже лондонского течения Темзы, за городскую черту. Открытые Голдсуорси Герни окна оказались более действенным аргументом, чем карта Джона Сноу. К 1875 году новая канализация была построена, Базалджетт произведен в рыцари, Темза избавилась от канализационных стоков, и холера в городе больше не появлялась.

Между тем идею, что холера передается через зараженную отходами жизнедеятельности воду, официальная медицина продолжала отвергать{480}.

Точно так же ее отвергали и в Нью-Йорке, занявшемся очисткой своего водоснабжения примерно в то же время. Там основным стимулом послужила потребность городских пивоваров в более вкусной воде для пива. На протяжении 50 лет – и двух ураганных эпидемий холеры – Manhattan Company снабжала ньюйоркцев загрязненными грунтовыми водами, невзирая на стенания о невыносимом привкусе и о нехватке напора для тушения пожаров и мытья улиц. Но стоило к хору недовольных присоединиться пивоварам, которые проигрывали конкурентам из-за качества воды, и благоволящий предпринимателям городской совет наконец взялся уладить проблему{481}. К тому времени объемов Бронкса уже не хватало, чтобы обеспечить город чистой водой, и пришлось вести сорокадвухмильный водовод от дальней реки Кротон{482}.

Воду из Кротона начали подавать в Нью-Йорк в 1842 году{483}. Поначалу заказчиков было немного, но, когда в 1849 году в городе вспыхнула холера, они потянулись тысячами. К 1850 году годовой доход департамента водоснабжения вырос по сравнению с предыдущим годом почти вдвое. Полноводный Кротон дал городу возможность промыть застойные сточные трубы, и в 1850-х нью-йоркская канализационная сеть начала расширяться. К 1865 году город протянул двести миль канализационных труб, спускающих его отходы в реки. Последняя вспышка холеры в Нью-Йорке, случившаяся в 1866 году, унесла менее 600 жизней. Больше эта болезнь в город не возвращалась{484}.

Ни Нью-Йорк, ни Лондон не подозревали, что действуют в соответствии с антимиазматической теорией Сноу. Лондонцы списывали уход холеры на избавление от вонючих канализационных газов, в Нью-Йорке за победу над холерой благодарили Управление здравоохранения, занявшееся чисткой улиц. «Если бы не Управление здравоохранения, – писал редактор одной из газет, – возможно, холера покушалась бы на нас чаще»{485}.

Для этих двух городов, которые избавились от холеры вопреки теории миазмов, истинные причины исчезновения болезни, возможно, не имели значения. Зато они имели значение для других. Инфраструктурная революция, подарившая ньюйоркцам и лондонцам свободу от холеры, чистую воду и санитарию, заставить и другие города загореться стремлением к аналогичным переменам была способна не более, чем отсыревшая спичка. Передовые архитекторы конца XIX века в итальянском Неаполе, например, предпочитали приподнимать цокольные этажи повыше от миазмов, тем самым лишая жильцов легкого доступа к чистой питьевой воде{486}. Ультрасовременный немецкий Гамбург в конце XIX века, гордясь объемами поставок, снабжал жителей нефильтрованной речной водой, загрязненной стоками{487}.

Наибольшим влиянием почти на всем Европейском континенте обладало учение немецкого химика Макса фон Петтенкофера, в 1866 году убедившего участников Международной санитарной конференции в Константинополе отвергнуть теорию Джона Сноу о питьевой воде. По мнению Петтенкофера, холеру вызывали ядовитые облака. Эти представления отзывались по время вспышек холеры самыми разными губительными последствиями, в том числе с легкой руки Петтенкофера массовым бегством. Петтенкофер считал «срочную эвакуацию» «здравой мерой» при формировании ядовитых холерных облаков. Когда в 1884 году холера разбушевалась во французском Провансе, итальянские власти расщедрились на бесплатные железнодорожные билеты и фрахтовали пароходы для спешного вывоза итальянских иммигрантов – а вместе с ними и холеры – из пораженной болезнью Франции. Эпидемия в Неаполе, посеянная вернувшимися на родину, не заставила себя ждать{488}.

До тех пор, пока медицинские авторитеты придерживались теории миазмов и отвергали любую другую парадигму, в логику которой укладывалось лекарство от холеры, продолжались и одобренные врачами действия, провоцирующие возникновение эпидемий.

* * *

Новая парадигма появилась в конце XIX века. Это была «микробная теория», утверждающая, что заражение вызывают не миазмы, а микробы. Теория опиралась на целый ряд открытий. Микроскопия, наконец воспрявшая духом, позволила ученым – через два столетия после Левенгука – заглянуть в мир микробов. И тогда в ходе экспериментов на животных была выявлена особая роль, которую эти микробы играют в животных болезнях. В 1870 году французский химик Луи Пастер установил роль микробов в болезни шелковичных червей, а в 1876 году немецкий микробиолог Роберт Кох открыл возбудительницу сибирской язвы – бактерию Bacillus anthracis{489}. С точки зрения сторонников теории миазмов, эти открытия тоже были крамолой, но они принципиально отличались от отвергавшихся ранее. Они не возникали на пустом месте, словно из ниоткуда, а прорастали неумолимо и коренились на плодородной теоретической почве. Микробная теория не только объясняла природу заражения, но и формировала кардинально иное представление о здоровье и болезни. Теперь причины нездоровья, которые раньше приписывали дисгармонии произвольно выбранных внешних и внутренних факторов, принялись искать на микроскопическом уровне.

В 1884 году Кох выступил на конференции по холере в Берлине с сенсационным заявлением: он открыл микроб-возбудитель, холерный вибрион. На самом деле пальма первенства принадлежала не ему: итальянский врач по имени Филиппо Пачини изолировал «холерный микроб», как он его назвал, еще в 1854 году. Коху же удалось разработать способ доказать, что именно эта бактерия вызывает холеру. Его метод, известный как постулаты Коха, использовался до 1950-х годов и был трехступенчатым. Сперва Кох получал микроб из выделений больного, затем выращивал в лаборатории, помещая в питательную среду в чашке Петри, и наконец, следовало заразить выращенным в лабораторных условиях микробом здоровый организм. Если он заболевал соответствующей болезнью, значит, виновником выступал именно этот микроб.

Однако получить такие доказательства для холерного вибриона и холеры Коху не удавалось (инфицированию холерным вибрионом лабораторные животные поддаются крайне сложно){490}.

«Открытие Коха ничего не меняет, – презрительно отмахивались ведущие миазматисты вроде Петтенкофера. – И как все прекрасно знают, для меня оно не явилось неожиданностью». Другие специалисты называли попытки Коха «печальным фиаско». В отчете Британской медицинской миссии 1885 года (руководитель которой считал Петтенкофера «величайшим из ныне живущих специалистов по этиологии холеры») говорилось, что открытый Кохом вибрион не имеет никакого отношения к холере{491}.

Намереваясь доказать, что эта бактерия холеру не вызывает, Петтенкофер и его сторонники организовали шокирующую демонстрацию: Петтенкофер взял кишащий миллионами вибрионов анализ кала у холерного больного и выпил{492}. Субстанция, по его словам, усвоилась «как чистейшая вода». Его примеру последовали 27других выдающихся ученых, среди которых был и ассистент Петтенкофера. Популярный парижский журнал отозвался на эту эскападу карикатурой: человек ест экскременты и испражняется фиалками. Подпись гласила: «Доктор N. принимает зараженные холерой фекалии. Что же на выходе? Букет фиалок – через считаные минуты»{493}. Хотя и у Петтенкофера, и у его ассистента началась диарея, схожая с холерной (ассистента приступы мучили каждый час в течение двух дней), все экспериментаторы остались живы, что позволило Петтенкоферу назвать опровержение бактериальной теории Коха успешным{494}.

Противостояние миазматической и бактериальной концепций продолжалось еще несколько лет, пока вспышка холеры в Гамбурге в 1897 году не поставила последнюю точку в их споре. Согласно миазматической теории, западный пригород Гамбурга Альтона, через которую текла та же река Эльба, что и через сам город, тоже должен был пасть жертвой миазмов, вызвавших эпидемию в Гамбурге. Однако Альтону холера не затронула. По причине, отрицать которую специалисты уже не могли: Альтона питьевую воду фильтровала, а Гамбург – нет. Самое примечательное, что не заболел ни один из 345 жителей многоквартирного дома под названием Hamburger Hof, территориально принадлежавшего Гамбургу, но потреблявшего фильтрованную альтонскую воду{495}.

Настолько сокрушительный довод в пользу Коха (и покойного Сноу) вынудил последних сторонников теории миазмов признать поражение. Гиппократову медицину свергли с престола, на котором она безраздельно царствовала 2000 лет. В 1901 году застрелился Петтенкофер. Несколько лет спустя Коху вручили Нобелевскую премию в области медицины и физиологии. Бактериологическая революция свершилась{496}.

После заката миазматической теории дни холеры в Северной Америке и Европе тоже оказались сочтены. Опыт Лондона и Нью-Йорка в избавлении от холеры начали перенимать другие. Муниципалитеты промышленных стран добивались улучшения качества питьевой воды с помощью фильтрации и других методов. С появлением жидкого хлора в 1909 году воду начали хлорировать{497}. Те немногие передающиеся с водой патогены, которые пережили водоочистные и фильтрационные методы XX века, значительно присмирели{498}.

Кроме того, бактериологическая революция способствовала развитию методов лечения холеры. В начале 1900-х работавший в Индии английский патолог Леонард Роджерс доказал, что соленая жидкость снижает смертность от холеры на треть, после чего инъекции солевого раствора, над которыми глумились прежде, стали применяться все чаще{499}. На протяжении XX века ученые неуклонно совершенствовали регидрационную терапию. Сегодня смесь солевого раствора с небольшим количеством соли молочной кислоты, калия и кальция действует как противохолерное лекарство не менее эффективно, чем укол инсулина против диабетической комы. Оральная регидрационная терапия как простой и быстрый способ лечения холеры и других острых кишечных инфекций считается одним из самых значимых достижений медицины XX века{500}.

И это еще не все. Против холеры имеются и вакцины, цель которых – усилить иммунитет, вырабатываемый переболевшим холерой, за счет внедрения в организм убитых клеток патогена и частей холерного токсина. И хотя никто до сих пор не знает, как действует этот иммунитет, такие препараты, как «Шанхол» – недорогая пероральная вакцина, лицензированная в 2009 году, и более привычный для путешественников «Дукорал», сохраняют эффективность 60–90 % в течение по крайней мере нескольких лет, а значит, неплохо дополняют противохолерный арсенал{501}. (Поскольку вакцина принимается в нескольких дозах с недельным перерывом и потому иммунитет вырабатывается лишь через несколько недель, ВОЗ рекомендует использовать их в сочетании с другими противохолерными мерами. На момент написания этого текста в Соединенных Штатах не продается ни та ни другая.) Имеются и гораздо более простые методы, исследованные Ритой Колуэлл с коллегами: например, фильтрация сырой воды через сложенное в несколько слоев сари задерживает 90 % холерных вибрионов, снижая статистику заражения холерой вдвое.

Медицина все-таки научилась лечить холеру. Но шла она к этому почти сто лет, в течение которых человечество продолжало страдать от холерных пандемий{502}.

* * *

Сейчас разрыв между появлением новых патогенов и выяснением механизма их распространения не растягивается на десятилетия. Современная биомедицина устанавливает истину быстро. То, что ВИЧ передается через половые контакты, а атипичная пневмония – воздушно-капельным путем, было очевидно с момента появления первых очагов болезни. Чем быстрее удастся определить механизм передачи, тем быстрее можно будет принять профилактические меры – презервативы в случае ВИЧ, медицинские маски в случае атипичной пневмонии, безопасный ритуал погребения в случае Эболы{503}. (Это, разумеется, не гарантирует применения рекомендуемых мер в обязательном порядке. Хотя медицина в курсе, как распространяется ВИЧ и каким образом безопасный секс предотвращает заражение, к 2014 году число зараженных приблизилось к 75 млн.)

Тем не менее рассчитывать, что современная медицина непременно спасет нас от угрозы новых патогенов, мы не можем.

Во-первых, даже если ученые разработают средство от болезни, не факт, что удастся произвести его в нужном объеме и достаточно быстро. Разработка лекарств – процесс долгий и упирается в экономические интересы фармацевтической промышленности, ориентированной на прибыль. Если спрос на новое лекарство предполагается небольшой, не важно, насколько велика потребность в нем у общественного здравоохранения и насколько обоснована наукой его эффективность, оно все равно вряд ли выйдет на рынок. От болезней, поражающих в основном бедняков, – малярии или Эболы – лекарств ничтожно мало. Каждый год малярией заболевают сотни миллионов, но, поскольку большинство ее жертв не могут позволить себе потратить на лечение больше доллара в год, рынок лекарств от малярии исчезающе мал. При этом самый передовой из имеющихся препаратов производится на основе растительного соединения – артемизинина, две тысячи лет используемого в традиционной китайской медицине. Эбола поражает не в таких масштабах, как малярия, но представляет гораздо большую угрозу здоровью населения. По состоянию на 2014 год ни лекарств, ни вакцины от Эболы изобретено не было. «"Большая фарма" не в силах помочь жертвам смертельного вируса», – возвещал заголовок лондонской The Independent в 2014 году{504}. Это значит, что патогены, ополчившиеся на бедноту, могут умножиться и распространиться на более широкие массы населения.

Другая проблема, из-за которой нам не стоит уповать на медицину как на гарантированное спасение от возникающих патогенов, связана с новыми парадигмами, вытесняющими старые. Пусть у современной медицины и нет аналога «Гиппократова корпуса», которому следовали с талмудической истовостью, ее нынешняя философия не менее бескомпромиссна. Фундаментальный подход современной биомедицины к решению комплексных задач состоит в раскладывании их на мельчайшие и простейшие составляющие. На сердечно-сосудистые заболевания она смотрит как на результат повышения уровня холестерина в крови, а человеческое сознание для нее – это химические реакции в мозге. Каждый из мельчайших компонентов сложных явлений здоровья и болезни изучается узкими специалистами, как правило, изолированно{505}.

В частности, выяснив, что я заразилась МРЗС, мои врачи не стали осматривать окрестный ландшафт, обстановку у меня дома, выяснять мой иммунный статус, расспрашивать о наличии домашних животных и режиме питания. Они занимались только патогеном. МРЗС существовал по одну сторону невидимого барьера, я – по другую, сопротивляясь собственными силами.

Редукционистский подход современной медицины прямо противоположен принципам Гиппократовой – холистической и междисциплинарной в основе своей, а потому привлекавшей к выяснению причин нездоровья самые разные знания: от инженерной науки и географии до архитектуры и юриспруденции{506}. Это не случайно. Бактериальная теория с ее редукционистским подходом была революционно новой для медицины парадигмой, а революционные парадигмы, как правило, не вбирают в себя старые, усваивая их принципы и подходы. Они громят прежние идеи и вычищают ряды приверженцев.

Пределы возможностей редукционизма наглядно продемонстрировала моя борьба с МРЗС. Один из самых страшных нарывов появился у меня во время летнего отпуска – за неделю он из чешущегося прыщика превратился в медленно кипящий вулкан из крови и гноя, почти лишивший меня способности нормально ходить и водить машину. Я ежедневно купала несчастную конечность в ударной дозе дезинфицирующего средства, дважды в день меняла повязку и всю одежду заодно. Когда привычные повязки начали натирать и кожа под ними стала чесаться и краснеть, я кинулась в магазин искать что-нибудь помягче – и обнаружила новые «нераздражающие». Старые действительно оказались «раздражающего» типа. (Кто ж знал?)

Больше всего я боялась, что наполненный бактериями МРЗС гной просочится в потертости под повязками и удерживающим их пластырем, позволив патогену укорениться еще глубже. В ушах страшным эхом звенели слова микробиолога: «Он мог остаться без ноги!»

Арсенал средств против МРЗС разросся от корзинки до целой полки в ванной, на которой в беспорядке теснились упаковки стерильной марли, пластырь, мазь-антибиотик и мазь, вытягивающая гной, – средство, приобретенное по отзывам в интернете.

Эта битва длилась годами. Нарывы возникали снова и снова, на тех же труднодоступных местах. И каждый раз я с удвоенной энергией принималась кипятить марлю, протирать поверхности, глотать таблетки, поливаться спреями и купаться в ваннах из отбеливателя в надежде изгнать захватчика.

На третий год я сдалась. Без причины, просто устала. Увидев очередной фурункул, я не могла заставить себя им заняться. Не чесала, не выдавливала, не мазала, не нагревала и не поливала хлоркой. И – о чудо! – он просто исчез сам по себе. Я не спешила праздновать победу, мне казалось, что это случайность. Но и в следующие разы происходило то же самое. Словно стоило мне опустить руки, как патогену тоже надоела эта бесконечная война. Нарывы от раза к разу становились все меньше и незаметнее. Если мне хватало терпения их не трогать и никак не воздействовать, они тихо и мирно проходили сами.

Почему – понятия не имею. Может, моя иммунная система научилась справляться с аппетитами МРЗС? Может, рост золотистого стафилококка в моем организме был подавлен другим штаммом той же бактерии? Может, на распространение повлиял режим питания или физической нагрузки? А может, дело и вовсе не во мне. Может, все симптомы проявлялись как раз от лечебных процедур или от чего-то в обстановке. Как бы то ни было, мне кажется, загвоздка крылась не только в самом микробе, на котором мы с врачами со снайперской точностью сосредоточили весь огонь. Там шло какое-то Гиппократово взаимодействие между внутренними факторами и, возможно, внешними.

Современная медицина с ее тягой к прицельному исследованию микромира не слишком приспособлена разбираться в такого рода взаимодействиях. А между тем большинство новоявленных патогенов не желает удерживаться в границах относящихся к ним областей знания. Животные патогены, изучаемые ветеринарами, переходят к людям, которыми занимаются терапевты. А поскольку эти две области науки почти не пересекаются, межвидовой перенос грозит остаться незамеченным. Вирус Эболы поражал шимпанзе и других человекообразных обезьян задолго до эпидемии 2014 года в Западной Африке. Можно ли было перехватить эпидемию среди людей раньше, если бы между врачами и ветеринарами имелось налаженное сотрудничество? От вируса Западного Нила до начала человеческой эпидемии в Нью-Йорке целый месяц гибли вороны и другие птицы. В тот раз связать две вспышки и указать на вирус Западного Нила в конце концов догадался ветеринар-патолог из зоопарка Бронкса{507}. Причем разобщенность наблюдается не только между самими специалистами; больные тоже считают ветеринарию и «человеческую» медицину непересекающимися областями. Насчет угрозы здоровью со стороны микроорганизмов, носителями которых могут выступать домашние питомцы, догадываются поинтересоваться у ветеринара менее четверти ВИЧ-инфицированных. Среди таких угроз – сальмонелла (переносимая черепахами и другими пресмыкающимися), МРЗС (переносимый собаками и кошками) и – до запрета на ввоз африканских грызунов в 2003 году – обезьянья оспа от домашних сусликов{508}.

Специалисты по биомедицине редко сотрудничают с социологами. В одном опросе среди биомедиков около половины признали, что «не воспринимают» общественные науки. Остальные в большинстве своем высказались неоднозначно{509}. (Основной причиной неприятия была названа бессистемность социологических исследований по сравнению с привычными медикам контролируемыми экспериментами.) И поэтому, когда возникает эпидемия, вызванная новым патогеном, начинается поиск биомедицинских причин и решений, тогда как социально-политические факторы – как в свое время открытия Джона Сноу, касавшиеся загрязненной воды, – рассматриваются в последнюю очередь. Когда в Нью-Йорке разбушевался вирус Западного Нила, стратегия сдерживания строилась преимущественно на борьбе с биомедицинскими причинами болезни – насекомыми-переносчиками. Другие факторы не биомедицинского характера, например исчезновение некоторых видов птиц, упускались из вида.

* * *

С середины XX века биомедицину заслуженно хвалят за впечатляющее умение обеспечивать методы и средства лечения, спасающие людям жизнь. Но ее уже успевшая обозначиться ограниченность в дальнейшем будет только усиливаться. Среди внешних факторов, которые сейчас конкурируют с микроорганизмами за значимость в деле распространения эпидемий, появляются – как никогда ранее – разнонаправленные, многообразные и непредсказуемые.