Глава десятая
Прогнозирование
«Ну вы нагнали страху!» – восклицает бородатый мужчина в первом ряду, когда начинаются вопросы к выступающему.
Дело было весной 2015 года на часовой лекции о пандемии для учащихся и преподавателей небольшой частной школы под Миннеаполисом. Эту реплику – и ее аналоги – я слышала не первый раз. Уже около года я выступала с лекциями о науке, политике и истории пандемий перед врачами, студентами и учеными, а потом, когда слушатели выходили из аудиторий и конференц-залов, до меня доносились нервные смешки и перешептывания, что надо бы руки помыть.
«Помните истерию по поводу атипичной пневмонии? – спросил бородач. – Птичьего гриппа? Эболы? Мы каждый раз впадаем в панику, но потом эпидемия спадает, и мы тут же забываем о заражениях. В чем смысл? Нам обязательно нужно трястись от страха, чтобы сдержать предстоящую эпидемию?»
С точки зрения бородача, я весь предыдущий час занималась тем, что запугивала слушателей, поэтому мой ответ, скорее всего, показался ему парадоксальным. Я разделила его скептицизм. Панический страх действительно бесполезен. Но не потому, что страх сам по себе – не лучшая реакция на гигантскую проблему, которую представляют собой патогены. Все дело в том, чем этот страх продиктован.
* * *
Один из самых бурных всплесков паники по поводу патогенов за последнее время вызвала эпидемия Эболы в Западной Африке в 2014 году. Видя, как в трущобах Монровии и Фритауна десятками гибнет беднота, Запад – от пригородов Кентукки до кондиционированных офисов Канберры – задрожал от ужаса, что Эбола доберется и до него.
Согласно опросам, эпидемии Эболы в Соединенных Штатах опасались почти две трети американцев{612}. Паникующие избегали контакта с побывавшими на пораженном Эболой континенте – независимо от удаленности мест визита от очагов болезни. От Коннектикута до Миссисипи школы закрывали двери перед носом учителей и учеников, посетивших расположенные за тысячи миль от охваченных Эболой районов Кению, ЮАР, Замбию, Руанду и Нигерию, устраивая им трехнедельный карантин (именно столько длится инкубационный период у этой лихорадки){613}. Совет одной школы в Мэне дошел до того, что отправил в карантин учительницу, съездившую на конференцию в Даллас: в десяти милях от места проведения располагалась больница, в которой лежал пациент, заразившийся в Либерии Эболой.
Любые признаки непонятного недомогания у путешественников или внешне похожих на иностранцев (и потому воспринимаемых как гипотетических носителей Эболы) моментально провоцировали попытки сдерживания и избегания. Пассажира, которого вырвало во время перелета из Далласа в Чикаго, экипаж самолета запер в туалете, опасаясь, что у него лихорадка{614}. Женщину, которую стошнило на выходе из автобуса-шаттла у Пентагона, встретила санитарная команда в противочумных костюмах – пассажирку изолировали и заодно поместили в карантин военных, следовавших на церемонию корпуса морской пехоты. К ноябрю 2014 года Центры по контролю и профилактике заболеваний вынуждены были в преддверии предстоящего Дня благодарения распространить информацию, развеивающую страхи покупателей заразиться Эболой от праздничной индейки{615}. Панику нагнетали и политики: один из государственных деятелей счел уместным предупредить Центры по контролю и профилактике заболеваний, что «нелегальные мигранты» из Мексики несут в Штаты Эболу (а еще свиной грипп, лихорадку денге и туберкулез){616}.
Истерия охватила не только Соединенные Штаты. В ноябре 2014 года Марокко отказалось проводить у себя в 2015 году розыгрыш Кубка африканских наций, хотя ни одна из пораженных эпидемией стран не прошла отборочные матчи и приезжих болельщиков ожидалось немного. Американские и европейские турагентства перестали предлагать поездки на Африканский континент{617}. Мексика и Белиз не разрешили круизному судну зайти в порт, поскольку на борту находился пассажир, который до того работал с анализами больного Эболой в Далласе. То обстоятельство, что пассажир сам не был заражён, не был болен и уже находился в карантине на борту, на решение портовых властей не повлияло{618}. В Праге студента из Ганы, трясущегося в ознобе на вокзальной платформе, увез эскорт из 15 полицейских и представитель спасательной службы в полном костюме биозащиты. У студента оказалась простуда. В мадридском аэропорту пассажиры цепенели от ужаса при виде нигерийца, который почти час корчился на полу. От передозировки кокаина, как выяснилось{619}.
Распространяющаяся паника мешала международным усилиям по сдерживанию эпидемии в Западной Африке. Пока правительства Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне взывали о помощи, авиалинии отменяли рейсы в охваченные эпидемией страны, затрудняя передвижение гуманитарных работников. В Австралии и Канаде запретили поездки в Западную Африку, а в других странах для побывавших в пораженном регионе вводили драконовские карантинные меры{620}. Костюмов биозащиты, которыми запасались больницы, правительственные организации и обычные граждане на случай гипотетической вспышки, не хватало гуманитарным работникам, отправлявшимся бороться с уже бушующей в Западной Африке эпидемией{621}.
Выражая сомнение в пользе страха перед патогенами, тот бородач на моей лекции подразумевал именно такую вроде бы иррациональную реакцию общества. Что толку паниковать? В конце концов, специалисты по здравоохранению подтверждают, что у индустриальных стран риск столкнуться с Эболой ничтожно мал. Возможности для передачи у такого патогена мизерны: вирус может распространиться, только если в организм попадут выделения заразившегося, что маловероятно в тех местах, где больные обращаются в современные больницы, а телами скончавшихся занимаются профессионалы. Тогда чего же так боялись родители школьников в Мэне и экипаж самолета в Далласе?
Большинство сторонних наблюдателей объясняют эти страхи невежеством и паранойей. «Эболанойя» – так в насмешку окрестили это явление в СМИ. Портал PolitiFact назвал раздутую американцами панику по поводу Эболы «враньем года», а The Economist – «эпидемией невежества». В мужьях у Ким Кардашян больше американцев успело побывать, чем погибло от Эболы, острили комментаторы{622}.
Однако отмахиваться от эболанойи как от воплощения невежества недальновидно. Это не просто бессмысленная паника: страхи, которые пробудила Эбола в индустриальном мире, дают ценное представление о преобладающем отношении к патогенам и о том, как будет воспринята следующая пандемия. Страх – это реакция на неожиданность. Чем-то Эбола нарушила современные ожидания насчет патогенов и их роли в нашей жизни.
Вспомним, как страны, паникующие по поводу Эболы, встречали появление других патогенов. Например, болезни Лайма, которая неумолимо шагала по стране со времен первой вспышки в 1975 году и сейчас диагностируется у 300 000 американцев ежегодно. Диагностировать и лечить ее непросто. Хотя своевременное лечение антибиотиками способно пресечь ее на корню, из-за трудностей диагностирования (у каждого пятого заразившегося не возникает характерная похожая на мишень сыпь, а анализ крови ничего определенного не говорит) во многих случаях больной этого лечения не получает. И тогда у него развивается ряд хронических симптомов, поскольку инфекция поражает суставы, нервную систему и сердце. Основная группа риска – дети: мальчики в возрасте от пяти до девятнадцати страдают от болезни Лайма в три раза чаще взрослых, и отпечаток на их жизнь она накладывает серьезный. Как установили Центры по контролю и профилактике заболеваний, у детей симптомы болезни Лайма сохраняются почти год, а число пропущенных учебных дней в среднем переваливает за сотню. По данным исследования 2011 года, более 40 % детей с болезнью Лайма имеют суицидальные склонности, а 11 % совершали «суицидальные попытки»{623}.
При этом в эпицентре эпидемии упоминание о болезни вызывает лишь зевоту. Почти треть всех случаев по стране приходится на штат Нью-Йорк, а округ Ольстер, где расположен утопающий в зелени кампус Университета штата Нью-Йорк в Нью-Палце, удерживает восьмое место по болезни Лайма в Штатах. Весной 2013 года я вела там курс журналистики. Почти каждого из студентов болезнь так или иначе затронула. У одного несколько лет назад заразилась мать и с тех пор страдала от непонятных хронических и почти неизлечимых симптомов, став «непохожей сама на себя». Другой вспоминал, как во время общесемейного сбора на Рождество болезнь парализовала младших двоюродных братьев. Еще одна студентка переболела Лаймом сама. И тем не менее никто вроде бы не боялся заразиться и не выражал намерения хотя бы элементарно беречься от укусов клеща. (Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют среди прочего пользоваться репеллентами и носить обработанную инсектицидами одежду.) В местном магазине походной экипировки спрос на антиклещевые костюмы стремился к нулю. Никаких предупреждающих знаков о клещах-переносчиках не наблюдалось на протяжении всех 24 миль популярной туристической тропы за кампусом, по которой ходили и студенты, и гости, притом что любого, кто на пару шагов углублялся в подлесок, облепляли десятки кровососов. И хотя почти все мои студенты планировали идти в журналистику, лишь единицы видели в эпидемии болезни Лайма новостной повод{624}.
С таким же безразличием отнеслись в 2009 году к лихорадке денге во Флориде. Переносимая комарами болезнь в Азии и Латинской Америке известна как костоломная лихорадка, поскольку сопровождается сильной болью в мышцах и суставах. Большинство заболевающих выздоравливает, многие из заразившихся не заболевают вовсе. Однако рецидивы могут быть смертельны. При повторном заражении увеличивается риск перенести болезнь в более тяжелой форме, в том числе получить жизнеопасное осложнение под названием геморрагическая лихорадка денге{625}.
Тем не менее жители Ки-Уэста на сообщение о вспышке денге только фыркали скептически. При населении 250 000 человек объявлять об эпидемии на основе выборки из нескольких сотен (общепринятая практика, признаваемая статистически достоверной) – глупость, заявляли они. «Это некорректно, – утверждал один из местных. – Если это научный подход, то какой-то он странный»{626}. Если несколько десятков человек внезапно подхватили новый вирус, кричать об эпидемии (стандартный для подобных явлений термин) – это «паникерство», высказывался другой. «То, что у нас здесь бушует эпидемия или вот-вот начнется, это попросту вымысел», – вторил им официальный представитель туристической индустрии округа{627}. Словно вызвав из небытия парижские холерные балы 1832 года, летом 2010-го группа под названием «Ночная лихорадка денге» протанцевала по улицам Ки-Уэста, одетая в костюмы с гигантскими комариными крыльями, презрев роящийся вокруг незримый вирус. Конечно, часть демонстративно отвергающих эпидемию так или иначе зависела от туризма, который денге ставила под удар. Однако и сами туристы, как сообщала The New York Times, «словно не замечали» присутствия эпидемии. «Мы ничего такого не слышали. Прекрасно проводим время», – заявил мужчина со свежим комариным укусом на руке{628}. Никогда ничего не слышала о денге и другая интервьюируемая, даром что жила во Флориде 40 лет и училась на медсестру. «Репеллентом от комаров я обычно не пользуюсь, – признавалась она. – Как-то не думала». (Из-за денге она оказалась в отделении неотложной помощи, где провела, по ее собственным словам, «худшие десять дней в жизни».){629}
Конечно, все патогены разные, и реакция на каждый из них зависит не только от его специфических особенностей, но и от исторического контекста, в котором патоген заявляет о себе. Большинство жителей Северной Америки и Европы знали – пусть смутно, что Эбола зародилась в далеком экзотическом краю (в селении на реке Эбола, в Демократической Республике Конго). Возможно, уже одно это придавало патогену заведомо большую опасность в глазах жителей Запада по сравнению с болезнью Лайма, названной в честь зеленого коннектикутского пригорода, родного и знакомого. Кроме того, Эбола отличается высокой вирулентностью, убивая в среднем около половины своих жертв, тогда как болезнь Лайма, наоборот, редко приводит к смертельному исходу, а от геморрагической лихорадки денге умирают около 10 % заболевших.
И все равно непонятно, почему все пришли в ужас именно от Эболы, а не от других новоявленных патогенов. У вируса Западного Нила, скажем, или денге происхождение не менее экзотическое, однако ни тот ни другая такую панику не вызывали. И если бы определяющим фактором панической реакции была вирулентность, самой страшной болезнью считалось бы бешенство, в считаные дни убивающее всех заразившихся. Однако в массовой культуре бешенство – повод для смеха, а не для страха. В одной из серий рейтингового комедийного сериала «Офис», например, самый сумасбродный персонаж организует «благотворительный забег» в рамках борьбы с бешенством (под названием «Благотворительный профессионально-любительский забег в честь Мередит Палмер, организованный Майклом Скоттом в скрэнтонском филиале "Дандер-Миффлин" против бешенства и во исцеление»). Остальные персонажи относятся к мероприятию без энтузиазма – подъезжают к финишу на такси, на трассе пьют пиво и заруливают в магазины. Комизм ситуации в том, что лишь безумный организатор забега видит в бешенстве страшную болезнь, а здравомыслящие сотрудники офиса знают, что это ерунда.
Как ни парадоксально, гораздо более опасной реакцией на новые патогены, чем высмеиваемая со всех сторон якобы беспочвенно раздутая паника, может оказаться равнодушие. Одно из подтверждений тому – наш самый давний и самый живучий патоген, вызывающий малярию. Малярия грозит человеку с тех самых пор, как он эволюционировал из обезьяны, и до сих пор уносит сотни тысяч жизней ежегодно. Тем не менее уже не первую сотню лет она полностью предотвратима и излечима. Медицинские антропологи снова и снова приходят к выводу, что засилье малярии объясняется лишь нежеланием жителей малярийных областей принимать необходимые меры безопасности. Они не вешают москитные пологи над кроватью, не обследуются и не лечатся, когда заболевают. Почему? Потому что считают малярию обычной житейской неурядицей. Малярия держится за счет того, что перестала внушать страх.
Малярия – эндемичное заболевание для большинства районов своего распространения. Эндемичные болезни по праву считаются опаснее эпидемических: их сложнее искоренить по приведенным выше причинам и свою дань заболевшими и умершими они собирают из года в год, а не однократной вспышкой. На Гаити холера перешла из разряда эпидемических в эндемичные, поэтому в ближайшие годы будет создавать перманентную угрозу здоровью гаитян и всему региону. Отдельные случаи заболевания уже зафиксированы во Флориде, Доминиканской Республике, Пуэрто-Рико, Мексике, на Кубе и на Багамах{630}.
Лихорадка денге приобретает эндемичный статус во Флориде, отмечена в Техасе и, скорее всего, будет распространяться дальше на север, затрагивая миллионы. Болезнь Лайма неуклонно расползается по всей территории США, оборачиваясь сотнями миллионов долларов ущерба для экономики в год. Но стоит патогену перестать внушать страх, и удача ему обеспечена. Ему больше не нужно искать обходные пути и преодолевать защиту, потому что общественность на защитные меры махнула рукой. Равнодушие флоридцев и ньюйоркцев к появляющимся в их окружении новым патогенам – первый этап культурно-биологического процесса, в ходе которого кочующие эпидемии превращаются в глубоко укоренившиеся эндемичные заболевания.
Так почему же одни патогены вызывают зевоту, а другие – панику? Возможно, отчасти все зависит от того, насколько они укладываются в бытовое представление о патогенах. Представление это четко отражено в лексиконе, касающемся болезней. Господствующая метафора, как в медицине, так и в массовой культуре, – война. Мы «атакуем» болезнь, «вооружаемся» против нее, «бомбардируем» лекарствами. «Пандемия и война очень похожи», – утверждает The Economist. При этом противник наш не то чтобы несокрушим или неуловим – наоборот, он считается легкой добычей. Сложные устойчивые патогены вроде малярии воспринимаются как устранимые в два счета. Главное – немного раскошелиться. (Как заявляла одна благотворительная организация, «всего 10 долларов… могут спасти жизнь»). Победа в войне против патогенов за нами, доказывал основатель Microsoft Билл Гейтс после эпидемии Эболы 2014 года. Нужно просто еще немного постараться{631}.
Расхожее представление отводит нам роль победителей в этой, как мы привыкли полагать, выигрываемой войне. Возможно, поэтому наибольший страх внушают те патогены, которые кажутся неуязвимыми, даже если, как Эбола, они не угрожают нам лично. Вирус Эболы оказался не по зубам нашему противомикробному арсеналу. За те месяцы, что бурлила эболанойя, не изобрели ни вакцины для профилактики Эболы, ни лекарства. Даже высокотехнологичная западная паллиативная терапия – круглосуточный медицинский уход, вентиляция и прочее – казалась слабым утешением в случае инфекции. Поскольку панику порождала непобедимость Эболы, никто не принимал в расчет, что заражения достаточно легко избежать. Беспокоил сам факт существования неизлечимой болезни. Эбола представлялась красной шестеркой пик, клоуном, притаившимся в полутемном подвале, – чем-то неожиданным, непостижимым, наводящим ужас.
Тогда понятно, почему болезнь Лайма, денге и бешенство, даром что опаснее и тяжелее, не вызывают такого страха. Теоретически на все три действуют лекарственные препараты. Как объясняли мне студенты, даже если тебя и укусит клещ в эндемичной по болезни Лайма местности, ерунда, примешь курс доксициклина. И болезнь Лайма, и денге переносятся насекомыми, с которыми прекрасно справляется целый ассортимент имеющихся в широкой продаже инсектицидов, а прививка от бешенства обладает 100 %-ной эффективностью. Видимо, нас не заботит, что эти патогены до конца не укрощены: существование оружия, которое можно против них применить, дает утешительную иллюзию контроля.
Представление о тех или иных микробах как о противнике не только формирует наше отношение к патогенной угрозе, но и позволяет забыть об изменчивости их болезнетворных способностей и нашем участии в их взращивании. Патогены рисуются чем-то отдельным, антагонистическим, не зависящим от наших действий. Заклятый враг, и все тут. А ведь на самом деле вредоносность даже такого обладающего пандемическим потенциалом патогена, как холерный вибрион, целиком зависит от условий. В человеческом организме это патоген; а в какой-нибудь теплой дельте – полноценный участник гармоничной экосистемы. И своим превращением из безобидного микроба в вирулентный патоген он во многом обязан нашей деятельности. Мы сами превратили его во врага.
Примитивная дихотомия «враг – победитель», через призму которой мы чаще всего смотрим на патогены, не отражает этих сложностей, поэтому реакции варьируют в диапазоне от бессмысленных пароксизмов страха до губительной апатии.
Вместо этого нам нужны осмысленные целенаправленные действия, учитывающие и серьезную угрозу, которую представляют собой патогены, и нашу собственную роль в формировании этой угрозы. Иными словами, нам необходимо выйти за рамки примитивной дихотомии и выработать новое представление о микробах и нашем на них воздействии.
Первые шаги уже сделаны. В общественное сознание постепенно проникает идея, что микробы бывают не только вредные, но и полезные для человека. Постепенно укореняется и новый взгляд на природу человеческого здоровья, не сводящуюся к банальной победе над врагами-патогенами. Движение One Health («Единое здоровье»), возглавляемое такими организациями, как EcoHealth Alliance Питера Дашака, провозглашает, что здоровье человека связано со здоровьем дикой фауны, домашнего скота и экосистемы. В 2007 году и Американская медицинская ассоциация, и Американская ассоциация ветеринаров выступили с резолюцией, отражающей эту концепцию; также ее подписали ученые из Института медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ. Будем надеяться, что этот новый подход к болезни приведет к более честной оценке патогенов и связанной с ними угрозы. В конечном итоге для предотвращения пандемий потребуется перестроить усугубляющую их присутствие человеческую деятельность. Признать восприимчивый к нашим действиям характер мира микробов и нашу с ним связь – это серьезный первый шаг.
Разумеется, даже пересмотрев свою роль по отношению к миру микроорганизмов, т. е. пересмотрев свое место в природе, мы не избавимся от угрозы пандемий в мгновение ока. Это процесс долгий, не на одно поколение. А пока нам потребуются более срочные меры защиты от пандемий.
* * *
Поскольку прекратить пандемии раз и навсегда не представляется возможным, остается научиться перехватывать их на раннем этапе.
Для этого потребуется усилить и расширить существующую систему санэпидемнадзора, имеющую несколько недостатков. Во-первых, она неповоротлива и пассивна. Работа начинается, только когда патогены уже заявили о себе, вызвав вспышку болезни. В Соединенных Штатах в Центрах по контролю и профилактике заболеваний имеется постоянно дополняемый список из примерно 80 инфекционных болезней – от сифилиса до желтой лихорадки. Если у пациента обнаруживается какая-то из этих «списочных» инфекций, медик обязан уведомить органы здравоохранения на уровне штата, которые, в свою очередь, передают информацию наверх, в государственные органы здравоохранения{632}. Если болезнь грозит преодолеть границы Штатов, государственные органы должны, согласно Международным медико-санитарным правилам 2007 года, поставить в известность ВОЗ в течение суток{633}.
Если эта система и действует, то недостаточно быстро. Тревогу поднимают, когда патогены уже успели адаптироваться к человеческому организму и болезнь распространяется в геометрической прогрессии. Поэтому меры противодействия неизбежно требуют больших затрат, масштаба и срочности.
Эпидемия Эболы в 2014 году к тому моменту, как с ней начали бороться, зрела в глухих лесных селениях Гвинеи уже несколько месяцев (а возможно, и намного дольше). Каждый заразившийся заражал тех, с кем имел дело, а те в свою очередь заражали других и т. д., в несколько этапов, причем каждая следующая волна инфекций оказывалась экспоненциально сильнее предыдущей. Прервать распространение можно было бы напрямую – отследить каждого и отправить в карантин на три недели инкубационного периода, – но цепочек передачи возникло уже так много, что выявить и изолировать всех потенциально столкнувшихся с вирусом не представлялось возможным{634}. К середине сентября, когда Соединенные Штаты изъявили намерение послать войска для строительства в Либерии пунктов борьбы с Эболой, эпидемия уже достигла пика. В итоге в построенных стационарах было принято в общей сложности 28 больных. В девять из 11 учреждений не поступило ни одного заболевшего{635}.
Точно такими же расточительными и половинчатыми из-за промедления оказываются меры, применяемые для сдерживания других новых патогенов. Вирус H5N1, не подавленный, когда он только появился в конце 1990-х годов, теперь регулярно поражает поголовье домашней птицы в разных странах мира. В Гонконге в качестве меры сдерживания по указу властей каждую ночь забивают всю непроданную за день птицу{636}. Вирус атипичной пневмонии, распознанный, лишь когда он добрался до огромных южнокитайских рынков живого товара и начал заражать людей, потребовал введения мощных карантинных мер и ограничений для путешествующих. Убытки для азиатской туристической отрасли превысили 25 млрд долларов{637}. Поскольку лихорадку денге, вирус Западного Нила и другие трансмиссивные болезни не взяли под контроль до того, как они закрепились по всей территории Штатов, сейчас многие американские города вынуждены заниматься дорогостоящим и сомнительным с точки зрения пользы распылением инсектицидов{638}. Даже когда укрощение эпидемии позволяет ограничиться самыми простыми и дешевыми средствами – такими как регидратационная терапия при холере, – промедление сказывается и на них. Эпидемия холеры на Гаити разрасталась так быстро, что «Врачи без границ» истощили весь глобальный запас внутривенных физрастворов{639}. Разрыв между разрастанием эпидемии и даже оптимально скоординированными мерами сдерживания неизбежен: эпидемия развивается в геометрической прогрессии, а наш отклик – в лучшем случае в арифметической.
Кроме пассивности и неповоротливости у существующей системы надзора есть и другие проблемы. В ней много дыр. Она приводится в действие, лишь когда заразившийся болезнью, фигурирующей в «тревожном списке», попадает в кабинет врача. Полагаться на подобный детектор можно только в том случае, если медики обучены распознавать новые болезни и докладывать о них в вышестоящие органы, а также если их услуги доступны в любом уголке земного шара. Но это не так. Очень многие, заболев, не обращаются к врачу. Для одних это слишком дорого, для других – хлопотно. И даже при обращении врачи не всегда диагностируют неизвестные расстройства и не всегда сообщают о них наверх. В этом я убедилась на собственном опыте. Несколько лет назад я пришла к своему врачу в разгар мучившей меня неделю диареи и рвоты. Рита Колуэлл подозревала, что я подхватила какую-то вибрионную инфекцию, но врач отреагировал, как, наверное, реагируют многие при виде пациента со странным, но, скорее всего, самоизлечивающимся расстройством, с которым они с ходу ничего поделать не могут. Он не назначил анализов, никого не уведомлял, хотя вибрионные инфекции подлежат регистрации. «Наверное, какой-нибудь вирус», – пожал он плечами и отправил меня восвояси. Будь на моем месте одна из первых жертв нового патогена, этот патоген точно так же проскользнул бы через систему надзора незамеченным.
В ней есть лазейки, до которых никому нет дела. В момент написания этих строк инфекцию совершенно бесконтрольно транспортируют через государственные границы целые фуры продуктов и полчища насекомых. Мало кто отслеживает распространение инвазивных переносчиков инфекционных болезней, таких как комар Aedes albopictus, впервые появившийся в Соединенных Штатах в середине 1980-х. Энтомологи предлагали принять сдерживающие меры до того, как он успеет распространиться, однако их призывы не были услышаны. В настоящее время комар переносит лихорадку денге и другие болезни, в том числе новый штамм-мутант вируса под названием чикунгунья, обосновавшийся в Северной и Южной Америке в 2013 году{640}.
Во многих странах даже самые примитивные меры надзора и то редкость. По состоянию на 2013 год лишь 80 из 193 стран – участниц ВОЗ обладали необходимыми средствами, чтобы выполнять требования организации. Устойчивые к антибиотикам патогены вроде NDM-1 обнаруживаются, по сути, случайно. Никакого государственного контроля за распространением инфекции в Индии нет. В странах наибольшей циркуляции птичьего гриппа никто не проверяет домашнюю птицу на признаки заражения. Людей, впрочем, тоже{641}.
* * *
Модифицировать существующую систему надзора – задача не из легких. Для этого потребуется повсеместная доступность, в том числе и финансовая, медицинских услуг. Очень помогла бы сеть клиник, укомплектованных штатом медицинских работников, обученных распознавать новые патогены и докладывать о них, но в то же время необходимо существенно расширить и систему надзора. Пора перестать рассчитывать исключительно на обращение больных к врачам и перейти к активному поиску признаков зарождающейся пандемии.
Разумеется, отследить каждый микроб, обладающий пандемическим потенциалом, невозможно, как невозможно сосредоточиться и на немногих избранных, поскольку вычислить, какой из них породит новую пандемию, не получится. Однако вероятность появления новых возбудителей пандемии распределена по планете неравномерно. Есть определенные «горячие точки», представляющие наибольшую зону риска, – местности, где человек стремительными темпами и новыми путями вторгается в дикую природу, где громоздятся переполненные трущобы, ширятся агропромышленные комплексы и разрастается сеть воздушных путей. Активно наблюдая за этими «горячими точками» и их населением-«индикатором», своего рода группой риска, можно отслеживать наиболее вероятные инкубаторы новых пандемических патогенов. И это активное наблюдение уже ведется. Ученые из Гонконгского университета, например, ежемесячно берут на рынках дичи, в заповедниках, зоомагазинах и на бойнях по всему Гонконгу сотни анализов свиных и птичьих фекалий. В сияющих белизной лабораториях Института медицинских наук имени Ли Кашина ученые исследуют эти пробы на признаки патогенов с пандемическим потенциалом{642}. Программа новых пандемических угроз АМР США, учрежденная в 2010 году, координирует программы активного надзора в «горячих точках» – таких как бассейн Конго в Восточной и Центральной Африке, область Меконга в Юго-Восточной Азии, Амазонка в Южной Америке и Гангская равнина в Южной Азии{643}. Программа GeoSentinel Международного общества медицины путешествий собирает из 200 с лишним кабинетов тропической медицины и болезней путешественников данные о туристах, которые играют здесь, можно сказать, роль канареек в угольной шахте{644}.
Существуют организации, которые активно отслеживают признаки новых патогенов и в основной массе населения. Несколько штатов США просеивают постоянный поток «основных жалоб при первом посещении врача» от обращающихся в приемные покои на местах, а также аптечную статистику по продажам термометров и антивирусных препаратов, отлавливая признаки разгорающейся массовой вспышки. С той же целью занимаются анализом социальных сетей и других интернет-ресурсов такие организации, как HealthMap и Ascel Bio{645}.
Новые проекты активного надзора уже доказали свою способность выявлять эпидемии быстрее, чем традиционная система пассивного наблюдения. HealthMap зафиксировала вспышку Эболы в Западной Африке за девять дней до того, как о ней объявила ВОЗ. Джеймс Уилсон из Ascel Bio распознал вспышку холеры на Гаити за недели до появления официальных докладов. Мало того, активный надзор за «горячими точками» помог обнаружить новые преодолевающие межвидовой барьер патогены до того, как они начали инфицировать человека. В 2012 году в рамках программы активного надзора, учрежденной вирусологом Стэнфордского университета Натаном Вульфом, в Демократической Республике Конго был открыт вирус Бас-Конго – новый вирус, способный вызывать геморрагическую лихорадку, схожую с Эболой. В более ранних исследованиях Вульфа благодаря мониторингу анализов крови, собираемых у охотников на употребляемых в пищу диких животных и у продавцов живого товара на рынках дичи, удалось обнаружить еще несколько новых микробов, в том числе обезьяний пенистый вирус и обезьяний Т-лимфотропный вирус, которые уже начали переходить к человеку{646}.
Вероятность эпидемии можно прогнозировать, как метеорологи прогнозируют вероятность грозы. Прогнозы погоды и спутниковые данные о содержании хлорофилла в воде помогут предсказать вспышки малярии, холеры и болезней, переносимых клещами. Благодаря резкому удешевлению методов секвенирования можно быстро и недорого идентифицировать геномы микроорганизмов, окружающих нас повсюду в обычной жизни – находящихся на наших компьютерах, на рукоятках в туалете, в трубах канализации, – чем занимается, в частности, специалист по вычислительной биологии Эрик Шадт, создавая микробиологические карты. С помощью таких карт наряду с прочими способами наблюдения ученые могут отслеживать микробиологические показатели, предшествующие вспышкам эпидемий{647}.
Из этих разрозненных проектов, объединенных с усиленным надзором на основе традиционных методов, образуется что-то вроде глобальной иммунной системы общества. Благодаря ей пандемичные патогены можно будет отлавливать, не дожидаясь, пока они проберутся на международные рейсы и будут подхвачены потоками пассажиров, перемещающихся по земному шару. Следующий ВИЧ, холеру, Эболу удастся выявить до того, как они начнут распространяться{648}. Многих людей благодаря системе наблюдения порадует возможность не отказываться от таких вещей, которые могли бы считаться эпидемически опасными, поскольку теперь риск снизится и без того. «Кажется, можно будет обойтись без ограничений, – говорит специалист по новым болезням Питер Дашак. – Не придется исключать из рациона мясо. Или шпинат». Не нужно отказываться от полетов на самолете, от экзотических продуктов со всего мира, от любых других современных привычек, которые повышают возможности распространения патогенов. «Все это можно. Однако нужно помнить, чем это грозит. И от этой угрозы необходимо страховаться», – объясняет Дашак, имея в виду участие в оплате создания глобальной системы надзора за болезнями{649}. Однопроцентного налога на воздушные перелеты будет достаточно{650}. Глобальный страховой фонд борьбы с пандемиями ассигновал бы средства, необходимые для своевременного реагирования, точно так же, как выплачиваются деньги по договорам страхования от стихийных бедствий в случае ураганов и землетрясений. Весной 2015 года обсуждать проект учреждения такого фонда начали Всемирный банк и Африканский союз{651}.
Подкупающе технократический подход. Заблаговременный перехват открывает возможности для широкого спектра более действенных мер сдерживания и минимизации последствий. Мы могли бы одни эпидемии предотвращать, а к приходу других готовиться более основательно. Но даже если удастся создать подобную систему глобального надзора, она будет выполнять свою функцию лишь при условии, что получаемые данные повлекут за собой необходимые действия со стороны исполнителей. И чтобы гарантировать бдительность и своевременность реакции исполнителей, понадобится еще более масштабный международный проект, чем сооружение системы активного глобального надзора.
* * *
Затерянная на юго-западном побережье Гаити рыбацкая деревушка Белль-Анс ничем не отличается от бесчисленного множества других бедных селений по всему миру, вроде бы участвующих в глобальной экономике и в то же время жестоко от нее отрезанных. Оттуда до Порт-о-Пренса – около 50 миль. Я побывала там летом 2013 года. Началась моя поездка в тридцатилетнем минивэне «Ниссан», рассчитанном на восемь пассажиров, но вместившем в тот день почти двадцать, в том числе семейную пару с хнычущим малышом и мужчину с поразительно апатичной курицей на коленях. Перевалив через горы по крутому узкому серпантину, минивэн выгрузил нас на пыльной площадке в предгорьях у побережья. Но это было только начало пути. Затем последовала часовая поездка на мотоцикле к берегу, а потом, поскольку дороги до Белль-Анса нет, еще час прыжков по гребням длинных волн на пятиметровом ялике с мотором, привязанным к корме потрепанной веревкой.
От столицы до Белль-Анса мы добирались в общей сложности восемь часов. Холере на это потребовалось около года. В 2010 году эпидемия охватила почти всю страну, но в Белль-Анс пришла только к 2011-му. Приход ее был не просто предсказуем, он был спрогнозирован – благодаря цифровым технологиям, которые планируется применять и в будущей системе активного глобального надзора. В преддверии эпидемии на острове, разоренном землетрясением, наблюдался большой наплыв неправительственных организаций, и когда холера начала набирать обороты, они пустили в ход все имеющиеся в их распоряжении технические средства, чтобы следить за ее распространением. Эпидемиолог Джеймс Уилсон с командой мониторили каналы в «Твиттере» и раздавали номера своих сотовых по всей стране. «Холера в буквальном смысле слова маршировала по автостраде», – вспоминает он{652}. Волонтеры картировали всю страну «до последней собаки», как выразился один из гуманитарных работников. Шведская неправительственная организация в сотрудничестве с местным сотовым оператором отслеживала по сим-картам перемещения жителей Гаити, чтобы спрогнозировать, где ожидать следующего удара холеры. Можно считать, что первые испытания системы активного надзора, которую предполагается вывести на глобальный уровень, прошли великолепно. Холера добралась до Белль-Анса в 2011 году под пристальным наблюдением следящих за «Твиттером» и сим-картами{653}.
Однако в данном случае заблаговременное отслеживание никакой роли не сыграло. Никаких предупредительных мер, способных воспрепятствовать вспышке в Белль-Ансе, принято не было; мало того, смертность от холеры в четыре раза превысила там средние показатели по стране. К тому времени, как я там побывала, единственная неправительственная организация, которая открыла холерный стационар в центре поселка, уже уехала, и заболевших жителей окрестных холмов находили мертвыми вдоль трехмильного спуска в долину. Местные власти помочь могли только мешками для трупов{654}.
Как ни странно, причиной этого катастрофического положения выступила не удаленность поселка или нехватка иностранной помощи. Наоборот, именно гуманитарная программа и развитие транспортного сообщения изначально поставили жителей Белль-Анса под удар. Поскольку построенная в середине 1980-х бельгийским правительством система водоснабжения вышла из строя, с чистой питьевой водой в Белль-Ансе было туго. Водопровод состоял, помимо прочего, из перекинутой через длинный высокий хребет трубы, по которой в поселок попадала пресная вода с холмов. Бельгийцы, судя по всему, не учитывали природно-климатические особенности местности и не задумывались, смогут ли местные поддерживать водопровод в рабочем состоянии. Из-за тропических ливней и эрозии склонов труба год от года сползала к берегу. Сегодня она висит в считаных сантиметрах от лазурных волн, отданная на растерзание всем ураганам и дырявая, как решето. Поскольку у местных нет ни инструментов для ремонта, ни средств для их закупки, дыры заматывают ветошью и резиновыми лентами. Труба протекает все равно, поэтому до поселка пресная вода добирается лишь в виде жалкой струйки, вынуждая добывать ее другими способами, снижающими возможности избежать загрязнения и попадания патогенов{655}.
Такую же медвежью услугу, как непродуманная гуманитарная помощь, оказало жителям Белль-Анса неполноценное, плохо работающее транспортное сообщение. С одной стороны, поселок не был отрезан от коммерческих путей и путей распространения болезни, поскольку все-таки являлся составной частью страны, в которую пришла холера. С другой стороны, если этих связей оказалось достаточно, чтобы принести в Белль-Анс болезнь, то доставить помощь или средства для борьбы с эпидемией, а также вывезти в безопасное место желающих покинуть поселок существующее транспортное сообщение было не в состоянии. За три дня до нашего приезда в Белль-Анс несколько отчаявшихся жителей украли ялик – такой же, на котором приплыли мы. Но, в отличие от нас, спасжилетов им не выдали, и, когда перегруженная лодка перевернулась, четверо утонули. На обратном пути по морю из Белль-Анса мы видели раздувшееся тело одной из неудавшихся беженок – трехлетней девочки в розовых лосинах, подпрыгивающее на волнах, как поплавок. Забрать его мы не смогли, в лодке не было места. Заглушив мотор, мы молча скользили мимо, пока наш рулевой звонил и сообщал координаты этой водной могилы.
В борьбе с бесхозяйственностью и бедностью в Белль-Ансе не раз обходились половинчатыми и сиюминутными мерами, которые в итоге помешали поселку защититься от холеры. Аналогичных примеров в истории гуманитарной помощи найдется немало. Однако, судя по всему, простыми решениями здесь не отделаешься. Для начала нужно, наверное, признать, что усилия потребуются многосторонние и слаженные.
* * *
С Гаити, как и с других выездов «в поле», я вернулась, пораженная преобразующим воздействием патогенов на человеческое общество. Их разрушительная сила грозит всем нам, но лишь немногие ощутили ее на себе. И хотя следующая пандемия уже зреет, ее потенциальный возбудитель пока остается инкогнито. Им может оказаться дитя джунглей вроде Эболы. Или морской житель вроде холеры. Или что-то совсем другое. Поэтому нам придется смириться с неизвестностью.
Так я рассуждала летним вечером по дороге к Чесапикскому заливу, где надеялась спастись от городского зноя. Мутная солоноватая вода была теплой, как бульон, и полна жизни. В глубине ходили косяки полосатого окуня и луфаря, колыхались водоросли, запутывая крабов в длинных побегах, и дрейфовали полчища планктона. Где-то там, я знала, таились и вибрионы, в том числе холерный. Вода лизала покатые борта стеклопластиковой лодки, в которую мы забрались.
Однако в такую жару даже в этот теплый бульон было приятно окунуться, нырнув с лодочного борта. Хоть залив и неглубок, добраться до мягкого ила, укрывающего дно, мне удалось не сразу. Над головой, мрачно поблескивая, рассасывалась закрученная моим погружением воронка населенной холерным вибрионом воды.
