Ремесло, наука или искусство?
В российском здравоохранении существует тенденция к активному внедрению стандартизации. Хорошо это или плохо? На сегодняшний день единодушия в этом вопросе нет. С одной стороны, казалось бы, такой подход имеет определённые резоны. Внедрение стандартов должно позволить контролировать качество и эффективность медицинской помощи. Контроль необходим и для общего управления здравоохранением, особенно его финансирования, формирования бюджета лечебных учреждений, учитывая интенсивное развитие негосударственного сектора и коммерциализации медицины.
Однако, с другой стороны, различия между стандартами и реальной врачебной практикой нередко ставят медиков перед необходимостью решения этической и правовой дилеммы: допустим, необходимо лечить в соответствии с принятыми протоколами, но как быть с больными, у которых одно и то же заболевание может протекать с целым рядом индивидуальных особенностей? Ведь ни один, даже самым тщательным образом разработанный регламент не может предусмотреть всего многообразия возможных действий врачей в каждом отдельном случае.
В реаниматологии актуальность этой проблемы ощущается особенно остро, поскольку здесь во всей полноте проявляются те самые индивидуальные особенности течения патологического процесса, которые выводят на передовую линию борьбы за жизнь пациента уровень личного профессионализма, знаний и опыта конкретного врача, а не обобщённый, типовой алгоритм лечения заболевания.
О том, как эти проблемы видятся изнутри и как решаются на практике, комментирует реаниматолог Андрей Берестов: «Главное отличие западной медицины от российской – именно в наличии стандартов. Мы к этому идём, хотя мне кажется, не совсем хорошо, что мы бездумно следуем западному образцу, пытаемся слепо копировать чужие традиции. У нас доктор может лечить по стандартам, а может – исходя из собственного опыта, иногда даже интуитивно. На Западе врач всегда обязан придерживаться чётких стандартов, потому что основной принцип и смысл их применения – оплата по конечному результату. У них другая система.
Для того чтобы понять, нужна ли нам стандартизация, прежде всего следует ответить на ключевой вопрос: медицина – это ремесло, наука или искусство?
Если ремесло, как за рубежом, стандарты – замечательная, полезная основа, на которую всегда можно опереться, которая нас защищает. Ни судебные преследования, ни конфликты тогда в принципе не могут случиться, потому что есть протоколы ведения больных, спущенные сверху, и нам остаётся только выполнять их.
Если медицина – наука, здесь какие-то определённые стандарты, наверное, должны быть, но любой регламент в науке есть её ограничение.
Если же медицина – искусство, то какие стандарты вообще могут быть в искусстве? Взять, скажем, «Чёрный квадрат» Малевича и «Данаю» Рембрандта – могут ли для них существовать какие-то единые стандарты? И в чём они будут выражаться – в размере полотна или в количестве используемых цветов? Это просто абсурд. Точно так же в медицине не может быть какого-то стандартного, унифицированного подхода к больному. Есть общий алгоритм лечения болезни, но варианты его применения к каждому пациенту подбираются индивидуально.
Сейчас у нас, особенно в крупных городах, медицина дала очень сильный крен в сторону дополнительных методов обследования. Но ведь ни рентгена, ни ЭКГ, ни МРТ, ни КТ – всего этого ещё сто лет назад не существовало, а медицина была, и на хорошем уровне. Вот, например, Пирогов. У него не было ничего из сегодняшних средств, он не мог на рентгене посмотреть – кость раздроблена или цела. Всё руками. А людей спасали, спасали тысячами, и всё благодаря профессионализму врачей.
В таких городах как Санкт-Петербург или Москва медицина сегодня, безусловно, наука, а во многих других – ремесло. И уровень ничем не хуже зарубежного. Но в основной массе – это всё же искусство, в том числе по банальным причинам материально-технического обеспечения.
Не нужно быть гением, когда тебе специалист приносит бумажку с результатами обследования на КТ, где чётко прописано: в почке – киста, в печени – гемангиома. А как выкручиваться врачам в небольших городах и деревнях без современного медицинского оборудования? Им приходится полагаться исключительно на свой опыт, наблюдательность и знания, приходится изгаляться, чтобы пациентов излечивать, и никакой стандарт им в этом не помощник.
И потом, ведь в практической медицине наряду с новейшими методами вполне могут применяться и относительно старые, но хорошо апробированные. Пусть они не столь совершенны, но при высоком уровне профессионализма врача оказываются эффективными.
Конечно, сейчас медицина далеко шагнула, и это хорошо. Но врачи часто забывают, что медицина это, прежде всего, клиника – нужно пообщаться с пациентом, расспросить, правильно всё рассмотреть, и только тогда назначить дополнительные методы обследования при необходимости. И если врач действительно профессионал, а не клерк от медицины, то даже при отсутствии всех этих технических средств он сможет и реанимацию провести, и диагноз поставить, и лечение правильное назначить. Поэтому я и говорю, что в России медицина – это, по большей части, не утраченное ещё искусство».
