Первый эшелон
«В отечественной медицине есть много громких фамилий, среди них – хирурги, кардиологи, психиатры, – рассказывает участковый терапевт Анастасия Нестерова. – В их честь называют больницы, улицы, открывают памятники. Направления медицины, ими представленные, всегда на слуху, их достижения часто в центре внимания СМИ, а вот обычные амбулаторные врачи неизменно остаются за кадром. И это при том, что любой человек, когда у него возникают проблемы со здоровьем, в первую очередь идёт в районную поликлинику к терапевту.
Как это ни обидно, но у большинства людей не слишком уважительное отношение к врачам-терапевтам, особенно к участковым. Нас чуть ли не обслуживающим персоналом считают. Этот менталитет сложился в советское время и во многом подкреплён нашей государственной системой здравоохранения. Только когда сам пациент видит, что с ним работает действительно серьёзный профессионал, по-настоящему квалифицированный специалист, он начинает понемногу менять своё мнение.
ЗАДАЧА ТЕРАПЕВТА: ЗА 15 МИНУТ ПРИЕМА
ПОСТАВИТЬ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(ОШИБКА МОЖЕТ БЫТЬ ЧРЕВАТА
САМЫМИ ТРАГИЧЕСКИМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ),
НАЗНАЧИТЬ НЕОБХОДИМЫЕ АНАЛИЗЫ И РЕШИТЬ,
КУДА НАПРАВИТЬ ПАЦИЕНТА ДЛЯ ДООБСЛЕДОВАНИЯ.
ВЫ БЫ ТАК СМОГЛИ?
Кроме того, люди всегда чувствуют отношение к ним врача, и если вы вкладываете в дело частицу души, это не остаётся незамеченным. Как бы то ни было, а я всегда переживаю за каждого своего пациента. Бывают, разумеется, и такие больные, за которых вроде бы и не стоит особенно волноваться, потому что у них, на первый взгляд, всё в относительном порядке. Но я и здесь стараюсь быть предельно внимательной и не пропускать даже самые незначительные симптомы, которые порой могут показаться сущей мелочью. Ведь если приглядеться, именно за такими мелочами нередко может скрываться большая проблема.
Бывает иногда, что приходится оспаривать диагноз, поставленный другим врачом. Когда я подозреваю, что диагноз неверен, и эта ошибка может реально угрожать здоровью и жизни пациента, закрывать на это глаза я не имею права.
Однажды ко мне по ошибке попал рентгеновский снимок больного с другого участка. Прежде чем отдать снимок медсестре, чтобы она отнесла его лечащему врачу, я, конечно же, не могла его не посмотреть. На снимке были заметны некоторые признаки, позволявшие предположить тромбоэмболию лёгочной артерии, и в расшифровке рентгенолога они присутствовали. Я сама решила подойти со снимком к коллеге, чтобы уточнить результаты осмотра и убедиться в своём диагнозе. Каково же было моё недоумение, когда выяснилось, что лечащий врач диагностировала у больного всего лишь пневмонию. Я была вынуждена достаточно резко переговорить с коллегой, настояла, чтобы она незамедлительно вернула пациента и исправила свою ошибку.
В итоге пациент остался жив, его вовремя госпитализировали и предоставили необходимую медицинскую помощь. Я тогда опасалась, что своим вмешательством серьёзно испортила отношения с коллегой, но вышло наоборот – она была очень признательна за то, что я уберегла больного и её саму от врачебной ошибки и роковых последствий.
Случается и так, что спустя некоторое время я сама могу изменить свой собственный диагноз. Например, подозреваю у пациента ту же самую пневмонию, но при этом ничего особенного в лёгких не слышу. А через пару дней получаю клиническую картину на фоне антибиотиков и соответственно ей при необходимости могу пересмотреть первоначальный диагноз.
Правильная постановка диагноза – главное для успеха в лечении, это одна из ключевых задач нашего первого эшелона медицины, участковых терапевтов. Порою я ощущаю себя стрелочником из «Маленького принца». Помните? «Что ты делаешь?» – «Сортирую пассажиров». Если ты верно определил основную проблему, направил пациента к нужному специалисту или назначил соответствующее обследование – лечение имеет все шансы стать результативным. Если же ошибся и перевёл стрелку не туда – может катастрофа произойти, потому что драгоценное время будет упущено.
Например, как-то раз вызвали меня к пациенту на дом. Жена больного плачет и сбивчиво мне объясняет, что мужу очень плохо, что у него недержание мочи и сильная боль. С её слов, за день до меня приезжала «скорая помощь» и врач диагностировал цистит. Больной – худощавый мужчина, лежит в памперсе, натянутом до самого пупка. Чтобы посмотреть его живот, я расстёгиваю памперс, а там почти под самым лобком начинается огромная гора. И эта гора – мочевой пузырь, причём совершенно переполненный. Такое называют парадоксальной ишурией – моча немного подтекает непроизвольно, но вот самостоятельно опорожнение невозможно. На самом же деле у больного была аденома простаты и его мочевую систему просто-напросто заклинило. Пришлось вызвать «скорую», чтобы немедленно поставить ему катетер.
Вот ещё случай. У пожилой женщины был сильный кашель и просто заоблачная температура, при этом анализы выявили высокий показатель СОЭ. Мне тогда достаточно серьёзно пришлось повозиться с этой пациенткой. Выяснилось, что родственники уже вызывали к ней врача на дом с жалобами на то, что у неё ни с того ни с сего сильно отекала нога. В тот раз врач решил, что она элементарно отлежала ногу, вот и всё. Когда на следующий день я её осматривала, она была почти без сознания, но периодически открывала глаза и в полубреду называла меня каким-то неведомым именем. К тому же при прослушивании сердцебиения обнаруживались мерцания. Состояние больной я сочла угрожающим, решила её срочно госпитализировать. В больнице с ней тоже довольно долго мучились, и в итоге оказалось, что у нее саркоидоз лимфоузлов.
В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТЕРАПЕВТА
БЫВАЮТ СИТУАЦИИ, КОГДА НЕПРАВИЛЬНО ПОСТАВЛЕННЫЙ
ДИАГНОЗ МОЖЕТ СТОИТЬ КОМУ-ТО ЖИЗНИ.
И С ЭТИМ ПРИХОДИТСЯ СУЩЕСТВОВАТЬ ДАЛЬШЕ.
Разные истории случались, и далеко не все они, увы, заканчивались благополучно. Был у меня однажды на приёме пациент с температурой, 37,6. Помню, бросилось в глаза, что у него какая-то нездоровая бледность. Назначила ему забор крови и на всякий случай выписала антибиотики, несмотря на то, что ничего особенного ни в лёгких, ни в бронхах я не услышала.
Когда же получила готовые анализы, то картина была какая-то совсем уж некрасивая: низкий гемоглобин, лейкоциты нехорошие, формулы дурные. Я по этим анализам сразу поняла, что лечение на дому успехом не увенчается. Тогда я его госпитализировала, под надуманным диагнозом пневмония, хотя и предполагала, что там даже и близко нет никакой пневмонии. Главное было немедленно поместить его в хороший стационар, где есть возможность провести тщательное обследование.
Положили пациента в ведомственную больницу, и я была совершенно уверена, что теперь у него всё будет в порядке. Периодически отслеживала его состояние по электронным историям болезни, но в какой-то момент закрутилась и на несколько дней выпустила его из виду. И потом в коридоре поликлиники подходит ко мне знакомый врач и говорит, что пациент мой в больнице умер.
По сути, моей вины в этом не было, я госпитализировала его в хорошую больницу, где есть МРТ, все профильные специалисты, прекрасная реанимация и тому подобное. И все эти специалисты четыре недели искали причину болезни, но так и не смогли её обнаружить. Они написали «онкопоиск», но в результате никакой выраженной онкологии тоже не нашли. А в анамнезе у него был инфаркт миокарда, и вот на четвёртой неделе случился очередной приступ, больной умер.
И пусть я не считаю это своим поражением как врача, но сердце всё равно болит – а что если я что-то не доглядела, не сделала всё, что могла? С этим приходится жить. А ведь многие полагают, что терапевт – это одна из самых безопасных медицинских специальностей – сиди себе в тёплом кабинете, пей чаёк да в потолок поплёвывай».
