Врач и закон
Почему иногда у скорой лампочка мигает, а звука нет – водитель спешит, но боится использовать звук?
ОЛЕГ ШВЕЦОВ, водитель скорой помощи
Несколько лет назад вышло внутреннее распоряжение, что проблесковый маячок должен быть включен всегда, когда мы едем на вызов, без исключений. Даже если это не экстренный вызов и мы не спешим, мы все равно обязаны ехать с включенным проблесковым маячком. Иногда даже неудобно бывает: люди видят включенную лампочку и начинают пропускать нас, когда в этом нет никакой необходимости.
Что касается звукового сигнала, мы не боимся его использовать, просто оставляем его для тех случаев, когда действительно спешим на вызов. Я говорю об экстренных вызовах: ДТП, падение с высоты, железнодорожная травма. Но таких, к счастью, не больше 20 %. А остальные вызовы – это мы играем роль такой поликлиники на колесах. Едем в пятый раз за день к бабушке, которая хочет, чтобы ей давление померили. Я не буду включать звуковой сигнал, ехать на красный и рисковать ради такого вызова.
За какое время должна приезжать карета скорой помощи?
ДМИТРИЙ БЕЛЯКОВ, председатель независимого профсоюза работников скорой помощи «Фельдшер. ру», фельдшер скорой помощи
Бригада скорой помощи должна приезжать до 20 минут, при этом транспортная обстановка никак не учитывается и никого вообще не колышет, как этот норматив должен выполняться. В Москве и Московской области на аварии и экстренные случаи скорые приезжают очень быстро – 5–7 минут.
Остальное остается на усмотрение местных властей, потому что скорая помощь является в России не федеральной службой, а «местечковой». Поэтому везде свои подходы к делу. В большом городе все рядом, а в некоторых регионах приходится за 40 км ездить. Тут все влияет на скорость прибытия – зарплаты, качество дорог, количество бригад.
Скорые обычно не успевают на экстренные вызовы из-за обилия ложных. «У меня что-то не так» – нужно спокойно собраться и идти к врачу в поликлинику, иначе на всех бригад не хватит. Извините, по три раза на один и тот же адрес ездить, чтобы рассказать маме, что ее ребенку нужно врача вызвать, из-за этого мы и опаздываем. Скорая помощь – это экстренная служба.
Как вы считаете, уместно ли благодарить врачей деньгами?
АЛЕКСЕЙ КАЩЕЕВ, спинальный нейрохирург, кандидат медицинских наук
Вкратце – уместно. Далее тезисно.
Преамбула. Врач в цивилизованных странах является высокооплачиваемым специалистом, получающим достойную официальную зарплату пропорционально своим знаниям и умениям. Данный принцип в России не соблюдается и не соблюдался никогда ввиду того, что система финансирования учреждений и формирования зарплатного фонда является запутанной, несправедливой и непрозрачной; это способствует не только дестимуляции качественной работы медиков, но и оттоку специалистов в частный сектор, как и вообще из здравоохранения. Результатом этого стало формирование системы неформальных платежей, огромного рынка «левых» услуг, живущего по собственным правилам, зачастую иррациональным. Таким образом, реальный доход врачей формируется в большинстве случаев именно из гонораров больных, получаемых частным порядком. Эта несправедливая система в целом вредна для всех ее участников, однако предпосылок для цивилизованных изменений нет и в ближайшей исторической перспективе не предвидится.
Когда пациенту можно платить врачу неформальный платеж:
– вы искренне удовлетворены той помощью, которую вам оказали, то есть вы понимаете, за что вы платите;
– вы платите добровольно, а не по принуждению;
– вы платите столько, сколько вы действительно можете заплатить, а не столько, сколько с вас насильственно требуют;
– вы платите после оказания услуги (после успешной операции, после выписки, после процедуры или манипуляции, после консультации);
– вы платите настоящему исполнителю услуги, а не ее высокопоставленному «куратору» (в противном случае ваши деньги с высокой вероятностью осядут именно в кармане последнего);
– вы эмоционально легко, искренне, без напряжения отдаете эти деньги врачу.
– Когда платить не надо, а, в зависимости от ситуации, можно требовать справедливости / игнорировать «намеки» / жаловаться / менять врача или клинику:
– когда у вас нет денег, и вы это честно сообщили либо это очевидно (у большинства врачей не поднимется рука брать у пожилого, тяжелобольного, обездоленного человека последнее);
– когда у вас откровенно вымогают деньги за административное решение («пока не заплатите, койки не будет», «нет конверта – нет операции» и пр.);
– когда у вас требуют денег за оказание экстренной помощи в условиях угрозы вашей жизни или жизни ваших близких;
– когда у вас требуют гонорар до оказания услуги (вечером деньги – утром стулья);
– когда вы видите очевидное несоответствие выставленной вам цены и реальной цены услуги (посмотрите стоимость на сайте частной клиники; 25–40 % ее стоимости обычно составляет реальный гонорар врача);
– когда вы чувствуете в происходящем какой-то неявный подвох (в большинстве случаев вымогательства пациент его чувствует сразу).
Чем уместно заменить деньги, если у вас их нет, а вы хотите отблагодарить врача:
– искренней человеческой благодарностью;
– рукопожатием;
– письменной благодарностью врачу, отзывом на сайте клиники и других ресурсах, упоминанием врача в социальных сетях и блогах, личной рекламой друзьям и коллегам;
– оказанием услуги, которую вы можете сами оказать, в обмен на услугу врача (я получал в качестве гонораров скидки на шиномонтаж, еду в ресторанах, билеты в театры и на концерты, медицинские услуги (если пациент врач), бесплатные поездки на такси, помощь в юридических, банковских, финансовых вопросах и многое другое);
– недорогим подарком, который именно этот врач как личность может оценить (я получал в качестве гонораров книги, редкие джазовые диски и картины, автографы писателей, снаряжение для дайвинга, альпинистские карабины и многое другое);
– сделанными своими руками подарками (я получал стихи, рассказы, рисунки, аппликации, фотоколлажи, одежду и поделки hand made);
– качественной едой и алкоголем.
Чего не надо дарить врачу:
– некачественную еду, дешевый алкоголь (его заливают в стеклоомыватель) и прочую лабуду, купленную на скорую руку в ближайшей «Пятерочке», – честное слово, лучше просто поблагодарите словесно;
– скоропортящиеся продукты (внимание пациентам с Дальнего Востока! Осторожнее с икрой и рыбой!);
– открытки без текста, газеты, журналы, сканворды;
– личные вещи;
– не стоит предлагать врачу сексуальные услуги в обмен на медицинскую помощь, если вы видите, что это неуместно. Да-да. Вы не ослышались.
Что ужасного в российском здравоохранении?
ТОНЯ ЖИЛИНА, патологоанатом
Кроме уже набившего оскомину «недостаточно финансирования» и «недостаточно кадров», я бы выделила еще множество проблем:
1. Неравномерность и нецелесообразность того же финансирования. Запускается какая-нибудь благородная медицинская программа вроде «дорожная травма» или программа «здоровье». На нее выделяется безумное количество денег (часть уйдет, конечно, на «распил»), покупается суперсовременное дорогое оборудование. Дальше по местным новостям покажут, как первое лицо города перережет ленточку и скажет пару слов. А потом аппарат накрывается чехлом и стоит в углу, потому что нет специалиста. Или нет расходников. Или используется, но, например, с 10 до 14 (хотя нужно круглосуточно), потому что нет больше ставок.
Второй пример, когда опять же выделяются деньги, строится огромная больница или центр чего-нибудь, а потом он простаивает, потому что нет пациентов.
2. Разобщенность медицинских учреждений. Даже в небольших городах каждое лечебно-профилактическое учреждение как отдельное государство и живет своим собственным укладом. Сколько существует местечковых приказов, бумажной волокиты. Очень мало действительно действующих весомых ассоциаций врачей. У нас до сих пор существует «питерская школа», «московская школа», «а на нашей кафедре так». Отсюда вытекает следующая проблема:
3. Нет единых стандартов. В каких-то больницах опираются на ВОЗ, где-то на «Ассоциацию американских кардиологов», а в глубинке на учебник начала XX века. Отсюда и необоснованные исследования и схемы лечения.
4. Инертность медицинского персонала. Мало инициативных людей, которые хотят учиться больше, меняться, подстраиваться под обстоятельства. Большинство врачей выучились один раз в каком-то махровом году и лечат все так же 50 лет подряд. Энтузиазм есть в основном только у молодых, но и он проходит. И отдельно я бы выделила суеверность всей нашей медицины. То есть когда вроде бы мы и поставили доказательную медицину в край угла, все равно у нас цветет и пахнет всякий «авось», непонятные схемы лечения, гомеопатия, антипрививочная волна, БАДы, «народная медицина», и список можно продолжать бесконечно.
5. Отдельно стоит выделить период реабилитации. Да, есть профессионалы, которым нет равных; делают исключительно редкие и сложные операции. Но ведь все может запросто сойти на нет, если реабилитация неграмотная. А у нас она совсем в плачевном состоянии. Отчасти от того, что сестринское дело в таком же плачевном состоянии.
6. Старые законы и приказы. Весь этот СССР в голове. Конечно, вроде бы и есть реформы, но помимо них столько всякого «старья» в правовом поле, которое сковывает каждый шаг.
7. Круговая порука. Врач в России законодательно не защищен вообще никак. Он априори всем «должен». Хотя есть отдельные личности, которые, безусловно, виноваты в преступной халатности. Но так уж сложилось, что свои своих покрывают. Причем всех.
8. Неразвитость амбулаторной помощи и профилактики. Здесь можно целое полотно писать о том, как важна профилактика; что 80 % больных можно лечить амбулаторно; как все это выгодно в долгосрочной перспективе. Тем не менее нынешняя «доступность» поликлиники красноречиво говорит сама за себя.
Разумеется, нельзя всех под одну гребенку. У нас есть замечательные врачи, центры, отделения. Но они как вспышки в темном поле.
Где лучше лечиться – за границей или в России?
АЛЕКСЕЙ ЖИВОВ, уролог, главный врач Ильинской больницы
В последние годы я практически не говорю пациентам, что им нельзя здесь помочь. В 1990-е годы, в начале 2000-х такое было. Сейчас современные технологии пришли в Россию, и за последние 12–15 лет стало намного лучше: у нас появилось больше современных методик, врачей, которые ими овладели и гораздо лучше знают современное состояние своей профессии. Если брать урологию, сегодня, наверное, практически нет таких областей, операций, которые бы в России не делались хорошо.
Но у нас есть медицинские технологии, которые начали осваиваться только недавно, а где-то за рубежом их могут делать лучше. Таких технологий очень немного. Например, в области инвазивной кардиологии. У нас только начинают с помощью эндоваскулярной хирургии имплантировать сердечные клапаны. За рубежом этот опыт намного больше.
Еще на Западе, скажем так, чище операционные и меньше вероятность получить инфекцию во время операции. То есть риск осложнений в России все-таки выше в среднем. У них чище больницы, то есть внутрибольничных инфекций меньше. За рубежом лучше следят за этим и профилактируют. У них другой сестринский уход: более индивидуальная работа с пациентом. Там, где у нас работает одна медсестра, у них – две-три, то есть на одну медсестру приходится меньше больных, а значит, внимания и заботы им уделяется больше. А сестринский уход после операции имеет большое значение. Еще иногда играет важную роль то, что лекарства там более качественные, особенно сейчас. Импортозамещение ряда лекарственных препаратов работает против интересов пациента. Многие качественные препараты уходят с рынка. Игры с импортозамещением также могут привести к тому, что ряд хороших расходных материалов просто исчезнет.
Если вы решаете лечиться за границей, к этому нужно подходить с умом. Многие говорят: «Я поеду лечиться в Германию (или Израиль)». – «Ок, к кому вы поедете?» – «Ну, в Германию». То есть человек даже не знает, кто его будет лечить. Приезжает в какую-то районную больницу к тому, у кого и опыта толком нет. А отправили его туда, потому что посредники так больше зарабатывают. И вот он приезжает оттуда с такими же осложнениями, какие он мог получить здесь. За границу нужно ехать лечиться адресно. Надо понимать, почему именно этот врач будет вас лечить. Везде есть хорошие и плохие врачи. Да, там повыше средний уровень, но в медицине сейчас существует очень высокая специализация. Кто-то делает определенные операции чаще и лучше, кто-то реже и хуже, поэтому нужно получать информацию о конкретном враче. Когда мы говорим о плановой помощи, а не экстренной, не надо рассчитывать просто на более высокий средний уровень – надо выбирать врача.
Как врачи дают клятву Гиппократа? Как происходит этот процесс?
АНДРЕЙ ЛАРИОНОВ, программист, модератор тем: искусство и культура, религия и вера
Сейчас врачи дают Клятву врача Российской Федерации. Так как у нас светское государство, а у Гиппократа упоминаются боги.
Происходит обычно во время торжественной выдачи дипломов.:)
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.10.2016)
Статья 71. Клятва врача
1. Лица, завершившие освоение образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа об образовании и о квалификации дают клятву врача следующего содержания:
(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 № 185-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».
2. Клятва врача дается в торжественной обстановке.
Как Россия умудрилась стать лидером по темпам распространения ВИЧ/СПИД, обогнав даже Африку?
АНТОН КРАСОВСКИЙ, журналист, директор фонда СПИД.ЦЕНТР spid.center
Проблема в том, что страной, в широком смысле этого слова, управляет старое мужичье, деды. Они живут в своем мире людей, получивших очень плохое советское образование в 70-х годах и имеющих крайне примитивные представления о добре и зле. Все это дополнилось странным американским псевдохристианским консерватизмом, где Господь всегда кого-то карает. Поэтому ВИЧ для них на протяжении многих лет был проблемой моральных уродов, которыми никто заниматься не хотел.
И до сих пор ассоциироваться со СПИДом никто из них не хочет. Вы видели хоть одного политика масштаба страны, который сфотографировался с людьми, которые живут с ВИЧ? Или надел красную ленточку? Или сходил на большое тематическое мероприятие? Есть только Светлана Медведева, которая этим занимается. А почему Дмитрий Медведев не может? Или Собянин? Или Матвиенко? Про Путина я уж вообще молчу. Никто из них не может сделать это ритуальное прикосновение, которое когда-то сделала принцесса Диана, обняв человека, больного СПИДом. Нет, в этой стране прилично фотографироваться с проститутками на яхте, с собаками корги на самолетах и исполнителями шансона или рэпа. А ВИЧ – это черная метка. Это болезнь неудачников. Злой тотем. Поэтому для Дмитрия Медведева это слишком экстремально, он лучше сделает ретвит. И это уже считается героизмом.
Вторая причина – отсутствие заместительной терапии при лечении наркомании, когда вместо героина вкалывают метадон. Мне известны две страны, где заместительная терапия запрещена: Россия и Туркмения. Никто не знает почему. Может быть, потому что именно эти две страны стоят на пути, по которому героин попадает в Европу из Афганистана, и метадон просто мешает героину? Это единственный ответ, который приходит в голову.
Но при этом я не верю, что есть какой-то серьезный лоббизм заинтересованных лиц – просто все в нашей системе держится на традиционных схемах, устаревших и очень неповоротливых. Они ссылаются на конвенцию ООН от 1961 года, в которой сказано, что лечить наркомана можно только в пространстве без наркотиков. Никого не волнует, что после этого были документы ВОЗ, ЮНЭЙДС, появился ВИЧ, что вообще наука была другая. А они мне говорят, что Никита Сергеевич Хрущев подписал эту конвенцию вместе с Громыко! И не просто говорят, но и ездят с этими речами на международные конференции. И там на них смотрят, как на идиотов. Потому что одно дело говорить, что «Крым – наш», и совсем другое – что Крым стоит на трех китах, а они на слонах, которые летают на звезде Алфея в космическом бульоне. А это именно то, что с точки зрения мировой науки говорит Минздрав о наркомании.
И третья причина заключается в том, что в России отсутствует доступ к нормальным лекарствам. Врачу приходится каждый день выбирать, какая жизнь лучше, какая жизнь хуже. И проблема не только в том, чтобы выбрать между молодой студенткой или женщиной 48 лет, но и в том, что еще 73 % больных вообще не получат лекарства. И я видел врачей, которые плакали, выходя из своих кабинетов после рабочего дня.
Можно ли забрать себе ампутированную конечность в поликлинике? Например, ногу.
НИКОЛАЙ ЧЕРНИКОВ, врач-хирург
Нет, это невозможно.
Порядок обращения с медотходами регламентирован СанПиН 2.1.7.2790-10, и легальным путем свои конечности, которые и есть медотходы класса В, забрать не получится.
Ампутации (кроме малотравматичных ампутаций дистальных фаланг или пальцев целиком) в подавляющем большинстве поликлиники не производят. Это довольно опасная операция, требующая стационарного наблюдения. Хотя еще порядка 10 лет назад, в годы повального увлечения наркоманов «крокодилом» (дезоморфин, выгнанный из кодеинсодержащих анальгетиков), бывали ампутации конечностей после неудачных введений наркотика.
Вскрытие – процедура, обязательная для всех умерших или нет?
ТОНЯ ЖИЛИНА, патологоанатом
Да. Однако согласно приказу от 6 июня 2013 года № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»:
Пункт 3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев: далее перечислены случаи, когда отменить вскрытие нельзя.
Амбулаторные смерти (на дому) регламентируются теми же правилами. Если человек продолжительное время страдал неизлечимым заболеванием и это подтверждено документально (записи участкового врача, патронажной службы), вскрытие возможно не проводить.
При любой – насильственной (криминальной), неизвестной и скоропостижной – смерти вскрытие проводится всегда. На практике, если нет заявления от родственников – будет вскрытие. В больнице (около 600 коек), где я работаю, которая в том числе оказывает экстренную помощь, проводится около 50–70 % вскрытий от всех летальных исходов.
