Ответы к задачам
Задача 1.
1. Вероятнее всего, больная страдает персистирующей БА средней степени тяжести, возможно, тяжелой, так как принимала перорально глюкокортикостероиды. Наличие ежедневных симптомов, влияние обострения на физическую активность и сон, наличие ночных симптомов чаще 1 раза в неделю, ежедневный прием ?2-агонистов короткого действия свидетельствуют о персистирующей бронхиальной астме среднетяжелого течения. Обострение следует расценить как обострение средней тяжести, так как больная возбуждена, говорит отдельными фразами, наличествуют дистанционные хрипы, ЧСС повышена до 100 уд. / мин, дыхание учащенное, до 22 в мин.
2. Причиной развития обострения явилась резкая отмена приема пероральных глюкокортикостероидов.
3. Тактика ведения и назначения:
1) Купирование приступа БА лучше проводить с помощью небулайзера, который обычно имеется в стационаре. Если в стационаре нет небулайзера, можно прибегнуть к ингаляции сальбутамола. Если больная уже сделала 4–6 ингаляций за сутки, ввести болюсом в/в эуфиллин 10 мл.
2) Возобновить прием ГКС перорально (в данном случае преднизолон) – одномоментно до 6 таблеток (30 мг).
3) Проводить контроль АД. Подобрать антигипертензивный препарат.
4) Подобрать базисную терапию бронхиальной астмы. По возможности перевести пациентку с пероральных на ингаляционные ГКС. Предложить бронхолитик длительного действия (например, сальметерол). Допустимо применение комбинированного препарата (серетид, фостер, симбикорт).
5) Провести беседу с пациенткой о заболевании, объяснить недопустимость самостоятельной резкой отмены ГКС, направить на обучение в «астма-школу».
Задача 2.
1. Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести, вероятнее всего вызванная Str. pneumonia. Кровохарканье. ДН-1.
В плане обследования обязательны общий анализ крови и рентгенография легких для определения локализации, стадии и распространенности пневмонической инфильтрации.
2. Молодые пациенты с пневмонией средней степени тяжести могут лечиться амбулаторно, однако в данном случае в связи с кровохарканьем показана госпитализация. Назначения: постельный режим, обильное щелочное питье, лечебное питание спреобладанием белков, цефазолин по 1,0 г 2 раза в день в/м, амбросан внутрь, гемодез в/в капельно.
Задача 3.
1. У пациента развилось легочное кровотечение.
2. С учетом возраста пациента и короткого бронхолегочного анамнеза (3–4 мес.) к числу наиболее вероятных причин, вызвавших кровохарканье и легочное кровотечение, относятся туберкулез легких и рак легкого. Провести дифференциальный диагноз после остановки кровотечения следует в первую очередь между этими заболеваниями.
3. План лечебных мероприятий: успокоить пациента, усадить (профилактика аспирации), посоветовать по возможности сдерживать кашель, дать лоток для сплевывания (для последующего уточнения объема кровопотери). Гемостатические препараты вводить в/в: дицинон болюсом, аминокапроновую кислоту капельно. Подготовить пациента к неотложной бронхоскопии для остановки кровотечения. Взять общий анализ крови (сэритроцитами, гематокритом, тромбоцитами, ретикулоцитами) для определения степени кровопотери и тяжести развившейся анемии. При потере 2 л крови и более показана гемотрансфузия. После остановки кровотечения приступить к лечению основного заболевания.
Задача 4.
1. У пациента развилось тяжелое обострение бронхиальной астмы с признаками сердечной недостаточности. Бледный диффузный цианоз и набухание шейных вен стахикардией 124 в мин, гипотонией 90 / 60 мм рт. ст. и периодически клокочущее дыхание указывают на сердечную недостаточность как правого, так и левого желудочков. С учетом астматического анамнеза и обострения бронхиальной астмы на текущий момент становятся понятными причины правожелудочковой недостаточности у больного. Развитие левожелудочковой недостаточности у пациента, по-видимому, связано с недиагностированным сопутствующим вирусным миокардитом.
2. Диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, среднетяжелое течение, тяжелое обострение. ДН – III. Вирусный миокардит? ХСН – IIБ. ФК – III.
3. Показано наблюдение за пациентом: аускультация легких, контроль ЧД, ЧСС, АД, измерение ОФВ1 или ПС, анализ газов артериальной крови (PaO2, PaСO2 и SaO2).
Назначения в стационаре:
– оксигенотерапия (увлажненный кислород 1–4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури – титровать до SaO2 > 90 %);
– бронхолитические препараты (через небулайзер ?2-агонисты в растворах: сальбутамол 2,5 мг или фенотерол 1,0 мг каждые 20 мин в течение часа; через небулайзер антихолинергический препарат: раствор ипратропиума бромида 0,5 мг или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4–6 ч);
– противовоспалительные препараты ГКС: системные ГКС (преднизолон) 90—120 мг / сут в/в или 30 мг per os, а также ГКС в растворах или суспензиях через небулайзер: будесонид 1–2 мг каждые 8 ч.
При появлении заторможенности, признаков спутанного сознания, отсутствия речи, появлении парадоксального дыхания, исчезновения свистящих хрипов и появления участков «немого легкого» при аускультации, появлении брадикардии, снижении ПСВ ниже 33 % состояние должно быть расценено как жизнеугрожающее и пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии.
Задача 5.
1. Диагноз: Внутрибольничная (госпитальная) пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Правосторонний плеврит.
2. Показана госпитализация в связи с тяжестью состояния: высокая фебрильная температура – почти 40 °C, тахикардия 128 / мин, гипотония 85 / 55 мм рт. ст., лейкоцитоз 16 · 109/л.
Назначения: тиенам в/в по 1 г через 6 ч, амбросан внутрь, эуфиллин в/в капельно, гемодез в/в капельно.
Задача 6.
1. Диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. ДН-2. Предрасполагающим фактором следует считать наследственную дисплазию соединительной ткани, проявлениями которой являются астеническое телосложение, долихостеномелия, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз позвоночника, неправильный прикус.
2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя при вертикальном положении больного). Должны увидеть просветление в верхних участках грудной полости – свободный воздух. При клапанном напряженном пневмотораксе легкое сдавлено, может наступить острая дыхательная недостаточность.
3. Больному показана госпитализация в торакальное отделение стационара круглосуточного пребывания. Тактика лечения зависит от объема пневмоторакса. Выделяют следующие этапы ведения пациентов с пневмотораксом: наблюдение и кислородотерапия, простая аспирация, установка дренажной трубки, химический плевродез, хирургическое лечение.
Задача 7.
1. Диагноз: Персистирующая БА, смешанная (инфекционно-аллергическая), тяжелое течение, тяжелое обострение. ХОБЛ. Эмфизема легких. ДН – III. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН – IIБ. ФК III–IV. Синдром стенокардии (грудная жаба Катча).
2. Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенной вентиляции и снижение легочной гипертензии. Главное место занимает оксигенотерапия под контролем газов крови и кислотно-щелочного состояния крови.
Базисная терапия: бронхолитиками (?2-агонист продленного действия сальметерол или формотерол в сочетании с ингаляционными ГКС).
Снижение давления в легочной артерии достигается назначением аминофиллина (эуфиллин 10 мл в/в), нитратов (моносан по 20 мг на прием), антагонистов кальция (кордипин XL или верапамил по 40 мг 3 раза в день при усилении тахикардии на группу кордипина). Показаны также антикоагулянты (гепарин по 20 тыс. ед./сут) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сут при отсутствии противопоказаний).
Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности проводится диуретиками: верошпирон по 1000 мг/сут в сочетании с фуросемидом 40 мг утром.
Задача 8.
1. Диагноз: Левосторонний напряженный спонтанный пневмоторакс. ДН – III. Острое легочное сердце.
Предрасполагающим фактором, с учетом профессионального анамнеза, может являться пневмокониоз.
2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного). Для уточнения объема пневмоторакса может потребоваться проведение компьютерной томографии.
3. Для определения тактики ведения пациента требуются консультация торакального хирурга и госпитализация в торакальное отделение. С учетом профессионального анамнеза необходима консультация профпатолога.
Задача 9.
Стоматологу необходимо обратить внимание пациентки на то, что полоскание рта и ротоглотки непосредственно после ингаляции позволяет уменьшить вероятность развития орофарингеального кандидоза. Также врачу-стоматологу целесообразно рекомендовать пациентке обратиться к пульмонологу, поскольку на выраженность местных побочных эффектов влияет правильная техника ингаляции, использование спейсера или ингалятора более совершенной конструкции (порошковый ингалятор или небулайзер), чем используемый пациенткой дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) альдецин.
