Хронический бронхит
Определение. Хронический бронхит – это хроническое диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением бронхов различными вредными агентами, имеющее прогрессирующее течение, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке и перибронхиальной ткани, сопровождающееся нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхов, и клинически проявляющееся кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты в течение не менее трех месяцев в году на протяжении двух лет при исключенной возможности наличия других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, способных вызвать те же симптомы.
Актуальность. Хронический бронхит (ХБ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. В США им страдает до 20 % всего населения. Данные эпидемиологических исследований указывают на высокую распространенность ХБ и в России как среди городских, так и среди сельских жителей: от 9,5 до 13,6 % всего населения в возрасте от 15 до 64 лет.
Примерно у 3/4 лиц, страдающих хроническим бронхитом, заболевание протекает без бронхиальной обструкции и, как правило, не оказывает заметного влияния на прогноз больных, хотя может наносить значительный экономический ущерб, связанный с временной утратой трудоспособности активной части населения. Формы хронического бронхита с наличием необратимой бронхиальной обструкции, эмфиземой легких и признаками легочного сердца в настоящее время относятся к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Классификация
1. По характеру воспалительного процесса:
– катаральный;
– гнойный.
2. По функциональной характеристике:
– необструктивный;
– обструктивный.
3. По уровню поражения:
– проксимальный (с преимущественным поражением крупных бронхов);
– дистальный (с преимущественным поражением мелких бронхов).
4. По клинической форме:
– простой неосложненный (с выделением слизистой мокроты без признаков вентиляционных нарушений);
– обструктивный (с выделением слизистой и / или слизисто-гнойной мокроты при наличии необратимых вентиляционных нарушений);
– гнойный (свыделением гнойной мокроты, без признаков нарушения вентиляции);
– гнойно-обструктивный (с выделением гнойной мокроты и необратимых вентиляционных нарушениях).
5. По фазам течения:
– обострение;
– ремиссия.
На сегодняшний день понятие «хронический обструктивный бронхит», вне зависимости от характера воспалительного процесса (катаральный или гнойный), поглощено понятием «хроническая обструктивная болезнь легких».
Этиология. Основной причиной формирования хронического бронхита считается табакокурение (табл. 3). Далее идут по значимости промышленные и производственные факторы (поллютанты, «выхлопные газы», профессиональные вредности) и факторы окружающей среды (экология, климат, погода). Определенную роль играют и эндогенные факторы (группа крови А (II), дефицит ?-1-антитрипсина).
Таблица 3
Факторы риска формирования хронического бронхита и их характеристика
Большинство исследователей считают, что инфекционный фактор присоединяется позже, когда под влиянием перечисленных выше факторов уже созданы условия для инфицирования бронхиального дерева.
Бактериальная и вирусная инфекция является главной причиной развития обострений хронического бронхита, способствуя прогрессированию заболевания и развитию осложнений.
К наиболее частым возбудителям обострения простого (катарального) бронхита относятся Haemophilus influensae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarralis (возможна устойчивость к ?-лактамным антибиотикам), вирусы. Возбудители обострения гнойного бронхита – Haemophilus influensae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarralis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.
Патогенез. Благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов создает нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и развитие классической патогенетической триады:
– гиперкриния (гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез и гиперпродукция слизи);
– дискриния (повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее физико-химических свойств и реологии);
– мукостаз (застой в бронхах вязкой, густой мокроты).
Факторы, влияющиена местныемеханизмы защиты органов дыхания
1. Кондиционирование воздуха (обогревание, охлаждение, увлажнение).
2. Механическая очистка воздуха (фильтрация и осаждение ингалированных частиц на слизистой оболочке с последующим удалением их в результате кашлевого и / или чихательного рефлекса).
3. Эндоцитоз содержимого бронхов эпителиальными клетками воздухоносных путей.
4. Неспецифические секреторные факторы защиты воздухоносных путей (лизоцим, лактоферрин, система протеолитических ферментов).
5. Альвеолярные макрофаги, осуществляющие фагоцитоз и транспорт ингалированных частиц из альвеол и бронхиол.
6. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитирующие патогенные микроорганизмы.
7. Тучные клетки, функционирующие как «система быстрого реагирования» в ответ на внедрение ингалированных частиц и / или изменение свойств вдыхаемого воздуха.
8. Иммунная система, обеспечивающая продукцию и концентрацию секреторных иммуноглобулинов, как средство «местной» иммунной защиты.
Схематически основные патогенетические факторы развития и прогрессирования хронического бронхита представлены на рис. 1.
Клинические признаки и симптомы хронического необструктивного бронхита
В фазе ремиссии: кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты до 100–150 мл/сут, преимущественно утром.
В фазе обострения различают субъективные и объективные проявления.
I. Субъективные проявления:
– усиление кашля;
– появление и / или усиление одышки;
Рис. 1.
– изменение количественных и качественных параметров мокроты;
– повышение температуры (возможно);
– декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний;
– снижение физической выносливости при нагрузке.
II. Объективные проявления.
При осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии в случае простого неосложненного хронического бронхита патологии нет. При развитии эмфиземы легких появляются коробочный перкуторный звук и ограничение дыхательной подвижности легких.
При многолетнем гнойном бронхите иногда наблюдаются утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и утолщение ногтей («часовые стекла»).
При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы, меняющие свою тональность в зависимости от локализации процесса: низкие жужжащие – при поражении крупных бронхов, высокие свистящие – при поражении бронхов малого калибра и бронхиол.
Признаки появления бронхиальной обструкции:
– одышка преимущественно экспираторного характера;
– затрудненный и удлиненный выдох по сравнению с фазой вдоха;
– меняющийся характер одышки («день на день не приходится») в зависимости от времени суток, погоды;
– малопродуктивный, затяжной, коклюшеподобный кашель;
– жесткое дыхание с удлиненным выдохом и наличие «свистящих» сухих хрипов;
– набухание шейных вен во время выдоха и спадение на вдохе;
– дыхание сквозь сомкнутые губы («розовые пыхтельщики»);
– участие дополнительных мышц в акте дыхания;
– вынужденное положение ортопноэ.
Классификация типов обострений хронического бронхита в зависимости от выраженности клинической симптоматики.
Тип I. Наличие всех 3 симптомов: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты.
Тип II. Наличие 2 симптомов из 3: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты.
Тип III. Наличие 1 симптома из 3 (нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты) + как минимум 1 признак из следующих: инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле, выделения из носа) в течение последних 5 дней, лихорадка без других видимых причин, нарастание частоты свистящих хрипов, усиление кашля, или повышение числа дыхательных движений или сердечных сокращений на 20 % по сравнению со стабильным состоянием.
Осложнения при хронических бронхитах
1. Кровохарканье – обычно эпизодическое, в виде кровяных прожилок в мокроте, отмечается у 10–15 % больных хроническим бронхитом.
2. Эмфизема легких.
3. Дыхательная недостаточность (с указанием степени).
4. Хроническое легочное сердце (компенсированное или декомпенсированное).
Примеры формулировки диагноза
1. Хронический неосложненный бронхит вне обострения. ДН-0.
2. Хронический неосложненный бронхит, обострение с преимущественным поражением проксимального отдела бронхов. ДН-0.
3. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) вне обострения. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. ДН-II. ХСН II А. ФК II.
Методы диагностических исследований
1. Исследование периферической крови (возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).
2. Исследование мокроты и / или бронхоальвеолярного лаважа (микроскопическое, бактериологическое).
3. Исследование функции внешнего дыхания (определение объемных и скоростных показателей воздушного потока методом пикфлоуметрии и спирографии).
4. Рентгенография и / или компьютерная томография органов грудной полости (необходимо исключить воспалительные и объемные процессы легочной паренхимы и средостения).
5. Серологические исследования крови для выявления титра специфических антимикробных антител проводится при подозрении на внутриклеточные инфекции, имеет больше эпидемиологическое, чем клиническое значение.
6. Фибробронхоскопия, при необходимости с биопсией слизистой бронхов.
Общие принципы лечения
К основным целям лечения относятся:
– устранение симптомов обострения заболевания;
– снижение скорости прогрессирования заболевания;
– профилактика повторных обострений;
– повышение качества жизни.
Ведение пациентов в период обострения:
– амбулаторное лечение; допускается у больных с простой (неосложненной) формой хронического бронхита;
– стационарное лечение; требуется больным с обструктивной, гнойной и гнойно-обструктивной формами хронического бронхита, а также людям старше 70 лет при наличии сопутствующей патологии (ИБС, ХСН, сахарный диабет, декомпенсированные болезни печени и почек, прием цитостатиков и др.) и по социальным показаниям.
Продолжительность лечения простой неосложненной формы хронического бронхита составляет от 7 до 10 дней. На период обострения хронического бронхита пациенты теряют трудоспособность (временная утрата трудоспособности). Стойкая утрата трудоспособности (группа инвалидности) определяется на основании степени дыхательной недостаточности, наличия осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение хронического бронхита представлено следующими группами препаратов:
– отхаркивающие и муколитики;
– бронходилататоры;
– иммуномодуляторы.
Антибактериальные средства при обострении хронического бронхита показаны при наличии как минимум 2 из 3 кардинальных симптомов обострения хронического бронхита (I и II типы обострений): при усилении одышки, увеличении количества мокроты и увеличении степени ее гнойности. При лечении антибиотиками можно добиться немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К немедленным положительным эффектам относятся: предотвращение госпитализации больных, снижение числа дней нетрудоспособности, сокращение длительности проявления симптомов ХБ, снижение скорости клинического ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции (пневмонию). Долгосрочные эффекты включают в себя: предотвращение прогрессирования легочных повреждений, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и увеличение времени в периоды между обострениями.
В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении хронического бронхита назначается эмпирически. На основании факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных, а также причинных факторов (группы микроорганизмов) было предложено несколько классификационных схем лечения обострения хронического бронхита. Это позволяет оптимально использовать различные группы антибиотиков и значительно снизить вероятность неуспешной терапии обострения хронического бронхита. Представленная в табл. 4 схема является современной модификацией классификации, предложенной в 1997 г. интернациональной группой специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям.
Как видно из таблицы, чаще других при лечении хронических бронхитов используются:
1) аминопенициллины – амоксициллин перорально или ампициллин парентерально;
2) новые макролиды – азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид);
3) защищенные аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат – амоксиклав);
4) респираторные фторхинолоны (III, IV поколений фторхинолонов) – левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс), спарфлоксацин (спарфло);
5) цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим перорально, цефтриаксон – парентерально);
Таблица 4
Схема назначения антибиотиков в зависимости от клинической ситуации и причинного инфекционного агента
6) тетрациклины – доксициклин (юнидокс солютаб);
7) карбапенемы: имипенем / циластин (тиенам) и меропенем (меропенабол, меропенем-спенсер, мерива, пропенем, меронем).
При неэффективности лечения антибактериальными препаратами первой группы используют препараты из нижеперечисленных групп. Осуществлять выбор препаратов следует с учетом бактериологического исследования мокроты и / или БАЛЖ.
Отхаркивающие и муколитические лекарственные средства: амброксол (амбросан, лазолван), бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин.
Бронхолитические лекарственные средства:
– ?2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, вентолин);
– ?2-агонисты пролонгированные с быстрым началом действия (формотерол или оксис турбухалер);
– ?2-агонисты пролонгированные с медленным развитием эффекта (сальметерол);
– м-холинолитики (ипратропиума бромид или атровент);
– комбинированные препараты (беродуал);
– метилксантины (теопэк, теотард).
Лекарственные средства, обладающие иммуномодулирующим действием. Например, ИРС-19 стимулирует местные механизмы защиты посредством увеличения выработки секреторного иммуноглобулина IgА, лизоцима, макрофагов.
Ведение пациентов в период ремиссии
Для стабилизации ремиссии и обеспечения высокого качества жизни необходимо:
– отказаться от курения;
– устранить неблагоприятные физические и химические факторы риска;
– обеспечить эффективный бронхиальный дренаж (ЛФК, массаж, фитотерапия);
– обеспечить оптимальную бронхиальную проходимость (бронхолитики);
– повысить сопротивляемость организма (иммуномодуляторы растительного и химического происхождения);
– провести вакцинацию против гриппа (ваксигрип, гриппол, бегривак, инфлювак и др.) и против пневмококка (пневмо 23).
Оценка эффективности лечения
Оценку эффективности лечения определяют по ближайшим клиническим исходам, к которым относятся: выраженность и скорость регрессии клинических проявлений, положительная динамика показателей нарушения бронхиальной проходимости, предотвращение осложнений и сокращение сроков госпитализации.
К отдаленным клиническим исходам относятся: увеличение длительности ремиссии, уменьшение частоты обострений.
