Пожалуйста, на прием…
В послевоенные годы, когда госпитали и больницы были все еще переполнены ранеными, произошло событие, резко изменившее стратегию и тактику лечения: в клиническую практику вошли антибиотики. Волшебное слово «пенициллин» передавалось из уст в уста. Чтобы понять, что значил тогда этот препарат для больных и врачей, нужно, пожалуй, самому пройти дорогами войны. Поскольку на мою долю это выпало и судьба фронтового врача привела меня к операционному столу, от которого иногда приходилось не отходить сутками, то все свои профессиональные удачи и неудачи военных лет я соизмерял потом со словом «пенициллин».
«Вот бы применить его в сорок третьем», — думалось мне. И в памяти тотчас вставал молоденький сапер, погибший от гангрены. Его не спасла даже операция.
«Если бы пенициллин был в ту пору», — опять всплывало в мыслях. И опять я возвращался в прошлое. На постели метался от жара и боли почти обуглившийся танкист, с трудом извлеченный из подбитой машины нашими санитарами.
В общем, антибиотики в послевоенные годы казались нам даром судьбы. Да что тут говорить? Годами гноившиеся раны словно по мановению волшебной палочки заживали от двух-трех инъекций; ожоги, не поддававшиеся даже кварцевому ультрафиолетовому облучению, заживали.
Казалось бы, настоящий триумф! Но через некоторое время (к счастью, столь необходимая помощь в виде антибиотиков раненым все-таки была оказана), когда пенициллин, а потом и другие препараты того же класса столкнулись с болезнями мирного времени, они словно тускнели в своей активности. Более того, их использование стало вызывать порой и негативные последствия. В чем же дело? В том, что «сражение» между возбудителем болезни и антибиотиком происходит отнюдь не на стерильном поле боя, а в организме, богатом микрофлорой. Ее-то походя, «не рассчитав сил», и подавлял антибиотик. Это во-первых. Но есть и во-вторых. Тот же самый антибиотик, который побеждал болезнь, одновременно подавлял или резко снижал общую сопротивляемость организма. Противоречием, разладом во взаимоотношениях между организмом и механизмом воздействия на него антибиотика не замедлили воспользоваться микробы, обретшие в период «разногласия» особую токсичность. Такие микробы особо опасны для организма с ослабленными адаптивными системами. Они способны вызвать тяжелейший инфекционный процесс, на фоне которого эволюционировавшая микрофлора, в свою очередь, начинает выделять токсины. А те безжалостно рушат, кромсают клеточные структуры мозга, сердца, печени, почек. В общем, картина, аналогичная той, что происходит в горах во время обвала. Маленький камешек, падая, влечет за собой побольше — и вот уже грохочет, обрушиваясь на приютившееся в долине селение, каменный ливень, все сметающий на своем пути. Увы, мы не слышим крика разрушаемого болезнью и последствиями применения антибиотиков организма, адаптивные системы которого героически пытаются отстоять вверенную им природой крепость. Однако результаты этого беззвучного боя налицо — для воспалительных заболеваний «врата» организма распахнуты настежь.
На языке молекулярной фармакологии это значит, что проницаемость клеточных мембран резко увеличена, особенно в тех органах и тканях, в которых начинается воспалительный процесс. Сквозь разбухшие мембраны клеток из капиллярной сети просачивается кровь, а воспалительная жидкость попадает в межклеточные пространства. Возникает отек, подобный тому, который знаком каждому из нас. Ведь нет, наверное, такого человека на земле, который хоть раз в жизни не порезал бы палец. Помните, как он заживает? Воспаляется? Отекает?
Да, такой неприглядной и губительной для организма оказывается оборотная сторона «медали», которой человечество в порыве благодарности наградило первый из антибиотиков. Но стоит ли ставить то в вину препарату? Может, это скорее наш собственный недочет, незнание собственного организма? Так или иначе авторитет антибиотиков среди врачей да и больных поубавился. Когда наши госпитали перестали функционировать благодари тому, что мы излечили раненых, их заменили обычные больницы. Только вот болезни, с которыми нам, медикам, пришлось в них столкнуться, были далеко не мирными Потому что их истоки лежали все еще там, на полях сражений. Их питала та же война…
Но почему же они не проявились в годы войны? Потому что умница-организм мобилизовал тогда свои адаптивные системы, собрал их «в кулак», дабы выжить, выстоять. Спросите своих знакомых, отцов, дедов, старших братьев: болел ли кто из них на фронте ангиной, респираторными заболеваниями? Да они и не слышали об этом. Хотя спали на снегу, сутками шагали в мокрой обуви, по пояс в воде сидели в засаде. Их организм оберегал, охранял гомеостаз, защитно-приспособительные системы. Пришла пора, опасность миновала, проблема выживания снялась с повестки дня, и крепость, неприступная прежде, дала трещину…
Так наши больницы оказались заполненными людьми, болезни которых классифицировались как последствия экстремальных военных воздействий. Среди длинного перечня этих сложнейших недугов особое место занял облитерирующий эндартериит — грозное заболевание магистральных артериальных сосудов, в которое вовлекаются прежде всего сосуды ног. Обескровленные ткани при облитерирующем эндартериите задыхаются без кислорода — больному грозит гангрена. Чтобы этого не произошло, прибегают к комплексному — оперативному и консервативному — лечению. В общем, болезнь тяжелая и безжалостная. Еще задолго до появления самых грозных признаков заболевания человек с пораженными сосудами нижних конечностей начинает прихрамывать. Ему больно ходить, так сильно болят икры. Это и есть так называемая перемежающаяся хромота — самый яркий признак болезни.
Разумеется, болезнь эта печально известна с давних пор, однако вспышки, «эпидемии» ее приходятся, как правило, на послевоенные годы. Недаром и интерес к ней медицинской науки пробуждается именно в эти периоды: все гипотезы ее происхождения появились в военное или послевоенное время.
Первая из них принадлежит Владимиру Андреевичу Оппелю, известному русскому хирургу, встречавшемуся с эндартериитом еще в госпиталях первой мировой войны. Именно он разработал и осуществил уникальную операцию по поводу этого тяжелого заболевания. Речь в данном случае идет не об ампутации конечностей, а о качественно ином хирургическом вмешательстве. Оппель удалил у больного эндартериитом… один из надпочечников (их в организме два, это парный орган), руководствуясь тем, что именно повышение функции мозгового слоя надпочечников приводит к увеличению количества адреналина, который вызывает спазм сосудов. Тяжелейшая по тем временам операция приносила, к сожалению, лишь временное облегчение. Через какие-нибудь шесть-восемь месяцев процесс возобновлялся с новой силой.
Существовала и другая точка зрения на происхождение эндартериита. Ее придерживались известные французские хирурги Дж. Диэц и Рене Лериш, считавшие, что в основе развития облитерирующего эндартериита лежат нарушения функции симпатической нервной системы. Поэтому первый предложил удалять поясничные симпатические узлы, а второй рекомендовал производить периартериальную симпатоэкономию — освобождение магистральных артерий от симпатических волокон. Перерыв иннервации сосуда, по мнению Лериша, должен был приводить к устранению спазма, улучшению кровоснабжения стоп и улучшению состояния пациентов.
Эти, нужно сказать, весьма решительные меры не приносили ожидаемого успеха. Через короткий промежуток времени все повторялось вновь: сосуды сжимались или, как говорят медики, спазмировали, кровь переставала поступать к конечностям, и задыхавшиеся от кислородного голодания ткани начинали отчаянно взывать о помощи. Причем этот голос был слышен более чем отчетливо: столь болезненным оказывался процесс.
Великая Отечественная война, опыт ее полевой хирургии породили свое, пока никем и ничем другим не опровергнутое мнение: к «пробоинам» в адаптивных системах приводит как раз то самое перенапряжение нервных аппаратов, которое помогало выстоять организму в экстремальных условиях. Это во-первых. Многократное обмораживание, курение, не всегда регулярное питание и груз отрицательных эмоций, столь свойственных тяжелому военному времени, также не могли не оказать на капиллярную сеть отрицательного влияния. Это во-вторых.
Последнее положение не сразу нашло своих сторонников в медицине. Объясняется столь непонятное недоверие к, казалось бы, весьма обоснованной точке зрения довольно просто: интима — внутренний слой всех кровеносных сосудов — лишена нервов. Как же, какими путями нервная система в таком случае способна «поделиться» с кровеносными сосудами своими собственными перипетиями? И только спустя какое-то время сомнения по поводу «полномочий» нервной системы в отношении интимы рассеялись: оказалось, что все биологически активные вещества, содержащиеся в нервных волокнах, с помощью которых нервная система управляет своими подопечными и передает им информацию, растворены в крови. Так что интима в буквальном смысле слова пьет из этой реки жизни биологически активные вещества и испытывает нервные влияния. Только вот беда: «воды» в ней не всегда оказываются чистыми и нередко отравлены губительными продуктами стрессов. Так что, возвращаясь к предмету нашего разговора, могу сказать, что претензии к предположению о негативных воздействиях на кровеносные сосуды были наконец сняты. Теперь стало очевидным и другое: под влиянием всех отрицательных факторов, свойственных военному времени, особенно страдала капиллярная сеть конечностей — рук, ног, а больше всего их кистей и стоп.
Выяснилось и другое обстоятельство: помимо спазма сосудов, существенную роль в развитии заболевания играли изменения, происходившие под влиянием указанных факторов в соединительной ткани сосудистой стенки. Соединительные волокна разрастались и приводили к облитерации (зарастанию) просвета мелких артерий и капилляров, вследствие чего резко обострялся кислородный голод тканей, а у больного возникали жестокие боли в пораженных конечностях. Нарушение питания тканей неизменно приводит к появлению трещин кожи и язв, а при прогрессировании болезни и к омертвлению периферической части конечности.
Между прочим, в последние годы число пациентов с облитерирующим эндартериитом значительно уменьшилось. Зато чаще стала встречаться другая форма поражения артерий, так называемые атеросклеротические окклюзии (перекрытия) их просвета. Ярчайшее проявление атеросклероза в сосудах — их закупорка с помощью бляшек и спазм, препятствующих притоку крови от центра к периферии. Аналогичная картина наблюдается и при атеросклерозе коронарных сосудов, когда нарушается приток артериальной крови к мышце сердца и развивается ишемическая болезнь. То же самое происходит и при атеросклерозе сосудов мозга (в подобных случаях может возникнуть инфаркт мозга).
Разумеется, в возникновении всех названных заболеваний существенное значение имеет наследственный фактор, предрасполагающий к развитию облитерирующей болезни. Наконец, известны случаи, когда облитерирующее заболевание сосудов развивается на фоне инфекционно-аллергического и тромботического процессов, приводящих к воспалительным явлениям вокруг и внутри сосудов. Это так называемая Бюргеровская форма эндартериита. Болезнь протекает тяжело, с сильными болями, с образованием язв. Она плохо поддается лечению.
Принципиальным отличием облитерирующего атеросклероза от облитерирующего эндартериита является то, что при первой форме поражаются крупные магистральные ветви (подвздошно-бедренный и бедренно-подколенный сегменты). При второй форме и мигрирующем тромбангиите (разновидность облитерирующего эндартериита) процесс начинается с поражения мелких периферических артерий и вен конечностей.
В каждой из указанных клинических форм облитерирующей болезни выделяют три стадии: раннюю, или стадию компенсированного кровообращения; стадию выраженных клинических проявлений заболеваний; и, наконец, стадию четких трофических нарушений. Каждой из них присущи свои признаки и свои сосудистые, нейрогуморальные, биохимические и морфологические изменения. А поскольку каждой форме болезни соответствует еще и определенная генетическая предрасположенность, и свои факторы риска, то своевременное устранение последних может явиться надежным средством первичной профилактики. К ним прежде всего относится курение, алкоголь. Убедительно, например, доказано, что именно курение вызывает спазм, причем не только у тех, кто уже страдает заболеванием сосудов, но и у здоровых людей. Установлено также, что длительное курение приводит к прогрессированию заболевания и, наоборот, исключение этого вредного фактора, а значит, и полное пресечение влияния никотина на симпатическую нервную систему, задерживает, тормозит развитие облитерирующего процесса.
Когда-то эндартериит считался чисто мужской болезнью. В послевоенные годы, например, с напоминания о которых и начался наш рассказ, так, собственно, и было. Но в прошедшие с той поры сорок лет «привилегия» сильного пола как-то незаметно, исподволь уменьшилась. И среди страдающих этой болезнью людей все чаще стали встречаться женщины. Объяснение данному феномену найти нетрудно: стрессы, выпадавшие раньше, как правило, на долю мужчин, сегодня различия в полах не делают. Можно взглянуть на проблему и с другой стороны: наши милые дочери, жены, матери, сестры все решительнее отвоевывают себе первые «роли» в обществе. Вместе с положением приходят, увы, и обязанности. А с ними — ответственность, всегда чреватая волнениями.
Что же делать? Существует ли выход из создавшегося положения? Ведь мы живем в мире, который создали сами. Со всеми его радостями и горестями. И стрессов нам не избежать. Да этого и не следует делать. Эмоции, страсти всегда делали жизнь красивой, полноценной. Что касается негативных столкновений с жизнью, то и без них не обойтись. Так что остается единственный выход — сжигать яд отрицательных эмоций в пламени физических нагрузок, отказаться от сидячего образа жизни, и эндартериит не сумеет подкрасться к вам незамеченным. Ну а если все же встревожены состоянием ваших магистральных сосудов — милости просим к нам на прием.
Я не зря назвал здесь три стадии этого грозного заболевания. И, поверьте, отнюдь не в помощь тем, кто занимается самолечением, так подробно описывал его течение, происхождение и особенности. Все это сделано с единственной целью: врага (а болезнь — это враг, противоестественное состояние организма), покушающегося на ваше здоровье, надо знать, чтобы вместе с врачом успешно против него бороться. И чем раньше вы вступите в эту борьбу, тем результативнее, успешнее она окажется. И еще один тайный умысел, если уж быть до конца откровенным, преследовал я, столь детально «живописуя» подробности течения и клинического проявления эндартериита: в той битве, которую вы решительно и бесстрашно начнете, природным факторам будет отдано предпочтение.
Призвать-то своих читателей лечиться с помощью природных факторов я призвал, да тут же задумался, а не хватил ли ты, доктор, как говорится, через край? Ведь еще в пятидесятые годы на курортах страны бытовало строжайшее правило, разрешающее использовать природные факторы только данного конкретного курорта и при единственном условии — если болезнь у прибывшего на излечение находилась не в активной форме. Так что появись у меня в те времена в Пятигорске, где я работал, человек с третьей стадией эндартериита, я бы его, к сожалению, стал лечить точно так же, как в обычной больнице. И был бы, безусловно, прав в выборе такой методики. Потому что одни природные факторы в чистом виде способны вызвать у моего пациента еще большее обострение. Да и сегодня, имея за плечами многолетний лечебный и научный опыт, строго придерживаюсь правила умеренности в использовании сил природы. Чем тяжелее клиническое течение болезни, тем осторожнее методика применения природных факторов, аккуратнее их дозировка. Если уж такому пациенту назначена сульфидная или радоновая ванна, то с самой слабой концентрацией, с очень небольшой продолжительностью, с невысокой температурой воды и с обязательными перерывами в применении. Над ванной желательно установить еще кислородную палатку, чтобы раскрыть, насытить кислородом мельчайшие капилляры и мелкие сосуды, стимулировать окольное кровообращение в тканях. И хотя все эти предосторожности непременно будут выполнены, я еще подстрахуюсь сочетанием физических методов с лекарственными препаратами — это решается в каждом конкретном случае и составляет наш врачебный, профессиональный секрет. Назначат ли больному эндартериитом аппликацию с радоновой водой или суховоздушную радоновую ванну (опять же строго обусловленную характером течения болезни), предпишут ли ему микроволновую терапию или синусоидальные модулированные токи по облегченной методике — цель лечения будет, безусловно, достигнута, самочувствие больного непременно улучшится. Его адаптивные системы, на помощь которым пришла сама природа, окажутся в состоянии противостоять тем внешним натискам, перед которыми он когда-то спасовал.
Как-то Кендалл в своей знаменитой лекции, посвященной памяти Нобеля, характеризуя состояние гормонотерапии и определяя практические задачи и направления исследований на ближайшие два-три десятилетия, сказал: «…Какие физиологические процессы изменяются под действием кортизона и каким образом осуществляется само действие — это вопросы, еще запертые на замок внутри гормонов коры надпочечников».
Сегодня этот замок, оснащенный самой природой сверхсекретными устройствами, практически не представляет серьезного препятствия к познанию патологических процессов, трансформирующихся под действием гормонов. Но мы по-прежнему смотрим на те процессы с моим коллегой-терапевтом разными глазами.
Воспаление легких — ставит он свой диагноз кому-то из пришедших к нему на прием.
Артрит, воспаление сустава, — не колеблясь определяет он другому пациенту его заболевание. Услужливая память сама подсказывает, какой препарат назначить, с помощью какого антибиотика подавить пламя воспаления. А последствия лекарств? Как воспримет их гомеостаз? Не нарушат ли они метаболизм организма? И чего больше в конце концов получит от такого лечения больной — вреда или пользы?
Воспаление легких, артрит, — скажу я то же самое тем же пациентам. Скажу то же словами, а увижу за ними несколько иное. Потому что знаю: причина воспалительного процесса в снижении функции коры надпочечников, в уменьшении уровня гормонов. Значит, стоит назначить и тому и другому высокочастотные электромагнитные волны, и кортикоциты обретут утраченную вследствие поломки адаптивных систем силу, резко поднимется уровень гормонов. Как подзаряженный аккумулятор, организм сам окажется в состоянии победить болезнь. Здесь главное — помочь ему вовремя и по-умному. А это уж лечебная тактика врача в ее чистом виде. Но выбирая тактику, воздействуя на одну и ту же адаптивную систему, подавляя все тот же воспалительный процесс, врач должен различными сочетаниями физических факторов вылечить в конце концов разные органы и системы целостного организма.
Человеку с воспалением суставов предпишем электромагнитные волны на поясницу вокруг туловища и на пораженные суставы, — рассудит доктор.
Такое назначение — начало конца болезни. Потому что электромагнитные волны, предписанные на область поясницы, во-первых, глубоко, до тринадцати сантиметров, проникают и прогревают ткани и органы, во-вторых, стимулируют кровообращение, а это значит — убыстряют и поставку надпочечникам энергетического сырья, на что они благодарно отвечают выработкой оксикортикостероидов. В итоге уровень гормонов в крови возрастает.
Направленно сработают и электромагнитные волны вокруг туловища больного. Проникнув в печень, селезенку, крупные артериальные магистрали, волны простимулируют кроветворную систему, под их воздействием выделятся из белковостероидного комплекса свободные оксикортикостероиды. Они выполнят свое дело быстро и точно. Во-первых, активизируют клетки иммунокомпетентной системы и, значит, подавят иммунное воспаление, во-вторых, уплотнят мембраны клеток всех органов и тканей, закрыв тем самым путь к «пропотеванию» сквозь них воспалительной жидкости.
Ну а электромагнитные волны, которые врач-физиотерапевт направит непосредственно на воспалившийся сустав? Они вызовут приток к нему артериальной крови — этот кладезь жизни. Энергетические и пластические материалы для внутриклеточного строительства, витамины, микроэлементы, гормоны несет кровь артерий. Доставит она те же гормоны к месту воспаления — они окажутся в эпицентре беды и тотчас примут надлежащие меры — расчленят иммунопатологические процессы, приостановят агрессию, усилят венозный отток. Вместе с венозной кровью уйдут метаболиты, нормализуется обмен в воспаленных тканях, повысится их энергетический потенциал, интенсифицируются окислительно-восстановительные процессы. И как результат этой уникальной, сверхскорой помощи — начнется восстановление клеточных структур, воспалительный процесс пойдет на убыль. И никакой тебе заместительной гормонотерапии, никакой угрозы гормонозависимости. Организм сам изыскал резервы для борьбы с болезнью, нашел силы для победы над ней.
Каждый день у дверей моего кабинета в строго определенное время собираются люди. Одни из них приходят к нам на консультативный прием. Это разовые, эпизодические пациенты. Другие — стационарные. Во время утреннего обхода я уже встречался с ними и рад, что они снова хотят поговорить со мной. Хотя, казалось бы, чему тут радоваться? Раз человек пришел к врачу, значит, его что-то тревожит, что-то у него болит. Это печально. Но коль он захотел о своих тревогах рассказать лечащему доктору — уже неплохо. Вместе мы непременно справимся с болезнью, разгадаем ее обходной маневр.
Консультативные пациенты — дело другое. Каждый из них — загадка, и за то недолгое время, что пробудет он в моем кабинете, придется решить большое число вопросов. От постановки правильного диагноза до, если потребуется, госпитализации и эффективного лечения.
Сегодня день приема пациентов с заболеванием магистральных сосудов и суставов. Их количество растет непрестанно. Мне это известно лучше всякой статистической службы. Так, в США подобных больных свыше 20 миллионов, в том числе 5 миллионов страдающих ревматоидным артритом, двенадцать — деформирующим артрозом, два миллиона — подагрой… Примерно такие же соотношения форм и частоты артритов в Англии, Голландии… Почти четыре процента всего населения Земли подвержено болезням суставов. Они встречаются сегодня в пять раз чаще, чем туберкулез. А у нас в стране? Именно болезни костно-мышечной системы выдают «пик» временной нетрудоспособности. Шестьдесят четыре дня в году на сто работающих. Более того, почти тридцать процентов страдающих этими заболеваниями к сорока годам становятся инвалидами… Так что дверям врачебных кабинетов закрываться рано…
Пожалуйста, на прием! — слышу я голос сестры. В дверях уже стоит, опираясь на палку, человек… Что ж, попробуем ему помочь…
