Глава 25
Острый панкреатит
Острый панкреатит– это воспаление поджелудочной железы.
Прежде чем описывать симптомы панкреатита, я считаю необходимым дать читателям основные сведения об анатомии этого органа и нормальном его функционировании. Поджелудочная железа – это продолговатое образование, расположенное в брюшной полости позади желудка, а если человек лежит, то под желудком, из-за чего она и получила свое название. Она условно делится на головку, тело и хвост. Поджелудочная железа выполняет две функции.
Поджелудочная железа
Во-первых, она выделяет в просвет двенадцатиперстной кишки панкреатический сок, содержащий ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи.
Во-вторых, в этой железе вырабатываются гормоны, главными из которых являются инсулин и глюкагон, влияющие на концентрацию сахара в крови и другие обменные процессы. Проток, по которому выделяется панкреатический сок, проходит вдоль всей железы и примыкает к общему желчному протоку, вместе с которым открывается в двенадцатиперстную кишку.
Выделение панкреатического сока происходит только тогда, когда пища поступает в желудок и кишечник.
Наиболее сильный стимулятор выделения панкреатического сока – соляная кислота желудка. Вторым по силе стимулирующим фактором являются желчные кислоты, содержащиеся в желчи, следовательно, все желчегонные продукты вызывают и выделение сока поджелудочной железы. Выраженным сокогонным действием обладают бульоны, овощные отвары, соки, особенно кислые – лимонный, клюквенный, яблочный. Алкоголь тоже стимулирует выработку панкреатического сока.
Запомним эти факты. В дальнейшем они пригодятся для понимания действия диеты при остром панкреатите.
Причины острого панкреатита – нарушение оттока панкреатического сока из протоков. В медицине существует универсальное правило Иванова, которое звучит так же просто, как фамилия врача, его сформулировавшего: застой содержимого в любом органе ведет к его воспалению.
Поджелудочная железа не является исключением. До 80 % панкреатитов возникает у людей, страдающих заболеваниями желчных путей, и чаще всего это желчекаменная болезнь. При попадании мелкого камня в проток, объединяющий выводящие пути поджелудочной железы и желчного пузыря, выделение панкреатического сока затрудняется или даже прекращается совсем, и возникает воспаление.
Еще хуже, если затруднение оттока совпадает со стимуляцией секреции, как бывает при злоупотреблении алкоголем и переедании. Кстати, алкоголь служит причиной панкреатита в 75 % от всех случаев. Не только камень может быть причиной закупорки протока. Иногда воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки ведет к отеку ткани вокруг выходного отверстия общего протока, что резко затрудняет отток.
Более редкие причины панкреатита – язвенная болезнь, травмы живота, поздние сроки беременности. К экзотическим в нашем регионе причинам относится заражение глистами с попаданием паразита в общий проток.
Итак, отток панкреатического сока по каким-либо причинам нарушен. Что происходит дальше? Ферменты, не находя выхода, начинают работать в самой поджелудочной железе, повреждая ее клетки и ткани. Это ведет к высвобождению ферментов из разрушающихся клеток.
Запускается цепная реакция: разрушение клеток – выход из них ферментов – разрушение новых клеток. В результате поджелудочная железа начинает переваривать сама себя!
Главным симптомом острого панкреатита является чрезвычайно сильная боль в верхней половине живота, начинающаяся довольно остро. Переход от благополучия до максимального развития болезни может составлять буквально несколько минут. Боль может быть разлитая или сверлящая. Выраженность ее различна, но чаще всего она очень интенсивна. Обычно она носит опоясывающий характер, это очень типичный для панкреатита симптом. Температура тела остается нормальной или незначительно повышается. Второй важнейший симптом панкреатита – многократная, не приносящая облегчения рвота.
В начале 90-х годов, когда получили широкое распространение суррогаты алкоголя и газированные слабоалкогольные коктейли, кривая заболеваемости острым панкреатитом резко пошла вверх. Пожалуй, нет более опасного для поджелудочной железы напитка, чем газированный алкоголь.
Однажды ранним утром я приехал на вызов к 29-летнему пациенту, который накануне вечером выпил с друзьями несколько банок джин-тоника. Уже ночью он почувствовал сильные боли, а к 7 часам утра они стали невыносимыми. Когда я приехал, больной пожаловался на сильнейшие боли во всех отделах живота, больше в верхней его части, распространявшиеся в спину. За ночь рвота повторялась более 10 раз, облегчения после нее не наступало. Больной был очень бледен, конечности холодные и влажные. Язык сухой, с коричневатым налетом. Кожа живота приняла мраморный оттенок. Давление снизилось до 80/60. Состояние пациента было столь серьезным, что самостоятельно госпитализировать его я не решился. Я поставил капельницу и вызвал специализированную бригаду для перевозки больного в стационар. Вечером того же дня он скончался в реанимационном отделении больницы. На вскрытии подтвержден острый панкреатит с практически полным разрушением ткани поджелудочной железы и многочисленными кровоизлияниями во внутренние органы.
Не всегда панкреатит протекает столь фатально и стремительно. Течение заболевания в значительной степени зависит от правильности действий больного и его родственников. Экстренный вызов бригады скорой или неотложной помощи позволит начать лечение раньше, а это существенно улучшает прогноз.
Действия при подозрении на острый панкреатит должны быть следующими:
Немедленно вызвать скорую или неотложную помощь.
Не есть и не пить.
Принять 1–2 таблетки но-шпы или папаверина или, что лучше, ввести внутримышечно 1 ампулу одного из этих лекарств. Эти лекарства в 2 раза облегчают течение панкреатита, причем чем раньше они введены, тем сильнее эффект. Дополнительным плюсом является высокая безопасность этих лекарств. Если вы ошибетесь в диагнозе, вреда они не принесут, польза же может быть огромна.
Положить на область желудка (верхняя треть живота) пузырь со льдом. При его отсутствии подойдет любой продукт из морозильной камеры – кусок мяса, рыбы или пачка пельменей. Если применение холода ухудшает состояние, можно отказаться от этого мероприятия, но грелку нельзя прикладывать в любом случае.
Не пытаться «промывать» желудок за счет обильного питья и искусственно вызываемой рвоты. Эта мера уместна только при пищевом отравлении, а при панкреатите может принести вред.
В стационаре – а необходимость госпитализации даже при подозрении на острый панкреатит не вызывает сомнения – помимо осмотра проводят дополнительные диагностические мероприятия. Выполняются анализы крови и мочи, ЭКГ (иногда острый панкреатит возникает одновременно с инфарктом миокарда), а также УЗИ брюшной полости. В биохимическом анализе крови обычно повышена активность амилазы – фермента поджелудочной железы, который при ее воспалении проникает в кровь. Этот же фермент может проникать в мочу, причем концентрация его будет в разы превышать норму. Для острого панкреатита характерно увеличение и отек поджелудочной железы, что обычно хорошо видно на УЗИ и при выполнении компьютерной томографии.
Лечение острого панкреатита проводится только в стационаре под наблюдением врача. Все нюансы лечения определяются индивидуально, поэтому остановимся лишь на основных правилах.
Основа лечения – классическая триада: холод на живот, голод и покой. Эти мероприятия подавляют выделение панкреатического сока и создают тем самым условия для выздоровления. Такой режим продолжается не менее 3–4 дней. Одновременно проводится медикаментозное лечение, объем которого определяет лечащий врач. Подробное изложение методов лечения не входит в мою задачу. Гораздо важнее, на мой взгляд, разъяснить читателю, как себя вести после выписки.
Минимальная продолжительность соблюдения диеты после приступа – полгода. В течение этого времени нельзя употреблять алкоголь, газированные напитки, сдобные выпечные изделия, жирное мясо и рыбу, сметану, сливки, растительное масло. Ограничиваются соления, копчености, маринады, консервы, бульоны. Крайне нежелательно курение, употребление крепкого чая и кофе.
Важно соблюдать ритм питания с одинаковыми промежутками между приемами пищи. Четырех-разовое питание наиболее функционально. Оптимальной температурой пищи является близкая к температуре тела.
Употребление холодных продуктов может вызвать спазм мышц с нарушением оттока панкреатического сока, а горячие блюда (60 градусов) вызывают излишнее выделение пищеварительных соков и раздражают слизистую оболочку.
Одновременное употребление вредных продуктов может быть фатальным даже для исходно здорового человека. Несколько лет назад медики Санкт-Петербурга широко обсуждали случай заболевания 3-летнего ребенка. Бабушка решила угостить его пищей из ресторана фаст-фуда. После того как ребенок съел жирный горячий гамбургер и запил холодной фантой, у него начался приступ панкреатита, в результате которого он скончался в машине «скорой помощи» менее чем через час от возникновения симптомов.
В первые дни после выписки из больницы рекомендуется составлять свое рацион таким образом, чтобы в нем присутствовали нежирный творог, протертое мясо, овсяная и гречневая каша, белковые омлеты, картофельное пюре, слизистые овсяные супы. Из фруктов рекомендуются печеные яблоки. Вместо хлеба надо употреблять белые сухари.
Постепенно диета может расширяться: разрешается употреблять отварное мясо, нежирную рыбу (можно куском), вчерашний хлеб, ягодные некислые соки, кефир, ряженку, простоквашу, вермишель, разрешается добавление небольшого количества сливочного (но не растительного!) масла.
Не разрешается употребление капусты, редьки, редиса, репы, лука, чеснока, грибов, бобовых, мороженого, винограда, жирного мяса, пряностей, консервов. В первые дни после выписки из больницы могут быть назначены препараты, понижающие желудочную секрецию (подробнее о них можно прочитать в главе, посвященной язвенной болезни), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин), а также ферменты – мезим, креон и другие.
В заключение хочется предостеречь читателей от типичной ошибки, совершаемой больными, страдающими хроническим панкреатитом.
Нередко при обострениях заболевания, которые клинически протекают как острый панкреатит, они считают, что обострение можно «подлечить» с помощью ферментных препаратов, ведь «они же назначаются при панкреатите». Чаще всего дня этой цели применяют фестал и мезим. Такие действия связаны с непониманием механизма действия препаратов этой группы. Ферментные препараты не снимают обострения. Они нужны лишь для того, чтобы улучшить переваривание пищи. Более того, в инструкциях по применению этих препаратов четко написано, что при остром панкреатите и обострениях хронического панкреатита они противопоказаны. Их прием может привести к ухудшению течения заболевания – они активизируют ферменты панкреатического сока и усиливают процесс самопереваривания поджелудочной железы. Поэтому помните – при болях в верхней части живота ферменты противопоказаны. Вред от их приема может быть очень велик.
РЕЗЮМЕ
Панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы, главные симптомы этого заболевания – сильная боль в верхних отделах живота, иногда носящая опоясывающий характер и многократная не приносящая облегчения рвота.
Причина панкреатита – нарушение оттока панкреатического сока, вызванное либо закупоркой общего желчного протока желчным камнем, либо отеком участка кишки, в который открывается этот проток. Провоцирующие факторы – употребление обильной жирной пищи и алкоголя.
До прибытия врача «скорой помощи» можно положить на живот холод и ввести внутримышечно но-шпу или папаверин. Еда, питье, грелка на живот, искусственное вызывание рвоты противопоказаны.
В первые дни лечения показаны холод на живот, голод и покой. Затем разрешается употребление небольшого количества диетической пищи.
• После выписки из стационара диета назначается как минимум на полгода. Запрещаются продукты, стимулирующие выделение желудочного сока и желчи. Питание осуществляется не менее 4 раз в день, в одно и то же время. В первые дни после выписки пища должна быть теплой и протертой.
• Из лекарственных средств могут назначаться препараты для снижения кислотности желудочного сока, спазмолитики, ферменты (которые категорически противопоказаны при появлении болей).
