КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая характеризуется возникновением страха, психомоторного возбуждения, растерянностью, в ряде случаев — ступором, реакцией тревоги, паники, сужением сознания, расстройствами памяти. Иногда возникают острые психозы с дезориентировкой, слуховыми и зрительными галлюцинациями, отражающими пережитые события.
В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент чрезвычайного события, а в отдаленные сроки.
Специфическими для клиники ПТСР считаются постоянно повторяющиеся симптомы, связанные с содержанием психотравмирующей ситуации. В их число входят навязчивые воспоминания (идеорея, по В. М. Морозову), с постоянными мыслями или ощущениями; угнетающие, тяжелые сновидения, в которых отражаются происходившие события; нарушения восприятия, ощущения, которые соответствуют постоянно возобновляющемуся событию трагедии или катастрофы. Возможно появление иллюзий, галлюцинаций психогенного содержания. Подобные явления могут возникать в просоночных состояниях. У детей подобная симптоматика возникает аналогично тому, как это бывает у взрослых, но проявляется не так дифференцированно, преобладают неопределенные страхи, кошмарные сновидения.
Характерным симптомом ПТСР, который определяет специфику заболевания, считается постоянно повторяющееся образное представление с характером фотографической четкости наиболее значимого психотравмирующего события (флэшбек). Подобные феномены могут возникать без всякого внешнего стимула.
Гораздо более тяжелые реакции возникают у больных с ПТСР в ответ на события, напоминающие пережитые ими в прошлом. Примером служат реакции узников немецких концлагерей на вид свастики, другие формы фашистской атрибутики и др. Во многих случаях на первый план выступают нарушения сна, раздражительность, взрывчатость. Могут развиваться тяжелые депрессии, тревожные расстройства, алкоголизм. Больные выглядят угрюмыми, отчужденными, замкнутыми, они становятся трудными для общения даже с родными и близкими из-за раздражительности, переходящей в агрессивность со вспышками немотивированной злобы. Обычные требования рабочей дисциплины и субординации для них становятся почти невыполнимыми, что часто заканчивается тяжелым конфликтом, приводящим к необходимости оставить работу. Подобные события могут происходить и в семье, что приводит к ее распаду.
На фоне тяжелого психопатоподобного поведения у больных отмечается подавленность, тревога, тоскливость, мысли о полной бесперспективности, иногда могут возникать taedium vitae.
Для всех больных характерны, кроме повторяющихся воспоминаний, вегетативные расстройства. Формируется особый эгоцентризм, больные считают, что мир других людей, их интересы мелки, ничтожны. Они не обращаются за помощью, полагая, что врачи не могут оказать нужную помощь, даже общение с товарищами по пережитому вместе несчастью оказывается не столько успокаивающим, сколько тягостным, так как вновь заставляет вспоминать о тягостных событиях. Стремясь ослабить внутреннее напряжение, больные могут прибегать к приему алкоголя и наркотиков, но это не приносит необходимого облегчения.
Динамика болезненных проявлений свидетельствует о том, что при ПТСР наблюдается сочетание психопатоподобных (эксплозивных, истерических), аффективных расстройств, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков.
На отдаленном этапе заболевания (через 12-14 лет) могут развиваться состояния с тяжелой бессонницей, отчаянием, безысходностью, суицидальными мыслями. Столь тяжелое состояние может приводить к утрате трудоспособности.
Сексуальное насилие, случаи которого в настоящее время становятся довольно частыми, может стать очень тяжелым патогенным фактором, приводящим к развитию у лиц, перенесших его, на отдаленных этапах (по прошествии 9-10 лет) разнообразных посттравматических стрессовых симптомов, что свидетельствует о «долгожительстве» травмы изнасилования (Б. Д. Цыганков, А. И. Тюнева, 2006).
Структурными составляющими данной нозологической формы у женщин являются два типа реакций на стресс: погружение и избегание, выраженность которых может быть оценена с помощью шкалы М. Горовиц. У женщин, подвергнувшихся изнасилованию, выявлялись оба типа реакций.
Активное погружение в воспоминания о прошлых событиях наблюдается у большинства обследованных и включает в себя фиксацию на происшедшем. Подобная фиксация заключается в постоянном возвращении в мыслях к событиям, связанным с сексуальной агрессией, это сопровождается наплывом сильных душевных переживаний, включающих образы, чувства, мысли или восприятия, а также повышенную тревожность, эмоциональную неустойчивость, ухудшение отношений в семье, ослабление социальных контактов, замкнутость (в случаях, когда событие получило огласку). У больных отмечаются повторяющиеся депрессивные сны, отражающие ситуацию насилия с внезапными пробуждениями и вегетативными проявлениями. Характерной чертой при реакции погружения можно считать убежденность в связи своих болезненных переживаний и психологических проблем непосредственно с травмой изнасилования.
Реакции избегания у перенесших изнасилование отличаются упорным, стойким игнорированием мыслей, чувств, разговоров, каким-либо образом ассоциирующихся с сексуальным насилием. В беседах такие больные стараются избегать описания подробностей травмы, ограничиваясь общими фразами, они сами признавали, что воспоминания об изнасиловании вызывают психологический дискомфорт. Некоторые из них не позволяли себе думать о происшедшем, старались ни с кем не говорить о психотравмирующем событии.
Разнообразные психотравматические симптомы у женщин, переживших изнасилование, встречались, по данным Б. Д. Цыганкова и А. И. Тюневой, в 69,8% наблюдений. В таких случаях отмечалось снижение общего уровня функционирования, уменьшение интереса к окружающему, повышенная раздражительность наряду с чрезмерной пугливостью, наличие вегетативных дисфункций, развитие внезапных ярких воспоминаний. Наиболее характерными симптомами ПТСР у жертв сексуального насилия являются высокий уровень тревоги и низкая самооценка. У женщин возникает ощущение безвозвратной потери значительной части своей предыдущей жизни, чувство вины, в ряде случаев при истероидном защитном поведении самоупреки могут быть использованы жертвой насилия для привлечения к себе внимания. Идеи самообвинения чрезвычайно распространены среди жертв сексуального насилия, они зачастую играют ведущую роль в клинической картине ПТСР.
Многие больные ПТСР стремятся полностью изменить направленность своих стремлений, стараются изолировать себя от всего, что связывает их с общественными интересами, избегают разговоров на социальные темы.
