Глава 7. Лекарственные средства, применяемые при нарушении экскреторной функции пищеварительных желез
После измельчения и первоначальной ферментной обработки в ротовой полости пища попадает в желудок и двенадцатиперстную кишку для последующей ферментации. По субстратной специфичности ферменты делятся на несколько основных групп:
• протеазы (пептидазы): расщепляют
• белки до коротких пептидовилиаминокислот (пепсин, трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластазы);
• липазы: расщепляютлипиды до жирных кислот и глицерина;
• карбогидразы: гидролизуют углеводы, например, крахмал или сахара, до простых сахаров, таких как глюкоза;
• нуклеазы: расщепляют нуклеиновые кислоты до нуклеотидов.
Основными пищеварительными железами, секретирующими ферменты, являются слюнные, желудочные и поджелудочные. Важную роль в процессе пищеварения играют также соляная кислота, выделяемая обкладочными клетками желудка, и желчь, продуцируемая печенью.
Нарушение экскреторной функции пищеварительных желез приводит к нарушению пищеварения (диспепсия) и всасывания пищи (мальабсорбции), что клинически может проявляться ощущением боли и тяжести в животе, отрыжкой, вздутием и урчанием в животе, диареей, стеатореей (наличие непереваренного жира в стуле), снижением массы тела, белковой и витаминной недостаточностью, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса.
Для коррекции расстройств пищеварения, вызванных недостаточностью ферментативной функции пищеварительных желез, применяют средства заместительной терапии, которые можно классифицировать на:
1. Монокомпонентные препараты, содержащие в своем составе только панкреатин.
2. Поликомпонентные препараты, в состав которых входят различные комбинации веществ, принимающих участие в процессе химической обработки пищи: гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин; диметикон + панкреатин; трипсин + химотрипсин.
3. Ферменты растительного происхождения в различных комбинациях: папаин + грибковая диастаза + симетикон; папаин + грибковая диастаза + симетикон + активированный уголь + никотинамид.
Ферментные препараты выпускаются, как правило, в виде драже или таблеток диаметром 5 мм, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, защищающей ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Однако, из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм. Более крупные частицы, в частности препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус (жидкая кашица, образующаяся вследствие перемешивания в полости желудка пищи и желудочного сока) отсутствует в двенадцатиперстной кишке.
В результате препараты не смешиваются с пищей и не участвуют в процессах пищеварения. Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания с пищевым химусом были созданы высокоактивные ферментные препараты в виде минимикросфер, которые равномерно перемешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. Когда минимикросферы достигают тонкой кишки (рН выше 5,5), кишечнорастворимая оболочка разрушается, происходит высвобождение ферментов с липолитической, амилолитической и протеолитической активностью, которые обеспечивают расщепление жиров, крахмалов и белков. Это позволяет максимально эмитировать физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Размельчение или разжевывание минимикросфер, а также добавление их к пище с рН выше 5,5 приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока.
Существуют также лекарственные формы ферментов в виде капсул с микрогранулами или микротаблетками, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, обеспечивающих более быстрое и равномерное перемешивание пищеварительных ферментов с кишечным содержимым.
Панкреатин
Панкреатин – ферментный препарат, выделяемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота.
Механизм действия
Панкреатин содержит экскреторные панкреатические ферменты: липазу, альфа-амилазу, трипсин, химотрипсин, которые способствуют расщеплению белков (до аминокислот), жиров (до глицерина и жирных кислот) и крахмала (до декстринов и моносахаров). Препарат снижает панкреатическую секрецию за счет разрушения регуляторного холецистокинин-рилизинг-фактора, в результате чего уменьшается давление в протоках и паренхиме поджелудочной железы, достигается функциональный покой органа.
Желчные кислоты
Желчные кислоты, являющиеся одним из компонентов желчи – вещества, синтезируемые в печени из холестерина и выделяемые в двенадцатиперстную кишку, которые играют важную роль в процессах пищеварения.
Механизм действия
Желчные кислоты нейтрализуют кислую среду химуса, поступающего из желудка; эмульгируют жиры (превращают жир, поступающий с пищей, в мелкие капли); обеспечивают всасывание жирорастворимых витаминов (витамин A, D, K, E); стимулируют перистальтику кишечника.
Гемицеллюлаза
Гемицеллюлаза – фермент, биологическая роль которого заключается в расщеплении целлюлозы – основной составной части растительной клеточной стенки. Гемицеллюлаза не продуцируется человеком, но синтезируется и секретируется бактериальной флорой кишечника.
Механизм действия
Данное вещество улучшает переваривание растительной пищи, снижает газообразование и вздутие живота.
Папаин
Протеолитический растительный фермент, который в значительных количествах содержится в дынном дереве – папайе, откуда и пошло его название.
Механизм действия
По характеру действия папаин называют «растительным пепсином», т. е. данный ферментат способствует расщеплению белков до аминокислот.
Грибковая диастаза
Грибковая диастаза – фермент, полученный из культуры Aspergillus oryzae. В отличие от панкреатической грибковая диастаза обладает повышенным спектром активности в более широком диапазоне рН.
Механизм действия
Данный фермент расщепляет полисахариды (крахмал, гликоген) на простые дисахариды (мальтозу и мальтотриозу). Под действием 1 г грибковой диастазы возможно расщепление до 800 г сухого крахмала.
Пеногасители (диметикон, симетикон)
Пеногасители (синоним: ветрогонные средства) не являются ферментными средствами, однако активно используются в комбинациях с ними, так как позволяют снизить дискомфорт в животе, вызванный повышенным газообразованием, вследствие нарушений переваривания пищи, избыточного роста микрофолоры кишечника, дисбактериоза и т. д.
Механизм действия
Пеногасители снижают поверхностное натяжение пузырьков газа в пищеварительном тракте, приводя к их разрыву; высвобождающиеся при этом газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике, уменьшая их концентрацию в кишечнике.
Показания к применению препаратов заместительной терапии недостаточности ферментативной функции пищеварительных желез
Лекарственные препараты пищеварительных ферментов применяются при патологических состояниях, сопровождающихся недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит, муковисцидоз и пр.); хронических воспалительно-дистрофических заболеваниях желудка, кишечника, печени, желчного пузыря; состояниях после резекции или облучения этих органов, сопровождающиеся нарушениями переваривания пищи; улучшение переваривания пищи у пациентов с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании, а также при нарушениях жевательной функции, при малоподвижном образе жизни.
Нежелательные реакции
Аллергические реакции. При длительном употреблении в высоких дозах возможны гиперурикемия и гиперурикурия.
Ингибиторы протеолитических ферментов (протеаз)
Ингибиторы протеаз (апротинин) – ЛС, подавляющие активность протеолитических ферментов поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин) и других протеаз крови и тканей (плазмин, калликреин и др.).
Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при заболеваниях, сопровождающихся их активацией в тканях поджелудочной железы, которая может возникать вследствие нарушений проходимости протоков поджелудочной железы, например, остром панкреатите, обострении хронического панкреатита, травмах или раке поджелудочной железы, отеке стенки двенадцатиперстной кишки после приема алкоголя и т. д. В этих условиях активируется фермент цитокиназа, стимулирующая переход протеолитических ферментов из неактивной формы (трипсиноген) в активную (трипсин), не в просвете кишечника, а в самой железе, что приводит к «самоперевариванию» поджелудочной железы и окружающих тканей. Одновременно увеличивается образование кининов (брадикинина в плазме крови и калликреина в тканях), вызывающих нарушение микроциркуляции в железе, вазодилятацию и повышение проницаемости сосудов, в результате которых развивается отек железы с очаговыми кровоизлияниями. По причине нарушения оттока в двенадцатиперстную кишку часть активных панкреатических ферментов (трипсин и липаза) попадает в кровь, и вызывает развитие коллапса, лейкоцитоза, анемии, геморрагии, поражение капилляров, нарушение свертываемости крови, а также жировые некрозы и плевриты. Из-за высокой интоксикации у таких пациентов возможен летальный исход.
Механизм действия
Ингибиторы протеаз инактивируют циркулирующие в крови трипсин, плазмин и другие протеазы, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и, тем самым, предупреждают прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочнойжелезе, неконролизуемый фибринолиз и другие тяжелые осложнения. Блокада плазмина, на фоне применения данных препаратов понижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и приводит к повышению свертываемости крови.
Показания
Панкреатит (острый и обострение хронического), панкреонекроз, профилактика послеоперационного панкреатита; кровотечения, связанные с повышенным фибринолизом, коагулопатии (в настоящий момент применение препарата по данному показанию ограничено в связи с высоким риском возникновения серьезных нежелательных реакций).
Нежелательные реакции
Повышение риска развития инфаркта миокарда (особенно при использовании высоких доз препарата), психотические реакции, галлюцинации, тромбозы, тромбофлебит и др.
Желчегонные средства
Желчегонные средства – это ЛС, усиливающие желчеобразование или способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку. Как уже отмечалось ранее, желчь играет важную роль для нормального функционирования ЖКТ и процесса пищеварения, в процессе которого она из желчного пузыря выделяется в двенадцатиперстную кишку. Выделение желчи регулируется холецистокинином, который при поступлении химуса в двенадцатиперстную кишку стимулирует сокращение желчного пузыря. По мере продвижения по кишечнику основная часть желчи всасывается через его стенки вместе с питательными веществами, остальная (около трети) – удаляется с фекалиями. В состав желчи входят желчные кислоты, фосфолипиды, иммуноглобулины, холестерин, билирубин.
Причиной нарушения образования или оттока желчи в двенадцатиперстную кишку могут быть заболевания печени, дискинезия желчевыводящих путей, повышение литогенности желчи (склонность желчи к образованию желчных камней) и пр.
Классификация
В зависимости от ведущего механизма действия выделяют:
1. холеретики;
2. холекинетики;
3. холелитики.
Это деление является достаточно условным, т. к. большинство желчегонных средств обладают одновременно эффектами нескольких групп.
Холеретики
Холеретики – лекарственные средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот.
Классификация
1. Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь в комбинации с другими веществами (активированный уголь + желчь + крапивы двудомной листья + чеснока посевного луковицы, желчь + поджелудочной железы порошок + слизистой тонкой кишки порошок, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин).
2. Синтетические холеретики (гимекромон).
3. Холеретики растительного происхождения (бессмертника песчаного цветков сумма флавоноидов, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, шиповника плодов экстракт, корень куркумы, листья артишока, гибискуса цветки и др.).
Механизм действия
Желчесодержащие холеретики (активированный уголь + желчь + крапивы двудомной листья + чеснока посевного луковицы, желчь + поджелудочной железы порошок + слизистой тонкой кишки порошок, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин) повышают секрецию желчи за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени. Кроме того, они стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкого кишечника, что рефлекторно усиливает образование желчи, повышают осмотическую фильтрацию в желчные протоки воды и электролитов, усиливают ток желчи по желчным путям, повышают содержание в желчи холатов (солей желчных кислот), что снижает риск образования холестериновых камней, усиливают переваривающую и двигательную активность тонкого кишечника.
В этой группе препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание холатов. Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь, являются средствами заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.
Синтетические холеретики
Синтетические холеретики (гимекромон) – искусственно созданные лекарственные средства, увеличивающие образование желчи в печени и улучшающие ее отток.
Механизм действия
Усиливают образование и выделение желчи. Расслабляют гладкую мускулатуру желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Уменьшают застой желчи, предупреждают кристаллизацию холестерина и образование желчных камней. Не снижают перистальтику ЖКТ и АД.
Холеретики растительного происхождения
Препараты этой группы повышают секрецию желчи, содержание в ней холатов, уменьшают вязкость желчи. Большинство фитопрепаратов повышают тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров желчевыводящих путей, а также нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника.
Показания
Дискенезии желчевыводящих путей, холелитиаз, патологические состояния, характеризующиеся гипосекрецией желчи.
Нежелательные реакции
Аллергические реакции, метеоризм, диарея, боли в животе, изъязвление слизистой ЖКТ и др.
Холекинетики
Холекинетики (сорбитол, ксилит, карловарская соль) раздражают рецепторы слизистой оболочки кишечника, что вызывает выделение холецистокинина, способствующего сокращению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей (расслабляют сфинктер Одди). Большинство препаратов обладают также холесекреторной и противоспалительной активностью.
Показания
Гипотония желчного пузыря с застоем желчи, дискинезии желчевыводящих путей.
Нежелательные реакции
Диарея, боли в животе, аллергические реакции и др.
Холелитики
Холелитики – это ЛС, снижающие тонус желчных путей. Эти препараты оказывают спазмолитическое действие в отношении различных отделов ЖКТ, в том числе ослабляют спастические явления в желчевыводящих путях и облегчают отхождение желчи.
Классификация
1. нейротропные спазмолитики (платифиллин);
2. миотропные спазмолитики (дротаверин).
Нейротропные спазмолитики
Нейротропные спазмолитики (платифиллин) действуют на этапе передачи нервного импульса с окончаний парасимпатических волокон, блокируя холинергические рецепторы, расположенные на постсинаптической мембранегладких мышц внутренних органов и сосудов.
Механизм действия
Платифиллин – неселективный М-холиноблокатор, расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов, в том числе сфинктера Одди и желчевыводящих путей, облегчая отток желчи.
Нежелательные реакции
Сухость во рту, нарушение зрения, атония кишечника, головокружение, тахикардия, затруднение мочеиспускания.
Миотропные спазмолитики
Миотропные спазмолитики, в отличие от нейротропных, воздействуют непосредственно на гладкомышечные клетки, изменяя ионный баланс в клеточной мембране. В результате запускаются сложные биохимические реакции, приводящие к уменьшению сократительной деятельности клеток и расслаблению гладких мышц: снимается спазм, расширяются желчные протоки (холеспазмолитическое действие), мочеточники, снижается тонус кровеносных сосудов.
Классификация
1. неселективные (дротаверин, папаверин);
2. селективные (мебеверина гидрохлорид).
Механизм действия неселективных миотропных спазмолитиков обусловлен ингибирование фермента – фосфодиэстеразы; в результате в клетке происходит накопление цАМФ, вследствие чего снижается поступление ионизированного кальция в гладкомышечные клетки, что, в свою очередь, ведет к снижению тонуса и расслаблению гладких мышц внутренних органов и сосудов.
Механизм действия селективных миотропных спазмолитиков (мебеверина гидрохлорид) связан с блокадой быстрых Na+-каналов клеточной мембраны миоцита, что приводит к нарушению входа ионов Na+ в клетку, блокаде входа ионов Ca2+ и препятствует сокращению мышечных волокон. Действует только на гладкую мускулатуру ЖКТ и билиарного тракта, в 20–40 раз эффективнее папаверина по способности рассраблять сфинктер Одди. Устраняет спазм, не угнетая перистальтику кишечника. Не оказывает холиноблокирующего действия.
Показания
Данная группа препаратов применяется при спазмах органов ЖКТ, в том числе желчевыводящих путей, кишечной и желчной колике, синдроме раздраженного кишечника.
Нежелательные реакции
Аллергические реакции, резкое снижение АД, сердцебиение и др.
