Глава I. Общие сведения. Классификация хронического панкреатита

Еще полвека назад в России и за рубежом больного хроническим панкреатитом трудно было встретить в терапевтической или тем более в хирургической клинике. Чаще всего этот диагноз ставили патологоанатомы при вскрытии трупов людей, длительно страдавших какими-то «непонятными» болями в животе.

Е. Н. Прозоровский (1927) нашел в русской литературе описание только трех распознанных при жизни случаев хронического панкреатита в клинике Обуховской больницы. Автор считал тогда, что диагностировать хронический панкреатит до операции практически невозможно. В последующем хронический панкреатит стал встречаться чаще. К сожалению, однако, больных с этим заболеванием длительно и безуспешно лечили в терапевтических стационарах с диагнозами гастрита, дуоденита, холецистита, дискинезии желчных путей, колита и т. п.

В трудные послевоенные годы хронический панкреатит встречался сравнительно редко. За последние 10—15 лет количество больных острым панкреатитом неуклонно возрастает, соответственно увеличивается и процент его перехода в хроническую форму (рис. 1). Это наблюдается и в Советском Союзе, и за рубежом.

Большинством специалистов замечено частое сочетание хронического панкреатита с различной патологией желчных путей.

Одной из проблем, обсуждавшихся на XXVIII Всесоюзном съезде хирургов в 1966 г., была проблема холецистопанкреатита. В том же году в США состоялся XXI Всемирный конгресс хирургов, посвященный диагностике и лечению этого заболевания.

Рис. 1. Количество больных острым и хроническим панкреатитом, наблюдавшихся в клинике.

Сочетанные заболевания желчных путей и поджелудочной железы были предметом докладов и оживленной дискуссии на XXIV Конгрессе Международного общества хирургов в 1971 г. в Москве.

Очевидный интерес к этой теме не случаен: повышение калорийности питания, увеличение в рационе жиров и мясной пищи часто приводят к нарушению обменных процессов в организме предрасположенных людей, способствуют заболеванию желчных путей и поджелудочной железы.

Однако если острые панкреатиты и холецистопанкреатиты сравнительно легко диагностируются с помощью несложных методов исследования, то хронические формы этих заболеваний протекают подчас с нечеткой клинической картиной и для распознавания их необходимо применение специальных методик.

В настоящее время под хроническим панкреатитом понимают заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, финальной стадией которого является склероз паренхимы органа с утратой его эндокринной и экзокринной функции.

Хронический панкреатит, как правило, является следствием острого панкреатита. Установлено, что острый панкреатит переходит в хронический непосредственно после первого приступа в 10 %; в 20 % между приступом острого панкреатита и развитием хронического проходит длительный латентный период — от 1 года до 20 лет; наконец, в 70% случаев хронический панкреатит развивается после нескольких приступов острого панкреатита.

Однако у большинства больных (в 60%, по Mallet-Guy), острый панкреатит остается нераспознанным в связи с тем, что он симулирует различные заболевания — пищевую интоксикацию, желчнокаменную болезнь, холецистит, аппендицит и др. По мере прогрессирования фиброза поджелудочной железы сначала выпадает ее внешнесекреторная, а затем и внутрисекреторная функция. При этом сравнительно рано наблюдается увеличение поджелудочной железы и уплотнение ее ткани, имеющей на поверхности следы перенесенных острых приступов — отек, некрозы и кровоизлияния. В более поздних стадиях железа бывает неравномерно увеличена, плотна, покрыта множеством рубцов с псевдокистами, наполненными прозрачной или желтоватой жидкостью, нередко сращена с соседними тканями.

В конечной стадии заболевания поджелудочная железа сморщена, уменьшена в объеме, плотность ее доходит до плотности хряща. Довольно часто наблюдаются очаги обызвествления, которые поражают ткань диффузно или откладываются в виде внутридольковых и внутрипротоковых кальцификатов.

Гистологическое исследование при разных фазах заболевания выявляет как острое воспаление, свойственное острому панкреатиту (отек, некроз), так и хронический процесс с разрастанием соединительной ткани и отложением извести и гемосидерина. Эти изменения захватывают протоки железы, эпителий их подвергается метаплазии, слущивается и закупоривает просвет (рис. 2).

Рис. 2. Гистологическое строение поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Разрастание соединительной ткани со сдавленней долек железы. Окраска гематоксилинэозином Х63.

Клинически заболевание проявляется интенсивными болями в животе, иррадиирующими в спину, левую лопатку или за грудину, диспепсическими расстройствами (тошнота, слюнотечение, метеоризм, неустойчивый стул), расстройствами вегетативной нервной системы (плохой сон и аппетит, астенизация, невроз, потеря трудоспособности); эндокринно-метаболическими расстройствами (похудание, изменение белкового, жирового и углеводного обмена, плохое переваривание пищи, истощение коры надпочечников).

В тяжелых случаях больные превращаются в полных инвалидов, страдающих диабетом и наркоманией, находящихся в связи со своим заболеванием вне семьи и общества.

В задачу врача при лечении больного хроническим панкреатитом входит установление точного анамнеза (важно не пропустить первые приступы острого панкреатита), правильное толкование нередко расплывчатых клинических данных, изучение функции не только поджелудочной железы, но и по возможности органов панкреатодуоденальной зоны, устранение главного звена в патогенезе конкретного заболевания, максимальная коррекция внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, обеспечение пассажа желчи и панкреатического сока в кишечник и снятие болевого синдрома.

Только всесторонне продуманная лечебная тактика может оборвать цепь панкреатических кризов и привести к выздоровлению.

Уже в конце прошлого столетия были предприняты первые попытки радикально излечить больного хроническим панкреатитом; появились энтузиасты, считающие радикальной мерой в поздних стадиях заболевания удаление поджелудочной железы.

Первую операцию по поводу хронического панкреатита произвел в 1899 г. А. А. Бобров.

В те же годы при непроходимости основного панкреатического протока на почве его обтурации фиброзным или опухолевым процессом хирурги искали пути создания для сока поджелудочной железы нового русла, впадающего в просвет кишечника; появляются первые попытки произвести панкреатоэнтеростомию (Coffey, 1909) и холецистэнтеростомию (Monprosit, 1909).

В то время в понятие хронического панкреатита врачи включали самые разнообразные заболевания поджелудочной железы, в том числе воспалительные, дегенеративные, сосудистые и даже некоторые новообразования.

«Впервые попытался навести порядок в этой области Opie в 1910 г. Он разграничил две формы хронического панкреатита внутридольковый и междольковый и пытался выделить их с точки зрения клиники» (цит. по Г. Маждракову, 1962).

Что касается современных классификаций хронического панкреатита, то в большинстве они сложны и громоздки, что затрудняет пользование ими в практической работе (И. Ф. Лорие, О. Б. Порембский); остальные излишне упрощены (Rhods).

Классификация хронического панкреатита, принятая XXVIII Всесоюзным съездом хирургов, предлагает деление данного заболевания на две группы: 1) хронический панкреатит: а) рецидивирующий, б) безрецидивный; 2) холецистопанкреатит: а) хронический, б) с периодическими обострениями.

Хотя такая классификация проста и легко усваивается, в ней не учтены многие практически важные формы хронического панкреатита, функциональные и морфологические нарушения поджелудочной железы, осложнения и исходы заболевания.

Хронический холецистопанкреатит — комплекс патологических изменений желчного пузыря и поджелудочной железы с преобладанием патологии того или другого органа.

Хронический рецидивирующий панкреатит — форма заболевания, где на первый план выходят тяжелые приступы панкреатита, повторяющиеся вначале редко — один — два раза в год, затем все чаще, доходя до ежедневных приступов, длящихся от получаса до нескольких часов.

Хронический индуративный панкреатит — форма заболевания с длительным панкреатическим анамнезом, финалом которого чаще всего является желтуха, приводящая больного на операционный стол. На операции у этой группы больных обнаруживают плотную, бугристую поджелудочную железу, сдавливающую холедох.

Псевдотуморозный хронический панкреатит, на первый взгляд, не отличается от рака поджелудочной железы — создает впечатление инфильтративного роста, крупные регионарные лимфатические узлы напоминают метастазы. В этом случае только экспресс-биопсия помогает избежать диагностической ошибки.

Хронический калькулезный панкреатит — редкая форма заболевания, характеризующаяся наличием конкрементов в вирсунговом протоке (панкреолитиаз) или отложением солей кальция в паренхиме железы (кальцифицирующий панкреатит).

Хронический псевдокистозный панкреатит и хронический панкреатит с исходом в кисту — нередкая форма заболевания, сопровождающаяся образованием ложных или истинных (выстланных эпителием) кист поджелудочной железы.

Выделение в качестве самостоятельной группы хронического реактивного панкреатита, который находят чаще всего уже во время операции, остается спорным. При этом больных оперируют по поводу желчнокаменной или язвенной болезни и реакция поджелудочной железы в виде реактивного, сочувственного воспаления носит вторичный характер.

Перечисленные формы хронического панкреатита охватывают все клинико-морфологические варианты заболевания, с которыми нам приходилось сталкиваться как в клинике, так и при научной обработке полученных данных. Выделять «болевой» и «безболевой» панкреатит можно, видимо, только при клинической оценке заболевания, ибо в этом случае речь идет о характеристике одного симптома — боли.

Мы считаем правильным уточнять диагноз основного заболевания той группой симптомов, которая характерна для данного больного, например хронический панкреатит с нейровегетативным синдромом, хронический панкреатит с кардиоваскулярным синдромом и т. д., как это делают в своей классификационной системе П. Н. Напалков и М. А. Трунин.

Проведенные нами клинические и диагностические исследования позволили свести симптомы заболевания в специальную таблицу признаков хронического панкреатита, приведенную в главе «Диагностика хронического панкреатита».