Глава VI. Хирургическое лечение хронического панкреатита
Вопрос о хирургическом лечении хронического панкреатита часто нельзя решить однозначно. К операции следует склоняться лишь в тех случаях, когда настойчивая и все* сторонняя консервативная терапия, проводимая в течение нескольких лет, остается неэффективной.
Характер оперативного вмешательства зависит от ведущего этиологического фактора заболевания, его стадии и изменений гепатобилиарной или гастроэнтеральной систем, патологию которых можно корригировать хирургическим путем.
Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в первую очередь при осложненных формах заболевания, сопровождающихся обтурационной желтухой (индуративный и псевдотуморозный панкреатит), болевых формах панкреатита, когда длительное консервативное лечение неэффективно, при вирсунголитиазе и исходе хронического панкреатита в кисту. Относительные показания к операции могут возникнуть при тех формах заболевания, которые развиваются на фоне язвенной болезни, хронического холецистита, гастрита, колита и пр.
Операция не показана при сопутствующем сахарном диабете, при так называемых безболевых, латентно протекающих формах заболевания, а также у пожилых людей с выраженными метаболическими расстройствами и декомпенсированными механизмами адаптации.
При назначении хирургического лечения необходимо помнить о его нередко ограниченных возможностях. Операция, предпринимаемая по поводу хронического панкреатита, не должна быть и опаснее самого заболевания. А это в первую очередь требует оптимального объема операции применительно к каждому конкретному случаю с учетом индивидуальных особенностей больного.
Оперативное вмешательство по поводу хронического панкреатита должно преследовать три основные цели: устранение первопричины заболевания, снятие болевого синдрома и обеспечение нормального оттока в кишечник панкреатического сока и желчи. Только при хроническом панкреатите с исходом в кисту можно говорить об устранении «следствия» заболевания, т. е. самой кисты.
В отечественной и зарубежной литературе были неоднократные попытки классифицировать методы хирургического вмешательства при хроническом панкреатите и свести их в систему, которую можно рекомендовать практическим хирургам для повседневного пользования.
Л. С. Минкин (1930) предлагал делить все виды операций на прямые (резекция поджелудочной железы, капсулотомия) и непрямые (наружный и внутренний дренаж желчных путей). Warren (1959) также разделяет методы хирургического лечения панкреатита на две группы: непрямые (операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии) и прямые (дренаж кист, литотомия, наложение панкреато-кишечных анастомозов и резекция железы).
Blumenthal.H Probstein (1959) делят оперативные вмешательства при хроническом панкреатите на вмешательства, направленные на устранение заболеваний желчных путей: вмешательства, позволяющие произвести внутренний или наружный дренаж желчного протока; операции на поджелудочной железе; вмешательства, имеющие целью снизить секрецию поджелудочной железы; вмешательства, устраняющие боль.
Sarlies и Mercadier (1960) в хирургии хронического панкреатита уделяют особое внимание операциям на желчных путях.
Для выбора оперативного вмешательства Hess. (1961) делит все панкреатиты на три группы: 1) хронический холецистопанкреатит (20%), протекающий с хроническим холециститом или холангитом, с камнями или без них. Удаление желчного пузыря или камней из протоков излечивает и панкреатит; 2) ретенционный панкреатит (35%), протекающий со стенозирующим папиллитом. Операция сводится к устранению препятствия оттоку панкреатического сока; 3) первичный панкреатит (40%), при котором нет ни заболеваний желчных путей, ни препятствия в выводных протоках. Возможны только паллиативные операции на нервной системе.
О. Б. Порембский (1965) относит к непрямым оперативным вмешательствам при панкреатитах операции на желчных путях, желудке и нервах, а к прямым—внутренний и наружный дренаж панкреатических кист, литотомию, анастомозы поджелудочной железы и ее протоков с другими органами желудочно-кишечного тракта.
М. А. Трунин (1969) предлагает различать операции на поджелудочной железе (резекции, панкреато-кишечных анастомозы, наружный и внутренний дренаж кисты, панкреатэктомии и вирсунголитотомии); операции на органах, связанных с поджелудочной железой (холецистэктомии, холедохотомии, билиодигестивные анастомозы); и операции на вегетативной нервной системе (варианты ваготомии и симпатэктомий).
Мы считаем целесообразным выделить четыре группы операций при хроническом панкреатите.
Классификация операции при хроническом панкреатите
A. Операции на поджелудочной железе:
резекция поджелудочной железы;
панкреато-дуоденальная резекция;
панкреатэктомия;
панкреато-кишечный анастомоз;
внутренний дренаж панкреатической кисты;
вирсунголитотомия.
Б. Операции на билиарном тракте: холецистэктомии;
наружный дренаж желчных путей; билиодигестивные анастомозы:
а) с двенадцатиперстной кишкой;
б) с тощей кишкой;
папиллотомия, сфинктеротомия.
B. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке:
гастроэнтероанастомоз;
резекции желудка; дуоденоеюноанастомоз. Г. Операции на вегатативной нервной системе: торако-люмбальная симпатэктомия; резекции солнечного сплетения; постганглионарная невротомия; маргинальная невротомия;
селективная невротомия ветвей чревной артерии; ваготомия.
Как видно из приведенной схемы (классификации) оперативных вмешательств, хирургическое лечение хронического панкреатита отличается известной пестротой, которую можно объяснить различиями в патогенезе заболевания.
Мы располагаем опытом 366 операций такого рода, которые были выполнены 277 женщинам и 89 мужчинам в возрасте от 20 до 70 лет. Наибольшее число больных были в возрасте от 40 до 60 лет.
В предыдущей главе мы уже говорили о том, что всем больным, поступающим в стационар, проводилось вначале консервативное лечение. Основными параметрами, определяющими показания к оперативному лечению панкреатита, мы считали стадию воспалительного процесса, выраженность болевого синдрома, наличие желтухи, отсутствие эффекта от консервативного лечения, состояние органов, заболевание которых вызывает панкреатит, общее состояние и отношение больного к операции.
Предоперационная подготовка
Перед операцией немаловажное значение имеет подготовка психики больного. Дело в том, что хронический панкреатит протекает на фоне постоянного болевого синдрома. Боли настолько изнуряют больных, что через 3—4 года у них резко изменяется нейропсихический статус, хотя специалисты подчас и не находят при этом каких-либо выраженных заболеваний нервной системы. Хирургу непременно следует учитывать это обстоятельство при подготовке больных к операции и проводить комплексную терапию, включая назначения, сделанные невропатологом, терапевтом, анестезиологом-реаниматологом. Только при направленном специальном лечении удается снять нежелательный ипохондрический фон, что составляет существенную часть предоперационной подготовки.
Необходимо также создать у больного уверенность в благоприятном исходе операции. Вместе с тем не следует скрывать серьезности предстоящего вмешательства и возможности неполной ликвидации симптомов заболевания. Беседа врача, чуткое отношение и забота медицинского персонала, общение с лицами, благополучно перенесшими подобную операцию, преображают больных: у них появляется бодрость и исключительная настойчивость в борьбе за жизнь, они ждут операции, как единственного спасительного средства, идут на нее охотно и уверенно.
При хроническом панкреатите в большинстве случаев наблюдается истощение, гиповитаминоз, гипопротеинемия, поэтому в предоперационном периоде больным показано введение плазмы, аминопептида, гидролизина, иногда жидкости в виде физиологического раствора и 5% раствора глюкозы под контролем содержания белков в крови. Переливание крови перед операцией необходимо тогда, когда не удается медикаментозными средствами увеличить протромбиновый индекс, повысить уровень белка, гемоглобин.
Инсулин следует вводить при скрытом диабете, при отклонении от нормы кривой сахарной нагрузки. При этом следует учитывать, что инсулин стимулирует секреторную деятельность поджелудочной железы, а это при закрытых протоках приводит к набуханию железы и усилению болей (А. А. Шалимов, 1964).
При поражении головки железы и сдавлении панкреатических протоков в первую очередь страдает питание и происходит нарушение метаболизма вследствие выпадения внешней секреции поджелудочной железы, причем нарушение функции липазы и трипсина не полностью компенсируется ферментами кишечника. Жир и белок не усваиваются; падает масса тела больных. Поэтому им необходимо давать легко усваиваемую пищу, с минимумом жиров и ограниченным количеством белков.
При желтухе в связи с отсутствием в кишечнике желчи, превращающей нерастворимые соединения витаминов в растворимые, у больных развивается гипо- и даже авитаминоз. Для его устранения необходимо вводить различные витамины внутрь или парентерально: витамин Вi (5% раствор по 1 мл, 10—15 инъекций), витамин С (5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл, 10—15 инъекций), витамин D внутрь, витамин Вб (5% раствор по 1—2 мл внутримышечно 1—2 раза в день в течение 10— 15 дней), витамин Bi2 (0,05% раствор внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 3—5 дней).
При длительной желтухе большую роль в предоперационной подготовке играют метионин (по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней), липокаин (по 0,3 г 3 раза в день, 10 дней) и сирепар (по 5 мл 1 раз в день внутривенно 7 дней). Следует рекомендовать творог (до 300 г в день), обладающий выраженным липотропным свойством.
Операции выполняли под наркозом, с премедикацией, которую начинали накануне. При этом использовали успокаивающие, седативные и снотворные средства в составе специальных ректальных свечей. За полчаса до операции больным вводили 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и промедол (1% по 1 мл). Для вводного наркоза применяли седуксен, гексенал, пентазацин, для получения мышечной релаксации — листенон, тубарин, тубокурарин в обычных дозах. Для обезболивания использовали эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с добавлением фторотана, эфира или хлороформа. В некоторых случаях фракционно вводили анальгетик фортрал (фентапил), позволяющий значительно сократить расход основного ингаляционного наркотика, например фторотана, и даже иногда вообще обойтись без него. Во время операции на поджелудочной железе, расположенной вблизи солнечного сплетения, могут наступить коллаптоидные состояния, особенно в момент пересечения постганглионарных нервных волокон при невротомии. Это необходимо учитывать и быть готовым к возможному снижению артериального давления. Для предупреждения этого необходимо поддерживать достаточно глубокий наркоз.
Рис. 37. Наркозная карта больной С, 50 лет, оперированной по поводу хронического панкреатита.
На рис. 37 приведена наркозная карта больной С, 50 лет, которая была оперирована по поводу хронического панкреатита. Как видно из данных наркозной карты, момент выделения чревного ствола, печеночной и селезеночной артерий, а также правого и левого чревных ганглиев сопровождался падением артериального давления и учащением пульса. После невротомии артериальное давление постепенно вернулось к исходному уровню.
Операции на поджелудочной железе
Операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите преследуют минимум две основные цели: создание беспрепятственного оттока панкреатического сока и удаление пораженной части железы.
Наиболее оправданной операцией, по-видимому, следует считать резекцию поджелудочной железы. В этой операции нашел предельно ясное выражение основной принцип хирургии — удалять нежизнеспособную часть пораженного органа.
Jordan, Grossman считают, что к резекции поджелудочной железы надо прибегать при выраженной дисфункции последней, когда есть типичный анамнез хронического рецидивирующего болевого панкреатита, а также прогрессирующее исхудание, выраженная стеаторея, кальцификация железы, замедленная реакция на секретин, диабет.
Многие хирурги считают, что удалять всю или часть поджелудочной железы следует в тех случаях, когда больной не получил облегчения от разгрузочных или паллиативных операций и продолжает страдать сильнее прежнего.
Следует подчеркнуть, что при хроническом панкреатите вследствие спаек и перипроцесса резекцию осуществить труднее, чем при раке; летальность после нее доходит до 30—40%. Вместе с тем левосторонняя резекция железы с оставлением селезенки отличается относительно благоприятным послеоперационным течением и удовлетворительными отдаленными результатами. Так, все 9 больных, которым М. А. Трунин (1973) произвел такую операцию, чувствуют себя удовлетворительно, продолжают выполнять прежнюю работу. В то же время из 6 больных после левосторонней резекции поджелудочной железы вместе с селезенкой хороший отдаленный результат отмечался у 4. Остальных больных автор оперировал повторно.
Мы произвели резекцию поджелудочной железы 15 больным хроническим индуративным панкреатитом с преимущественной локализацией дегенеративного процесса в области хвоста железы. В 7 случаях резекция проходила без удаления селезенки. Наблюдения за этими больными показали, что болевые приступы у них стали реже и слабее, однако полного излечения не наступило.
Больной Д., 23 лет, произведено удаление кистозно измененной опухоли тела и хвоста железы, оказавшейся доброкачественной цистаденомой; другой больной, А., 39 лет, при этом пришлось удалить также селезенку, интимно спаянную с поджелудочной железой.
Так как при каудальной резекции поджелудочной железы нередко приходится прибегать к спленэктомии, многие хирурги стали использовать поперечную панкреатосностомию (3. Т. Сенчилло-Явербаум, Partington, Ro-chelle, Carnell e. a., Gampanele и Gardner, S'ilen V. e. a., H. P. Зеленин). Doubilet и Mullholand производят эту операцию без резекции поджелудочной железы, пересаживая в петлю кишки оба конца рассеченной железы.
При тотальных формах дегенерации и рубцового перерождения панкреатической паренхимы может возникнуть вопрос о панкреатэктомии. Впервые в 1946 г. Glaget выполнил панкреатэктомию при хроническом панкреатите. В 1948 г. в клинике Мауо было произведено уже 49 панкреатэктомии, из них 8 по поводу хронического панкреатита.
По данным Howard (1960), из 24 больных хроническим панкреатитом, перенесших панкреатэктомию, в живых осталось только 12, из которых у 9 после операции прошло меньше года. Лишь 1 больной прожил после этой операции 8 лет. Эти больные являются тяжелыми инвалидами, вынужденными постоянно принимать инсулин, к которому они очень чувствительны. Малейшая ошибка в дозировке препарата может быть причиной тяжелой комы.
На наш взгляд, панкреатэктомии применима лишь при раке головки и тела железы. Только в этих случаях риск операции оправдан. Помимо опасности самого вмешательства, эти больные вынуждены всю жизнь принимать гормоны поджелудочной железы, что ставит под большое сомнение целесообразность панкреатэктомии при хроническом панкреатите.
Резекция железы неизбежно связана с обеспечением оттока панкреатического сока в кишечник, что лучше всего достигается наложением различных панкреатодигестивных анастомозов. Эта операция становится единственно возможной при рубцово-дегенеративном процессе в области головки поджелудочной железы, при стриктуре вирсунгова протока либо при вирсунголитиазе, когда возникает полный панкреатический блок.
При этом виде поражения предложено три вида операций: продольное рассечение железы и вирсунгова протока со вскрытием всех каналов, ликвидацией стриктур и удалением камней; каудалъная резекция железы (при левостороннем вирсунголитиазе); панкреодуоденальная резекция.
После продольного рассечения железы необходимо наложение панкреатоеюноанастомоза — операция технически сложная и дающая до сих пор высокий процент летальности вследствие слабой жизнеспособности анастомоза в условиях самоактивации ферментов. Однако экспериментальные данные А. А. Гладченко (1955) показали, что после панкреатоеюноанастомоза в кишечном содержимом есть панкреатические ферменты. Подобные же данные были получены в экспериментах В. Д. Келемана (1958) и Л. М. Евтушенко (1964), что свидетельствует о целесообразности данного вмешательства.
При множественных стриктурах панкреатического протока и при удовлетворительной функции поджелудочной железы Silen с соавт. (1955) прибегли к наложению продольного панкреатоеюноанастомоза у 15 больных, не потеряв ни одного.
Те же причины (множественные стриктуры панкреатического протока внутри железы, почти до ее шейки) побудили и Puestow (1958) пропагандировать завершение каудальной резекции железы латеролатеральным продольным вирсунгоеюноанастомозом.
В 1965 г. Puestow сообщил о 100 панкреатоеюностомиях, в том числе и о продольной панкреатоеюностомии, причем, по данным автора, более 75% пациентов были избавлены от болей и у них восстановилась функция поджелудочной железы. Продольную панкреатоеюностомию С. В. Puestow рекомендует производить при толстой и короткой железе, подходя к ней через вскрытую желудочноободочную связку. Затем пересекают тощую кишку на 25—35 см ниже трейцевой связки. Дистальный конец кишки проводят через брыжейку поперечноободочной кишки и накладывают анастомоз бок в бок между этим отрезком кишки и вскрытым панкреатическим протоком. Проксимальный конец кишки анастомозируют с дистальным (рис. 38).
Рис. 38. Латеральный панкреатоеюноанастомоз по Puestow I.
Для достижения успеха при продольной панкреатоеюностомии, по наблюдениям Puestow, имеют значение следующие моменты: все изолированные карманы внутри поджелудочной железы должны быть вскрыты и дренированы; никогда не следует анастомозировать проток железы с не выключенной из пищеварения петлей тощей кишки, а надо использовать изолированный отрезок кишки; не следует подшивать слизистую оболочку кишки к протоку железы, а анастомозировать серозную оболочку кишки с наружной поверхностью железы; изолированный отрезок кишки следует проводить позади поперечно-ободочной кишки.
При обнаружении непроходимости панкреатического протока в области головки поджелудочной железы или перешейка показана панкреатоеюиостомия по Cattel или Шалимову (рис. 39).
Рис. 39. Варианты панкреато-кишечных соустий. А — по Cattel; В — по А. А. Шалимову.
Как видно из рисунка, методика панкреатоеюностомии по Cattel заключается в наложении анастомоза между тонкой кишкой и вирсунговым протоком, рассеченным не на всю длину, а лишь на протяжении 2 см. А. А. Шалимов выполняет этот анастомоз по типу широкого соустья, прошивая приводящую петлю кишки аппаратом УКЛ.
По-видимому, более оправдана операция каудальной панкреатоеюностомии, выполняемая в различных модификациях (Duvall, Puestow, А. А. Шалимов). Методика операции по Puestow состоит в частичной резекции и рассечении хвоста железы вдоль. Затем рассеченную левую половину железы инвагинируют в изолированную по Ру петлю тощей кишки (рис. 40). Анастомоз накладывают позадиободочно.
Рис. 40. Дистальный панкреатоеюноанастомоз.
Многие хирурги высказываются против наложения панкреатодигестивного анастомоза, считая его сложным и
рискованным (Longmire, Jordan, Briggs, Partington). По данным Partington и Rochellae, из 7 подобных операций в 3 случаях наблюдался полный возврат всех прежних признаков болезни в ближайшее время.
По данным О. Б. Порембского, наложение панкреатоеюноанастомоза сопряжено с большими опасностями в связи с развитием некротических процессов в поджелудочной железе. Обе оперированные им больные, которым был наложен подобный анастомоз, умерли от перитонита.
По данным Leger с соавт., из 6 больных, которым был наложен вирсунгоеюноанастомоз, у 4 через год после операции была обнаружена полная непроходимость этого анастомоза.
Следовательно, панкреатодигестивные анастомозы при хроническом панкреатите не только являются сложным и опасным вмешательством, но и не всегда обеспечивают поступление ферментов поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт. Эти анастомозы можно накладывать только в том случае, когда имеются неустранимые стриктуры вирсунгова протока в области головки поджелудочной железы, что позволяет сохранить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.
Мы выполнили 20 подобных операций на поджелудочной железе с вполне удовлетворительными результатами и предпочитаем ее каудальной резекции.
По нашим наблюдениям, жестокий болевой синдром, вызванный стриктурами вирсунгова протока, протекает особенно тяжело при сочетании последних с недостаточностью сфинктера Одди, когда не устранена основная причина заболевания — стойкий энтеральный рефлюкс.
У больной Б., 32 лет, в течение 5 лет страдавшей хроническим панкреатитом, при типичной хронической картине заболевания с выраженным нейровегетативным синдромом имелись значительные изменения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. В связи с болевой формой хронического рецидивирующего панкреатита была произведена операция, во время которой выявлена недостаточность сфинктера Одди; манометрическое давление в желчном пузыре было равно 80 мм вод. ст. (при норме 220— 270 мм), давление в холедохе 70 мм вод. ст. Поджелудочная железа оказалась увеличенной в размерах, местами дольки ее склерозированы, особенно в области головки и хвоста. Камней в желчных путях обнаружено не было. Произведена маргинальная невротомия поджелудочной железы. Однако операция не привела к ожидаемому результату: боли не стихли, больная продолжала худеть, у нее возникли явления ипохондрии и апатии. В связи с этим спустя год она была оперирована повторно. На операции поджелудочная железа утолщена, уплотнена, особенно в области головки и тела, диагностирован индуративный панкреатит. После мобилизации левой половины железы произведена резекция хвоста и наложен каудалъный панкреато-кишечный анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.
Однако и эта операция не излечила больную полностью. Выписавшись из клиники, она продолжала чувствовать себя плохо, не смогла приступить к работе, осталась на инвалидности.
Трудно объяснить причину таких неудач. По-видимому, прав О. Б. Порембский, видя причину их в выраженных метаболических расстройствах, Присущих хроническому панкреатиту. Эти последние в свою очередь глубоко поражают нервную систему, резко нарушают процессы обмена веществ, способствуют тяжелой дистрофии, когда возможности хирургии крайне ограничены.
В случаях исхода хронического панкреатита в кисту мы накладываем обычно цистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом. При пункции кисты поджелудочной железы, как правило, получаем прозрачную жидкость от 300 до 1500 мл и больше. Перед операцией больные обычно имеют длительный анамнез, говорящий о хроническом воспалительном процессе в поджелудочной железе.
У больной М., 35 лет, страдавшей несколько лет хроническим панкреатитом, во время операции было установлено, что поджелудочная железа находится в состоянии хронического рубцово-склеротического процесса с обтурацией вирсунгова протока. В области тела железы последний был расширен в виде кисты, выстланной эпителием, имел размер 18X14X12 см и содержал около 1500 мл желтоватой жидкости. Наложен цистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем.
При гистологическом исследовании обнаружена ретенционная киста из выводящих путей поджелудочной железы вследствие их обтурации рубцовой тканью».
Ряд больных были оперированы по поводу хронического панкреатита, развившегося на фоне язвенной болезни. Этим больным произвели резекцию желудка с клиновидной резекцией поджелудочной железы, в связи с пенетрацией язвы и реактивным панкреатитом.
В ряде случаев с целью улучшения кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите пытались подшивать к ней сальник (оментопанкреатопексия).
У больного М., 52 лет, при ревизии брюшной полости после лапаротомии по поводу хронического панкреатита к поджелудочной железе была подшита большая прядь сальника на ножке в надежде на улучшение кровообращения в паренхиме железы, пораженной фиброзом.
Эта операция первое время как будто дала ожидаемый результат, но спустя год боли возобновились с прежней силой. По-видимому, операции такого рода рекомендовать не следует.
Говоря о прямых операциях на поджелудочной железе, нельзя не сказать о биопсии ткани железы, которую нередко делают с дифференциально-диагностической целью.
Различают два вида биопсий: ножевую и пункционную с помощью различных игл. Ножевую биопсию стали применять сравнительно давно (Probstein е. а., 1950).
Однако накопление опыта привело к разочарованию, так как, вероятно, в срез попадают более поверхностные участки неизмененной панкреатической ткани (Б. А. Петров, 1958; А. В. Смирнов, 1960; 1961; В. И. Пужайло, 1963).
Кроме того, было отмечено, что, например, при опухолях поджелудочной железы, достоверность ножевой биопсии снижается из-за воспалительного валика, окружающего опухоль. В подобных случаях необходимо брать кусочки из нескольких мест железы и с разной глубины, что нередко сопровождается осложнениями. Наиболее частыми из них являются кровотечения, образование свищей и перитонит (В. И. Пужайло, 1963; Kaufman, 1955; Spiut e. a., 1957; Bojden, 1957, и др.). Для предупреждения развития свищей и перитонита Mallet-Guy в 1957 г. рекомендовал дренировать сальниковую сумку.
Большое применение нашла игольная — пункционная биопсия (Howard, 1951; Grile, 1952; Ackerman, 1955; Cote, 1959; Rankin, 1964, и др.)- В нашей стране ее применяют А. Ф. Лобко (1965), М. А. Трунин (1965) и др.
Пункционная биопсия имеет ряд преимуществ. С ее помощью можно получить ткань из глубины уплотненного участка или из нескольких мест по усмотрению хирурга. У А. Ф. Лобко, например, в результате пункционной биопсии и исследования биопсированных участков железы диагноз изменился у 9 из 25 оперированных больных. Пункционную биопсию поджелудочной железы обычно делают теми же иглами, что и биопсию печени (А. Ф. Блюгер и М. Н. Синельникова, 1962; Silverman, 1938; Ferry, 1949; Mengini, 1958).
Представляет интерес методика биопсии, предложенная ленинградским анатомом и хирургом И. Ф. Крутиковой. Автор путем многолетних исследований установил своеобразную структуру клубочка поджелудочной железы, имеющего свою сосудистую ножку и в известной степени отделенного от соседнего клубочка тонкой перегородкой (рис. 41).
Рис. 41. Строение «клубочка» отдельной дольки поджелудочной железы (по И. Ф. Крутиковой).
Дольку выделяют тупо, в пределах междольковой бороздки и промежутка с изолированной перевязкой дольковой ножкой. При этих условиях выделенная долька железы полностью сохраняет свою структуру, а секреторные ходы соседних долек остаются ненарушенными. Однако изолированное выделение дольки возможно при мало измененной мягкой поджелудочной железе, когда биопсии обычно не требуется. При фиброзе и склерозе поджелудочной железы выделение дольки в большинстве случаев невозможно, а иногда просто опасно. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной П., 36 лет, был оперирован в клинике в 1966 г. по поводу хронического холецистопанкреатита. Во время операции был удален деформированный желчный пузырь. Поджелудочная железа была каменистой плотности, бугристая, что послужило ^основанием заподозрить рак поджелудочной железы. Оснований для наложения билиодигестивного анастомоза не было. Через 10 дней больной был выписан. Спустя 4 года он вновь был подвергнут оперативному вмешательству по поводу тянущих болей в области правого подреберья, слабости, снижения трудоспособности. Во время повторной операции была удалена длинная культя пузырного протока и взята биопсия путем удаления изолированной дольки поджелудочной железы. В послеоперационном периоде развился перитонит, по поводу чего больной был оперирован в третий раз (ревизия и дренаж брюшной полости). После биопсии около 3 мес не заживал панкреатический свищ. Он закрылся после отторжения участка поджелудочной железы размером 7X4 см. Больной выздоровел, но провел в клинике 121 день.
В связи с этим мы предпочитаем пункционную биопсию поджелудочной железы. Показанием к ней, как правило, служит псевдотуморозная форма хронического панкреатита, когда воспалительно-дегенеративный процесс в ткани поджелудочной железы напоминает раковое поражение. При этом гистологически были найдены разные степени хронического воспаления поджелудочной железы — от очагового фиброза стромы до диффузного разрастания грануляционной ткани с явлениями рубцевания панкреатической паренхимы. Тем не менее и пункционную биопсию поджелудочной железы мы считаем небезопасным мероприятием, нередко дающим тяжелые осложнения в виде свищей, перитонита, острого панкреонекроза и т. п. Обращает на себя внимание довольно длительное пребывание в стационаре больных, перенесших биопсию поджелудочной железы. В среднем, по нашим данным, оно составляло 55 дней. Как правило, это объяснялось тяжелым послеоперационным периодом.
У больного Н., 49 лет, поступившего в клинику с синдромом желтухи, истинная картина заболевания оставалась Ц| Совсем ясной. Во время операции в области поджелудочной женены было обнаружено плотное, как камень, образование, сдавившие желчные протоки. Пункционная биопсия поджелудочной желппы исключила рак и больному наложен разгрузочный холецисто-дуодоиоанастомоз. В послеоперационном периоде развился перито-11И1, тяжелая печеночная кома и вторичная сердечная недостаточность, от которых его не удалось спасти. На вскрытии недостаточности швов анастомоза не обнаружено.
Наконец, отдельные авторы (В. В. Виноградов) допускают, что при диффузном хроническом панкреатите рациональной операцией может быть панкреато-дуоденальная резекция. Общеизвестна техническая трудность и огромная травматичность этой операции, дающей высокий процент послеоперационной смертности. Даже при раке поджелудочной железы целесообразность такой операции сомнительна, так как больные, которым наложен обходной Пилиодигестивный анастомоз, живут в среднем столько же, сколько больные после радикальных операций (Е. С. Футорлн). Большой риск этого вмешательства для жизни Гшльного при хроническом панкреатите не может считаться оправданным.
Операции на внепеченочных желчных путях
Операции на билиарном тракте в силу близких анатомических и функциональных взаимоотношений желчных путей и поджелудочной железы издавна выполнялись при разнообразных заболеваниях последней.
Больше половины больных хроническим панкреатитом имеют те или иные патологические изменения желчных протоков — камни, стриктуры, папиллит, дискинезии, опухоли, варианты или аномалии анатомического строения.
Не случайно поэтому удельный вес оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре при хроническом панкреатите всегда был и остается высоким. Это, в частности, показал в своей монографии И. Г. Руфанов еще в 1925 г.
Среди различных причин повторных операций так называемого постхолецистэктомического синдрома довольно часто встречаются своевременно не распознанный или вновь развившийся хронический панкреатит и его осложнения. Так, из 297 больных, детально обследованных в институте по поводу жалоб, возникших у них в разные сроки после холецистэктомии, у 93 они были обусловлены хроническим рецидивирующим панкреатитом, у 15 — индуративным панкреатитом со сдавленней холедоха и у 11 — рубцовым стенозом фатерова соска. Таким образом, на долю хронического панкреатита и его осложнений приходится более 40%' всех больных с болевым синдромом после холецистэктомии.
В относительно ранней стадии холецистопанкреатита при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре или камнях в нем операцией выбора является холецистэктомии. Устранение первопричины заболевания, ликвидация источника тяжелых печеночных колик, удаление основного очага патологического процесса чрезвычайно благотворны и, главное, способствуют стиханию воспалительного процесса в поджелудочной железе.
У 140 наших больных операция была закончена холецистэктомией. Со стороны поджелудочной железы у них были обнаружены разнообразные изменения — от рубцово-спаечного перипроцесса до индуративного панкреатита, который, однако, развивался, не сдавливая холедоха. В главе III мы подробно разобрали особенности и степень развития воспалительно-дегенеративных изменений в поджелудочной железе при хроническом холецистопанкреатите, рецидивирующем и индуративном панкреатите. У ряда этих больных холецистэктомии была не только санацией, поскольку воспалительный процесс в 2/з случаев начинался с желчного пузыря, но приводила к полному выздоровлению.
Больная Б., 51 года, страдала болями в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом на протяжении 6 лет. Данные комплексного обследования позволили диагностировать хронический холецистопанкреатит. На операции обнаружено множество камней в желчном пузыре, перихолецистит. При телехолангиоскопии выявлен стойкий панкреатический рефлюкс, протоки нормальной ширины, головка поджелудочной железы уплотнена. Произведена холецистэктомия. После операции боли стали редкими и значительно менее интенсивными, а потом прекратились вовсе. Через 2 года больная практически не предъявляет жалоб, трудоспособна.
Данное наблюдение свидетельствует о стихании воспалительного процесса в поджелудочной железе после ликвидации основного механизма в системном заболевании.
Рецидивирующий калькулезный холецистопанкреатит служит показанием к операции даже в тех случаях, когда
OB сопровождается признаками недостаточности сфинктера Одди.
Больная Ш., 46 лет, страдающая приступообразными болями н эпигастрии и в левом подреберье около 5 лет, за последние годы стала отмечать опоясывающие боли в животе, головные боли, приступы острой слабости вплоть до коллапса. Год назад у нее был удален левый надпочечник по подозрению на опухоль, причем было отмечено уплотнение хвоста поджелудочной железы. Во время повторной операции в области шейки желчного пузыря найден одиночный камень, при измерении давления в холедохе диагностирована гипотония протоков (70 мм вод. ст.). Произведена холецистэктомия. После операции больная отметила значительное улучшение состояния, однако неоднократно обращалась к нам и лечилась амбулаторно. Ее временами беспокоили несильные тянущие боли в правом подреберье, иногда озноб, особенно мосле приема большого количества пищи. Явления хронического холангита были связаны у нее с недостаточностью сфинктера Одди и постоянным инфицированием протоков ферментативно активной флорой двенадцатиперстной кишки.
Особенно тщательно следует взвешивать показания к холецистэктомии при бескаменных холецистопанкреатитах. Операция может быть выполнена только при уверенности в поражении желчного пузыря, ибо необоснованное удаление последнего может привести к значительному ухудшению состояния больного.
При этом необходимо помнить о существовании так называемых шеечных бескаменных холециститов, при которых в основе заболевания лежат морфологические изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя шейки пузыря и пузырного протока с развитием в них пролиферативного воспаления. Косвенным, но наиболее объективным показателем подобных изменений являетс
