Глава VII. Оценка отдаленных результатов лечения

В предыдущих главах было уже показано, что при различных формах хронического панкреатита использовали различные способы лечения. Они основывались на данных патогенеза, на особенностях течения заболевания у конкретного больного, на выборе оптимального варианта операции в каждом индивидуальном случае.

Наиболее целесообразна комплексная терапия заболевания в целом с учетом анамнеза, стадии заболевания, преобладания тех или иных признаков в его течении. В главе о клинической картине заболевания мы отмечали, что у больных с хроническим панкреатитом довольно рано происходят изменения в вегетативной нервной системе, прогрессируют метаболические расстройства, истощается кора надпочечников. Лечение хронического панкреатита нередко сводится к малоэффективной симптоматической терапии. Но порой, даже если лечение проводили с учетом ведущего генетического фактора, часто не хватает еще одного — своевременности, ибо в поздних стадиях лечение дает малый и кратковременный эффект. Наконец, кроме этих двух факторов, остается третий — необратимость процесса, который обусловлен фиброзом поджелудочной железы и глубиной наступивших метаболических расстройств.

Эти обстоятельства необходимо учитывать, анализируя ближайшие и отдаленные результаты лечения хронического панкреатита.

При оценке результатов лечения хронического панкреатита нужно учитывать субъективные и объективные данные. Удобно оценивать результаты лечения по трехбалльной системе. При обработке наших данных мы условно определили, что хороший результат означает значительное улучшение состояния больного после консерва тивного или оперативного лечения. Спустя один — два месяца после окончания лечения или операции больной чувствует себя практически здоровым: прекращаются приступы болей, восстанавливается трудоспособность, человек перестает соблюдать диету. При обследовании этих лиц отмечают нормализацию углеводной кривой, хорошие клинические анализы крови и мочи, отсутствие диспепсических расстройств, увеличивается масса тела, улучшается сон, аппетит.

Удовлетворительный результат означает несомненное улучшение после операции или проведенного курса консервативной терапии. Приступы болей становятся более редкими, менее продолжительными и интенсивными, чем раньше. Больные соблюдают диету. Вне рецидивов заболевания трудоспособность сохранена. При обследовании больных амбулаторно или в стационаре у них находят те или иные проявления панкреатита изменения углеводной кривой, небольшое расширение холедоха при холангиографии).

При неудовлетворительном результате лечения больные не отмечают улучшения самочувствия либо чувствуют себя хуже, чем до операции. Приступы болей не стихают, а становятся чаще; усиливаются отрыжка, метеоризм, не восстанавливается аппетит, страдает сон, больные нетрудоспособны. Из объективных симптомов отмечают гипербилирубинемию, изменение внутренней и внешней секреции поджелудочной железы, снижение альбуминов и у-глобулинов, похудание, анемизацию, астенизацию. Нередко находят диабет, нарушения метаболических и эндокринных процессов, прогрессирующий невроз, психастению.

Целесообразно оценивать отдаленные результаты лечения отдельно у оперированных и неоперированных больных.

Нам удалось из наблюдавшихся 564 больных проследить отдаленные результаты лечения в сроки от 3 до 10 лет у 470. Из них были оперированы 270, 200 получили комплексную консервативную терапию.

В группе оперированных больных были получены следующие результаты лечения: хороший результат—у 40%; удовлетворительный — у 50%, у 10% больных оперативное лечение не дало больших положительных сдвигов.

Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения была запущенность заболевания, вследствие чего

Деструктивно-склеротический процесс в поджелудочной железе принял необратимую форму. Большинству больных оперативное лечение было показано либо раньше, в период стабилизации процесса, либо в момент последней госпитализации, если их состояние могло позволить операцию. Однако по разным причинам часть этих больных не были оперированы: либо они отказались от операции, либо были соматически в таком состоянии, когда операция представляла большой риск. У большинства оперированных больных (90%) отдаленные результаты лечения оказались хорошими или удовлетворительными.

У 52% больных отдаленные результаты лечения были удовлетворительными. Этого удалось добиться благодаря своевременно проведенной комплексной терапии заболевания с учетом ведущего патогенетического фактора — ранние оперативные вмешательства при заболеваниях, непосредственно вызвавших хронический панкреатит, квалифицированно проведенные операции, исключающие дефекты оперативной техники и т. п.

Практически излечились от хронического панкреатита, вернулись к трудовой деятельности, не предъявляют жалоб и не соблюдают диеты 87 больных.

Отдаленные результаты оперативного лечения хронического панкреатита целесообразно оценивать в связи с особенностями операций, которые, как следует из приведенной классификации, были условно распределены нами на 4 большие группы — операции на собственно поджелудочной железе, операции на билиарном тракте, операции на желудке и двенадцатиперстной кишке и операции на вегетативной нервной системе.

Мы получили сведения практически от всех больных, оперированных на поджелудочной, железе. У большей половины из них получены хорошие и удовлетворительные результаты, прослеженные в сроки от 1 года до 6 лет. Больным были произведены панкреатодигестивные анастомозы, резекции поджелудочной железы, цистоэнтеростомии при хроническом панкреатите с исходом в кисту.

Больные чувствуют себя удовлетворительно, соблюдая диету и образ жизни, к которому они привыкли за время болезни. Отступление от этих правил иногда влечет за собой обострение процесса и госпитализацию в клинику с рецидивом панкреатита.

Неудовлетворительными были результаты операции у больной, перенесшей маргинальную невротомию и затем

наложение панкреатокишечного анастомоза, у больных после оментопанкреатопексии и резекции желудка с резекцией поджелудочной железы. Причину этого мы видим в расстройствах метаболических и обменных процессов у больных, длительно страдающих болевой формой панкреатита, либо в неточной оценке показаний к операции. Оперировать таких больных зачастую трудно и бесперспективно, потому что изменения в организме иногда не поддаются хирургической коррекции.

В главе о хирургическом лечении панкреатита мы уже высказали некоторое предубеждение против биопсий поджелудочной железы, которые нередко осложняют послеоперационный период, однако заклеивание пункционного отверстия циакриловым клеем МК-6 позволило в последнее время добиться ликвидации каких-либо осложнений.

Панкреатодигестивные анастомозы, которые нередко бывают единственно возможными операциями при обтурации вирсунгова протока, к сожалению, также нельзя назвать операциями выбора. Длительность и тяжесть операции, несостоятельность швов, высокая операционная летальность, стриктуры анастомоза — все эти моменты нередко дискредитируют операцию и их всегда следует учитывать при оценке показаний и результатов этих операций.

Разнообразные оперативные вмешательства на билиарном тракте при хроническом панкреатите, наоборот, в своем большинстве дают хорошие и удовлетворительные результаты. Особое внимание здесь должно быть обращено на показания к папиллотомии и на выбор участка кишки при необходимости наложения билиодигестивного анастомоза.

При подготовке к изданию настоящей монографии в отделении хирургии печени и желчных путей ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР накопился большой оперативный материал, появились новые данные, заставившие авторов более широко оценить результаты разнообразных операций на внепеченочных желчных путях при различных заболеваниях, включая хронический панкреатит.

За последние годы в отделении было выполнено 1520 холецистэктомий. Более чем 400 больным с холедохолитиазом и с разнообразными формами стеноза фатерова соска, включая стенозы, вызванные хроническим панкреатитом, было наложено 323 холедоходуоденальных соустья, 75 анастомозов между холедохом и тощей кишкой, выполнен ряд комбинированных операций (папиллотомии в сочетании с наложением билиодигестивного анастомоза, с операциями на вегетативной нервной системе и т. п.).

Такое количество операций, 80 из которых были повторными, позволило накопить большой практический опыт и добиться в большинстве случаев хороших и удовлетворительных результатов лечения при 0,8% летальности после операции. Неудовлетворительные результаты составили 3,9%. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения был рубцовый стеноз выходного отверстия вирсунгова протока, когда наложение билиодигестивного соустья и даже папиллоефинктеротомия не могли обеспечить адекватного пассажа панкреатического сока в кишечник.

Второй причиной неудовлетворительных результатов явилось стенозирование и рубцевание отверстия анастомоза, а также наложение соустья с двенадцатиперстной кишкой при нераспознанном функциональном дуоденостазе. Практика показала, что наряду с изучением моторной функции двенадцатиперстной кишки большое значение приобретает ее эвакуаторная функция, а также изучение статического и динамического давления в полости кишки.

Мы специально изучили результаты 113 реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках при хроническом панкреатите, осложненном стриктурой фатерова соска, и обнаружили, что они зависели от вида билиодигестивного анастомоза и состояния моторно-эвакуаторной функции анастомозированной кишки (табл.7).

Таблица 7 Результаты холедоходуодено- и холедохоеюностомий при хроническом панкреатите

Непосредственные неудовлетворительные результаты были обусловлены частичной недостаточностью швов анастомоза. Все эти операции выполнялись в период освоения методики и были связаны с техническими нарушениями. Во всех трех случаях образовались наружные желчно-кишечные свищи, которые спустя 3—4 нед самостоятельно закрылись. В отдаленном периоде после холедохоеюностомии неудовлетворительных результатов не было, а после наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой они наблюдались у 5 больных, у 2 из них это было связано с неадекватной функцией анастомоза на почве имевшегося дуоденостаза. Одну больную мы вынуждены были даже оперировать повторно. После дуоденоеюностомии с выключенным по Брауну сегментом тощей кишки все явления дуоденостаза постепенно ликвидировались. У 3 больных образовался поданастомозный слепой мешок. После папиллосфинктеротомии они полностью поправились.

При исследовании функции анастомозов с помощью кинохолангиографии (совместно с И. X. Рабкиным) выяснилось, что у больных, которым был наложен Холедоходуоденоанастомоз, контрастное вещество быстро поступало из двенадцатиперстной кишки во вне и внутрипеченочные протоки. У части из них барий через 10 мин покидал желчные ходы, но затем вновь и вновь заполнял их через соустье с двенадцатиперстной кишкой (рис. 48).

Рис. 48. Рефлюкс контрастного вещества во внутрипеченочные протоки после наложения холедоходуоденоанастомоза (кадр рентгенокинематограммы).

У больных с выраженным дуоденостазом барий оставался в желчных ходах 2—3 ч (!), причем перистальтика протоков была резко снижена, а порой полностью отсутствовала. У части этих больных были выражены явления холангита.

Однако дальнейшее изучение этого вопроса показало, что явления хронического рецидивирующего холангита, наблюдавшиеся у 5 больных после холедоходуоденостомии, были связаны не с фактом забрасывания содержимого кишки в желчные протоки (это имело место у всех исследованных), а с нарушением обратной его эвакуации. Этот феномен может быть обусловлен не только нарушением моторной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, но и нарушением перистальтики стенок протоков.

Помимо функциональных нарушений, возникновение холангита после операции может быть связано с чисто механическими причинами. Так, у 2 наших больных развилась стриктура анастомоза, по поводу чего они были оперированы повторно через 6 мес и l'/г года после холедоходуоденостомии. Анастомоз был реконструирован. Наступило полное выздоровление.

В результате холедоходуоденостомии, как известно, образуется слепой мешок в дистальном, поданастомозном отделе холедоха. У подавляющего большинства больных он быстро опорожняется и поэтому существование его не вызывает заметных для больного изменений. Однако при резком стенозе фатерова соска и сниженной перистальтике протоков или явлениях дуоденостаза могут создаться условия, препятствующие адекватному оттоку желчи и панкреатического сока в кишечник, что обычно вызывает периодические обострения хронического панкреатита или холангита, нуждающиеся в хирургической коррекции.

Обострение воспалительного процесса поджелудочной железы может в свою очередь привести к сдавлению панкреатической части холедоха и таким образом вызвать второй блок. В результате возникает двойное препятствие для оттока панкреатического сока: одно в области папиллы, другое — в общем желчном протоке, проксимальнее впадения вирсунгова протока.

Мы наблюдали четырех подобных больных (первая операция у них была выполнена в других лечебных учреждениях). Все они были оперированы повторно, им выполнили трансдуоденальную сфинктеротомию.

Сочетание в подобных случаях холедоходуоденостомии с папилло- или сфинктеротомией улучшает результаты хирургического лечения. Дополняя друг друга, они как бы устраняют недостатки каждой из этих операций в отдельности.

Однако, несмотря на неплохие результаты после операции папиллосфинктеротомии, которые получены нами за последние годы, у 6 ранее оперированных больных эти же операции дали тяжелые, а у 4 из них — смертельные осложнения, поэтому мы относимся к ним с осторожностью, применяя их по строгим показаниям: только при камнях, ущемленных в ампуле, или резкой стриктуре фатерова соска. Обходной билиодигестивный анастомоз наряду со своевременной и тщательной санацией желчных путей следует назвать, по-видимому, операцией выбора при многих формах хронического панкреатита. При правильном выборе кишки, с которой накладывается соустье, и при отсутствии изолированной стриктуры устья вирсунгова протока эту операцию больные переносят легко, она обеспечивает хороший пассаж желчи и панкреатического сока в кишечник и снимает тяжелый болевой синдром.

Операции на желудке, как уже указывалось, следует делать больным, у которых хронический панкреатит развивается на фоне язвенной болезни при дуоденальном стазе. Строгая оценка показаний к операции, как правило, гарантирует хороший отдаленный результат, что и показало обследование наших оперированных больных.

В некоторых случаях при длительно текущем сочетанном заболевании (язва + панкреатит) резекция желудка не полностью излечивает больного, потому что в области поджелудочной железы нередко остается воспалительный инфильтрат и только целенаправленное комплексное лечение собственно панкреатита в условиях, когда уже нет язвы, провоцирующей рецидивы заболевания, может дать удовлетворительный результат.

В большинстве случаев сочетания панкреатита с дуоденостазом мы оцениваем результаты резекции желудка как хорошие.

Так, больной Л., 61 года, была выполнена резекция желудка с анастомозом по Ру по поводу дуоденостаза, явившегося причиной хронического панкреатита. Спустя три года после операции больная чувствует себя вполне хорошо, явления хронического панкреатита купировались.

Серьезной оценки требуют результаты операций на вегетативной нервной системе. По этому вопросу у многих отечественных и зарубежных авторов есть разные точки зрения. Есть несколько противоречивых мнений о целесообразности регионарных спирт-новокаиновых блокад и паллиативных денерваций при болевом хроническом панкреатите.

На нашем материале (47 операций) только в трех случаях боли после маргинальной невротомии не прекратились и потребовали повторной операции. Отдаленные результаты у остальных больных были оценены как хорошие или удовлетворительные.

Ликвидация основной причины заболевания в сочетании со снятием болевого синдрома способствовала обратному развитию процесса, купированию воспалительных кризов в поджелудочной железе.

Надо подчеркнуть, что при этой форме панкреатита снятие ведущего симптома заболевания — боли — имело большой психологический смысл: больные чувствовали себя наполовину здоровыми уже потому, что не ощущали боли. Выше мы уже приводили пример больной Н., 39 лет, которая за время болезни стала тяжелым инвалидом, резко похудела, оставила работу, привыкла к наркотикам. После невротомии, предпринятой по поводу хронического панкреатита, практически забыла о болезни, масса тела увеличилась, женщина вернулась к работе, стала полноценным человеком в обществе и семье. Хорошо себя чувствуют и остальные больные этой группы.

По-видимому, невротомия способствует в какой-то мере улучшению трофики железы в связи с улучшением ее артериального кровоснабжения.

Это сравнительно небольшая по объему и несложная в техническом отношении операция в ряде случаев хорошо помогает больным и ей следует отдавать предпочтение перед другими, тяжелыми и крайне травматичными операциями — панкреатодуоденальной резекцией, панкреатэктомией и т. п.

Анализ изучения отдаленных результатов после операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и! вегетативной нервной системе, предпринятых по поводу хронического панкреатита или заболеваний, вызывающих его, убеждает нас в правомерности проведенных операций и в их своевременности.

Отдаленные результаты консервативного лечения хронического панкреатита были прослежены у 200 больных, лечившихся в клинике. По приведенной выше схеме оценки, у 20%| этих больных результаты лечения оказались хорошими, у 60 % — удовлетворительными и у 20 % — неудовлетворительными.

Лечение этой группы больных, как уже указывалось, проводили по определенной схеме, где были учтены основные данные патогенеза заболевания, его форма и стадия, показания к проведению консервативной терапии, отсутствие показаний к оперативному лечению.

Лечили больных хроническим панкреатитом при ранних формах заболевания, когда комплексное применение белковой диеты, холинолитиков, препаратов поджелудочной железы, ферментов и антиферментов в сочетании с элементами физиотерапевтической, симптоматической и курортной терапии давало определенный клинический эффект.

Часть этих больных спустя 2—4 года вновь обращались в клинику, часть больных впоследствии были оперированы. Комплексную терапию панкреатита проводили больным, ранее (иногда 5—15 лет назад) оперированным в других лечебных учреждениях, когда повторное оперативное вмешательство было почему-либо противопоказано. Эта группа больных годами наблюдалась в терапевтических или эндокринологических стационарах, этим больным предписывали ежегодное курортное лечение в условиях Дорохово, Ессентуков, Железноводска. ^

Наконец, третья группа больных имела застарелый хронический панкреатит, протекающий на фоне выраженных нарушений обмена, метаболических и эндокринных расстройств. Это были больные, страдающие алкоголизмом, диабетом, нередко имеющие субиктеричные формы заболевания, однако их не оперировали в связи с большим риском хирургического вмешательства.

Рекомендуемую схему лечения в период ремиссии заболевания, больные нередко нарушали, поскольку длительное лечение утомляло больных и нередко было затруднительно в домашних и амбулаторных условиях.

Излечились от хронического панкреатита, работают, не предъявляют жалоб 40 больных и 25 из них не соблюдают диеты. Также работают, но на более легкой работе, соблюдают не строгую диету 120 больных; им хорошо помогает систематическое лечение на курорте. На инвалидности (III группа) находятся 37 больных, но они не оставляют работу. Основными рекомендациями этим больным остаются щадящая диета (творог, белковый омлет, отварное мясо и рыба, овощи и фрукты в испеченном виде), периодический прием панкреатина (по 0,5 г 2—3 раза в день в течение 1—2 мес с перерывом на полгода), неробола (по 0,005 г 2 раза в день, 15—20 дней 2—3 раза в год), питье минеральных вод, курортное лечение.

Продолжают периодически поступать в стационары с обострением заболевания 20 больных третьей группы, многие из них предпочитают пребывание в стационаре в связи с необходимостью постоянно прибегать к анальгетикам или наркотикам для снятия болей. У 15 больных этой группы имеется сахарный диабет, они вынуждены постоянно принимать инсулин. У всех есть и другие сопутствующие заболевания в виде нарушений жирового обмена (истощение или ожирение), хронического алкоголизма, атеросклероза, облитерирующего эндартериита, гастрита, язвенной или желчнокаменной болезни.

Дальнейшее накопление хирургического опыта поможет строже определять показания к отдельным видам оперативного лечения, рекомендовать рациональные операции в возможно более ранние сроки. Мы убеждены, что вее перенесшие хотя бы один приступ острого панкреатита должны быть взяты на диспансерный учет по месту жительства и в случае рецидивов заболевания проходить курс консервативного лечения по определенной схеме. Это позволит вовремя консультировать больных с хирургами, раньше производить им патогенетические операции для санации очага и не допускать тяжелых форм фиброза поджелудочной железы с глубокими нарушениями ее внешней и внутренней секреции.

Заключение

Подведен итог многолетнего наблюдения за довольно большим контингентом больных с различными клиническими формами хронического панкреатита.

Под хроническим панкреатитом в настоящее время следует понимать заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, финалом которого является склероз панкреатической паренхимы с постепенной утратой эндокринной и экзокринной функции железы.

Морфологической сущностью заболевания при ранних формах воспаления является внутриклеточный аутолиз ткани поджелудочной железы вследствие активации протеолитических ферментов. При поздних стадиях заболевания происходит постепенная гибель ацинозных и островковых клеток с разрастанием соединительной ткани.

Ведущими состояниями, при которых создаются условия для возникновения и развития хронического панкреатита, являются заболевания желчных путей (холецистит, холедохолитиаз, патология фатерова соска) и двенадцатиперстной кишки (дискинезия, дуоденит, дуоденостаз, язвенная болезнь). Ключевым механизмом в патогенезе хронического панкреатита считают состояние фатерова соска. В одних случаях это стеноз папиллы, когда есть условия для затекания желчи в панкреатический проток; в других — недостаточность сфинктера Одди, когда в вирсунгов проток проникает содержимое двенадцатиперстной кишки.

Клиническую картину хронического панкреатита характеризует серия болевых приступов, возникающих один или несколько раз в месяц (заболевание средней тяжести) или постоянная тупая боль в эпигастрии без характерных рецидивов (относительно легкая степень). У 2% больных бывает безболевая форма заболевания. В остальных клиническую картину определяют симптомы заболевания, на фоне которых развился панкреатит.

Целесообразно выделять разнообразные клинико-морфологические формы заболевания, которые охватывают варианты клинической картины болезни в соответствии с ее морфологической структурой. Мы различаем хронический хопецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный панкреатит, хронический псевдотуморозный панкреатит, хронический панкреатит с исходом в кисту и калькулезный панкреатит.

Наибольшую ценность для диагностики заболевания имеет изучение внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, контрастное исследование желчных путей и двенадцатиперстной кишки и панкреатография с помощью дуоденоскопии или лапароскопии. Дополнительными методами исследования являются изучение моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденокинезиография), скеннирование поджелудочной железы и ангиография ветвей чревной артерии.

Лечение хронического панкреатита должно быть комплексным и включать применение консервативных средств и своевременного оперативного лечения. Очень важно своевременное лечение заболеваний, явившихся причиной панкреатита, и лечение последствий тяжелых панкреатических кризов, оставляющих необратимые изменения в поджелудочной железе.

Консервативное лечение должно предусматривать белковую диету, применение спазмолитиков, витаминов, сердечных, анаболических гормонов, антибиотиков и антиферментов. Целесообразно назначение препаратов поджелудочной железы, антигистаминных препаратов, переливание крови и белковых жидкостей, применение новокаиновых блокад. Патогенетически оправдано применение холинолитиков и электростимуляции двенадцатиперстной кишки, особенно при ранних формах хронического панкреатита, часто сопровождающихся скрытыми формами дуоденостаза.

Показаниями к хирургическому лечению заболевания являются болевой синдром, обтурационная желтуха, вирсунголитиаз и хронический панкреатит с исходом в кисту поджелудочной железы. Относительными показаниями к операции можно считать холецистопанкреатит без желтухи и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающую с явлениями панкреатита.

Правомерными оперативными вмешательствами при хроническом панкреатите могут быть операции с целью санации желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (холецистэктомия, холедохолитотомия, резекция желудка), операции, направленные на ликвидацию желчного или панкреатического блока (билиодигестивные анастомозы, папиллосфинктеротомии, панкреатокишечные соустья), операции при хроническом панкреатите с исходом в фиброз или кисту (цистоеюноанастомозы, резекции поджелудочной железы) и операции на нервной системе (невротомии, резекции элементов солнечного сплетения, артериолиз).

Комплексное лечение заболевания с учетом его патогенеза в каждом конкретном случае позволило получить хорошие результаты у 32% больных, удовлетворительные — у 55% и неудовлетворительные — у 13%.

Необходимо дальнейшее накопление клинического опыта, совершенствование методов диагностики, консервативного и хирургического лечения, диспансерный учет и наблюдение за больными, перенесшими хотя бы один приступ острого панкреатита.