Глава II. Этиология и патогенез хронического панкреатита

В настоящее время большинство авторов разделяют хронический панкреатит на первичный и вторичный.

Mallet-Guy, Doubilet, Duvall (1965) говорят о нескольких причинах возникновения панкреатита, главными из которых они считают желчнокаменную болезнь и хронический алкоголизм. В качестве других причин называют обтурацию вирсунгова протока (камень, стриктура), травму, опухоль поджелудочной железы, проявляющуюся как хронический панкреатит, аллергические состояния и метаболические расстройства — паратиреоидную аденому, семейную гиперлипемию, осложнения диабета и белковую дистрофию.

Отечественные) авторы (П. Н. Напалков, Б. В. Петровский, 3. А. Бондарь, Е. В. Смирнов и др.) считают ведущим звеном в патогенезе хронических панкреатитов заболевания желчных путей и двенадцатиперстной кишки.

В 1953—1957 гг. Mallet-Guy и его сотрудники, раздражая током чревные нервы собак, получали все стадии панкреатита — от отека до некроза с последующим склерозом ткани поджелудочной железы. При этом в концевых нервных структурах были обнаружены грубые деструктивные изменения, приведшие к трофическим нарушениям, которые и составляют в конечном счете морфологическую сущность хронического панкреатита.

Sarlies, Mercadier (1960) возражают против единой теории для всех форм панкреатита. Они считают, что развитие хронического панкреатита нельзя связать с предыдущими приступами острого панкреатита. Эти соображения дали им возможность выделить панкреатит, связанный с заболеваниями желчных путей (чаще с холелитиазом), и панкреатит кальцифицирующий. Первая форма может переходить в хронический панкреатит и требует оперативного лечения в период обострения, при второй — более рационально консервативное лечение, чаще с применением антиферментов.

М. А. Трунин (1966) на основании своего материала отмечает, что у большинства больных хроническим панкреатитом при умелом и настойчивом расспросе удается выявить в анамнезе какое-то заболевание. Больной с большим трудом вспоминает об этом по прошествии 10 и более лет. Небольшие боли в животе часто забываются, так как их интенсивность бывает различной.

Прав Г. М. Маждраков, отмечая в своей монографии (1962), что отсутствие записи об острой фазе в истории болезни еще не является доказательством того, что ее не было. Нельзя забывать, что около 60% случаев острого панкреатита несомненно проходит под ошибочным диагнозом желчнокаменной болезни, аппендицита, холецистита. В анамнезе именно этой группы больных и следует искать недостающую острую фазу «первичного» хронического панкреатита.

В патогенезе панкреатита несомненно важна роль нарушений оттока панкреатического секрета, которые могут быть органическими и функциональными. К органическим нарушениям можно отнести стриктуры протока, злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты, камни протока и т. д. К функциональным нарушениям относятся различные расстройства моторно-эвакуаторной и нейрогуморальной регуляции.

О. Б. Порембский (1966) различает нарушения оттока на интрапанкреатическом уровне, уровне сфинктера Одди и дуоденальном. Такая классификация представляет определенный интерес, поскольку от уровня обтурации зависят большее или меньшее нарушение оттока секрета и связанные с этим изменения в поджелудочной железе. Puestow (1965) отмечает, что у большинства больных, оперированных им по поводу хронического панкреатита, была либо полная, либо частичная закупорка протоков поджелудочной железы, сужения чередовались с участками дилатации.

Многие авторы отмечают не полную, а частичную обтурацию протока. Davis и Herman (1960) показали, что острая закупорка протока чаще всего является причиной острых воспалительных изменений в железе, неполная — причиной хронических изменений.

К функциональным нарушениям оттока панкреатического секрета могут быть отнесены нарушения дренажной функции протоков дискинетического и нейрогуморального характера, а также изменения качества сока поджелудочной железы метаболического порядка.

В отношении алкоголя как хронического раздражителя поджелудочной железы в литературе существует несколько точек зрения. Так, White (1965), анализируя опыт хирургического лечения хронического панкреатита, сопоставляет свои данные с результатом Berman, собравшего 419 наблюдений со всей территории США. Автор сообщает, что 75% больных страдали алкоголизмом.

Об этом же сообщают в своих работах фрунцузские ученые Sarles и Leger (1973).

Механизм и возможность действия алкоголя на развитие панкреатита остаются спорными. Egdahe (1964) считает, что при алкоголизме хронический панкреатит является следствием развивающегося гастроэнтероколита; Baylis и Starling (1962) видят причину развития панкреатита у таких больных в истощении поджелудочной железы секретином, выделяемым слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки в ответ на хроническое раздражение; Dreiling (1962) рассматривает хронический панкреатит при алкоголизме как результат хронического раздражения поджелудочной железы соляной кислотой, поступающей из желудка в результате гиперсекреции.

По нашему мнению, возможность развития панкреатита в результате злоупотребления алкоголем преувеличена. Из 635 наблюдаемых нами больных только 57 мужчин злоупотребляли алкоголем, из них 12 лечились от хронического алкоголизма.

Одной из причин возникновения хронического панкреатита являются камни вирсунгова протока или описываемая иногда диффузная кальцификация поджелудочной железы.

В литературе до 1957 г. описано 93 случая обызвествления поджелудочной железы. В 1957 г. Мс Georg с сотр. описали еще 18 случаев. Основываясь на исследовании 6 случаев, авторы пришли к выводу, что обызвествление локализуется в системе протоков. Диффузное обызвествление железы является прогрессирующим процессом. Этиология кальциноза неизвестна. Предрасполагающими факторами служат кистозный фиброз поджелудочной железы, недостаток протеина в пище, алкоголизм, хронические заболевания желчных путей.

На Конгрессе хирургов в Братиславе в 1973 г. Sarles сообщил о том, что все случаи хронического кальцифицирующего панкреатита наблюдались у лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем.

За последнее время нередко причину хронического панкреатита стали видеть в патологии сосудов, питающих поджелудочную железу (Honio е. а., 1968; Fadhli, 1968; Bergan, 1968; Rob, 1967; Heinrlch, Oschatz, 1969, и др.).

По мнению Mengui с сотр. (1958), сосудистые расстройства в поджелудочной железе наступают вторично в результате развившегося отека забрюшинного пространства. К тромбозу же сосудов, по их данным, приводит активное воздействие протеолитических ферментов.

Sarles, Mercadier (1960) в происхождении хронического панкреатита выделяют сосудистый фактор двух типов:
функциональный и органический. В основе первого типа лежат нервно-вегетативные расстройства; второй тип связан с органическим поражением вен и артерий

У ряда больных с известным феноменом брюшной ангины рентгенологически выявляется стеноз чревной артерии, а клинически имеются признаки хронического панкреатита (опоясывающие боли, изменения углеводной кривой, гипопротеинемия, стеаторея, креаторея и т. п.).

Таким образом, патогенез хронического панкреатита не может быть рассмотрен и изучен с одной точки зрения. Заболевание имеет различные механизмы развития: хронический панкреатит одинаково часто является следствием нарушения оттока панкреатического сока в кишечник, сосудистых расстройств, грубых нарушений белкового обмена, хронической алкогольной интоксикации. Известное значение имеют метаболический фактор, аллергические кризы, паразитарные поражения. Однако практическому врачу важнее всего установить патогенетическую связь хронического панкреатита с двумя основными факторами—с заболеванием внепеченочных желчных путей и двенадцатиперстной кишки.

Роль заболеваний внепеченочных желчных путей в развитии хронического панкреатита

Наблюдениями большинства отечественных и зарубежных авторов установлено, что хронический панкреатит наиболее часто развивается у больных с заболеванием желчных путей.

Сочетанные поражения желчных путей и поджелудочной железы А. М. Фундылер (1940—1948) отмечал у 44% больных, С. В. Лобачев (1953) -у 31%, Н. Г. Стоцик (I960) -у 39%, А. Г. Шарофеев (1968) -у 34% больных с заболеваниями желчных путей.

Bonus (1951), наблюдая 78 больных панкреатитом, у 36 отметил заболевание желчных путей, подтвержденное на операции. С. В. Лобачев (1953) среди оперированных больных холецистопанкреатитом у 60% нашел камни в желчных путях.

Longo (1954), анализируя 1899 случаев панкреатита, обнаружил у 1078 больных камни в желчном пузыре.

По данным Bell (1958), с возрастом сочетание панкреатита и холецистита встречается чаще, особенно у женщин: в возрасте 20—40 лет —у 33%, в возрасте 40—60 лет — у 76%.

Хронический панкреатит наиболее часто возникает у больных желчнокаменной болезнью. По данным Н. И. Лепорского, такое сочетание отмечается в 60% случаев.

У 57% наблюдавшихся нами больных причиной хронического панкреатита явились различные заболевания желчных путей, при этом в 23% случаев у больных были обнаружены камни в желчном пузыре или протоках. Во время операции приблизительно у 2/3 больных хронический воспалительный процесс был наиболее выражен со стороны внепеченочных желчных путей, а изменения со стороны поджелудочной железы носили вторичный характер. У 7з больных, наоборот, преобладали воспалительно-дегенеративные процессы в поджелудочной железе, а изменения в желчных путях, по-видимому, были вторичными.

Аналогичные наблюдения есть и у других авторов. Так, у значительного количества больных, наблюдавшихся М. А. Труниным, заболевание проявлялось симптомами холецистита и холангита и только потом развивалась клиническая картина, указывающая на страдание поджелудочной железы.

Немалое значение в развитии хронического панкреатита имеют топографические взаимоотношения между общим желчным и панкреатическими протоками. Установлено, например, что одно только забрасывание желчи в панкреатический проток не ведет к развитию панкреатита, так как желчь сама по себе не способна активировать протеолитические ферменты (Г. К. Шлыгин с соавт., 1963).

Экспериментально доказано, что в норме давление в панкреатическом протоке выше, чем в желчных протоках, и потому желчь забрасываться в него не может. Это становится возможным только при возникновении препятствия в конечном отделе холедоха, которое может быть функциональным (спазм, скрытый дуоденостаз) либо органическим (опухоль, камень, рубец). Развитие этих процессов в холедохе ведет к повышению давления в системе желчных и панкреатических протоков, микротравме слизистой оболочки и стенок и поступлению панкреатического сока в ткань поджелудочной железы с последующим повреждением ее клеток и освобождением протеолитических ферментов. При этом происходит постоянная «конкуренция» двух основных факторов — протеолитических ферментов и ингибиторов этих ферментов, обладающих те и особенно при холецистопанкрёатите приводит к излечению заболевания.

Не случайно даже в крупных клиниках мира повторные операции, предпринятые по поводу заболеваний поджелудочной железы, имели в своей основе нераспознанные заболевания желчных путей: рецидивные камни холедоха (Marchal е. а., 1968), так называемый синдром адаптации устья холедоха (Marth, 1968), синдром Мирицци (Reiser, Keminger, 1968), стеноз общего желчного протока (Toader, 1968), закупорку фатерова соска аскаридой (Pandit е. а., 1968) и другие состояния.

В некоторых случаях при заболевании желчного пузыря и желчных путей удается выявить функциональные нарушения поджелудочной железы. На это указывали Л. Н. Лаврентьев (1963), В. А. Лихачев (1964), которые у больных с острым и хроническим холециститом выявили лабораторными методами нарушение функции поджелудочной железы. В большинстве же случаев эти изменения носили характер хронического воспаления с преобладанием дегенеративно-склеротического процесса или перипроцесса.

В наших наблюдениях воспалительно-дегенеративные изменения со стороны поджелудочной железы имели у всех оперированных больных разную форму и степень. У 133 больных оказалась уплотненной и увеличенной в основном головка поджелудочной железы, у 82 эти изменения касались головки и тела, у 71 основной процесс был обнаружен в области тела и у 9 больных — в области хвоста. У 71 больного поджелудочная железа была покрыта спайками, спаечный процесс был найден, в частности, на задней стенке желудка.

Таким образом, в патогенезе хронического панкреатита патология желчных путей имеет несомненно важное значение, являясь реальной причиной заболевания приблизительно у половины больных.

Анализируя эту сторону патогенеза панкреатита, необходимо учитывать не только наличие камней в желчном пузыре, но и функциональные и органические изменения в дистальном отделе желчных протоков, а также топографоанатомические взаимоотношения органов холепанкреатодуоденальной зоны. Недооценка хотя бы одного из этих факторов в диагностике и лечении хронического панкреатита может способствовать рецидиву заболевания и повторной госпитализации.

Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки и недостаточность сфинктера Одди в патогенезе панкреатита

Неудовлетворительные исходы оперативного лечения у ряда больных хроническим панкреатитом, когда в происхождении заболевания учитывалась только патология желчных протоков, привели к мысли, что в ряде случаев причину хронического воспаления поджелудочной железы следует искать не в активации ферментов внутри железы, не в патологии желчных путей, не в стенозе фатерова соска, а в нарушении функции двенадцатиперстной кишки, имеющем иногда вид скрытого дуоденального стаза.

Во время оперативных вмешательств, предпринятых по поводу хронического холецистита или панкреатита, хирурги обнаруживали иногда различно выраженный дуоденальный стаз (В. Н. Шамов, 1948; П. Н. Напалков, 1963; Е. В. Смирнов с соавт., 1966; Hess, 1968; Mattig, Hitschfeld, 1968; наши наблюдения).

Еще работами В. Я. Шлапоберского, М. И. Непорента (1935) и В. С. Левита (1940) было показано, что время пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке равно 5—30 с и, следовательно, задержку пищи свыше этого времени, а тем более свыше 1—3 мин, следует считать патологической.

Это мнение и до сих пор разделяют исследователи, занимающиеся изучением двенадцатиперстной кишки (И. А. Шехтер с соавт., 1963; Н. А. Рабухина, 1965; А. Д. Слабожанкин с соавт., 1968, и др.).

Легко себе представить, что стаз пищи в двенадцатиперстной кишке приводит к стазу в желчных и панкреатических протоках, наступает срыв в системе эвакуации панкреатического сока в кишечник, растет давление в протоках поджелудочной железы, появляется болевой синдром, типичный для хронического панкреатита.

Оперативные вмешательства на желчных путях или поджелудочной железе, произведенные без учета этих изменений со стороны двенадцатиперстной кишки, естественно, не могут дать ожидаемого клинического эффекта, в результате чего больные госпитализируются повторно с приступами прежних болей.

Может быть, именно в недооценке таких состояний, как скрытый дуоденостаз, иногда кроется причина множества неудовлетворительных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, хронического холецистита и холецистопанкреатита, о чем сообщают в своих работах В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1962), Mallet-Guy с соавт. (1962), Е. В. Смирнов с соавт. (1966), Э. И. Гальперин (1966), Э. В. Гришкевич с соавт. (1967), Hess (1968), Marth (1968) и др. Еще хуже отдаленные результаты хирургического лечения бескаменных холециститов л дискинезий желчных путей.

Стало ясно, что к так называемому постхолецистэктомическому синдрому должны быть отнесены, по-видимому, не только забытые камни, стриктуры холедоха и длинные культи пузырного протока, но и нераспознанные изменения со стороны двенадцатиперстной кишки, выражающиеся в скрытой форме дуоденального стаза.

С целью выявления особенностей дренажной функции двенадцатиперстной кишки у разных групп больных с заболеванием панкреатодуоденальной зоны мы совместно с В. Ф. Смирновым и М. М. Орешенковым изучили моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки баллонокимографическим методом и сравнили полученные результаты с данными дуоденоманометрии и дебитометрии. Подробно методика дуоденокинезиографии описана в главе «Диагностика хронического панкреатита».

На основании изучения двенадцатиперстной кишки у больных острым и хроническим панкреатитом, желчнокаменной болезнью, калькулезным и бескаменным холециститом в сравнении с контрольной группой больных, не имеющих заболеваний панкреато-дуоденальной зоны, мы установили, что для хронического панкреатита наиболее характерным является гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки в относительно ранних стадиях воспаления поджелудочной железы и акинетический тип в поздних, фиброзных стадиях панкреатита (рис. 3).

Рис. 3. Типы моторики двенадцатиперстной кишки: а - нормокинетический; б — гиперкинетический; в — гипокинетический; г — акинетический атонический; в — акинетический гипертонический.

Из 68 обследованных больных у 41 были зарегистрированы эти два типа моторной деятельности кишки; 28 из них страдали хроническим панкреатитом, подтвержденным данными клиники, лабораторными обследованиями и на операции.

Таким образом, стало понятно, что в основе хронического панкреатита у этой группы больных лежит динамическое нарушение дренажной функции двенадцатиперстной кишки, которое в свою очередь сказывается на эвакуации желчи и панкреатического сока в кишечник. Кроме того, в этих условиях значительно удлинен контакт кислого желудочного содержимого со слизистой двенадцатиперстной кишки. Раздражение нервных ганглиев, заложенных в кишечной стенке, может принимать характер стойкого невроза, выражающегося клинически в различного рода дискинезиях, трудно поддающихся точной диагностике и адекватной терапии.

Работы О. П. Куфаревой с соавт. (1965), Л. Н. Мухиной (1965), В. Б. Троицкой с соавт. (1965), Е. И. Самсон и Н. К. Мигован (1966), Worning, Mullertz (1967), А. Д. Слобожанкина с соавт. (1968) и др. показали, что такие состояния двенадцатиперстной кишки, как язвенная болезнь, особенно при пенетрации язвы в поджелудочную железу, дуоденит, отек слизистой кишки, более резко выраженный в области фатерова соска, дивертикулы, дуоденостаз, дуоденоспазм и другие дискинетические расстройства, являются часто тем фоном, на котором развивается и прогрессирует хронический рецидивирующий панкреатит.

Рис. 4. Запись моторики двенадцатиперстной кишки (верхняя кривая) и дуоденоманометрия (нижняя кривая) больной К., 18 лет.

При рентгенокинематографическом исследовании двенадцатиперстной кишки обращали на себя внимание маятникообразные движения контрастной массы, выраженная антиперистальтика, которая приводила к рефлюксу бария в желудок и рвоте. На операции у этой больной был обнаружен дуоденостаз, вызванный грубым рубцово-спаечным процессом, возникшим вследствие дуоденита. После разделения сращений кишка равномерно расправилась, в последующем ее функция была удовлетворительной. Больная выздоровела.

Для больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы и желчных путей оказались характерными различные формы так называемых дуоденопатий, чаще всего выражающиеся в снижении моторики и росте внутрикишечного давления. Эти состояния неизменно сказывались на функции сфинктера Одди и всего выводящего аппарата печени и поджелудочной железы.

Еще в 1940 г. С. С. Вайль установил, что различные патологические процессы в области фатерова соска могут приводить к нарушению целости его стенки, зиянию просвета и как следстствие этого к структурным и функциональным изменениям желчных протоков печени и поджелудочной железы.

Мы также неоднократно убеждались в правильности этого положения. Нам приходилось видеть на операции по поводу хронического панкреатита и даже обычного калькулезного холецистита зияющий фатеров сосок, как бы открывший ворота для восходящей инфекции.

П. Д. Тарнопольская и С. А. Тужилин (1964), С. А. Тужилин (1966) при рентгенологическом исследовании больных хроническим панкреатитом изучили пассаж контрастированной желчи в двенадцатиперстную кишку при холецистографии, производимой в паузе пищеварения. Ими были получены весьма интересные сведения: у 86% больных хроническим панкреатитом была диагностирована недостаточность сфинктера Одди. Это дало авторам право назвать недостаточность сфинктера при панкреатите не случайным феноменом, а патогенетическим симптомом. Кроме того, у 83% обследованных больных П. Д. Тарнопольская и С. А. Тужилин обнаружили дуоденит. Есть основания, таким образом, считать, что дуоденит и недостаточность сфинктера при хроническом панкреатите встречаются одинаково часто. Дуоденит поддерживает воспаление фатерова соска, в результате чего может возникнуть его контрактильная недостаточность.

Повышение давления в двенадцатиперстной кишке в результате ее ретроперистальтики и стаза, которые авторы наблюдали в 60% случаев, способствовало углублению энтерального рефлюкса и рецидиву заболевания. Подтверждением роли недостаточности сфинктера Одди в патогенезе хронического панкреатита может служить выявленный С. А. Тужилиным параллелизм между тяжестью хронического панкреатита и недостаточностью сфинктера Одди: чем более выражена недостаточность сфинктера, тем тяжелее клиническая картина заболевания.

Однако выявить первичную или вторичную недостаточность сфинктера Одди с помощью дооперационной холе-графии, к сожалению, не всегда удается. Вследствие быстрой эвакуации желчи в двенадцатиперстную кишку контрастировать протоки бывает довольно трудно. Единственным методом диагностики таких состояний до операции является дуоденография в состоянии искусственной гипотонии.

Из 126 больных, которым была выполнена дуоденография, у 86 был выявлен хронический панкреатит, из них у;,,17 диагностирована недостаточность сфинктера Одди (13,5%). При этом контрастное вещество поступало в вирсунгов проток через расширенный атоничный сфинктер (рис. 5).

Рис. 5. Дуоденография в состоянии гипотонии. Рефлюкс в вирсунгов проток — недостаточность сфинктера Одди.

В клинике было проведено фракционное дуоденальное зондирование 109 обследованным больным до и после операции на желчных путях и поджелудочной железе. У 61 из них при этом была установлена атония сфинктера Одди, у 15 зарегистрирован спазм и у 57 функция сфинктера была признана нормальной. Из 69 больных с нарушением эвакуации из двенадцатиперстной кишки (различные формы дуоденостаза) у половины наблюдалась недостаточность сфинктера Одди. Это оказались в большинстве случаев больные с хроническим панкреатитом, с гипокинетическим или акинетическим типом моторики кишки.

Часто истинную природу недостаточности сфинктера можно определить только на операционном столе, используя метод холангиоманометрии. Повторное (трое- и пятикратное) измерение остаточного давления в протоках позволяет определить умеренную или выраженную недостаточность фатерова соска при условии стойкой стабилизации давления в диапазоне 30—70 мм вод. ст. (рис. 6).

Рис. 6. Уровень манометрического давления в системе желчных протоков при различных состояниях сфинктера Одди.

а — исходное давление; б — стеноз папиллы; в — нормальное давление; г — умеренная недостаточность сфинктера Одди; 9 — выраженная недостаточность сфинктера Одди.

При этом на рентгенограммах выявляются слабо контрастированные внутрипеченочные и расширенные атоничные желчные протоки.

При применении интраоперационной холангиографии из 141 больного у 47 был получен панкреатический рефлюкс, причем у 25 больных этой группы был подтвержден панкреатит, у 16 из них диагностирована недостаточность сфинктера Одди (11,3%)- Все эти больные долго лечились по поводу хронического панкреатита, из них у 7 ранее был удален желчный пузырь.

Телехолангиоскопия во время операции выполнена 92 больным, панкреатический рефлюкс был получен у 33 больных, причем у 19 больных рефлюкс прослеживался более 3—4 мин и у всей этой группы оказался локальный или диффузный панкреатит. У 13 из них была диагностирована недостаточность сфинктера Одди (14%).

Данные по изучению недостаточности сфинктера Одди при хроническом панкреатите приведены в табл. 1.

Таблица 1 Выявление недостаточности сфинктера Одди при использовании различных диагностических методик

Как видно из табл. 1 процент выявления недостаточности сфинктера Одди по данным различных диагностических методик колеблется в значительных пределах — от 11 до 86, в среднем 34. Роль недостаточности фатерова соска в развитии хронического панкреатита подтверждают данные экспериментов, которые мы провели в поисках адекватных моделей заболевания и наилучших способов их хирургической коррекции.

Всего мы поставили 49 опытов на 37 крупных собаках. У 5 собак был перевязан вирсунгов проток, у 3 из них в проток, кроме того, было введено 4—6 мл желчи. Все собаки погибли на 1—3-й сутки от острого панкреатита.

В вирсунгов проток 8 собакам вводили желчь без перевязки протока. Все они погибли через 12—72 ч в результате острого деструктивного панкреатита, подтвержденного гистологически.

Для получения модели хронического панкреатита у 9 собак создавали дуоденостаз с помощью резиновой трубки в виде кольца с пропущенной в нем шелковой нитью. С помощью нити его стягивали, при этом диаметр кишки сужался до 0,4 см. Выжило 6 собак. При повторной операции двенадцатиперстная кишка была резко растянута, поджелудочная железа увеличена, уплотнена, лимфатические узлы перегружены лимфой. При гистологическом исследовании обнаружен склероз и утолщение степок протоков, рассеянная круглоклеточная инфильтрация. При биохимическом исследовании крови выявлена гипопротеинемия, увеличение гамма-глобулинов, повышение билирубина, холестерина, альдолазы, изменение трансаминаз.

У 2 собак дуоденостаз вызывали сшиванием обоих колен двенадцатиперстной кишки по типу «двустволки» для затруднения пассажа пищи. Через месяц в области кишки обнаружен значительный рубцово-спаечный процесс; поджелудочная железа белесого цвета, склеротична, при гистологическом исследовании ее обнаружено скопление лимфогистиоцитарных инфильтратов по ходу междольковых прослоек с сужением выводных протоков железы за счет склероза.

Наиболее удачную модель хронического панкреатита удалось получить у 9 собак, которым после дуоденотомии производили зондирование вирсунгова протока тонким полиэтиленовым катетером так, что в просвет кишки выступал только конец катетера, прикрепленный к кишечной стенке шелковыми лигатурами. В результате этой манипуляции исключалась фаза закрытия сфинктера Одди, который таким образом находился постоянно в условиях недостаточности (рис. 7).

Рис. 7. Дуоденотомия. Дренирование папиллы тонкой полиэтиленовой трубочкой.

При лапаротомии через 30—40 дней поджелудочная железа была плотная, измененная склеротическим процессом и перипроцессом. Дольки железы напоминали зерна саго. При гистологическом исследовании препаратов выявлен склероз протоков с почти полной их облитерацией и разрастанием соединительной ткани (рис. 8).

Рис. 8. Препарат поджелудочной железы собаки. Склероз протоков, разрастание соединительной ткани. Окраска гематоксилинэозином. Х63.

В группе экспериментов с созданием недостаточности сфинктера Одди модель хронического панкреатита более всего приближалась к изменениям поджелудочной железы, которые наблюдались у больных во время операций. Это доказывает, что в происхождении хронического панкреатита ведущим фактором являются изменения в деятельности фатерова соска, финалом которых может быть полная утрата функции с развитием рубцового стеноза или недостаточности папиллы либо сочетание того и другого состояния, выраженного в разной степени.