Глава IV. Диагностика хронического панкреатита

Еще совсем недавно, несколько лет назад, авторитетный, аргументированный диагноз хронического панкреатита ставили только в хорошо оснащенных, крупных клиниках терапевтического и хирургического профиля. Увеличение абсолютного числа больных этим заболеванием привело к накоплению клинического опыта и у врачей городской сети и сельских врачей, хотя практика показала, что именно на этом уровне бывает наибольшее количество диагностических ошибок. И это не удивительно, потому что в ряде случаев хронический панкреатит очень трудно отличить от рецидива язвенной или желчнокаменной болезни, от тяжелого гастрита, дуоденита, колита и т. п. Вместе с тем извечные ориентиры клинициста — анализы крови и мочи — мало что дают для установления правильного диагноза.

Диагностика хронического панкреатита складывается из различных методов, где не противоречат, а дополняют друг друга и клиническая лаборатория, и рентгенорадиология, и телевидение, и биохимия.

Нарушения белкового обмена и гормонального профиля

Длительность заболевания, нередко сопровождающегося похуданием и астенизацией больных, не может не сказаться в первую очередь на белковом обмене и системе гипофиз — кора надпочечников.

Мы определили уровень сывороточного белка у 314 больных, 160 из них страдали хроническим панкреатитом, 85 поступили в стационар с рецидивом заболевания, 69 больных имели заболевание внепеченочных желчных путей. Во всех случаях был использован метод электрофоретического фракционирования белков на бумажном фильтре.

Оказалось, что для всех фаз воспаления поджелудочной железы характерна диспротеинемия; Белки и белковые фракции редко оставались безучастными к потере активности паренхимы поджелудочной железы в результате ее отека, некроза или рубцевания.

При хронических панкреатитах в 45% уровень белка сыворотки крови был равен 70 г/л, в 40% случаев — 75 г/л, в 15% случаев он был равен 60—65 г/л. При желчнокаменной болезни уровень белка у всех больных был ниже 73 г/л, исключая случаи механической желтухи, когда он снижался до 65—70 г/л, что объясняется, по-видимому, ослаблением синтеза альбумина вследствие морфологических изменений в печени. Количество альбуминов у больных с хроническим панкреатитом было значительно снижено (до 40—45%) у 98% больных и только у 2 /о цифры альбумина были нормальными. При желчнокаменной болезни и хронических холецистопанкреатитах с преобладанием симптомов холецистита в 90% случаев отмечалась гипоальбуминемия. При рецидивах хронического панкреатита уровень альбуминов находился в прямой связи с тяжестью процессов в поджелудочной железе. При отечных формах воспаления альбумины снижались незначительно — до 50—52%, при геморрагических и некротических состояниях происходило значительное снижение альбуминов.

Глобулиновые фракции изменялись следующим образом: содержание оц-глобулинов было нормальным в 50%, Р-фракции оказались повышены в 70%, нормальны в 30, /о.

При острых панкреатитах, наоборот, 6-фракции чаще были пониженными и реже нормальными. При желчнокаменной болезни во всех случаях отмечалось либо нормальное содержание 6-фракций, либо они оказались несколько повышенными.

Y-Глобулины при хронических панкреатитах в 96 % случаев оказались повышенными, иной раз значительно. Отмечалось увеличение у-глобулинов и при желчнокаменной болезни. При рецидивах заболевания в ранних фазах было снижение уровня у-глобулинов с постепенной их нормализацией по мере купирования приступа.

Неполноценное расщепление и усвоение белков при панкреатитах, как правило, препятствуют полноценному синтезу гормонов группы кортикоидов, а постоянные болевые приступы способствуют истощению коры надпочечников и адреналовой системы. Одним из способствующих факторов являются операции, которые срывая возникшие приспособительные реакции, приводят иногда к тяжелым метаболическим расстройствам, нарушают синтез ацетилхолина, вмешиваются в процессы адаптации организма.

Мы проследили уровень 17-оксикортикостероидов в крови у 34 больных хроническим панкреатитом в разные фазы воспаления поджелудочной железы. У 9 больных в клинике панкреатита преобладали симптомы желчнокаменной болезни, 12 больных поступили в период обострения заболевания и у 13 длительно болеющих наблюдался хронический панкреатит в стадии ремиссии. При рецидивах заболевания, протекающих как острый панкреатит, введение 40 ед. АКТГ вызывало повышение уровня 17-оксикортикостероидов в крови, при введении этого же количества гормона больным хроническим панкреатитом, наоборот — значительное понижение 17-оксикортикостероидов.

Эти наблюдения показывают, что у больных хроническим панкреатитом повторяющиеся панкреатические кризы постепенно истощают кору надпочечников, усугубляя метаболические расстройства.

При хроническом панкреатите без своевременного и правильного лечения происходит постепенное истощение внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Лабораторная диагностика имеет целью уловить эти изменения, что не всегда легко, поскольку для их выявления необходимы специальные методики, а полученные данные часто противоречат друг другу у разных больных.

Внешняя секреция поджелудочной железы

Внешнесекреторная панкреатическая функция (объем секреции и активность амилазы) была специально изучена после стимуляции ее раствором соляной кислоты и растительным маслом. Обследовано 158 больных хроническим панкреатитом и 31 здоровый человек. Изменение объема секреции, бикарбонатной щелочности и активности амилазы после стимуляции секретином изучено у 19 больных хроническим панкреатитом и 7 здоровых испытуемых. Те же параметры после стимуляции секретином и панкреазимином изучены у 10 больных хроническим панкреатитом и 5 добровольцев.

Для больных хроническим панкреатитом оказались характерными три типа панкреатической секреции: обтурационный тип, специфичный для «головчатого» панкреатита, папиллита, характеризуется уменьшением объема секреции при нормальном содержании бикарбонатов и ферментов. При гипосекреторном типе (диффузные, склеротические формы панкреатитов) снижается концентрация фермента, а объем секреции остается нормальным. У большинства больных с относительно ранними формами заболевания при нормальном объеме секреции наблюдается повышенная концентрация фермента (гипосекреторный тип) (рис. 11).

Рис. 11. Типы внешней панкреатической секреции: А — обтурационный; В — гиперсекреторный; В - гипосекреторный, тонкая линия — норма, толстая линия — патология; 1 — объем секреции; 2 — амилаза; 3 — бикарбонатная щелочность.

В сыворотке крови определяли активность трипсина и его ингибитора (37 больных), амилазы (166 больных) и трансаминазы (42 больных). За норму при методе Эрлангер — Шатерникова принята активность от 0,7 до 2,3 ME (для трипсина) и 361—561 ME (для ингибитора). Нормальные показатели для трипсина были получены у 8 и для ингибитора — у 14 больных; повышение уровня этих ферментов было отмечено у 29 (трипсин) и 19 (ингибитор) больных. У 4 больных активность ингибитора оказалась меньше нормы. Активность амилазы определяли по методу Смита — Роу, за норму принимали уровень от 70 до 140 ед. У 42 больных амилаза оказалась ниже этого уровня, у 60 больных — выше; у 64 больных активность диастазы была нормальной.

Глютаминово-аспарагиновая (ACT) и глютаминовоаланиновая (АЛТ) трансаминазы определялись у больных с желтушно-обтурационным синдромом до операции и на 1—2-е сутки после операции. В качестве контроля обследовано 16 здоровых лиц в возрасте от 17 до 30 лет. Активность ACT у них колебалась в пределах от 16 до 33 ед., составляя в среднем 22,7±1,2 ед.; активность АЛТ — 9—23 ед. (16,7± 1,01 ед.). До операции у 6 больных хроническим панкреатитом выявлено повышение активности ACT до 44—69 ед., активности АЛТ — до 44—66 ед. У Зиз 6 больных раком поджелудочной железы активность трансаминаз была повышена до 52—60 ед. для ACT и до 37—59 ед. для АЛТ. В послеоперационном периоде, особенно при печеночной недостаточности, колебания ACT составляли в среднем 131±15,1 ед., а АЛТ — 115±21,9 ед. Определение активности диастазы по Вольгемуту в моче проведено у 524 больных. За норму приняты колебания в пределах 32—28 ед. У 88 больных уровень диастазы мочи оказался меньше 32 ед., у 160 больных — выше нормы, из них у 29 больных выше 1024 ед. У остальных 276 больных диастаза мочи была в норме.

На основании этого мы считаем тест диастазы мочи мало специфичным в диагностике хронических панкреатитов.

У 22 больных хроническим панкреатитом, протекавшем с симптомами колита, и у 6 здоровых людей исследованы ферменты в кале (совместно с Ж. М. Юхвидовои и М. М. Левитаном). Определяли уровень амилазы, липазы, трипсина, энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Полученные данные сопоставлены с активностью ферментов в кале у больных колитом, протекавшем с симптомами поражения поджелудочной железы. При этом выявленные изменения указанных показателей (снижение активности трипсина, амилазы и липазы и повышение активности энтерокиназы и щелочной фосфатазы) оказались одинаковыми для обоих заболеваний. Это доказывает, что при хронических панкреатитах имеют место грубые нарушения метаболизма с преобладанием кишечных расстройств, равно как и при хронических колитах вовлекается в процесс поджелудочная железа.

Помимо изучения активности ферментов в кале, необходимо производить анализ испражнений на содержание в них нейтрального жира и переваривание мышечных волокон. Этот конечный результат внешнесекреторной активности поджелудочной железы имеет большое практическое значение в связи с простотой и доступностью исследования.

При хроническом панкреатите в кале появляется много жира и азота, что свидетельствует о нарушении процессов их переваривания и всасывания.

В норме у здорового человека из кишечника всасывается 97% жира и 92% азота, при панкреатической недостаточности всасывание резко нарушается и количество жира в испражнениях может достигать 60%, а азота — 50%. В испражнениях можно наблюдать много непереваренных мышечных волокон, при микроскопировании которых видна сохранившаяся поперечная полосатость.

Мы произвели исследование кала на нейтральный жир и перевариваемость мышечных волокон у 213 больных. Стеаторея выявлена у 103, креаторея — у 110 больных. В зависимости от этого мы разделили этих больных на три группы — с большим, умеренным и малым количеством жира и мышечных волокон в кале. Эти группы в известной мере соответствуют тяжести заболевания. Больные первой группы, как правило, длительно болеют, много раз поступали в стационар с рецидивом заболевания. Вторая группа — это больные средней тяжести, болеющие 1—3 года, поступающие в стационар относительно редко, более или менее адаптированные к своему состоянию.

Больные третьей группы — это заболевшие недавно, впервые обследованные в стационаре, но уже перенесшие не менее двух приступов острого панкреатита, либо ранее страдавшие любым другим заболеванием, вызвавшим реактивное воспаление поджелудочной железы.

Нейтральный жир или непереваренные мышечные волокна в кале говорят о недостаточной внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которая может быть вызвана хроническим воспалительным процессом в паренхиматозной ткани органа.

Внутренняя секреция поджелудочной железы

Об изменениях внутренней секреции поджелудочной железы мы судили по гликемическим кривым с двойной сахарной нагрузкой. Исследовано 123 больных хроническим панкреатитом. У 86 больных уровень сахара в крови натощак был 0,7—1,2 г/л, в среднем 0,96 г/л, у 37 больных исходный уровень сахара был от 1,25 до 1,5 г/л.

Выделено три типа углеводных кривых. Двугорбый тип (первый гипергликемический коэффициент равен 1,7—2,0, второй либо равен первому, либо выше его) выявлен у 76 больных. Второй, астеничный, или плоский, тип кривой (с низким первым и вторым гипергликемическим коэффициентом) наблюдался у 31 больного. Третий, диабетический, тип кривой с очень большим первым и вторым гипергликемическим коэффициентом наблюдался у 16 из 37 больных с высоким исходным уровнем сахара в крови. У всех этих больных имел место компенсированный или явный сахарный диабет. На рис. 12 представлены эти три типа углеводных кривых.

Рис. 12. Типы углеводных кривых с двойной сахарной нагрузкой при хроническом панкреатите: 1 — в норме; г — двугорбый; з — астенический; 4 — диабетический.

Таким образом, изменения внутренней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите также имеют известный полиморфизм, причиной которого является большая или меньшая заинтересованность инсулярного аппарата, степень и уровень преимущественного поражения дегенеративным процессом ткани поджелудочной железы.

Рентгеноконтрастное исследование желчных путей.

Рентгенотелевидение. Панкреатография

Анатомически и функционально поджелудочная железа очень тесно соприкасается с внепеченочными желчными путями. Достаточно сказать, что приблизительно в 60% общий желчный проток в своей дистальной части проходит через ткань поджелудочной железы. Изменения панкреатической ткани (отек, геморрагическая имбибиция, некроз, рубцевание, кистозный процесс, кальцификация, опухоль) неизбежно сказываются на состоянии холедоха, вызывая соответственно спазм, стеноз, деформацию или обтурацию протока. С другой стороны, изучение внепеченочных желчных путей с помощью рентгеноконтрастных методик помогает клиницисту ориентироваться в состоянии поджелудочной железы при той или иной фазе ее воспаления.

Целесообразно различать три группы ренгтеноконтрастных исследований желчных путей, проводимых соответственно до, во время и после оперативного вмешательства.

Дооперационные способы введения контрастного вещества в систему желчных путей принято разделять на пероральный (концентрационный) и внутривенный (выделительный). В первом случае контрастное вещество (билитраст или холевид) больной принимает в виде таблеток накануне вечером параллельно с углеводной нагрузкой (запивать таблетки большим количеством сладкого чая). Исследования при этом проводят утром следующего дня. Этот метод исследования обычно выявляет преимущественно желчный пузырь и лишь изредка протоки.

Во втором случае накануне больному ставят так называемую йодную пробу (1 мл билигноста внутривенно), а в день исследования в случае отрицательной реакции вводят всю дозу контрастного вещества (билигност, билиграфин, уротраст, кардиотраст, урографин, гипак и т. д.). Средний расчет дозы от 0,5 до 1 мл на 1 кг массы больного.

В последнее время в связи с неприятными ощущениями у больных при введении йодсодержащего вещества мы начинаем исследование с установки капельницы с физиологическим раствором. Постепенно добавляя в раствор контрастное вещество, добиваемся его медленной ассимиляции и лучшего контрастирования протока (так называемая инфузионная холангиография).

При желтухах, вызванных сдавленней холедоха тканью поджелудочной железы или обтурацией его конкрементами, приходится прибегать к чреспеченочной пункционной холеграфии, когда пункционную иглу проводят в один из расширенных внутрипеченочных протоков вслепую (Л. С. Шор, Ф. И. Брагин и др.).

Мы неоднократно применяли этот метод, когда было необходимо установить природу желтухи и уровень обтурации, однако считаем это исследование небезопасным для больного даже при последующей электрокоагуляции и пломбировке канала специальной пастой.

Поэтому в последнее время к нему не прибегаем, предпочитая выполнять рентгеноконтрастное исследование во время операции.

Во время операции применяют два вида контрастных исследований внепеченочных желчных протоков — холангиографию и рентгенотелевизионную холангиоскопию. Во всех случаях контрастное вещество вводят в систему протоков путем пункции желчного пузыря или холедоха либо через специальный ниппельный дренаж, временно вводимый в холедох через культю пузырного протока.

Неудобства операционной холангиографии состоят в относительно долгом проявлении рентгенограмм и невозможности производить большое количество снимков, что важно для решения многих вопросов во время операции. В этом отношении гораздо удобнее рентгенотелевидение, позволяющее при обычном освещении наблюдать перистальтику протоков, дифференцировать функциональные и органические состояния сфинктеров и т. п. (рис. 13).

Рис. 13. Рентгенотелевизионная установка в операционной.

Оперирующий хирург, манипулируя в ране, может видеть на экране телевизора все особенности строения внешнепеченочных желчных путей, предельно быстро обнаружить уровень стриктуры, причину и степень обтурации холедоха, выявить один или несколько конкрементов (рис. 14).

Рис. 14. Операционная телехолангиография. Вколоченный камень ампулы Фатера.

Электрорентгенография с помощью отечественного аппарата ЭРГА позволяет без дорогостоящих рентгеновских пленок получать отличное изображение желчных протоков на простой бумаге, спустя 2—3 минуты (рис. 15).

Рис. 15. Операционная электрорентгенограмма желчных путей. Контрастируется большой камень общего желчного протока.

Рентгеноконтрастные исследования желчных путей в послеоперационном периоде производятся, как правило, через фистулу, оставленную преднамеренно (наружный дренаж) или непредвиденно (желчный свищ) после операции. При этом через резиновую трубку контрастное вещество вводят в систему желчных протоков, обнаруживая ту или иную патологию (стеноз или спазм фатерова соска, оставшийся конкремент, затек контрастного вещества вследствие травмы стенки или нераспознанного анатомического варианта). При временном наружном дренировании холедоха достаточно быстрое поступление контраста в двенадцатиперстную кишку позволяет удалить дренаж.

Пользуясь этими основными способами контрастного исследования внешченочных желчных путей у большинства больных хроническим панкреатитом, мы получили контрастирование желчного пузыря или желчных протоков у 386 больных. Из них у 229 они оказались более или менее расширенными, при этом у 186 больных были обнаружены конкременты в желчном пузыре или протоках. С помощью контрастного исследования желчных путей у 98 больных выявлен стеноз фатерова соска и у 41 больного — недостаточность сфинктера Одди.

Рентгенотелевидение намного увеличило диагностическую ценность контрастной холангиографии.

Возможность сочетания хронического панкреатита с камнями в дистальной части холедоха делает этот метод особенно ценным. При холангиоскопии, например, отчетливо видно, как пузырек воздуха, похожий на круглый конкремент, уносится струей контрастного вещества, а камень, как правило, остается на месте. Мелкие камни на фоне контрастного вещества иногда видны плохо. В этих случаях рентгенотелевизионная холангиоскопии позволяет применить двойное контрастирование протоков путем введения в них воздуха. После вытеснения контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку часть его остается на поверхности камней, при этом на экране телевизора прослеживаются контуры стенок общего желчного протока и на фоне воздуха видны конкременты.

Применение рентгенотелевидения позволило глубже изучить феномен панкреатического рефлюкса, который мы вправе считать самым простым и безопасным видом панкреатографии.

Вероятно, нельзя заниматься хирургией поджелудочной железы без визуального изучения архитектоники выводного панкреатического протока. Непосредственное введение контрастного вещества в вирсунгов проток производят различными способами: ретроградно (при резекции хвоста поджелудочной железы), антеградно, когда удается интубировать вирсунгов проток со стороны ампулы Фатера, и путем прямой пункции иглой расширенного вирсунгова протока через ткань поджелудочной железы.

Методы эти сложны и небезопасны.

Таблица 3 Частота панкреатического рефлюкса по холангиографии по данным разных авторов

Мы считаем, что можно получить достаточно сведений о строении вирсунгова протока, изучая панкреатический рефлюкс (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что различные авторы приводят разную частоту панкреатического рефлюкса, получаемого при контрастном исследовании внепеченочных желчных протоков. В среднем рефлюкс наблюдается в 30% случаев.

Мы проанализировали результаты операционной холангиографии у 141 больного, из которых у 47 наблюдался панкреатический рефлюкс (33%). Это оказались больные с хроническим калькулезным холециститом или панкреатитом, осложненным заболеванием фатерова соска или дистального отдела общего желчного протока (спазм, стеноз, недостаточность, камень) (рис. 16).

Рис. 16. Операционная телехолангиография. Рефлюкс в вирсунгов проток.

Появление вирсунгрефлюкса при операционной холангиографии, по нашим данным, в 50 % специфично для хронического панкреатита, стеноза или спазма фатерова соска и в 17 % для холедохолитиаза. Кроме того, рефлюкс был

3 Хронический панкреатит получен у трети больных без выраженных изменений в дистальном отделе общего желчного протока и поджелудочной железы.

Однако обычная операционная холангиография не дает возможности непрерывного динамического исследования протоков. При этом методе невозможно проследить время появления и исчезновения панкреатического рефлюкса, что принципиально важно для установления точного диагноза.

При рентгешотелевизионном исследовании можно более точно определить время появления и исчезновения рефлюкса, его продолжительность и глубину.

Из 156 больных, которым за последние годы во время операции была выполнена телехолангиоскопия, у 46 был выявлен панкреатический рефлюкс (30%). У 34 из них оказался хронический панкреатит, у 12 — рефлюкс был подучен при отсутствии выраженных изменений со стороны поджелудочной железы. По-видимому, рефлюкс у этой группы больше был вызван тем, что контрастное вещество вводили в протоки под повышенным давлением.

Анализируя продолжительность рефлюкса у 34 больных хроническим панкреатитом, мы обнаружили, что у 21 из них время рефлюкса было свыше 3 мин, тогда как у остальных больных рефлюкс был скоропроходящим (меньше 3 мин). У этой группы больных был выявлен индуративный панкреатит с диффузным склерозом паренхимы поджелудочной железы. Иначе говоря, продолжительный панкреатический рефлюкс является симптомом хронического диффузного панкреатита.

В ряде диагностически неясных случаев мы выполняем больному прямую панкреатографию еще до операции, используя для этих целей лапароскоп. Под наркозом больному производят обычную лапароскопию, осматривают печень, желчный пузырь, сальник (стеариновые бляшки), желудок. Далее специальной тонкой длинной иглой под контролем лапароскопа пунктируют через кожу желчный пузырь. В пузыре измеряют давление, далее отсасывают желчь, вводят контрастное вещество, быстро заполняющее

Рис. 17. Лапароскопическая холевирсунгография.

Таким образом, оценивая панкреатографию вместе с другими данными (характер пассажа контрастного вещества через желчные протоки, функция сфинктера Одди, заполнение двенадцатиперстной кишки и т. д.), можно нередко еще до операции составить представление о характере патологии и в некоторых случаях отказаться от операции, если она нецелесообразна. При этом из желчного пузыря отсасывают все содержимое и после извлечения иглы отверстие в стенке пузыря заклеивают циакриловым клеем.

Накопление хирургического опыта будет способствовать совершенствованию панкреатографии до и во время операции, увеличивая ее диагностическую роль и делая ее совершенно безопасной для больного.

Отсутствие рентгенотелевизионной установки в значительном большинстве клиник заставляет хирурга во время операции прибегать к манометрии и дебитометрии желчных путей (изучение уровня манометрического давления в системе желчных протоков и количества жидкости, покидающей желчные пути через фатеров сосок в единицу времени).

Рентгеноманометрическая характеристика при хроническом панкреатите обусловлена степенью проходимости дистальной части общего желчного протока, стеноз которой может сочетаться с недостаточностью мышечного аппарата папиллы. Hess (1955) различает абсолютный, относительный и мнимый стеноз. Манометрическая характеристика при первой степени сдавливания холедоха дает ступенеобразное нарастание остаточного давления до 250—300 мм вод. ст. и выше. Рубцово-стенозирующему поражению головки поджелудочной железы с относительным стенозом холедоха (вторая степень) соответствует нарастание остаточного давления до 200—250 мм вод. ст. «Мнимый» стеноз (третья степень), соответствующий легким или умеренным индуративно-воспалительным изменениям вокруг протока, характеризуется остаточным давлением в пределах 250—200 мм вод. ст.

Мы скептически относимся к манометрии желчных путей, считая ее субъективной и неточной. Аналогичное мнение высказывают Э. И. Гальперин, В. М. Ситенко и А. И. Нечай и др.

В этом отношении интересны серьезные исследования К. В. Новикова (1973), который на большом клиническом материале произвел оценку манометрии и дебитометрии во время операции на желчной системе. По мнению автора, которое мы разделяем, показатели манометрии и дебитометрии можно оценивать только в случаях значительного повышения давления в протоках — свыше 300 мм вод. ст., что говорит о стенозе папиллы. В остальных случаях толкование этих показателей может быть ошибочным и зависеть от многих случайностей (стойкий спазм сфинктера, давление, под которым жидкость поступает в протоки, скрытый дуоденостаз и т. п.).

Дуоденография в состоянии искусственной гипотонии

Метод исследования двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии основан на временном подавлении ее моторной функции с помощью препаратов холенолитиков (0,1% раствор атропина).

Дуоденографию применяли у 126 больных. У 109 больных для получения гипотонии использовали атропин, у 17 — 2 % раствор новокаина; 98 больным жидкий барий вводили в кишку через дуоденальный зонд, 28 больным произведена беззондовая дуоденография.

Нормальный вид двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии характеризуется увеличением ее диаметра до 5—6 см и зазубренными очертаниями циркулярно расположенных складок слизистой оболочки. Фатеров сосок выявлен у 20% обследованных и контурировался в виде кольцевой тени с гладкими и резкими очертаниями диаметром 2—3 мм, в средней трети нисходящей части кишки, на расстоянии 3—4 мм от ее медиального контура. У 35% обследованных перистальтика отсутствовала, у остальных прослеживалась слабая перистальтическая волна на обоих контурах кишки.

Характерным признаком хронического панкреатита служит развернутость кишечной петли с вогнутостью ее медиального края (30%). Этот феномен объясняется распрямлением и увеличением углов обоих изгибов, что чаще всего свидетельствует об увеличении головки поджелудочной железы (рис. 19).

Рис. 19. Дуоденография в состоянии гипотонии. Развернутость кишечной петли при хроническом панкреатите.

Признак раздвоенности медиального края (так называемый симптом кулис) наблюдался в 10% случаев. Он объясняется неравномерным вдавлением разных отделов кишечной петли в связи со степенью воспалительных изменений головки поджелудочной железы.

У 10% обследованных выявлен так называемый симптом перевернутой тройки Фростберга, который патогномоничен для папиллита. Этот феномен обусловлен отеком и увеличением в объеме фатерова соска, которые часто наблюдаются при рецидивах заболевания (рис. 20).

Рис. 20. Дуоденография в состоянии гипотонии. Симптом «перевернутой тройки» (Фростберга).

У 17 больных с сочетанными заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы были рентгенологически диагностированы скрытые или явные дуоденальные стазы.

При заболеваниях фатерова соска, порой протекающих с полной органической или частичной утратой функции запирательного аппарата папиллы, давление в двенадцатиперстной кишке превосходит давление в общем желчном и вирсунговом протоках, в результате чего кишечное содержимое забрасывается в протоки, вызывая холангит и панкреатит.

Как сообщалось в главе «Патогенез и этиология, хронического панкреатита», у 13% больных была диагностирована недостаточность сфинктера Одди с появлением рефлюкса бария в протоки (см. рис. 5).

Искусственная дуоденальная гипотония < позволяет диагностировать также дуоденит, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, может оказать большую услугу в установлении истинной природы желтухи.

Дуоденрграфия в состоянии гипотонии позволяет также изучить функцию наложенного анастомоза и оценить состояние желчных путей после операций.

Для обследования больных с билиодигестивным анастомозом внутривенная холангиография неприменима — отсутствие сфинктера в соустье приводит к быстрой эвакуации контрастированной желчи в кишечник.

Таким образом, рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии является ценным диагностическим методом при обследовании больных с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы.

Эндоскопия

В последние годы в диагностике многих заболеваний пищеварительного тракта значительное развитие получили эндоскопические методы исследования, ставшие возможными благодаря усовершенствованию и внедрению в медицинскую практику волоконной оптики. Использование таких приборов позволило более точно изучить особенности анатомического строения, в частности желчного и панкреатического протоков, при различных заболеваниях поджелудочной железы. Ретроградное заполнение протока поджелудочной железы предложил Лериш в 1930 г. В 1949 г. Leger сообщил о субоперационной панкреатографии путем пункции протока поджелудочной железы в области ее тела. В СССР ее впервые применил В. В. Виноградов в 1952 г. Однако существует мнение, что этот метод опасен и недостаточно информативен (Pollack).

В 1965 г. Bablnov и Simon сконструировали специальный инструмент для интубации устья холедоха и вирсунгова протока. В настоящее время с помощью дуоденофиброскопии стал возможен осмотр двенадцатиперстной кишки и селективная катетеризация фатерова соска, общего желчного и панкреатического протока.

В клинике дуоденоскопия стала применяться с 1971 г. и получила развитие благодаря исследованиям японских авторов (Kasugai e. a., Cotton e. a., Oi, Soma). Прототипом современного фиброскопа был дуоденоскоп, созданный фирмой «American cystoscope Makers INC» в 1956 г. Тогда же сотрудники Мичиганского университета (Curtis е. a., Hizschowitz е. а.) применили дуоденоскоп для осмотра луковицы двенадцатиперстной кишки. Основу прибора составляет пучок гибких стеклянных волноводов, расположенных строго параллельно. Стеклянные фибры служат для проведения холодного света и изображения. Рядом с ними проходят два канала. Один из них служит для проведения щипцов для биопсии или катетера для ретроградной холангиопанкреатографии, второй — для вдувания воздуха, введения воды, пеногасителя или отсасывания содержимого двенадцатиперстной кишки.

Ряд авторов проводят дуоденоскопию без анестезии (Deyle, Demling) и даже в амбулаторных условиях.. Показаниями к ретроградной холангио- и панкреатографии являются постоянная или рецидивирующая желтуха неясной этиологии, не удавшаяся из-за сниженной функции складки, перпендикулярно к круговым складкам двенадцатиперстной кишки. При рассмотрении форм фатерова соска целесообразно придерживаться классификаций Сузуки, который различает сосковидный (43%), полусферический (44,5%) и плоский (12,5%) тип соска. Бывают следующие формы сосковидного типа: круглая, удлиненная, овальная, с несколькими выступами, полулунная форма отверстия и форма «трех банок». Kozu с соавт. различают папиллярный (заостренный), гемисферический и плоский типы большого дуоденального соска. Сосок во время исследования часто меняет свою форму (Cotton е. а.). Практически есть смысл различать заостренную и плоскую формы фатерова соска.

Необходимо отметить, что сосок во время исследования меняет свою форму, иногда (в 20—40% случаев) из-за бурной, не поддающейся медикаментозной коррекции дуоденальной перистальтики. При узком соске или его закупорке провести рентгенологическое исследование нельзя. По данным большинства авторов, канюлирование фатерова соска возможно в 75—96%. Нередко попадание катетера в вирсунгов или желчный проток порой зависит от случая, ибо управление катетером ограничено. Для контрастирования протоков применяют плотные контрастные вещества — 50, 60, 70% растворы урографина, 50% раствор гипака. Предпочтение отдают 25% раствору урографина или гипака. Для вирсуигографии достаточно 2—4 мл контрастного вещества. Обычно (Cotton) заполнить вирсунгов проток легче, чем желчный.

Ретроградная панкреатография открывает новые возможности в диагностике заболеваний поджелудочной железы, так как позволяет получить изображение одного из самых труднодоступных для исследования органов. Cotton считает, что для выявления патологических процессов в поджелудочной железе, не распространяющихся на ее общий проток, применение метода ограничено. Метод позволяет диагностировать лишь грубые изменения вирсунгова протока — общее сужение, стриктуры, четкообразные изменения, значительное расширение, псевдокисты. В норме вирсунгов проток составляет в диаметре около 4 мм. В рентгеновском изображении проток выглядит, как извилистая трубка с разветвлениями в области хвоста (рис. 21).

У больных панкреатитом диаметр протока может быть и меньше. Визуально при дуоденоскопии видна отечность, ригидность фатерова соска, что рентгенологически не определяется. При ретроградной панкреатографии в случаях хронического панкреатита находят неравномерность и неровность контуров вирсунгова протока, а также растянутость протоков с кистами или без них. Иногда видны камни, блокирующие проток. Для быстрого опорожнения протоков поджелудочной железы после вирсунгографии вводят панкреозимин или секретин. В 20% случаев после исследования наблюдаются увеличение уровня амилазы в сыворотке Крови и диастазы в моче, боли в животе, что связано с реакцией поджелудочной железы на переполнение протоков контрастным веществом.

Дуоденоскопия и ретроградная вирсунгография и вирсунгоскопия — новые ценные диагностические методы, требующие усовершенствования, накопления клинического опыта и имеющие большую перспективу.

Исследование моторно-эвакуаторной функции

двенадцатиперстной кишки (дуоденокинезиографии, дуоденоманометрия)

Моторную деятельность двенадцатиперстной кишки изучали баллонокимографическим методом.

Больным натощак производили зондирование двенадцатиперстной кишки специальным двухходовым зондом с металлической оливой и одним или двумя резиновыми баллонами, расположенными на разных уровнях (рис. 22).

Рис. 22. Схема комбинированного двухходового дуоденального зонда.

Кишечные сокращения через систему упругих манометрических элементов передавались электронному самописцу, где фиксировалась кривая, свидетельствующая о силе и ритме кишечных сокращений. Обследовано 68 больных. Выделено четыре типа моторики: нормокинетичес