Глава III. Клиническая картина. Основные клинико-морфологические формы хронического панкреатита

Был период, когда считалось, будто клиническая картина хронического панкреатита — это сочетание стертых симптомов и неопределенных жалоб больного на тупые приступообразные 'боли в эпигастральной области. Такую же клинику можно было приписать язвенной болезни, хроническому гастриту или холециститу. Однако накопление опыта и увеличение количества больных хроническим панкреатитом позволили представить клиническую картину заболевания в виде тяжелого страдания, которое иногда длится годами и нередко приводит больных к полной инвалидности. По наблюдениям многих авторов (Г. М. Маждраков, М. А. Трунин, О. Б. Порембский, А. А. Шелагуров, С. А. Тужилин и др.), хроническим панкреатитом болеют в основном люди творческого возраста — от 30 до 50 лет, хотя описаны случаи заболевания в возрасте 8—10 лет и в глубокой старости.

Под нашим наблюдением находилось 564 больных хроническим панкреатитом, из которых было 452 женщины и 102 мужчины в возрасте от 18 до 85 лет. При этом наблюдались следующие клинико-морфологические формы (табл. 2).

Кроме того, у 71 больного во время операции были выявлены признаки реактивного вторичного поражения поджелудочной железы. Эти больные составили как бы отдельную группу так называемого хронического реактивного панкреатита.

У наблюдавшихся нами больных довольно редко был первичный хронический панкреатит. Как правило, перед поступлением в клинику больным ставили диагноз гастрита, дуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки или хронического холецистита. Одним из первых клинических признаков панкреатита можно считать именно это анамнестически подтвержденное указание на какое-либо предшествующее заболевание.

Таблица 2 Распределение больных по клинико-морфологическим формам панкреатита

У 17% больных хронический панкреатит развился непосредственно из острого, в остальных случаях его предваряли заболевания желчных путей либо заболевания, объединяемые понятием «гастродуоденальный синдром» (83%).

Ведущей жалобой больных и основным симптомом заболевания является боль. Боль при хроническом панкреатите довольно сильная, постоянная, сверлящая. При рецидивах появляется типичная для панкреатита опоясывающая боль в верхней части живота. После приема жирной или обильной очень холодной или очень горячей пищи, а также при длительном лежании на спине боль усиливается. Из 564 больных только 13 человек имели латентную (в отношении боли) форму заболевания (около 2%). У остальных больных, как правило, имели место боли в эпигастрии и левом подреберье (22%), в эпигастрии и правом подреберье (17%), эпигастрии, правом и левом подреберье (43%).

Боли иррадиировали в левое плечо (19%), левую лопатку (14%), левую руку (7%), правое плечо (9%), правую лопатку (3%), между лопатками (20%), в спину (9%), за грудину (13%), в низ живота (1%).

У 173 больных заболевание протекало тяжело (приступы возникали от нескольких раз в день до 1 или нескольких раз в неделю и длились от 10—20 мин до нескольких часов). У 289 больных было заболевание средней тяжести (приступы той же продолжительности возникали один раз в месяц либо только при нарушении диеты). Третья, относительно легкая, форма заболевания наблюдалась у 102 человек и характеризовалась постоянной либо легко вызываемой тупой болью в верхней части живота. У 174 больных длительность заболевания была до года, у 140 — от 1 года до 3 лет, у 121 — от 3 до 5 лет, 68 больных страдали 5—10 лет и 33 — от 10 до 15 лет, 28 больных имели длительность болезни свыше 15 лет.

Почти все больные ощущали разнообразные диспепсические расстройства — тошноту (93%), слюнотечение (23%), метеоризм (96%), чередование запора и поноса (72%). У 57%' наблюдалась слабость, у 48% —извращение аппетита, у 32 % — похудание, у 5 % — астенизация.

При осмотре больных на коже живота в 13% отмечалась пигментация вокруг пупка (симптом Турнера), в 47 % — различной величины красные пятнышки (симптом «красных капелек»), симптом Кача (гиперальгическая зона в области иннервации восьмого грудного сегмента слева) наблюдался в 56%, левосторонний френикус-симптом — в 40 %, правосторонний — в 60 %, уменьшение толщины подкожного жирового слоя слева от пупка (симптом Гротта) — в 21%.

При пальпации живота болезненность справа от пупка отмечалась в 72 % случаев, слева от пупка — в 37 % случаев. Почти у всех больных в большей или меньшей мере была болезненна эцигастральная область.

Пальпировать поджелудочную железу удавалось далеко не всегда, чаще всего у больных с тонкой подкожной жировой клетчаткой и со слабо развитыми мышцами передней брюшной стенки.

При отечной форме воспаления поджелудочная железа не пальпировалась, при фиброзе и уплотнении ее пальпация была болезненной и вызывала мышечную защиту. В ряде случаев поджелудочная железа прощупывалась в виде плотного болезненного тяжа в эпигастральной области. При хроническом панкреатите с исходом в кисту при пальпации определялось более или менее плотное округлое образование в верхней части живота различных размеров.

Одним из важных объективных симптомов заболевания является желтуха. Мы уже неоднократно подчеркивали частоту совместных поражений поджелудочной железы и желчных путей, поэтому появление желтухи может быть оценено в одном случае как симптом сопутствующего поражения желчных путей, в другом — как признак сдавления поджелудочной железой дистальной части общего желчного протока. Этот симптом был выражен в различной степени у 206 больных. Из них у 41 оказался индуративный панкреатит, у 17 — папиллит, у 72 причиной желтухи явились изменения со стороны холедоха (замазка, камень, стриктура), у 47 — хронический холепанкреатит и у 29 — реактивный панкреатит.

Своевременная операция, направленная на санацию желчных путей, у большинства больных ликвидировала желтуху.

Субфебрильную температуру при хроническом панкреатите нужно оценивать только в сочетании с другими-симптомами и в зависимости от состояния больного. Во время ремиссии у многих больных температура долго бывает нормальной, при рецидивах возможны подъемы температуры, которые часто сопровождаются подъемами активности диастазы в моче.

У оперированных больных температурная кривая может принимать самый разнообразный вид в зависимости от особенностей процесса, послеоперационного течения, заживления раны, наличия осложнений, т. е. не, имеет характерных особенностей. Ниже мы приводим наиболее характерные клинические признаки хронического панкреатита:

Наличие в прошлом 2 или более приступов острого панкреатита.

Наличие заболеваний желчных путей или двенадцатиперстной кишки с появлением жгучих опоясывающих болей.

Сочетание признаков панкреатита с нарушениями углеводного обмена.

Приступообразные ноющие, тупые или острые боли в эпигастральной области, больше слева.

Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, в спину или левую молочную железу ( у женщин).

Диспепсические расстройства (тошнота, слюнотечение, извращение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул).

Перемежающаяся иктеричность склер или желтуха.

Резкая боль при пальпации поджелудочной железы.

Резкая болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона).

Гиперестезия в зоне иннервации 8-го грудного сегмента слева (симптом Кача).

Наличие френикус-симптома.

Похудание, вялость, астенизация, частая потеря трудоспособности.

Склонность к аллергическим реакциям.
Клиническая картина хронического панкреатита имеет

некоторые особенности у детей и лиц преклонного возраста.

У детей огромное значение имеют взаимоотношения в системе гипофиз — кора надпочечников — поджелудочная железа.

Демонстративно в этом отношении следующее наблюдение.

У девочки Т., 15 лет, с 13-летнего возраста, с момента появления менструаций, резко изменился характер. Она стала раздражительной, вспыльчивой, упрямой. Появилась усиленная пигментация кожи разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов и в области пупка. Периодически возникали нелокализованные тупые боли в животе, дважды отмечались приступы опоясывающих острых болей. Со временем состояние стало ухудшаться: усилилась слабость, понизилась работоспособность, наконец, возник приступ острых болей в животе, сопровождавшийся рвотой и субфебрильной температурой. Приступ длился около двух часов. Боли стихли самостоятельно, но все же слева от пупка остались, усилилась слабость, утомляемость, отмечалась тошнота, пропал аппетит, появились запоры, больная похудела. В дальнейшем нелокализованные боли в животе стали появляться чаще.

Через 3 мес больная госпитализирована в терапевтическое отделение. Патологических изменений со стороны внутренних органов не обнаружили.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 80 в 1 мин, ритмичный. НЬ 100 г/л1, эр. 3,24-106 в 1 мкл, цветовой показатель — 0,9, л.— 5,1-103 в 1 мкл, СОЭ — 33 мм/ч; в моче: белка — 0,66 г/л, следы сахара, л.— 5—15, цилиндров гиалиновых 1—3, зернистых — 1—3. Сахар крови — 0,88 г/л, холестерин — 2.5 г/л, кальция — 0,1 г/л, калия — 2,2 г/л. Общий белок 84 г/л, альбумины 42 г/л. глобулины 42 г/л, билирубин по Бокальчуку 0,003 г/л. Реакция Вельтмана с 1-й по 7-ю пробирку, реакция Таката — Ара отрицательная. С диагнозом: первичный хронически текущий туберкулез (?). ревмокардит (?), ревматизм активная фаза (?) направлена, в Институт ревматизма, где находилась на обследовании 2 нед.

Ревматизм и коллагеноз были, исключены. Высказано предположение о туберкулезном мезадените или туберкулезе почек. Хороший эффект оказал прием больших доз аскорбиновой кислоты. Далее больная была консультирована в Институте туберкулеза, где диагноз туберкулеза отвергли.

Еще через 3 мес больную осмотрели в Институте питания АМН СССР. Предварительный диагноз: хронический болевой преимущественно левосторонний панкреатит на почве недостаточности коры надпочечников. Эндокринолог высказал мнение, что частичная надпочечниковая недостаточность возникла в результате гормональной перестройки при половом созревании. Мы полагаем, что хронический панкреатит у девочки развился на почве недостаточности функции коры надпочечников, которая обусловила недостаточность выработки ингибиторов и увеличение активности панкреатических ферментов, что привело к возникновению панкреатита.

Свыше 100 наших больных были людьми пожилого возраста, старше 60 лет. У них нередко преобладают нарушения обмена веществ, сосудисто-нервные расстройства, атеросклеротические изменения в сосудах поджелудочной железы.

Г. М. Маждраков, И. В. Козловский, Б. А. Кронрод, Nestel и др. показали, что возникновение артериальных и венозных тромбозов, артериитов, спазма артериальных сосудов, разрывы капилляров вызывают ишемию или кровоизлияние в паренхиме железы с освобождением цитокинезы и активацией ферментов.

О сочетании гипертонической болезни с нарушением функциональной деятельности поджелудочной железы и развитием панкреатита писали Д. А. Коган, И. Н. Шубенко-Гарбузова, В. И. Любович, В. П. Бакулева, О. И. Бадаева, А. М. Корепанов, Simon и др. В числе обменных нарушений, связанных с развитием панкреатита, отмечаются гиперлипемия, недостаток белка в питании, гемохроматоз, диабет, гиперпаратиреоидизм.

Субъективная симптоматика у людей зрелого и пожилого возраста очень многообразна, подчас сопутствующие заболевания затушевывают картину панкреатита.

Клинические проявления заболевания характеризуются общим недомоганием, похуданием, неустойчивым стулом. Боли у части больных панкреатитом были приступообразными, с преобладающей иррадиацией в поясничную область, спину.

Большая часть больных жаловались на постоянные ноющие боли в верхней половине живота.

Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность у больных этой группы, как правило, оставляла отказаться от оперативного лечения. Таким больным назначали обычно консервативную терапию.

Таковы особенности клиники хронического панкреатита у взрослых, детей и больных преклонного возраста.

Перечисленные выше 6 основных клинико-морфологических форм заболевания в свою очередь имеют некоторую специфику не только в деталях морфологической перестройки поджелудочной железы, но и в особенностях клинической картины, анамнестических и объективных данных. Кратко остановимся на каждой из этих форм.

Хронический холецистопанкреатит. При этой форме заболевания речь идет о содружественном хроническом воспалении желчных путей и поджелудочной железы.

Несмотря на двустороннюю патогенетическую взаимосвязь желчной и панкреатической систем, в генезе холецистопанкреатита как единого патологического процесса, ведущая роль принадлежит первичному поражению желчных путей. Поэтому мы чаще говорим о холецистопанкреатите и намного реже — о панкреатохолецистите.

Анамнез таких больных весьма характерен: это чаще всего многолетние болевые приступы с локализацией боли в области правого подреберья, с частыми рецидивами после любого нарушения диеты. Затем, как правило, характер болей начинает изменяться, они становятся опоясывающими и возникают не только в правом, но и в левом подреберье. Часто появляется иктеричность склер.

Если сначала при обострении заболевания повышался лейкоцитоз и была однократная рвота желчью, то в последующем присоединяется увеличение активности диастазы в моче, иногда до высоких цифр, рвота становится неукротимой.

Из 222 больных этой группы было 193 женщины и 29 мужчин в возрасте от 21 года до 80 лет. Многие из них долгие годы страдали холециститом, длительно и безуспешно лечились в терапевтических стационарах и на курортах. При операции у этих больных обычно находили камни в желчном пузыре или протоках, после удаления которых нередко наступало выздоровление.

В последнее время все чаще наше внимание стали привлекать больные, страдающие бескаменными заболеваниями желчного пузыря. Они обычно жалуются на постоянные тупые или ноющие боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся в виде приступов, иррадиирующие в лопатку или спину. При пальпации наблюдается большая или меньшая болезненность в области желчного пузыря; бывает положительным симптом Ортнера.

Несмотря на выраженную клиническую картину хронического рецидивирующего холецистита, настойчивые рентгенологические поиски не обнаруживают у этих боль-• ных конкрементов. Правда, при холецистографии у них часто выявляют различные нарушения моторно-эвакуаторной и концентрационной / способности желчного пузыря, что в большинстве случаев связывают с функциональными нарушениями.

У 57 наших больных оказалась именно такая форма холецистита, когда макроскопически желчный пузырь был мало изменен. Однако при гистологическом исследовании его стенок обнаружены атрофия слизистой и мышечной оболочек, а также нерезко выраженные явления склероза и хронического воспаления. Наиболее глубокие патоморфологические изменения локализовались в области шейки желчного пузыря, где наряду с резко выраженным склерозом подслизистого и мышечного слоев в ряде случаев наблюдалась почти полная облитерация шеечного канала (рис. 9).

Рис. 9. Морфологическое строение пузырного протока при бескаменном шеечном холецистите. Разрастание соединительной ткани с резким сужением просвета. Окраска гематоксилинэозином. Х63.

Указанные патоморфологические изменения со стороны желчного пузыря часто сочетаются с реактивным панкреатитом. Своевременная операция нередко излечивает таких больных от основного заболевания и его осложнения.

Хронический рецидивирующий панкреатит. Эта форма панкреатита развивается у большинства больных после перенесенного острого панкреатита,, но может возникнуть также у больных желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом и довольно часто после холецистэктомии, произведенной по относительным показаниям.

Два первых в жизни приступа панкреатита мы расцениваем как острый панкреатит, третий — как рецидив хронического панкреатита, со всеми последующими приступами заболевания больных госпитализируют с диагнозом: хронический рецидивирующий панкреатит.

Из наблюдавшихся нами 228 пациентов этой группы было 180 женщин и 48 мужчин в возрасте от 18 до 82 лет. Заболевание клинически проявляется приступами резких болей в верхней половине живота, сопровождающимися рвотой и повышением температуры. Боли у некоторых больных бывают настолько интенсивными, что могут повести к развитию коллапса. Такие панкреатические кризы обычно сопровождаются лейкоцитозом, ускорением СОЭ, повышением активности диастазы в крови и моче. Количество диастазы в моче у большинства больных колеблется в значительных пределах — от 8—64 ед. в период ремиссии до 16 000 ед. и более в период обострения заболевания. В сыворотке крови можно обнаружить увеличение амилазы, трипсина и уменьшение ингибитора трипсина.

Приступы болей у большинства больных возникают после погрешностей в диете — приема обильной жирной, острой пищи, употребления алкоголя, после перенесенной инфекции, и могут быть различной продолжительности — от нескольких часов до нескольких дней. Обычно больные при этом поступают в хирургическое отделение, где им проводится консервативное лечение. В случаях развития острого геморрагического панкреатита иногда возникает вопрос о хирургическом вмешательстве.

У 7 больных во время острого приступа появились показания к операции. После лазаротомии и вскрытия сальниковой сумки у этих больных были обнаружены явления острого геморрагического отека поджелудочной железы, на фоне которого были участки уплотнения и рубцевания — следы ранее перенесенных кризов.

Консервативное лечение, проведенное по схеме, оказало определенный терапевтический эффект у 132 больных, поступивших в клинику. Эти больные не были оперированы. Повторяющиеся приступы тяжелых болей иногда приводят к инвалидности, у многих молодых женщин прогрессируют метаболические расстройства и нарушения обмена, прекращаются менструации.

У больной С, 40 лет, учительницы английского языка, ранее цветущей женщины, хронический рецидивирующий панкреатит вызвал за 4 года похудание на 15 кг и астенизацию. Больная получила инвалидность. По нескольку раз в год лежала в терапевтических отделениях и больницах Москвы, получала скрупулезно продуманную терапию, многие месяцы была на строгой диете. Однако все это давало только кратковременный эффект. От оперативного вмешательства больная отказывается. Патологический страх перед операцией, по сути дела, обрекает эту больную на многолетние страдания, исход которых печален.

Таким больным может помочь только оперативное лечение, план и объем которого иногда определяют прямо на операционном столе, когда есть возможность осмотреть поджелудочную железу, желчные пути, сделать вирусунгограмму и решить вопрос о причине таких интенсивных болей.

Из 228 больных хроническим рецидивирующим панкреатитом 96 были оперированы. Несмотря на кажущееся отсутствие патогенетической связи между поджелудочной железой и желчной системой при этой форме заболевания, основой патологии у 52 больных явился хронический воспалительный процесс в желчном пузыре, поддерживаемый конкрементами.

На операции у этих больных мы находили обычно значительные и разнообразные изменения со стороны поджелудочной железы — от отека панкреатической ткани при ранних формах заболевания до глубокого фиброза и склероза железы в запущенных случаях. Иногда последняя имела вид тонкого плотного тяжа наподобие крысиного хвоста.

Больная Н., 38 лет, экономист одного из крупных заводов на Украине, мать двух детей, поступила в клинику в сентябре 1969 г. Больна около 2 лет; постоянные тупые боли в эпигастральной области, тошнота, рвота во время приступов, возникающих 2—Зраза в неделю, от 30 мин до 1 ч. В мае 1968 г. в больнице по месту жительства произведена холецистэктомия, диагностирован хронический панкреатит. Больная похудела на 12 кг, последние 3 мес находится на больничном листе. Амилаза крови — 120 ед., диастаза мочи — 256 ед., билирубин — 0,012 г/л. Нарушение внепшесекреторной функции поджелудочной железы, креаторея, стеаторея, понос. При скеннировании поджелудочной железы выявлено диффузное снижение накопления радиоактивного препарата по всей паренхиме. На операции обнаружен склероз поджелудочной железы, перипанкреатит. Произведена маргинальная невротомия. Спустя 3 года после операции поправилась на 20 кг, трудоспособна, совершенно прекратились приступы болей.

Нередко хронический панкреатит сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дуоденитом, дуоденальным стазом, который порой бывает в скрытой, функциональной форме и с трудом диагностируется. Демонстративен следующий пример.

Больная Л., 61 года, домохозяйка, около 25 лет страдает болями в животе, тошнотой, рвотой во время приступов. В 1941 г. произведена холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита, с 1946 г. лечится по поводу панкреатита. С 1965 г. постоянные мучительные боли в животе, отдающие в спину между лопаток. Анализ крови: НЬ 80 г/л, эр.430-Ю6 в 1 мкл, л. 5,6-103 в 1 мкл; СОЭ 9 мм/ч. Диастаза мочи 32 ед., белок 80 г/л, калия 20 г/л, кальция 137 г/л; печеночные пробы — в норме. При томографии поджелудочной железы в условиях пневмоперитонеума обнаружена атрофичная, уменьшенная в размерах поджелудочная железа. Во время операции найдена мобильная, растянутая двенадцатиперстная кишка и маленькая сморщенная поджелудочная железа, покрытая спайками. Произведена дуоденотомия, пуговчатый зонд введен в холедох через фатеров сосок, диагностирована недостаточность сфинктера Одди, дуоденостаз. Произведена резекция желудка с анастомозом по Ру. Больная выздоровела. Через 4 года чувствует себя вполне удовлетворительно.

С течением времени, несмотря на своевременное патогенетическое лечение, приступы болей при хроническом панкреатите становятся все продолжительнее, возникая порой от глотка воды, физического или нервного напряжения.

Только у очень небольшого числа больных наблюдается хронический безболевой панкреатит, развивающийся чаще всего при алиментарной недостаточности, хроническом алкоголизме, гастритах, колитах и т. п.

Клинически на первое место при этом выступают расстройства секреторной деятельности железы, причем вначале, как правило, развивается внешнесекреторная недостаточность, а потом уже присоединяется внутрисекреторная. Боль в виде характерных приступов панкреатита отсутствует. Но многие больные все же отмечают неопределенные, глубоко локализующиеся болезненные ощущения, главным образом в левом подреберье, обостряющиеся при приеме обильной и жирной пищи.

Хронический индуративный панкреатит. Эта форма заболевания является по существу «морфологическим исходом» хронического рецидивирующего панкреатита, протекающего более длительно и тяжело. Клинически при этом на первый план выступает длительный панкреатический анамнез и как исход многолетних страданий больного — механическая желтуха. До недавних пор диагноз индуративного панкреатита ставили только во время операции, при осмотре поджелудочной железы. Совершенствование диагностических методов позволяет хирургу и рентгенологу достоверно предположить индуративный панкреатит и до операции.

Хронический индуративный панкреатит мы наблюдали у 64 больных, из которых было 42 женщины и 22 мужчины в возрасте от 21 года до 70 лет. Обращает на себя внимание, что из 64 больных половина были в возрасте от 51 года до 70 лет. Это объясняется тем, что пациенты этой группы болеют хроническим панкреатитом многие годы, некоторые 20 и более лет. За это время воспалительный процесс в поджелудочной железе принимает диффузный, индуративный характер.

Больная К., 56 лет, испытывала боли в эпигастральной области при любом напряжении — чиханье, кашле, повороте тела. Больной себя считает 20 лет, когда впервые перенесла приступ острого панкреатита с рвотой и подъемом диастазы в моче. Лечилась настойчиво, 6 раз была на специализированных курортах. Диастаза мочи: 32,512, 128, 64 ед. Амилаза крови: 54, 258, 276 ед. Плоская безрельефная углеводная кривая с двойной сахарной нагрузкой диабетического типа (103, 120, 100, 125, 100, 100, 80). Дуоденография в состоянии искусственной гипотонии обнаружила наличие симптома «кулис» и «зубьев пилы» — признаков рубцовых сращений медиальной стенки кишки с головкой поджелудочной железы.

Холецистография камней в пузыре не выявила, сократительная функция пузыря нормальна. Изучение внешней секреции поджелудочной железы после стимуляции секретином и панкреазимином выявило диспанкреатизм, диссоциированное нарушение панкреатической секреции.

Во время операции обнаружена плотная, фиброзно измененная поджелудочная железа, диагностирован индуративный панкреатит. Рентгенотелевизионная холангиоскопия выявила сужение расширенного холедоха в его дистальной части за счет сдавления поджелудочной железой. Произведена маргинальная невротомия и наложен обходной холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом. Спустя 2 года больная чувствует себя хорошо.

Воспалительный процесс в устье общего желчного протока при индуративном панкреатите и механическое сдавление холедоха головкой поджелудочной железы, как правило, вызывают желтуху, выраженную в той или иной степени и требующую наложения различных билиодигестивных анастомозов. Не случайно на 56 операций, выполненных больным этой группы, у 39 имело место сдавление холедоха головкой поджелудочной железы, которое вынудило к наложению обходного анастомоза.

Нередко индуративный процесс в поджелудочной железе развивается при длительно текущей язвенной болезни. Двоим из наших больных были выполнены резекции желудка и одному — гастрэктомия по поводу каллезных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях поджелудочная железа находилась в состоянии хронического воспаления, протекавшего по инфильтративно-индуративному типу.

Больной В., 34 лет, ветеринарный врач, несколько лет страдал кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки. Отмечаются сильные боли в эпигастральной области, периодически — черный кал, повышенные цифры билирубина в крови (0,022 г/л), креаторея, стеаторея. Диастаза мочи 32—16 ед. При эзофагоскопии отмечен пептический эзофагит. Во время операции обнаружена кровоточащая дуоденальная язва на 8 см ниже привратника. В области головки поджелудочной железы выявлен плотный узел диаметром 5 см, напоминающий инфильтрат или опухоль. Биопсия поджелудочной железы показала наличие хронического индуративного панкреатита. Выполнена резекция желудка на выключение. Больной выписан в хорошем состоянии. Через 5 лет чувствует себя удовлетворительно, но периодически беспокоят боли в эпигастральной области.

Хронический индуративный панкреатит неизбежно связан с длительным болевым синдромом. Боли и желтуху при прочих равных обстоятельствах можно признать симптомами именно этой формы заболевания. Поэтому в лечении этих тяжелых больных мы нередко прибегали к дополнительным паллиативным вмешательствам на нервной системе по типу маргинальной или постганглионарной невротомии.

Диагностировать заболевание без операции мы смогли только у 8 больных. Этот диагноз можно поставить на основании данных анамнеза (длительность заболевания, приступы острого панкреатита в прошлом), клиники (сильные боли в эпигастрии, диспепсические явления, иктеричность склер или желтуха), лабораторных или рентгенологических данных. Главными из них являются изменения активности протеолитических ферментов в моче и крови и результаты дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии, которая выявляет увеличение головки поджелудочной железы.

Хронический псевдотуморозный панкреатит. Эта форма хронического панкреатита встречается сравнительно редко, по данным Mallet-Guy, у 15% больных, причем почти исключительно у мужчин. Она бывает при заболеваниях желчных путей и хроническом алкоголизме. Воспалительный процесс при этой форме панкреатита носит гиперпластический характер и может или захватывать всю железу диффузно, приводя к резкому увеличению ее в объеме, или локализоваться в той или другой ее части, главным образом в области головки, придавая ей дольчатое строение, вследствие чего трудно отличить этот процесс от рака поджелудочной железы. Эта форма панкреатита может быть рассмотрена как проявление хронического индуративного панкреатита, только более выраженного. При этом гиперпластический процесс в поджелудочной железе в дальнейшем переходит в склерозирующую форму панкреатита.

Для клиники этой формы характерны боль в верхней половине живота, в правом или левом подреберье, выраженные диспепсические расстройства и желтуха, которая появляется, когда гиперпластический процесс бывает сосредоточен главным образом в головке поджелудочной железы.

При объективном обследовании больных с этой формой панкреатита удается пальпировать увеличенную поджелудочную железу, иногда даже с неровной поверхностью, что крайне затрудняет дифференцирование этой формы от рака и кисты поджелудочной железы.

Из 18 наших больных (10 мужчин и 8 женщин в возрасте от 31 года до 70 лет) диагноз псевдотуморозной формы панкреатита без операции был поставлен предположительно только у 5 человек. Основанием для него явились данные клиники (наличие опухоли в верхней части живота), лабораторных исследований (уровень диастазы, креаторея, стеаторея) и рентгенологические признаки, лучше всего выявляемые при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Рентгенологически при этом выявлялась развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформация и сужение ее просвета за счет инфильтративного роста железы, иногда так называемый «сосочковый признак» — наличие выступающего дуоденального сосочка в результате перехода на него воспалительного отека с поджелудочной железы. Ценным симптомом бывает деформация или непроходимость вирсунгова протока. Во время операции у больных в панкреатодуоденальной зоне обнаруживается массивный инфильтративно-дегенеративный процесс, который нередко трудно отличить от рака. Иногда даже взятие биопсии бывает крайне затруднено из-за воспалительного инфильтрата, обычно деревянисто плотного либо распадающегося при прикосновении инструмента. Увеличенные и плотные регионарные лимфатические узлы нередко принимают за метастазы, и больного не оперируют радикально. Характерно следующее наблюдение.

Больной М., 62 лет, считает себя больным около 6 лет. Отмечает, что употреблял всегда много жирной и мясной пищи, принимал алкоголь в значительных количествах. В июле 1966 г. появилось чувство постоянной тяжести в животе, изжога, отрыжка, затем — желтуха. Госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом: болезнь Боткина, откуда переведен в хирургическую клинику с подозрением на рак головки поджелудочной железы. При поступлении симптом Курвуазье положителен, билирубин 0,08 г/л, диастаза мочи — 512, 128, 64, 32 ед., альдолаза — 8 ед., аспарагиновая трансаминаза —65 ед., аланиновая — 51 ед. Дуоденография в состоянии гипотонии выявляет развернутость дуоденальной дуги с внутренним диаметром 12 см — свидетельство грубых изменений со стороны головки поджелудочной железы. На операции в области головки и тела поджелудочной железы обнаружено бугристое образование, имеющее инфильтративный рост. Заподозрен рак поджелудочной железы. Однако при экспресс-биопсии выявлена картина хронического панкреатита, псевдотуморозная форма. Увеличенный желчный пузырь, заполненный густой, замазкообразной желчью, удален. Наложен обходной холедохоеюноанастомоз с брауновским анастомозом. Больной в хорошем состоянии выписан. Через 4 года чувствует себя удовлетворительно, приступы болей иногда возникают после погрешностей в диете.

Хронический калькулезный панкреатит. Это сравнительно редко встречающаяся форма заболевания, при которой длительный воспалительный процесс в поджелудочной железе может развиться в двух направлениях. В одном случае рецидивирующие панкреатические кризы приводят к слущиванию и дегенерации внутрипротокового эпителия, который в условиях стаза секрета обрастает солями и превращается в конкременты в просвете вирсунгова протока.

В другом случае процесс аутолиза поражает в большей мере паренхиму железы, после чего остается рубцовая ткань, вокруг которой могут откладываться соли кальция.

Первый вариант калькулеза железы правомерно называть вирсунголитиазом или панкреолитиазом, второй — кальцифицирующим панкреатитом.

Мы встретили хронический калькулезный панкреатит у 8 больных (5 мужчин и 3 женщин) в возрасте от 41 года до 60 лет.

Клинически заболевание сопровождается жестокими опоясывающими болями. Интенсивность болей настолько велика, что почти всегда больные вынуждены постоянно пользоваться наркотиками или болеутоляющими. При камне, обтурирующем вирсунгов проток в области головки, боли особенно невыносимы, поскольку к воспалительно-дегенеративному процессу в железе, вызывающему неврит чревных ганглиев, присоединяется протоковая непроходимость с резким повышением давления внутри железы.

Рентгенодиагностика этих заболеваний основана на данных обследования поджелудочной железы или на косвенных признаках со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника.

Обзорные снимки брюшной полости нередко могут помочь в выявлении камней поджелудочной железы или ее обызвествления. Панкреатические камни состоят в основном из углекислого и фосфорного кальция, который не пропускает рентгеновских лучей, и поэтому, легко могут быть обнаружены на рентгеновских снимках. Однако часто вирсунголитиаз остается нераспознанным. Для выявления камней в поджелудочной железе нужно не ограничиваться одним снимком, а делать переднезадние, косые и особенно боковые снимки, которые помогают, в частности, отличать камни в желчном пузыре и желчных ходах, почках, обызвествления лимфатических узлов на почве туберкулеза и обызвествленные атеросклеротические бляшки селезеночной артерии. Камни поджелудочной железы нередко бывают множественными и выявляются на рентгенограммах с обеих сторон от тени позвоночника.

Хронический псевдокистозный панкреатит и хронический панкреатит с исходом в кисту. Эта форма заболевания развивается в том случае, когда в результате хронического воспаления в поджелудочной железе образуется полость, содержащая экссудат. В одних случаях это может быть выбуханием поджелудочной железы вследствие локальной обтурации вирсунгова протока (псевдокиста), в других — полость оказывается осумкованной, выстланной эпителием (истинная киста).

Одна или несколько кист, явившихся исходом хронического заболевания, и составляют псевдокистозный панкреатит. Клинически у таких больных определяется баллотирующая опухоль в эпигастральной области, которая при рентгенологическом исследовании показывает сдавление или оттеснение расположенных рядом полых органов (рис. 10).

Рис. 10. Деформация полых органов брюшной полости кистой поджелудочной железы (схема Порта и Роверси).

Мы наблюдали 24 больных, у которых был хронический панкреатит с исходом в кисту (14 мужчин и 10 женщин в возрасте от 21 года до 70 лет).

Характерен анамнез одного из больных — К., 34 лет. В мае 1963 г. ему впервые был поставлен диагноз острого панкреатита, в июле — также острого панкреатита, в декабре — хронического панкреатита, в январе 1964 г.— хронического панкреатита, кисты поджелудочной железы (?). В марте и сентябре 1964 г. диагноз: киста поджелудочной железы. Это наблюдение типично.

Во время операции у бол