Основные положения лечебной физкультуры

Лечебная физкультура включает занятия лечебной гимнастикой, физические упражнения в водной среде, упражнения на специальных аппаратах (механотерапия) и тренажерах, тренировку в ходьбе, обучение бытовым навыкам, игровые упражнения и элементы спорта. В занятиях лечебной гимнастикой применяют строго дозированные физические упражнения, соответствующие функциональному состоянию опорно‑двигательного аппарата больного, с уменьшенной, обычной и дополнительной нагрузкой.

Облегченные упражнения обеспечивают сниженную нагрузку на мышечную систему. Нагрузку снижают с помощью тормозящего влияния веса конечности на совершаемое движение путем опоры конечности на поверхность постели, кушетки, стола, путем поддержки конечности в момент движения самим больным, путем укорочения костно‑мышечного рычага (например, отведение руки, полусогнутой в локтевом суставе). Большую роль играет правильный выбор исходного положения (например, разгибание ноги в коленном суставе из и. п. лежа на боку, а не сидя). Облегчить выполнение упражнений можно путем снижения трения, затрудняющего движения. Это опора конечности на скользящую плоскость, поддержка конечности мягкой лямкой, использование роликовой тележки. Движение можно выполнить с меньшей затратой энергии при применении возникающей инерции (например, при маховых движениях). Для укрепления мышц применяют упражнения с дозированным сопротивлением (рук методиста, гантелей и др.). Функциональному состоянию опорно‑двигательного аппарата после травмы соответствуют активные упражнения, оказывающие благоприятное воздействие на местное кровообращение, состояние мускулатуры и нервной системы. Активные упражнения позволяют регулировать амплитуду движений и силу мышечного напряжения соответственно субъективным ощущениям больного. При активных движениях снижается опасность смещения отломков по сравнению с выполнением пассивных движений. При выполнении различных упражнений имеет значение и правильная дозировка физической нагрузки. Чрезмерно длительная процедура (свыше 30–40 мин) может привести к перегрузке и вызвать отрицательную реакцию нервно‑мышечного аппарата. Кратковременное применение физических нагрузок может оказаться недостаточно эффективным. Наиболее целесообразным является многократное (3–4 раза) повторение упражнений лечебной гимнастики в течение дня. Продолжительность каждой процедуры не более 15–20 мин.

Подбор комплекса упражнений должен соответствовать общему состоянию пациента, а также процессам репарации (восстановления): периоду выраженных реактивных изменений, началу образования костной мозоли и периоду остаточных явлений после перелома. Обучению ходьбе предшествует правильное стояние и перенос веса тела с одной ноги на другую. В процессе обучения вырабатываются навыки устойчивости, равновесия, правильного положения тела. Этому способствует тренировка в ходьбе с усилением зрительного контроля за движением (перед зеркалом по следовым дорожкам, по дорожкам с различными по объему и высоте препятствиями), периодическим выключением зрения и ориентировкой на мышечное чувство. Заключительным этапом является тренировка в ходьбе, проводимая в естественных условиях: по рыхлому грунту, гравию, с преодолением препятствий в виде горок и др. Обучение бытовым навыкам является одной из основных задач реабилитационного лечения данной группы больных. Цель восстановительного лечения – выработка у пациента умения самостоятельно умываться, одеваться, причесываться, готовить пищу и т. п.

Физические упражнения направлены на выработку и закрепление комплексных целенаправленных движений. Упражнения в водной среде нередко сочетаются с подводным массажем. Показаниями служат резкое снижение силы и выносливости мышц, ограничение подвижности в суставах, сопровождаемые болевыми ощущениями, заболевания позвоночника с неврологическими нарушениями и др. Физические упражнения в водной среде условно разделяются на свободные движения конечностями и туловищем, плавание, обучение ходьбе.

При некоторых заболеваниях опорно‑двигательного аппарата упражнения могут сочетаться с подводным вытяжением позвоночника и нижних конечностей. В основе широкого применения упражнений в водной среде на ранних этапах реабилитационного лечения после травмы лежат такие факторы, как снижение веса тела в водной среде, болеутоляющее действие теплой воды и связанное с этим расслабление мышц при движении в воде. Применение специальных гимнастических снарядов, поддерживающих конечность, облегчает движения, способствует их точности. Массаж, как и физические упражнения, в силу рефлекторных связей влияет на весь организм и особенно на систему кровообращения, связочно‑мышечный и суставной аппарат. Массаж способствует ускорению репаративных процессов, улучшает обмен веществ и стимулирует костное мозолеобразование. Надо помнить, что следует крайне осторожно подходить к назначению различных видов физиотерапии в ближайшие сроки после травмы в связи с возможностью увеличения кровоизлияния, отека и усиления реактивных изменений в тканях. К основным формам ЛФК относятся утренняя гигиеническая гимнастика, занятие лечебной гимнастикой, дозированные восхождения (терренкур), прогулки, экскурсии и ближний туризм.

Ритмопластические упражнения применяют после выписки из стационара на этапе восстановительного лечения (поликлиника, санаторно‑курортное лечение) с целью полной коррекции функций опорно‑двигательного аппарата. Упражнения выполняются с музыкальным сопровождением в заданном ритме и тональности, в зависимости от функционального состояния больного, возраста и толерантности к физической нагрузке. Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов. В зависимости от конкретных условий упражнения выполняются без предметов, с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели и др.), на снарядах.

Дыхательные упражнения – один из наиболее важных методов реабилитации. Подразделяются на динамические и статические. В динамических упражнениях участвуют плечевой пояс, руки и туловище. При статических напрягаются преимущественно межреберные мышцы и диафрагма. Те и другие составляют общие дыхательные упражнения, которые направлены на укрепление дыхательной мускулатуры и улучшение функции дыхания.

Задачами специальных дыхательных упражнений являются профилактика и лечение осложнений, связанных с длительным постельным режимом, таких как застойная пневмония. Особенно важно проводить их больным с парезами и параличами дыхательных мышц. Однако есть и абсолютные противопоказания к их выполнению: сердечная недостаточность, аритмии, неустойчивость артериального давления, особенно со склонностью к понижению.

Методик, используемых при дыхательных упражнениях, много, но общим в них является активный выдох, т. к. таким образом возможно целенаправленно вмешаться в дыхательный цикл.

Различают несколько типов дыхания: полный тип, когда в дыхании участвуют диафрагма, межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса; диафрагмальное дыхание, когда основная нагрузка идет на диафрагмальную мышцу. В последнем случае на вдохе живот несколько выпячивается, поскольку купол диафрагмы уплощается и давит на органы брюшной полости, а на выдохе – уменьшается за счет работы мышц передней брюшной стенки. Так, диафрагма преимущественно работает на вдохе, а мышцы брюшного пресса – на выдохе, что является физиологичным. Сначала упражнения на диафрагмальное дыхание проводят лежа на спине при согнутых ногах, а по мере тренировки – из исходного положения сидя и стоя.

В раннем послеоперационном периоде сознание больного может быть нарушено. Тогда активные дыхательные упражнения невозможны. Их заменяют пассивными упражнениями, которые выполняет инструктор. Стоя сбоку от больного, инструктор кладет свои руки на его грудную клетку, подстраивается под ритм дыхания пациента, а затем в процессе выдоха вибрирующими движениями начинает сдавливать его грудь, что улучшает качество выдоха. Давящую силу следует увеличивать постепенно с каждым вдохом. Каждые 2–3 дыхательных цикла положение рук меняется, что улучшает рецепторные процессы в дыхательном аппарате. Также руки можно располагать на животе. При вдохе инструктор придерживает экскурсию грудной клетки с той же целью. Каждые 6–7 дыхательных циклов с участием инструктора сменяют 4–5 обычных. Общее время занятий – 10–12 мин.

При сохраненном сознании больной сам дышит глубже обычного, на выдохе преодолевая сопротивление, созданное тем же способом инструктором. При легком массаже грудной клетки также происходит улучшение рецепции.

Противопоказания к назначению лечебной физкультуры.

1. Тяжелое состояние больного или нарушение психики.

2. Лихорадочные состояния выше 37,4 °C.

3. Сопутствующие инфекционные заболевания.

4. Опасность возникновения кровотечений и тромбоэмболии.

5. Обширные нагноительные процессы.

6. Высокая артериальная гипертензия.

Кифотические деформации позвоночника

Лечение заболеваний позвоночника с развитием кифоза направлено на предупреждение прогрессирования кифоза, исправление или уменьшение уже имеющейся деформации, устранение сопутствующих симптомов. В занятиях лечебной гимнастики широко применяются упражнения, направленные на разгибание позвоночника; вытягивающие позвоночник, мобилизующие позвоночник в грудном отделе; ползание и дыхательные упражнения.

Упражнения, направленные на разгибание позвоночника, способствуют коррекции кифоза и укреплению мышц спины.

Активное разгибание туловища. Исходное положение (и. п.) лежа, руки расположены на поясе, на плечах или на затылке. Выполнять разгибания туловища в грудном отделе в течение 5–7 сек.

Также полезно упражнение, направленное на укрепление мышц, сближающих лопатки, и растяжение сокращенных больших грудных мышц.

И. п. лежа на спине, на гимнастической скамейке. Выполнять разведение рук в стороны.

И. п. лежа на животе. Выполнять круговые движения руками в плечевых суставах.

Упражнения, вытягивающие позвоночник. С этой целью выполняются упражнения в висе на гимнастической стенке (смешанный вис), с разгибанием туловища, разгибание туловища на наклонной плоскости и др.

Упражнения, мобилизующие позвоночник в грудном отделе. Легкая мобилизация грудного отдела развивается с помощью упражнений в и. п. стоя на четвереньках (прогибание позвоночника, упражнения типа «подлезания» и др.).

Упражнения в ползании оказывают комбинированное действие на деформированный позвоночник. При выполнении данных упражнений выгибание туловища сочетается с увеличением подвижности позвоночника. С целью коррекции кифоза применяется «горизонтальное», «полуглубокое» и «глубокое» ползание в прямом направлении. Более интенсивное корригирующее воздействие на грудной отдел позвоночника оказывают упражнения в ползании с низким положением туловища в «полуглубоком» и «глубоком» положениях. Физические упражнения при нефиксированном позвоночнике проводятся с целью исправления кифоза, а при стойко фиксированной кифотической деформации – для укрепления мышц спины, улучшения осанки больного и функции дыхания.

Коррекции кифоза способствуют также плавание, ходьба и игры с мячом. Лечение положением закрепляет эффект физических упражнений.

Упражнение: лечь на живот с клиновидной подставкой под грудную клетку или на спину вдоль гимнастической скамьи с разведенными в сторону руками. Упражнение направлено на растяжение больших грудных мышц.

Сколиоз

Лечение сколиоза основано на мобилизации позвоночника, коррекции деформации и удержании коррекции. Этого можно достичь с помощью средств ЛФК или путем применения гипсовых кроваток, специальных тяг или комбинированными способами, включающими в себя вышеперечисленные средства.

В комбинированном лечении сколиотической болезни применяются корригирующие, асимметричные и симметричные упражнения.

В основе корригирующих упражнений лежит максимальная мобилизация позвоночника, на фоне которой и производится коррекция дуги искривления с помощью специальных противоискривляющих упражнений.

Асимметричные упражнения также направлены на коррекцию позвоночника. Они оказывают оптимальное воздействие на его кривизну, умеренно растягивают мышцы и связки на вогнутой стороне дуги искривления и способствуют укреплению ослабленных мышц на выпуклой стороне. Симметричные упражнения основаны на минимальном биомеханическом воздействии специальных упражнений на кривизну позвоночника.

Симметричные упражнения оказывают неодинаковый эффект на симметрично расположенные мышцы туловища. Так, слабым мышцам туловища при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, в результате чего они тренируются интенсивнее, чем более сильные мышцы. На этом принципе основана коррекция нервно‑мышечного аппарата и создание уравновешенного мышечного «корсета».

Дыхательные упражнения при сколиозе увеличивают функциональные возможности дыхательной и сердечно‑сосудистой систем, способствуют активной коррекции позвоночника и грудной клетки. Деторсионные упражнения направлены на растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах. Деторсионные упражнения выполняются из и. п. лежа, стоя на четвереньках, на наклонной плоскости, в висе на гимнастической стенке, после расслабления мышц. Разгрузка позвоночника при лечении сколиоза позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформации, улучшить крово– и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Разгрузка часто комбинируется с вытяжением по наклонной плоскости. К пассивному вытяжению относится длительное лежание на функциональной кровати с приподнятым концом (используют продольное и поперечное вытяжение).

Активное вытяжение проводится с помощью специальных упражнений.

Упражнение 1: и. п. стоя носках, спина выпрямлена, руки расположены на крыльях подвздошных костей. Проводить самовытяжение.

Упражнение 2: и. п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль тела. Подбородок касается расположенного впереди мяча. Проводить вытяжение позвоночника с отталкиванием мяча подбородком.

Упражнение 3: и. п. стоя на гимнастической палке, руки сцеплены в замок, подняты над головой. Выполнять подтягивание вверх.

При лечении сколиозов применяют коррекцию дуги искривления позвоночника и воздействие на отдельные измененные мышечные группы. Активная коррекция основана на активных корригирующих движениях с элементами волевого воздействия. Пассивная коррекция заключается в использовании вытяжения, массажа, ортопедических корсетов, валиков и др.

При сколиозе I степени можно применять различные виды физической культуры: плавание, теннис, лыжи, коньки, волейбол, баскетбол и др.

Большое внимание рекомендуется уделять закаливанию. Проводят симметричную тренировку всех групп мышц, используют динамические и статические упражнения, упражнения с сопротивлением и отягощением. Для тренировки дыхания показаны динамические и статические дыхательные упражнения. Упражнения выполняются из и. п. лежа на спине и на животе.

При сколиозе II степени на фоне общеукрепляющих упражнений применяется самокоррекция, асимметричная коррекция, деторсионные упражнения. Обязательны дыхательные упражнения.

Корригирующее упражнение на позвоночник у больных со сколиозом I–II степени: И. п. – лежа на спине, нога на стороне вогнутости искривления, согнутая под углом 90°, преодолевает сопротивление груза, который крепится у ножного конца кровати. При динамическом упражнении вес груза составляет 5‑15 кг, количество повторений 10–50. При статической нагрузке вес варьирует от 10–40 кг, а время его удержания 10–30 с. Это упражнение рассчитано на сокращение главным образом подвздошно‑поясниной мышцы, уменьшающее сколиотическую дугу, торсию и лордоз.

Комплексы упражнений для больного сколиозом

Комплекс 1. Упражнения для формирования и закрепления навыка правильной осанки, и. п. стоя.

1. Принять правильную осанку путем касания стены или гимнастической стенки ягодицами, икроножными мышцами и пятками. Отойти от стены на 1–2 шага, сохраняя правильную осанку.

2. Голова, туловище и ноги составляют прямую линию. Приподнять голову и плечи, вернуться в и. п.

3. В корригированном положении туловища прижать поясничную область к полу. Встать, принять правильную осанку.

Комплекс 2. Упражнения для укрепления мышечного «корсета».

Для мышц спины: и. п. лежа на животе, подбородок на тыльной поверхности кистей, положенных одна на другую.

1. Перевести руки на пояс, приподнимая голову и плечи, лопатки соединить, живот не поднимать, удерживать принятое положение.

2. Приподнимая голову и плечи, медленно перевести руки вверх, в стороны, к плечам.

3. Поднять голову и плечи: руки в стороны, сжимать и разжимать кисти рук.

4. Поочередное поднимание прямых ног, не отрывая таза от пола. Темп медленный.

5. Приподнимание обеих ног с удержанием в течение 10–15 с.

Для мышц брюшного пресса: и. п. лежа на спине, поясничная область прижата к опоре.

1. Поочередно сгибать и разгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах.

2. Согнуть обе ноги, разогнуть вперед, медленно опустить.

3. Поочередно сгибать и разгибать ноги на весу – «велосипед».

4. Руки за головой. Поочередно поднимать прямые ноги. То же упражнение в сочетании с различными движениями рук.

Симметричные корригирующие упражнения: и. п. лежа на животе, подбородок на тыльной поверхности кистей, положенных одна на другую, локти разведены в стороны, положение туловища и ног прямое.

1. Поднять руки вверх, тянуться в направлении рук головой, не поднимая подбородка, плеч и туловища, вернуться в и. п.

2. Сохраняя срединное положение позвоночника, отвести назад прямые руки; ноги приподнять разогнутые в коленных суставах – «рыбка».

3. Приподнять голову и грудь, поднять вверх прямые руки, приподнять прямые ноги, сохраняя правильное положение тела, несколько раз качнуться – «лодочка».

В качестве симметричных можно применять и другие упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и спины из и. п. лежа при условии сохранения симметричного положения частей тела относительно оси позвоночника.

Асимметричные корригирующие упражнения

1. И. п. стоя перед зеркалом, сохраняя правильную осанку, поднять плечи с поворотом вовнутрь на стороне вогнутости грудного сколиоза.

2. И. п. лежа на животе, руки вверх, держась за рейку гимнастической стенки. Приподнять напряженные ноги и отвести их в сторону выпуклости поясничного сколиоза.

3. Ходьба на гимнастической скамейке с мешочком на голове и отведением ноги в сторону выпуклости поясничного сколиоза.

В случае консервативного лечения занятий лечебной гимнастикой недостаточно. Рекомендуется шире использовать элементы спорта (под наблюдением врача) и физическую культуру (катание на коньках, ходьба на лыжах, плавание и др.).

В том случае, если консервативные методы лечения недостаточно эффективны и сколиоз прогрессирует, показана костнопластическая фиксация позвоночника. Ранняя операция может предупредить развитие III степени сколиоза, поздняя может снять болевой синдром. Рекомендуется массаж спины, живота и тазового пояса: при сколиозе I степени – общеукрепляющий, а при сколиозе II–III степени – дифференцированный. Курс массажа включает 10–15 процедур.

При сколиотической болезни пациенты предъявляют жалобы на боли в ногах, повышенную утомляемость в мышцах ног при физической нагрузке, поэтому в занятия лечебной гимнастики рекомендуется включать специальные упражнения, направленные на укрепление связочно‑мышечного аппарата стоп, восстановление опороспособности нижних конечностей. Плавание рекомендуется всем пациентам независимо от степени сколиоза, его течения. При занятиях в лечебном бассейне необходимо:

1) подбирать плавательные упражнения и стиль плавания строго индивидуально;

2) при подборе исходных положений и индивидуальных корригирующих упражнений учитывать тип сколиоза, степень искривления, состояние мышечной системы и переносимость физических нагрузок, сопутствующие заболевания, не являющиеся противопоказанием к плаванию;

3) предварительно отработать элементы каждого плавательного упражнения на суше с учетом нарушений координации;

4) обращать внимание на равномерное дыхание;

5) исключать упражнения, мобилизующие и вращающие позвоночник, увеличивающие его подвижность.

Основным стилем плавания у больных является брасс на груди с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища напряжены. При этой силе плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно движению, движения рук и ног симметричны и происходят в одной плоскости.

Плавательные упражнения зависят от степени сколиоза. При сколиозе I степени используют только симметричные плавательные упражнения (брасс на груди, кроль на груди с работой ног). При сколиозе II–III степени применяются асимметричные исходные положения.

Плавание в корригированном положении после освоения техники брасса на груди должно занимать 40–50 % времени занятия. Это снимает нагрузку с вогнутой стороны дуги позвоночника.

При сколиозе IV степени основной задачей является улучшение общего состояния пациента. В связи с этим в занятиях используются симметричные исходные положения, дыхательные упражнения, упражнения мышц и суставов.

Для детей со сколиозом II–III степени исходные положения коррекции необходимо подбирать строго индивидуально в зависимости от типа сколиоза. При подборе плавательных упражнений учитывают деформацию позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз и лордоз).

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Лечебная гимнастика применяется в остром периоде заболевания. В занятия входят упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса верхних конечностей, маховые движения верхних конечностей. Упражнения выполняются из и. п. лежа и сидя на стуле. При стихании болевого синдрома занятия дополняются упражнениями, направленными на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (статические и динамические). Эти упражнения чередуются с дыхательными упражнениями на расслабление мышц. Кроме того, добавляются упражнения на координацию движений, на выработку равновесия, пространственного представления.

Активные движения в шейном отделе позвоночника в остром периоде противопоказаны, поскольку это может привести к сужению межпозвоночных отверстий, опасному компрессией (сдавлением) нервных и сосудистых образований. Однако полностью исключать активные движения в шейном отделе позвоночника не следует, так как в повседневной жизни человек постоянно совершает движения головой. С лечебной целью активные движения назначают в периоде ремиссии, пациент выполняет их при полной разгрузке позвоночника в и. п. лежа. При выписке из стационара больным рекомендуется в домашних условиях спать на полужесткой кровати, подкладывая под голову маленькую подушечку. На время длительной работы, связанной с наклоном головы или при поездках на транспорте, следует надевать воротник типа Шанца, фиксирующий шейный отдел.

Обязательным является выполнение физических упражнений, направленных на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. С целью профилактики обострений заболевания рекомендуется регулярно заниматься в плавательном бассейне (плавание на спине, плавание стилем брасс).

Остеохондроз пояснично‑крестцового отдела позвоночника

В период обострения больным рекомендуется лежать на полужесткой постели, подложив под колени ватно‑марлевый валик для расслабления мышц. Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этом периоде заболевания способствуют рубцеванию трещин и разрывов фиброзного кольца, что может привести к длительной ремиссии.

При подборе физических упражнений для занятий лечебной гимнастикой в острой и подострой стадиях необходимо соблюдать следующие условия.

1. Упражнение следует выполнять из и. п. лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках, т. е. при полной разгрузке позвоночника, так как в этих положениях внутрисосудистое давление в пораженном участке снижается вдвое по сравнению с таковым в вертикальном положении.

2. На ранних стадиях заболевания вводят физические упражнения, направленные на расслабление мышц туловища и конечностей. Они способствуют уменьшению раздражения нервных корешков, контактирующих с грыжей межпозвоночного диска.

3. В острой и подострой стадиях противопоказаны упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника, так как усиление давления на задние отделы фиброзного кольца и нервные корешки проявляется сильным болевым синдромом.

4. Противопоказаны также «кифозирующие» упражнения, связанные с наклонами туловища вперед более чем на 15–20°. Такие наклоны способствуют повышению внутридискового давления, смещению диска, растяжению фиброзных тканей и мышц поясничной области. Эти упражнение не следует выполнять и при нестойкой ремиссии.

5. Хороший лечебный эффект оказывают упражнения, направленные на вытяжение позвоночника по его оси. При этом увеличиваются межпозвоночные промежутки и диаметр межпозвонковых отверстий, что способствует декомпрессии нервных корешков и сосудов.

Для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностей применяются статические физические упражнения. При легких формах болезни пациентам разрешается увеличивать нагрузки на мышцы туловища путем изотонических упражнений. Эти упражнения устраняют повышенный сосудистый тонус пораженной конечности. При более тяжелых формах в занятия следует включать изометрические напряжения мышц с последующим их расслаблением.

Целью лечебной гимнастики в стадии ремиссии является тренировка и укрепление мышц живота, спины, ягодиц и длинных разгибателей бедра. Увеличение силы и тонуса мышц живота приводит к повышению внутрибрюшного давления, за счет чего часть сил, воздействующих на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму. Этот механизм способствует уменьшению давления на межпозвоночные диски. Кроме того, следствием увеличения силы мышц брюшного пресса становится стабилизация позвоночника, который является нестабильной структурой. В поясничной области позвоночник поддерживается сзади выпрямителем туловища, в переднебоковом отделе – поясничной мышцей, а спереди – внутрибрюшным давлением, что создается напряжением мышц живота.

Чем сильнее эти мышцы, тем больше силы, стабилизирующие пояснично‑крестцовый отдел позвоночника. Эти мышцы укрепляются в основном за счет их изометрических сокращений. Изотонические упражнения в период ремиссии допускаются только в и. п. лежа. Чаще всего локализация протрузии и пролапсов соответствует самым перегруженным отделам поясничной области. Поэтому при выполнении физических упражнений необходимо фиксировать поясничный отдел позвоночника ортопедическим корсетом или поясом штангиста. Ношение ортопедического корсета снижает внутридисковое давление, поэтому корсет необходимо носить на протяжении всего курса лечения и для профилактики рецидива заболевания при поездках на транспорте, длительном сидении, переносе тяжестей и в других производственных и бытовых ситуациях.

Комплекс упражнений для больного остеохондрозом пояснично‑крестцового отдела (вне обострения заболевания)

И. п. лежа на спине.

1. Руки разведены в сторону – вдох, вернуться в и. п. – выдох (4–5 раз).

2. Сжать пальцы в кулак и разжать с одновременным тыльным и подошвенным сгибанием стоп (10–12 раз).

3. Попеременно сгибать ноги в коленных суставах, скользя стопой по полированной плоскости (10–12 раз каждой ногой).

4. Диафрагмальное дыхание.

5. Медленно поднять правую (левую) прямую ногу, согнуть стопу до угла в 90°, вернуться в и. п. То же самое повторить другой ногой (5–8 раз каждой ногой).

6. Последовательно расслаблять мышцы голени, бедра и туловища.

7. Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны – вдох, соединить перед грудью – выдох.

8. Руки вытянуты вперед, ладони внутрь. Вытянуть правую руку как можно больше вперед, то же левой рукой. При данном движении следует приподнимать плечо от коврика (6–8 раз каждой рукой).

9. Имитировать езду на велосипеде. Следить за движениями суставов.

10. Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, поясницу, таз, бедра, голени с последующим расслаблением мышц (экспозиция напряжения 5–7 с).

И. п. лежа на боку.

1. Правая рука под головой, левая на коврике перед грудью в упоре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, медленно разогнуть. Повторить 6–8 раз.

2. Отвести в сторону прямую левую ногу, удержать ее в течение 5–7 с, вернуться в и. п. Повторить 5–6 раз.

3. Пауза для отдыха.

4. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги согнуты – вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потянуться – выдох (повторить 5–6 раз).

5. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги выпрямлены – вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к животу, – выдох. Повторить 6–8 раз.

И. п. лежа на животе.

1. Имитировать плавание стилем брасс: на вдохе медленно развести руки через стороны – вдох; вернуться в и. п. – выдох.

2. Руки под головой, упор на пальцы стоп. Выпрямить колени, вернуться в и. п. Повторить 10–12 раз.

3. Руки вверх, ноги вместе. Потянуться то правой, то левой рукой вверх. Повторить 6‑10 раз каждой рукой.

4. Расслабить мышцы.

Лечебная физкультура при повреждениях опорно‑двигательного аппарата

Повреждения опорно‑двигательного аппарата нередко сопровождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной нетрудоспособности, а в некоторых случаях к стойкой инвалидизации.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно‑двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов, а также повышается биоэлектрическая активность мышц и усиливаются ферментативные процессы в них, что приводит к улучшению сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при использовании статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, возрастает количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно‑капсульного аппарата, что, в конечном счете, способствует восстановлению функции пораженного сустава.

ЛФК при повреждении шейного отдела позвоночника

Последовательность лечебных мероприятий зависит от давности, степени, характера повреждения и неврологических расстройств. В острых случаях лечение основано на устранении смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создании наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений. После этого основные усилия направлены на восстановление силы мышц, окружающих шейный отдел позвоночника, а затем и на восстановление его мобильности. В случае консервативного лечения переломов шейного отдела позвоночника выделяют 3 периода, в каждом из которых лечебная гимнастика имеет конкретные задачи.

Задачами лечебной гимнастики в первом периоде (период скелетного вытяжения) являются улучшение легочной вентиляции и профилактика застойных явлений в легких, борьба с явлениями гиподинамии. Лечебная гимнастика включает общетонизирующие упражнения, а также статические и динамические дыхательные упражнения в соотношении в первые дни 1: 2, в последующем 1: 3–1: 4. В течение 20–30 дней после травмы противопоказаны упражнения, способные привести к вторичному смещению поврежденного тела позвонка или его костных фрагментов, активные движения в плечевых суставах, упражнения для плечевого пояса и тазобедренных суставов. Движения нижними конечностями выполняются в облегченных условиях, так как поднятие прямой ноги может вызвать боль за счет натяжения длинных мышц спины.

С 20‑го дня для укрепления мышц шеи процедуру лечебной гимнастики дополняют изометрическими упражнениями: давление затылком о плоскость постели, попытка приподнять голову или повернуть ее и т. п., с экспозицией 2–3 с. В дальнейшем экспозиция увеличивается до 5–7 с.

В период иммобилизации объем занятий и продолжительность выполнения упражнений увеличиваются, двигательный режим больного увеличивается. Разрешается сидеть с опущенными ногами, передвигаться сначала в пределах палаты, а затем и по отделению. В этот период наклоны туловища вперед противопоказаны.

Лечебная гимнастика способствует улучшению условий кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации. Кроме того, умеренная физическая нагрузка предупреждает развитие атрофии мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, укрепляет мышцы туловища. Помимо общеукрепляющих упражнений рекомендуются упражнения с отягощением и сопротивлением для верхних и нижних конечностей, включаются изометрические напряжения мышц шеи и туловища.

Упражнения выполняются в и. п. лежа на спине, сидя на стуле и стоя. Продолжительность занятия 15–20 мин, 3–4 раза в течение дня.

В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса, восстановление движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности больных. Для устранения дополнительной нагрузки на позвоночник физические упражнения выполняются в и. п. лежа. Проводят упражнения для верхних и нижних конечностей, мышц туловища, изометрические упражнения для мышц шеи, повороты головы. Длительность процедуры 25–30 мин. Через 4–6 месяцев упражнения для увеличения мобильности шейного отдела позвоночника можно выполнять в и. п. сидя и стоя. В процедуру включают упражнения с легкими гантелями, гимнастической палкой. Динамические упражнения для шейного отдела позвоночника и изометрические упражнения для мышц шеи выполняются в и. п. сидя. Ротационные движения в шейном отделе следует выполнять не ранее чем через 7–8 месяцев после травмы. Обязательно проведение статических упражнений для укрепления мышц шеи и плечевого пояса.

ЛФК при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника

Методика лечебной гимнастики предусматривает 4 периода.

Первый период. Лечебная гимнастика в течение первых 7‑10 дней направлена на повышение общего тонуса, улучшение деятельности сердечно‑сосудистой и бронхолегочной систем, желудочно‑кишечного тракта, профилактику снижения силы и выносливости мышц. В занятия включены дыхательные (статические и динамические) и общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. При выполнении физических упражнений на нижних конечностях необходимо учитывать, что поднятие прямой ноги может вызвать боль в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, кроме того, при поднятии выпрямленных ног до угла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков. Активные движения нижними конечностями следует выполнять в облегченных условиях (например, скользя стопой по плоскости постели) и только попеременно. Рекомендуется приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы.

Лечебная гимнастика проводится в форме индивидуальных занятий продолжительностью 10–15 мин, из и. п. лежа на спине. Когда больной сможет поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом боли или дискомфорта в поврежденном отделе позвоночника, можно приступать ко второму периоду лечебной гимнастики.

Второй период. Основными задачами лечебной гимнастики вплоть до конца 1‑го месяца являются нормализация деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в области повреждения, что стимулирует процессы регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса. В эти сроки необходимо подготовить больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет подбора упражнений, увеличения числа повторений и продолжительности занятия до 20 мин. Через 2,5 недели после травмы больному можно поворачиваться на живот. С целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под плечи больного можно подложить ватно‑марлевый валик. Упражнения первого периода дополняются упражнениями для верхних конечностей, для мышц спины и брюшного пресса. Для укрепления мышц спины рекомендуются экстензионные упражнения, которые облегчаются наклонным положением кровати. Экстензионные упражнения необходимо сочетать с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса и последующим расслаблением. Вначале экспозиция напряжений мышц не должна превышать 2–3 с. Длительный постельный режим приводит к ослаблению мышц‑разгибателей голени, а при переломах тел поясничных позвонков возможно раздражение седалищного нерва. Тыльное сгибание стоп при активных движениях приводит к растяжению седалищного нерва и напряжению мышц передней группы голени. Поэтому данные упражнения рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Активные движения нижними конечностями выполняются попеременно и с отрывом ноги от плоскости постели. Специальные физические упражнения целесообразно чередовать с общеразвивающими, дыхательными упражнениями, направленными на расслабление мышц.

Упражнения для пациента с травмой позвоночника без нарушений функции спинного мозга и его корешков – второй период лечения

И. п. лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища.

1. Развести руки в стороны – вдох, руки вперед и вниз – выдох, повторить 3–4 раза.

2. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам, повторить 4–6 раз.

3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп, повторить 6‑10 раз.

4. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Выполнить то же самое с другой стороны. Повторить 4–6 раз.

5. Согнуть ногу в коленном суставе, вытянуть ее вверх и опустить. Повторить 4–8 раз.

6. Отвести и привести прямую ногу. Повторить 4–6 раз.

7. Диафрагмальное дыхание. Повторить 5–6 раз.

8. Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с напряжением мышц спины. Повторить 6–8 раз.

9. Руки согнуты в локтях, локти опираются на постель. Выполнить прогибание в грудном отделе с опорой на локти и плечи. Повторить 4–6 раз.

10. Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде – активные движения ногами попеременно. Повторить 6–8 раз каждой ногой.

11. Диафрагмальное дыхание. Повторить 6–8 раз.

12. Изометрическое напряжение мышц бедра в течение 5–7 с с последующим расслаблением.

13. Сжимание и разжимание пальцев кисти попеременно. Повторить 10–15 раз.

14. Изометрическое напряжение мышц голени в течение 5–7 с.

15. Поднять руки через стороны вверх – вдох; вернуться в и. п. – выдох. Повторить 4–5 раз. и. п. лежа на животе.

16. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья расположены на плоскости постели. Прогибание туловища. Повторить 6–8 раз.

17. Медленное приподнимание головы и плеч, вернуться в и. п. Повторить 6–8 раз.

18. Попеременное отведение назад прямой ноги. Повторить 6–8 раз.

19. Изометрическое напряжение мышц спины в течение 5–7 с.

20. Диафрагмальное дыхание, выполняемое в и. п. лежа на спине.

Если пациент может поднять прямые ноги до угла 45°, не испытывая при этом боли или дискомфорта в поврежденном отделе позвоночника, можно начинать третий период лечения.

Третий период. С 45‑го до 60‑го дня после травмы лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.

Методика лечебной гимнастики в этом периоде имеет свои особенности. Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, дополнения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией (5–7 с). Постепенно переходят к осевой нагрузке на позвоночник, поэтому в занятиях используются и. п. стоя на четвереньках и стоя на коленях. Из этих положений выполняют упражнения для мышц туловища – легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение вперед – назад и в стороны и др. Активные движения ногами выполняют не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели. Специальные и общеразвивающие физические упражнения проводятся на горизонтальной поверхности.

Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом 45° прямых ног. Проба считается положительной в том случае, если больной может удержать ноги в течение 2–3 мин. Для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в и. п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточки»). Проба считается удовлетворительной, если пациент может удержать туловище в таком положении в течение 2–3 мин. При положительном результате вышеперечисленных функциональных проб больной переводится на четвертый период лечения.

Четвертый период направлен на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. В этот период переходят к полной осевой нагрузке на позвоночник.

При достаточном укреплении мышц туловища пациент переходит в вертикальное положение из и. п. стоя на коленях. Держась за спинку кровати, больной передвигается по краю постели, затем опускает сначала одну ногу, затем другую. Важно следить за тем, чтобы спина оставалась прямой. По мере адаптации к вертикальному положению занятия дополняются физическими упражнениями в и. п. стоя: наклоны туловища назад, в стороны, попеременное отведение и приведение ног, полуприседание с прямой спиной и др. Кроме того, в занятия включаются упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению навыка ходьбы. Используются упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами.

К концу 3‑го месяца после травмы больной должен ходить в течение 1,5–2 ч, не испытывая при этом дискомфорта или болезненности в области повреждения. При отсутствии болезненности ему разрешают сидеть. Функциональное состояние позвоночника следует проверить через 4 месяца после травмы. Поскольку восстановление структуры кости происходит к 10‑12‑му месяцу после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного.

ЛФК при парезах и параличах

В комплексе лечебных упражнений применяется лечение положением, или постуральные упражнения. Они заключаются в специальном расположении тела или конечностей с использованием всевозможных приспособлений. Одним из видов лечения положением является ортостатическая гимнастика. Она эффективна в раннем послеоперационном периоде и при длительном постельном режиме. Суть ее заключается в том, что больной постепенно принимает нормальное вертикальное положение с помощью специального поворотного стола, на котором его фиксируют привязными ремнями. Стол имеет точную градуировку наклона поворота. Выполнение гимнастики возможно даже при глубоких парезах ног и мышц туловища. Ортостатическая гимнастика позволяет находиться больному в полувертикальном и вертикальном положениях, что имеет большое значение для улучшения функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные позывы к мочеиспусканию именно в вертикальном положении; тренировать функции вестибулярного аппарата, сердечно‑сосудистой системы, особенно сосудов ног, что предупреждает тромбофлебиты и другую патологию вен. Тренируется весь опорно‑двигательный аппарат – кости, связки, суставы, мышцы. При этом возникает и отвлекающий эффект: уменьшаются боли, головокружение, тошнота, ощущение сердцебиения, происходит понижение артериального давления, если оно было повышено. Важную роль играет психологическое состояние больного, имеющего возможность находиться в вертикальном положении с возможностью видеть окружающий мир в комнате и за окном из привычного положения. Ортостатическая гимнастика является эффективным методом плавного перехода от постельного режима к стоянию и ходьбе. Она может проводиться 2–3 раза в день.

Среди упражнений лечебной физкультуры также выделяют группы, направленные на устранение атонических и спастических парезов и параличей.

Принято выделять 4 этапа в проведении лечебной физкультуры после операции при спастических параличах и парезах. Первый этап – ранний послеоперационный, со 2‑го по 10‑12‑й день после операции; второй – поздний послеоперационный, 12‑20‑й день; третий – собственно восстановительный, начинается с 20‑го дня и заканчивается 40‑м; и, наконец, остаточный, или резидуальный, после 40‑го дня. Каждый этап имеет свои задачи. Задача первого этапа состоит в создании той функциональной основы, которая необходима для устранения двигательных нарушений в последующем. Снятие швов обычно совпадает с окончанием первого этапа.

На втором этапе восстанавливаются основные двигательные навыки – сидение, вставание, ходьба при помощи специальных приспособлений, в брусьях или манеже. На третьем этапе проводятся общеукрепляющие упражнения, направленные на улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно‑сосудистой систем; упражнения призваны устранить нарушения координации, укрепить мышечную силу, развить основные способы передвижения и навыки, необходимые для самообслуживания. Четвертый этап проводится в домашних условиях. Программа на него составляется в конце третьего этапа, исходя из состояния пациента.

На каждом этапе определенное время уделяется выполнению разных по виду упражнений. Так, на первом этапе основное время затрачивается на дыхательную гимнастику – до 70 %. Общеукрепляющая гимнастика составляет 20 % от времени, специальная – 10 %. На втором этапе около 45 % времени уделяется специальной гимнастике, общеукрепляющая составляет 30 %, дыхательная – 15 %. На этом этапе вводится применение прикладных навыков – 10 %. К третьему этапу дыхательная гимнастика может составлять 5 % времени; общеукрепляющая – 10 %; прикладные навыки применяют 20 % от общего времени, а на специальные упражнения уделяют 65 % времени. Четвертый этап может проходить без выполнения дыхательной гимнастики, если к этому нет показаний. Наибольшее внимание уделяют развитию прикладных навыков – 45 % от общего времени; 30 % времени занимают общеукрепляющие упражнения, 25 % – специальные.

При лечении спастических парезов и параличей основные методические приемы лечебной гимнастики направлены на снижение патологически повышенного мышечного тонуса, увеличение силы мышц (что означает уменьшение степени пареза), предупреждение и устранение патологических содружественных движений, восстановление бытовых и профессиональных навыков.

Повышение мышечного тонуса возможно нивелировать следующими приемами.

1. Пассивные движения в отдельных и смежных суставах в одном направлении и одной плоскости. Сеанс начинают с равномерных движений, а затем ускоряют или замедляют их под контролем тонуса участвующих в работе мышц. Также скорость не должна вызывать повышения спастики пораженных мышц, будучи при этом достаточно высокой. Следует избегать резких движений в 1‑й момент растяжения, что может рефлекторно повысить мышечный тонус. Перед тренировкой проводят такие же движения на здоровых конечностях, затем активные движения выполняют одномоментно или чередуя с пассивными движениями на больной руке или ноге. Эти правила позволяют создать адекватные импульсы к центральной нервной системе с паретичной конечности для последующего восстановления двигательных навыков. Исходное положение для выполнения пассивных движений выбирают в соответствии с этапом восстановления: лежа на спине, на животе, на боку и т. д. Наиболее часто выполняют следующие движения:

1) сгибание и вращение кнаружи плеча (участок руки от плечевого до локтевого сустава);

2) разгибание и внутреннее вращение предплечья (участок от локтевого до лучезапястного сустава);

3) разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца кисти;

4) сгибание и вращение бедра (участок ноги от тазобедренного сустава до коленного) вокруг своей оси;

5) сгибание голени при разогнутом бедре;

6) тыльное сгибание и вращение кнутри стопы.

2. Направленное напряжение мышц‑антагонистов, т. е. мышц, по функции противоположных пораженным. Так, при спастическом парезе или параличе двуглавой мышцы плеча, расположенной на передней его поверхности, напрягают трехглавую, которая находится на задней; при поражении сгибателей кисти (находятся на передней поверхности предплечья и кисти) напряжение дают на разгибатели (соответственно, на задней поверхности предплечья и кисти). Исходное положение должно быть таково, чтобы спастичная мышца была наиболее расслаблена, точки ее прикрепления находились близко, а у антагонистичной мышцы, наоборот, далеко. Так, если поражена двуглавая мышца, то исходное положение – плечо поднято максимально кверху, локтевой сустав согнут, предплечье заведено за голову. Напряжение трехглавой мышцы достигается разгибанием руки в локтевом суставе и, соответственно, движением предплечья вверх и кнаружи.

3. Минимальные, строго дозированные напряжения в спастичных мышцах с последующим постепенным их уменьшением и увеличением. Такие упражнения позволяют в дальнейшем управлять состоянием пораженных мышц. Повышение силы спастичных мышц способствует снижению этой спастичности.

Основными составляющими лечебной гимнастики этого направления являются многократные повторения движений, движения с преодолением сопротивления, движения в разных плоскостях и направлениях, изолированные движения в двух и более суставах. Эти упражнения выполняются с учетом следующих правил:

1) при нарастании мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить его;

2) вначале следует оттренировать движения в отдельных суставах в одной, затем в разных плоскостях и направлениях. После этого можно приступать к движениям в нескольких суставах. Такая последовательность позволяет предотвратить появление порочных сочетанных движений;

3) амплитуда движений должна нарастать постепенно от малой к большой вплоть до физиологической. При грубых парезах вначале объем движений может быть минимальным. Только после правильного выполнения полноценных движений с малой амплитудой можно увеличивать ее. Сам больной должен чувствовать увеличение объема своих движений, что важно и психологически;

4) укрепление мышц сочетают с их растяжением и увеличением длины, что также уменьшает спастичность;

5) ранний переход от изолированных движений к простейшим бытовым навыкам, которые так же, как и другие упражнения, многократно повторяют, увеличивают их амплитуду, преодолеваемое сопротивление. Так, пластмассовая посуда заменяется на керамическую, металлическую, легкая домашняя обувь – на тяжелую;

6) необходимо строго следить за равномерностью дыхания, отсутствием задержки на вдохе, напряжения; частота дыхательных движений должна составлять не более 24–26 в 1 мин даже в момент наибольшего напряжения.

Противосодружественные движения позволяют избежать порочных содружественных движений (синкинезий), которые могут возникать в процессе реабилитации. К таким синкинезиям относят «тройное укорочение» – одномоментное сгибание бедра, голени и стопы, что впоследствии препятствует ходьбе; разгибание ноги в коленном суставе и подошвенное сгибание стопы – так называемая «ходьба косца». Такие содружественные движения легче предупредить. Для этого следует:

1) проводить лечение положением;

2) научить больного напрягать отдельные мышцы или их группы дозированно, начиная с минимального напряжения;

3) контролировать возможное появление содружественных напряжений и движений в конкретных мышцах. Для этого надо знать, в каких группах мышц они могут возникать при определенных движениях.

При появлении таких движений необходимо использовать следующие методики.

1. Если больной знает, в каких мышцах могли возникнуть синкинезии, то он может сознательно подавлять импульсы в этих группах мышц. При этом возможно уменьшение амплитуды нормального движения, его плавности, быстроты. Но это временные меры, которые позволяют избавиться от таких движений. По мере их исчезновения все качества основного движения можно восстановить.

2. При выраженных содружественных движениях проводят фиксацию одного или двух суставов, в которых они выражены в наибольшей степени. Это можно сделать лонгетой, эластичными бинтами. Так, фиксация локтевого сустава в полном разгибании или небольшом сгибании (угол 120–140°) позволяет выполнять свободные движения в плечевом суставе. Зафиксированное в положении максимального вращения кнаружи предплечье позволяет производить свободные движения в других частях руки, т. к. они всегда сопровождаются вращением предплечья кнутри. Фиксация должна производиться единой лонгетой.

3. Активное расслабление мышц, участвующих в содружественных движениях. Например, при сгибании ноги в тазобедренном суставе во время ходьбы происходит сгибание голени в коленном суставе. Для преодоления этого следует напрячь антагонистичные мышцы, т. е. те, которые позволят разогнуть голень, а именно четырехглавую мышцу бедра, расположенную на ее передней поверхности.

4. Противосодружественные движения и упражнения. Они производятся строго противоположно тем движениям, которые возникают при синергиях. Так, при «тройном укорочении» – сгибаниях бедра, голени и подошвенном сгибании стопы – осуществляют сгибание бедра, разгибание голени и противоположное сгибание стопы. При непроизвольном вращении предплечья кнутри и сгибании кисти в ответ на сгибание локтя противосодружественное движение нужно построить так: сгибание локтя, вращение предплечья кнаружи, разгибание кисти.

В целом все противосодружественные движения должны производиться с малой амплитудой и быть направлены на выполнение бытовых двигательных навыков (ходьба, пересаживание, действия с одеждой и предметами).

Восстановление двигательных навыков проводят, исходя из двигательной активности больного. Это наиболее наглядный раздел занятий, т. к. способствует адаптации пациента и окружающих в социально‑бытовом плане.

Навыки – вставания и ходьба.

Навык перехода из положения сидя в положение стоя – вставание – утрачивается очень быстро даже при негрубых парезах. Движение должно быть построено следующим образом: вначале наклон туловища кпереди, чтобы линия, соединяющая два плечевых сустава, т. е. надплечья, находилась над линией, соединяющей два коленных сустава, а стопы были отодвинуты назад, за эту линию; затем собственно разгибание в коленных и тазобедренных суставах, после чего происходит подъем тела. В таком случае вставание не требует больших затрат энергии и сил. Если тонус в паретичной ноге слишком большой или она слаба для выполнения такого движения, то инструктор должен оказать противодействие на уровне больного колена рукой, своим коленом или другим способом. Переход из положения стоя в положение сидя производится в обратном порядке: сначала сгибание в коленных и тазобедренных суставах, затем наклон вперед всего корпуса и плеч. Тогда присаживание будет мягкое, без сотрясения всего тела. Как бы ни осуществлялось вставание и присаживание – при помощи инструктора, поручня или бруса – технология должна оставаться той же и быть прочно освоена больным.

Шаг – элемент ходьбы. Его следует отрабатывать, как только больному разрешено вставать. Иначе чаще всего формируются «тройное укорочение», или «ходьба косца». Рисунок шага должен выглядеть следующим образом: сгибание голени – сгибание бедра – разгибание голени – тыльное сгибание стопы. Голень сгибают изолированно, бедро при этом располагается вертикально. Бедро необходимо фиксировать в таком положении, создав ему упор. И только после освоения этого движения приступают к обучению шагу полностью. Для наиболее эффективного обучения инструктор придерживает бедро, разгибает голень, сидя на маленькой скамейке. При ходьбе впоследствии сопровождает больного, придерживает и поднимает голень при помощи бинта или другой тяги. Правильным шагу и ходьбе трость не мешает, а наоборот, служит поддержкой.

Комплекс физических упражнений обычно включает в себя 3 раздела: вводный, основной и заключительный. В целом комплекс зависит от степени нарушения двигательных функций.

При спастических парезах легкой степени начинают гимнастику с вводного раздела длительностью 4–5 мин: выполняются общеукрепляющие упражнения, возможно, с использованием гимнастической палки и других спортивных снарядов. Амплитуда движений при этом должна нарастать постепенно, следует активизировать фазу выдоха. Также выполняются изотонические и изометрические упражнения для мышц головы и шеи.

В основном разделе – 40–45 мин длительностью – выполняются противоспастические упражнения: активное дозированное напряжение и расслабление отдельных спастически измененных и напряжение паретичных мышц. Увеличение силы последних проводится в затрудненных условиях: тренировка происходит на разной скорости. При этом следует обучиться расслаблению «разогретых» и «холодных» мышц. Противоспастические и увеличивающие силу паретичных мышц упражнения можно сочетать с противосодружественными упражнениями. Лучше заниматься перед зеркалом. При этом возможно включение в арсенал упражнений ведение мяча, броски его в цель, имитацию гребли и лыжного хода с использованием эластичных тяг, фигурную ходьбу, ходьбу по «бегущей» дорожке, элементов соревнования на точные и быстрые движения (с того момента, когда разрешено вставать). Одновременно следят за пульсом, частотой дыхания, уровнем артериального давления. Прикладные и частично профессиональные навыки тренируют с особым вниманием к тем, которые утрачены в большей степени. Заключительный раздел продолжается 3–4 мин, включает в себя повторение противоспастических упражнений. Таким образом, длительность гимнастики составляет 47–54 мин.

Спастические парезы со средней степенью тяжести нарушений двигательных функций корригируются несколько иным образом. Вводный раздел также длится в среднем 4–5 мин, включает в себя общие дыхательные упражнения, общеукрепляющие разминочные упражнения, такие как повороты, наклоны корпуса, вращения в здоровых крупных суставах. В основной части (35–45 мин) выполняют следующие противоспастические упражнения: пассивные и полупассивные движения, дозированное напряжение мышц‑антагонистов, расслабление и напряжение мышц, растягивание. Сначала они проводятся в крупных суставах, а затем – в мелких. Для увеличения силы паретичных мышц рекомендуются движения в облегченных или затрудненных условиях, в соответствии с имеющейся силой. По возможности меняют исходные положения, многократно их повторяют. Также выполняют противосодружественные упражнения. Из двигательных навыков практикуют прикладные: вставание и стояние с поддержкой – брусья, манеж, костыли, козелки, трости. В дальнейшем – ходьба с теми же приспособлениями, туалет, одевание, использование бытовых приборов, пользование лифтом, передвижение по лестнице. Эти упражнения подразделяют на чисто восстановительные и компенсаторные. Заключительный этап длится 2–3 мин. В этот период происходит закрепление самых сложных движений, проводятся упражнения на координацию и равновесие. Необходимо обсуждать достигнутые успехи и отметить недостатки, которые в дальнейшем должны быть по возможности преодолены. В целом выполнение комплекса занимает 41–53 мин.

При спастических парезах с тяжелыми двигательными нарушениями вводный раздел занимает 5–7 мин и включает в себя общие и специальные дыхательные упражнения. Основной период в среднем продолжается 30–35 мин, однако в зависимости от переносимости выполняемых упражнений и интенсивности восстановления он может удлиняться или укорачиваться. Начинают с пассивных движений во всех суставах пораженной конечности (от мелких переходят к крупным). Следует избегать повышения тонуса в конечности, при этом добиваясь полного объема движений. Также выполняются идеомоторные упражнения (вначале импульсы посылают в более сохранные мышцы, а затем – в спастически измененные), рефлекторные упражнения – повороты головы и шеи, сгибания – разгибания, наклоны (т. е. в основном шейно‑тонические), которые чередуют с дыхательными упражнениями.

Полуактивные упражнения начинают с наименьшими напряжением и амплитудой и дозированным расслаблением.

Вначале их выполняют на сохранной конечности. При наличии поворотного стола выполняется ортостатическая гимнастика с постепенным увеличением наклона стола. Обучаются поворотам в постели, используя здоровые конечности и не допуская задержки дыхания. Сначала с активной, а затем с пассивной поддержкой обучаются переходу в сидячее положение. В качестве пассивной поддержки можно использовать подушки, спинку и сиденье стула, манеж. Заключительный раздел занимает 3–4 мин и заключается в повторении пассивных движений в мелких суставах всех конечностей, а также лечение положением. В конце занятия необходимо отметить, какие успехи в очередной раз были достигнуты. 38–46 мин – приблизительное общее время проведения комплекса упражнений.

При вялых парезах и параличах задачами лечебной физкультуры являются адекватное напряжение пораженных мышц для увеличения их силы и повышения тонуса; улучшение кровоснабжения и питания мышц, для чего используются рефлекторное напряжение и идеомоторные упражнения; предупреждение и устранение контрактур и тугоподвижности в суставах, а также порочных компенсаторных движений, которые возникли на разных этапах реабилитации. Для решения этих задач подбирается комплекс упражнений в соответствии с имеющимися на данный момент двигательными возможностями пациента. Есть несколько групп приемов, способствующих устранению вялых парезов.

1. Повышение силы паретичных мышц возможно с помощью приемов, облегчающих и затрудняющих движения. На примере упражнения при парезе четырехглавой мышцы бедра можно рассмотреть приемы облегчения движений. Исходное положение – лежа на противоположном боку; больное бедро и голень находятся на подвесах, с которыми исчезает трение о поверхность; голень согнута, а бедро разогнуто назад. Таким образом, точки прикрепления четырехглавой мышцы в наибольшей степени отдалены, в то время как точки прикрепления мышц бедра задней группы приближены, не препятствуя движению четырехглавой мышцы. При этом горизонтальное положение ноги облегчает движения голени и стопы, что обнаруживает любые функциональные возможности пораженной мышцы. Очень важно, чтобы сам больной осознал это. Функция бедра в данном случае дополнительно будет усиливаться с помощью приемов затруднения движений. К ним относятся:

1) многократно повторяемые движения в одной плоскости до возникновения чувства усталости;

2) повторение движений в плоскостях от горизонтальной до вертикальной;

3) увеличение сопротивления движению при помощи эластичных тяг, грузов, а также рук инструктора. В этом случае точка приложения сопротивления, его сила и продолжительность подбираются в зависимости от двигательных возможностей больного и могут меняться;

4) положение, при котором вместо удаления точек прикрепления пораженной мышцы и приближения точек прикрепления антагонистичных ей мышц (как в облегчающих движения приемах), наоборот, происходит сближение точек прикрепления пораженной мышцы, что и затрудняет ее работу.

2. Упражнения, направленные на правильное взаимодействие паретичных и здоровых мышц. К ним относят упражнения на улучшение согласованности работы двух и более суставов или мышечных групп. Эти упражнения следует выполнять особенно при обнаружении несогласованности в движениях суставов по времени от начала до остановки движения, интенсивности развиваемого в разных группах мышц усилия, размахе и направлении движения или последовательности отдельных движений, необходимых для выполнения в целом какого‑либо двигательного акта. Такие упражнения могут выполняться как самостоятельно, так и с помощью тренажеров, тремографов, которые позволяют регистрировать скорость движений, правильность их направления и устранять побочные движения и излишнюю степень размаха.

3. С помощью идеомоторных и рефлекторных упражнений возможно получить первичные, изначальные напряжения в глубоко паретичных мышцах, что будет являться в дальнейшем основой для восстановления движений в них.

4. При вялых парезах и параличах часто развиваются контрактуры и тугоподвижности в суставах. Для их устранения необходимы массаж, лечение положением, а также следующие упражнения:

1) редрессирующие движения с постепенно увеличивающейся амплитудой, находящиеся на грани, но не переступающие болевой порог;

2) укрепление мышц, противоположных по действию тем, которые вовлечены в контрактуру. Например, при сгибательной контрактуре в локтевом суставе усиливают разгибатели предплечья, прежде всего трехглавую мышцу плеча;

3) увеличение объема движений под силой тяжести собственного тела или его части. Так, при контрактуре в голеностопном суставе нужно встать на край небольшой платформы (край должен проходить поперечно посередине стоп) и опускать пружинящими движениями стопы с ее края до пола, опираясь на пораженную ногу, т. е. перенося вес тела на нее. Колени должны быть выпрямлены. Движения можно выполнять попеременно или одновременно, с возрастающей амплитудой.

5. Необходимо предупреждать и устранять порочные спонтанные движения. Больной должен сознательно выполнять вначале отдельные элементы двигательного акта, связки между ними, а затем движение в целом.

Помимо лечебной гимнастики, при вялых парезах и параличах необходимы массаж и лечение положением, в частности с использованием поворотного стола, которые могут быть как частью тренировки, так и выполняться самостоятельно. При этом продолжительность их составляет 30–40 мин.

Как и при спастических, при вялых парезах и параличах комплекс упражнений состоит из вводного, основного и заключительного разделов. Для больных с грубыми парезами и параличами вводный раздел включает в себя тонизирующий массаж пораженных мышц, общие дыхательные упражнения и общеукрепляющие упражнения для корпуса. Исходное положение – горизонтальное. Продолжительность составляет в среднем 8‑10 мин. Основная часть длится 30–35 мин. Она включает в себя:

1) пассивные движения в паретичных участках, совершаемые в разных плоскостях. При контрактурах выполняют редрессацию;

2) идеомоторные и/или рефлекторные движения, которые должны сознательно контролироваться больным;

3) активные движения по горизонтали на подвесах, по скользящей поверхности или с преодолением силы трения (в соответствии с функциональными возможностями паретичных конечностей). Число их зависит от усталости мышц. После них следует отдых 2–3 мин;

4) тренировка отдельных компонентов движений (скорость, ускорение, начало движения, внезапные остановки);

5) статические упражнения для пораженных мышц, после которых следует отдых 2 мин. Следует обращать внимание на ритм дыхания и не задерживать дыхание на вдохе;

6) обучение важнейшим двигательным навыкам, таким как сидение, пользование бытовыми предметами, а также переход в вертикальное положение, не допуская формирования порочных компенсаций;

7) отдельные упражнения на точность, меткость, равновесие, т. е. для повышения координации движений. Их можно выполнять как лежа, так и сидя.

Заключительный раздел занятия составляет 5–6 мин. В это время проводят расслабляющий массаж, дыхательные упражнения, акцентируя внимание на выдохе, при необходимости – локальные дыхательные упражнения. Весь комплекс упражнений занимает 43–51 мин.

Больные с парезами средней и легкой степеней тяжести могут выполнять следующий комплекс. Вводный раздел составляет 5–6 мин, проводится в исходном положении сидя или стоя. Его содержанием являются тонизирующий массаж паретичных мышц и общеукрепляющие упражнения для туловища и конечностей. В основном разделе выполняются следующие упражнения:

1) активные вертикальные движения с преодолением сопротивления – массы нижележащего сегмента конечности, груза, эластичных тяг под контролем мышечного утомления;

2) тренировка отдельных компонентов движения (см. упражнения для больных с тяжелыми парезами и параличами) с усложнениями – искусственное увеличение веса конечности, под уменьшенным контролем зрения, при утомлении мышцы;

3) напряжение мышц в статическом режиме при предварительно отдаленных или приближенных точках прикрепления соответствующих мышц. Упражнение необходимо проводить без задержки дыхания на вдохе, после него следует отдых 2–3 мин;

4) выполнение элементов игры и спортивных упражнений, например бить по боксерской груше, имитировать греблю на байдарках, ход на лыжах, исполнять элементы баскетбола, волейбола, тенниса, футбола (не только бить по футбольному мячу, но и вести его). Описанные движения следует выполнять только с участием тех групп мышц, в которых нет порочных движений;

5) восстановление или компенсаторное обучение наиболее значимым бытовым и профессиональным навыкам, таким как сложные виды ходьбы, одевание, туалет, еда, письмо; выполнение занятий на специальных стендах и тренажерах. Необходимо выполнять самостоятельно «домашние задания» по бытовым навыкам.

Длительность основного раздела занятий составляет 35–40 мин.

В заключительном разделе (6–7 мин) выполняется успокаивающий массаж, повторяются наиболее сложные движения и упражнения для «домашнего задания». В целом комплекс занимает 46–53 мин.