Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

Определение и общие сведения

Толстой кишки БДУ

Эпидемиология

Рак толстой кишки занимает одно из ведущих мест в структуре распространённости и смертности от онкологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), всего в мире в 2012 г. колоректальный рак был диагностирован в 1 361 000 случаев, при этом умерли от данного заболевания 694 000 человек. В мире по смертности рак толстой кишки из всех причин злокачественных новообразований занимает 3-е место среди мужчин и 2-е место среди женщин. В Российской Федерации, по данным 2013 г., рак толстой кишки по распространённости занимает 3-е место из всех причин рака и составляет 225,3 человека на 100 000 населения.

Этиология и патогенез

В настоящее время этиология рака толстой кишки неизвестна. Считается, что развитие данного заболевания носит случайный характер. Вместе с тем существует ряд экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на развитие колоректального рака.

Так, факторами, повышающими риск развития рака, являются:

• дефицит пищевых волокон в рационе питания;

• курение;

• избыточное употребление алкоголя;

• низкая физическая активность;

• ожирение;

• СД;

• облучение.

Определённую роль в развитии колоректального рака играет наследственность. Около 5% злокачественных опухолей толстой кишки имеют чёткий наследственный характер, их наблюдают у больных с семейным аденоматозом толстой кишки или наследственным неполипозным раком толстой кишки (например, синдромом Линча). При этих заболеваниях выявляют мутации в генах (APC, MLH1, MSH2 и др.), кодирующих белки, которые участвуют в противоопухолевых клеточных механизмах. Кроме того, риск заболеть колоректальным раком более чем в 2 раза выше у кровных родственников пациентов, страдавших этим заболеванием.

Другим фактором, повышающим риск развития рака толстой кишки, считают хроническое воспаление слизистой оболочки кишечной стенки, которое отмечается при язвенном колите и БК. Риск развития рака у таких пациентов тем выше, чем более длителен анамнеза колита. Вместе с тем нет доказательств повышенного риска развития рака ободочной кишки у больных дивертикулярной болезнью, которая также обычно сопровождается хроническим воспалением. По некоторым сведениям, частота рака толстой кишки выше у пациентов, перенёсших холецистэктомию, что предположительно связано с постоянным поступлением желчных кислот, которые вызывают дисплазию кишечного эпителия с последующим развитием злокачественной опухоли.

Основные черты патологии

Злокачественные опухоли толстой кишки по гистологическому строению в подавляющем большинстве случаев представлены аденокарциномой, чаще всего - умеренно дифференцированной. Реже встречаются более агрессивные слизеобразующие формы опухоли (в том числе и перстневидно-клеточный рак) или недифференцированный рак.

Патогенез

Патогенез развития колоректального рака заключается в нарушении функций антибластомной резистентности организма и появлении атипичных клеток при делении эпителиоцитов. Предполагают, что формирование злокачественной опухоли может происходить за счёт перерождения изначально нормального эпителия (рак denovo) или путём малигнизации доброкачественной аденомы.

Раковая опухоль толстой кишки, образовавшись в эпителии, постепенно распространяется на подлежащие слои кишечной стенки и последовательно инфильтрирует всю толщу слизистой оболочки, затем подслизистый, мышечный, серозный слои кишечной стенки. После прорастания кишечной стенки возможна инвазия в соседние органы и структуры (тонкая кишка, мочевой пузырь, матка, предстательная железа и т. д.). При этом выделяют две основные формы роста - экзофитный и эндофитный. Последняя форма характеризуется распространением опухоли преимущественно вдоль слоёв кишечной стенки, что может обусловливать трудность макроскопической оценки протяжённости новообразования.

Лимфогенное и гематогенное метастазирование сопровождают дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса. При распространении раковых клеток по лимфатической системе происходит последовательное поражение регионарных лимфатических узлов, которые включают параколические, а также узлы вдоль артерий, питающих различные отделы толстой кишки (подвздошно-ободочные, правые ободочные, средние ободочные, нижнебрыжеечные, левые ободочные и сигмовидные группы лимфатических узлов). Гематогенный путь распространения опухоли толстой кишки приводит к появлению отдалённых метастазов в различных органах. Чаще всего поражается печень (70%), лёгкие (20%), реже - головной мозг, кости или другие органы.

При опухолях, инфильтрирующих серозный покров толстой кишки, возможно распространение опухоли контактным путём с возникновением отсевов по висцеральной и париетальной брюшине, так называемый карциноматоз. Такая форма рака имеет крайне неблагоприятный прогноз.

Наряду с неуклонным прогрессированием первичной опухоли и её метастазированием, течение рака толстой кишки нередко сопровождается развитием осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются анемия, кишечная непроходимость, перифокальное воспаление. Реже отмечаются кишечные кровотечения, перфорация кишечной стенки.

Клинические проявления

Клиническая картина колоректального рака неспецифична, на ранних стадиях развитие заболевания часто протекает бессимптомно. Дальнейшее течение злокачественной опухоли толстой кишки может проявляться изменениями характера стула в виде склонности к запору или поносу, ложными позывами на дефекацию, дискомфортом или болями в животе, диспепсическими явлениями, потерей массы тела, снижением толерантности к физической нагрузке, ухудшением аппетита, а также пальпируемой опухолью в животе. Вместе с тем клинические проявления болезни чаще всего обусловлены развитием осложнений. Нарушение проходимости развивается вследствие обтурации кишечного просвета опухолью и сопровождается задержкой стула, вздутием живота, периодической тошнотой и рвотой. Острая обтурационная кишечная непроходимость - крайняя степень проявления подобного осложнения. Перифокальное воспаление обусловлено реакцией окружающих тканей на инвазивный рост опухоли, нарушением кровообращения в ней и может проявляться болями в животе, подъёмом температуры тела. В ряде случаев такой процесс может трансформироваться в нагноение с формированием паратуморального абсцесса, проявляемого лихорадкой, ознобом, выраженными симптомами интоксикации. Весьма грозным осложнением является самопроизвольное вскрытие такого гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, что сопровождается плохими непосредственными и отдалёнными результатами лечения.

Следует отметить, что в определённой степени клиническая картина рака толстой кишки зависит от расположения первичной опухоли. Так, для рака правой половины ободочной кишки более характерна токсико-анемическая форма, при которой ведущими симптомами являются анемия, астения, снижение толерантности к физической нагрузке, потеря веса, ухудшение аппетита. При локализации рака в левой половине ободочной кишки основными являются симптомы нарушения кишечной проходимости, а также примесь тёмной крови к калу.

Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации: Диагностика

Диагностическая программа у пациента с подозрением на наличие колоректального рака включает в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальное и инструментальное обследование, а также лабораторные тесты.

При беседе с больным выясняют жалобы, которые могут косвенно свидетельствовать о наличии осложнений опухоли, распространённости процесса. Сбор семейного анамнеза может помочь заподозрить наследственный характер опухоли. Важным аспектом служит выяснение наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, что позволяет составить адекватный план лечения пациента с колоректальным раком. Физикальное обследование, которое включает осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, пальцевое исследование через прямую кишку и влагалище, в ряде случаев позволяет определить приблизительную локализацию опухоли, наличие и выраженность перифокального воспаления, а также вовлечённость в опухолевый конгломерат других органов, таких как матка или мочевой пузырь.

В настоящее время в целях диагностики рака толстой кишки применяется широкий спектр инструментальных методов, таких, как:

• колоноскопия с биопсией;

• ирригоскопия;

• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза, включая трансректальное УЗИ;

• КТ грудной клетки, брюшной полости и полости малого таза;

• МРТ брюшной полости и малого таза;

• ПЭТ, ПЭТ-КТ;

• гастроскопия как дополнительный метод исследования.

Колоноскопия до настоящего времени остаётся наиболее информативным методом диагностики колоректального рака, который позволяет оценить локализацию опухоли, её визуальную характеристику, а также произвести прицельную биопсию подозрительной ткани.

Ирригоскопия в настоящее время во многом утрачивает своё значение в диагностике рака толстой кишки и может применяться в качестве дополнительного метода оценки состояния толстой кишки в случае недоступности КТ и непроходимости для колоноскопа через опухолевый канал.

В целях уточнения степени распространения опухоли толстой кишки, выявления сопутствующих заболеваний следует использовать КТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки. Более детальные сведения в ходе данного исследования можно получить за счёт сочетания различных способов контрастирования - внутривенного, перорального, введения контрастного препарата или воздуха через задний проход.

При отсутствии возможности выполнения КТ следует использовать УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенографию лёгких.

МРТ, ПЭТ, а также ПЭТ-КТ имеют большое значение в качестве уточняющих методов исследования при неясной картине, а также при подозрении на рецидив заболевания.

Эзофагогастродуоденоскопию используют для обнаружения сопутствующих неопухолевых заболеваний верхних отделов ЖКТ, возможного прорастания опухоли поперечной ободочной кишки в желудок, а также с целью исключения первично-множественного рака.

Важный лабораторный тест - патоморфологическое исследование биоптатов опухоли. Необходимо понимать, что вследствие возможности ложноотрицательных результатов биопсии верификация рака толстой кишки на дооперационном этапе является желательной, но не обязательной. Совокупность данных инструментальных методов исследований позволяет поставить диагноз колоректального рака и определить показания к хирургическому лечению при отсутствии морфологического подтверждения.

Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации: Лечение

В настоящее время основной метод лечения рака толстой кишки - хирургический, при этом объём оперативного вмешательства определяется локализацией и степенью распространённости опухоли.

Послеоперационное ведение пациентов

В послеоперационном периоде проводят профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, стимуляцию моторики ЖКТ, коррекцию водно-электролитных нарушений и белково-энергетической недостаточности (инфузионная терапия, энтеральное и парентеральное питание), адекватное обезболивание.

Современная концепция оптимизированного послеоперационного ведения пациентов, перенёсших резекцию толстой кишки, подразумевает раннюю активизацию больного, возможно более ранний переход на пероральный приём жидкости и питания, отказ от избыточного введения лекарственных препаратов, включая внутривенные вливания.

Антибактериальную терапию проводят по строгим показаниям - при опухолях, осложнённых перифокальным воспалением, абсцедированием, а также при повышенном риске гнойно-воспалительных осложнений (например, обширные травматичные резекции, иммунодепрессивные состояния).

После выписки из стационара пациент становится на учёт к онкологу по месту жительства. Пациенты, перенёсшие операции по поводу рака толстой кишки, должны наблюдаться пожизненно. Первые 2 года после хирургического лечения контрольное обследование проводят каждые 6 мес, затем - ежегодно. Комплексное обследование включает колоноскопию, КТ или УЗИ брюшной полости и малого таза, а также КТ или рентгенографию органов грудной клетки, определение уровня онкомаркёров РЭА и СА19-9 в крови.

Адъювантная химиотерапия

Все пациенты, оперированные по поводу рака толстой кишки, должны быть консультированы онкологом-химиотерапевтом после получения результатов патоморфологического исследования удалённого препарата. Адъювантная химиотерапия показана:

• всем больным раком толстой кишки с поражением регионарных лимфатических узлов (III стадия);

• больным со Il стадией заболевания при высоком риске рецидивирования (перфорация опухоли, кишечная непроходимость, лимфоваскулярная инвазия, периневральный рост опухоли, R1-R2 резекции).

Адъювантную химиотерапию следует начинать не позднее 8 нед после операции. Как правило, она должна проводиться в течение 6-12 мес. Наиболее распространённые схемы адъювантной химиотерапии при раке толстой кишки включают комбинацию препаратов фторпиримидинового ряда и платины.

Прочее

Прогноз

Прогноз у пациентов, перенёсших операции по поводу рака ободочной кишки, напрямую зависит от стадии заболевания. Так, при I стадии рака 5-летняя выживаемость достигает 90%. При поражении регионарных лимфатических узлов (III стадия) этот показатель не превышает 50% (IIIA - 73%, ШВ - 46%, ШС - 28%), а в случае отдалённых метастазов (IV стадия) - 10%.

Источники (ссылки)

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М. : Медицинское информационное агентство,2006. 432 с.

2. Кныш В.Н. Рак ободочной и прямой кишки. М. : Медицина, 1997. 304 с.

3. Одарюк Т.С., Воробьев Н.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки. М. : Дедалус, 2005. 256 с.

4. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М. : МНИОИ им. П.А. Герцена, 2014.

5. Федоров В.Д., Воробьев Г. И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М. : Медицина, 1994. 432 с.

6. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М., 2008. С. 351-372.

7. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М. : Литтерра, 2012. С. 229-395.

8. Beck D.E., Wexner S.D., Hull T.L. et al. The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery. 2nd ed. N.Y. : Springer, 2014. 1005 p.

9. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. 4th ed. Philadelphia; N.Y. : Lippincott-Raven, 1998. 1423 p.

10. Heald R.J., Karanjia N.D. Results of radical surgery for rectal cancer // World J. Surg. 1992. Vol. 16, N 9. P. 848-857.

11. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed. / eds L.H. Sobin, M.K. Gospodarowicz, Ch. Wittekind. N.Y. : Wiley-Blackwell, 2009.

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Действующие вещества

• Рамуцирумаб