Острый лейкоз злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются бластные клетки. Острый лимфобластный лейкоз чаще встречают в детском возрасте и после 40 лет. Острый миелобластный лейкоз одинаково встречается во всех возрастных группах.
Патогенез обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими поломками в костном мозге, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезенка, печень, лимфатические узлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, легкие) органы.
В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофёнотип и генетические особенности.
Интенсивное изучение цитогенетических и иммунологических особенностей гемобластозов привело к принятию классификации ВОЗ (1999).
В соответствие с ней выделяют следующие варианты острых миелоидных лейкозов (ОМЛ): острый миеломонобластный лейкоз (как вариант — ОМЛ с патологической костномозговой эозииофилией (inv(16)(pl3q22) или t(16;16) (p13;qll))f ОМЛ с Hq23 (MLL) дефектами, острый эритроидный лейкоз, острый мегакариоцитарный лейкоз, острый базофильный лейкоз, острый панмиелоз с миелофиброзом, острые бифенотипические лейкозы, ОМЛ с мультилинейиой дисплазией и вторичный ОМЛ. Острые лимфобластные лейкозы подразделяют не только в соответствии с цитогенетическими нарушениями, но и в зависимости от экспрессии иммунологических маркеров — CD (кластеры дифференцировки), которые указывают на степень зрелости составляющих опухоль клеток.
В нашей стране и большинство гематологов за рубежом выделяют детский вариант острого лимфобластного лейкоза, имеющий хороший прогноз.
Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией.
Повышение температуры тела, интоксикация — частые симптомы нелимфобластных острых лейкозов. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки частый признак острых лимфобластных лейкозов, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальиая сыпь на коже, особенно голеней.
В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты.
Наиболее частые формы острого лейкоза у взрослых — миелобластный и миеломонобластный лейкозы.
В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения.
Нередко выражена интоксикация, повышена температура тела. Бластные клетки имеют структурные ядра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофильную зернистость или палочки Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды.
При остром миелобластном лейкозе иммунофёнотип бластных клеток HLADR , CD13 , CD33 , CD34 , CD70/ , CD15/ , TdT/ , при цитогенетическом исследовании иногда выявляются дефекты хромосом 5 или 7, транслокация t(9; 22).
При миеломонобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфанафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; альфанафтилэстераза подавляется фторидом натрия. Иммунофёнотип: HLADR, CD15, CD14 /, CD33>CD13, CD34/ , слабая экспрессия CD4. Цитогенётические нарушения: перестройки Ilq23 в 35% случаев, Inv(16) или t(16;16), в большинстве случаев М4 с выраженной эозинофилией.
Острые лимфобластные лейкозы чаще встречаются у детей.
Как правило, с самого начала протекают с лимфоаденопатией, увеличением селезенки, иногда с оссалгиями.
В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия, лейкопения, но в костном мозге — тотальный бластоз. Бластные клетки имеют округлое ядро с нежной сетью хроматина и 1-2 нуклеолами, беззернистную цитоплазму.
При ШИКреакции в цитоплазме выявляются глыбки гликогена, сосредоточенные в виде ожерелья вокруг ядра.
Острый промиелоцитарный лейкоз встречается довольно редко; до последнего времени он характеризовался быстротой течения. Ему присущи выраженная интоксикация, кровоточивость и гипофибриногенемия, обусловленные ДВСсиндромом. Лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены.
В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге, а обычно и в периферической крови выявляется большой процент атипических бластов. Бластные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму, густо заполненную в одних клетках крупной фиолетовобурой зернистостью, располагающейся и на ядре, в других — мелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки палочки Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные мукополисахариды. Ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудольчатую форму, еще чаще их форму бывает трудно различить изза обилия зернистости в цитоплазме. Иммунофенотип: HLADR(), CD13, CD15, CD33, CD34/ , иногда экспрессируется Тклеточный антиген CD2. Цитогенетические нарушения: t(15;17).
Если транслокация не выявляется цитогенетическими методами, перестройка гена RAR определяется молекулярнобиологически.
Иногда определяются вариантные транс локации t(ll;17), t(5;17), что прогностически соответствует плохому ответу на химиотерпию. Острый монобластный Лейкоз встречается относительно редко. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной, но более выражены интоксикация и повышение температуры тела до фебрильных цифр. Частый симптом — гиперплазия слизистой оболочки десен изза лейкемических пролифератов в них.
В крови вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарнный росток, наряду с бластами обнаруживается много зрелых, в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. Бластные клетки имеют бобовидное структурное ядро с несколькими нуклеолами и сероватоголубую цитоплазму иногда со скудной азурофильной зернистостью. Цитохимически выявляется положительная реакция на оснафтилэстеразу, подавляемую фторидом натрия, слабоположительная реакция на пероксидазу и липиды.
В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима. Иммунофенотип и хромосомные нарушения идентичны таковым при миеломонобластном лейкозе.
Острый мегакариобластпый лейкоз встречается очень редко.
Для него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов (клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами), а также недифференцированных бластов.
Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100 - 104 в 1 мкл), но может быть и тромбоцитопения. Иммунофенотип: HLADR—/ , CD33 /, CD34, CD41, CD61. Острый мегакариобластный лейкоз — наиболее часто встречающийся тип острого лейкоза у, детей с трисомией 21.
Острый эритромиелоз встречается сравнительно редко. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза.
Клинические симптомы прогрессирования нормо или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до2%), нерезкая иктеричность изза распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопения и тромбоцитоиения.
В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда мегалобластического типа, иногда с наличием многоядерных эритробластов и недифференцированных бластных клеток.
В отличие от других форм острого лейкоза опухолевые клетки красного ряда нередко дифференцируются до стадии эритрокариоцита или до эритроцита. Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный лейкоз. Иммунофенотип: HLADR, CD13/ , CD33 /, CD34k, слабая экспрессия CD4, зрелые формы экспрессируют гликофорин. Цитогенетические нарушения: специфических дефектов нет.
Иногда определются моносомии или делеции 7 или 5 хромосом. Нейролейкемия — одно из частых осложнений острого лейкоза, реже хронического миелолейкоза.
Нейролейкемия — это лейкемическое поражение (инфильтрация) оболочек мозга.
Особенно часто это осложнение встречается при остром лимфобластном лейкозе детей, реже — при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии ебусловлено метастазированием лейкозных , клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (интратумор, прогностически более тяжелый тип опухолевого роста). Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гинертензионного синдромов. Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов и менингеальные знаки.
В цереброспинальной жидкости высокий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в ликворе — более ранний признак нейролейкемии, чем описанная клиническая картина.
При внутримозговых метастазах — картина опухоли мозга без цитоза. Картина перифергтеской крови. Подозрение на лейкоз возникает при наличии следующих изменений периферической крови: нормохромная нормоцитарная анемия; лейкопения; лейкоцитоз с бластозом — необязательный признак острого лейкоза. Нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения (присутствует почти всегда); «лейкемический провал» — в периферической крови бласты и зрелые формы без промежуточных;
· при остром миелобластном лейкозе в цитоплазме бластов можно обнаружить азурофильные гранулы, палочки Ауэра; появление в периферической крови несвойственных для нее промиелоцитов, миелоцитов, обнаружение агранулярных нейтрофилов является вспомогательным диагностическим признаком. Пункция костного мозга (стернальная пункция) основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипичёской, цитогенетической) типа лейкоза.
Изредка аспирация костного мозга может быть затруднена в связи с выраженным фиброзом, что чаще встречается при миелобластных вариантах. Миелограмма (количественное определение всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах: увеличение содержания бластных клеток существенно более 5% и до тотального бластоза (диагноз можно считать установленным при бластозе в несколько десятков процентов); морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза; увеличение промежуточных форм; лимфоцитоз; красный росток кроветворения угнетен (за исключением острого эритромиелоза); мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза). Определение морфологии бластных клеток методом световой микроскопии. Цитохимическое исследование — основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при острых лимфобластных лейкозах определяется положительная ШИКреакция на гликоген, поскольку микроскопическая картина сходна с таковой при остром миелоидном лейкозе), отрицательная реакция на липиды, иероксидазу, хлорацетатэстеразу.
При острых миелобластных лейкозах — положительная реакция на миелопероксидазу, липи ды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза. Иммунофенотипирование бластов проводится автоматизированным методом — на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Последний имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие различных специфических мембранных, цитоплазматических и ядерных антигенов на бластных клетках. Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики острых лимфобластных лейкозов, а также в трудных случаях дифференциальной диагностики острых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное. Цитогенетическое исследование бластных клеток, оно является не только важным диагностическим методом, но и свидетельствует о прогнозе болезни.
Другие обязательные первичные методы исследования. Исследование ликвора.
Повышенный цитоз за счет бластов указывает на нейролейкемию, повышенное давление ликвора — на внутричерепную гипертензию, обусловленную поражением твердой мозговой оболочки. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов, лейкемиды в легких. Биохимический анализ крови, электро и эхокардиография необходимы для определения исходных показателей функций жизненно важных органов и проводятся перед началом и во время химиотерапии, поскольку применяемые цитостатики обладают кардио, гепато и нефротоксичными свойствами. УЗИ: увеличение печени и селезенки, очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах.
Лечение проводят только в условиях специализированного отделения (гематологического, онкологического), при наличии изоляторов (боксов), реанимационного оборудования, отделения переливания крови.
Для проведения частых инфузий, трансфузий показана катетеризация центральной вены. Полихимиотерапия направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна при лимфобластных и миелобластиых лейкозах.
Дозы вводимых препаратов зависят от площади поверхности тела больного, рассчитываемой по соотношению массы тела и роста пациента. Включает в себя фазу индукции (достижения) ремиссии, консолидации (закрепления) ремиссии, реиндукции (усиление терапии для элиминации возможного остаточного опухолевого клона), профилактики нейролейкемии и поддерживающей терапии. Начинать лечение химиопрепаратами до установления типа (лимфобластный, миелобластный) и варианта острого лейкоза нельзя.
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ). Выделяют группы стандартного и высокого риска ОЛЛ (за исключением варианта ВОЛЛ, который лечат по иной программе).
К группе стандартного риска относят больных с Common препреВ, преВ и ТОЛЛ в возрасте от 15 до 35 лет и от 51 до 65 лет; не лечившихся по поводу данного заболевания ранее; с числом лейкоцитов менее 30 000/мкл;
· при получении ремиссии в течение первых 4 нед терапии.
К группе высокого риска относятся больные: с ранним пренреВОЛЛ, билинейным ОЛЛ, в возрасте от 15 до 50 лет; Common препреВ, преВ и ТОЛЛ в возрасте от 35 до 50 лет;
· при обнаружении t(9;22), экспрессии миелоидных маркеров на лимфобластах; с числом лейкоцитов более 30 000/мкл;
· при отсутствии ремиссии на 28-й день терапии.
Протокол стандартного риска. Индукция ремиссии (в среднем продолжается 2 мес). Используют комбинации винкристина в разовой дозе 1,4 мг/м2 (не выше 2 мг) в/в, преднизолона в дозе 60 мг/м2 внутрь, даунорубицина в дозе 45 мг/м2 в/в, 5 000 ЕД Lаспарагиназы в/в, циклофосфамида в дозе 600 мг/м2 в/в, цитарабина в дозе 75 мг/м2 в/в, 6меркапторпурина 60 мг/м2 внутрь и 6 люмбальных пункций с интратекальным 15 мг метотрексата, 30 мг преднизолона и 30 мг цитарабина. Консолидацию ремиссии проводят в течение 5 дней на 13й, 17й, 31й, 35й нед лечения.
Применяют в/в вепезид 120 мг/м2 и цитарабин 75 мг/м2. Реиндукцию ремиссии проводят с 21 по 26 нед лечения и далее через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение 2 лет. Препараты и их дозы аналогичны применяемым при индукции ремиссии. Поддерживающую терапию проводят метотрексатом 20 мг/м2 в/в и 6меркаптопурином 60 мг/м2 внутрь через 3-4 нед после последнего курса консолидации в течение 2 лет:
Протокол высокого риска. Терапия группы высокого риска отличается тем, что после стандартной индукции ремиссии проводится жесткая консолидация двумя 7дневными курсами RACOP с интервалом 45 нед (рубомицин 45 мг/м2 в/в, цитарабин 100 мг/м2 в/в, циклофосфамид 400 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг/м2 , но не более 2 мг в/в и преднизолои 40 мг/м2 внутрь).
После окончания консолидации и оценки результатов в зависимости от получения (А) или отсутствия (В) ремиссии проводится постконсолидационная терапия, включающая: (А). Протокол лечения стандартного риска, начиная с 6недельной реиндукции, с последующими двумя курсами поздней консолидации венезидом и цитарабином, постоянная поддерживающая терапия 6меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая 6недельными курсами реиндукции, проводимых с интервалом 3 мес в течение 2 лет. (В). Ротирующие курсы RACOP, COAP (циклофосфамид 400 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг/м2 в/в, цитарабин 60 мг/м2 в/в, преднизолон мг/м2 внутрь) и СОМР (циклофосфамид. 1000 мг/м2.в/в, винкристин 1,4 мг/м2 в/в, метотрексат 1-2,5 мг/м2 в/в дважды и преднизолон 100 мг внутрь). Поддерживающая терапия не проводится. Полихимиотерапия Влимфобластного лейкоза и преВлимфобластных и Тлимфобластных лимфосарком отличается тем, при лечении этих форм используются высокие дозы метотрексата (1500 мг/м2), циклофосфана (1000 и 1500 мг/м2), Lаспарагиназы (10 000 ЕД).
При Тлимфобластном лейкозе и лимфосаркоме проводится облучение средостения в суммарной дозе 20 Гр.
Острые миелобластные лейкозы. «Золотым» стандартом полихимиотерапии острых миелобластных лейкозов является программа «7 3». 1 Индукция ремиссии. Цитарабин в/в капельно каждые 12 ч но 100 мг/м2 в течение 7 дней, даунорубицин в разовой дозе 60 мг/м2 в/в через 2 ч после введения цитарабина в течение 3 дней. Проводится 2 курса, продолжительность курса 2128 дней. Консолидация ремиссии — 2 курса «7 3». Поддерживающая терапия курсами «7 3» с 6недельным интервалом в течение года с заменой рубомицина на 6тиогуанин в дозе 60 мг/м2 дважды в день внутрь.
При гиперлейкоцитозе выше 100 000/мкл перед началом индукционных курсов показана терапия гидроксимочевиной в дозе 100-150 мг/кг веса до снижения числа лейкоцитов ниже 50 000/мкл.
Если на фоне гиперлейкоцитоза развивается спутанность сознания, одышка, на рентгенограмме выявляется интерстициальное поражение легких — усиление сосудистого рисунка (признаки «лейкоцитарных стазов») необходимо проведение 24 сеансов лекафереза. Полная ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток при количестве нейтрофилов в периферической крови не менее 1500/мкл и тромбоцитов не менее 100 000/мкл. Первая контрольная пункция проводится на 14-21 день после первого индукционного курса.
Профилактика нейролейкемии проводится только при острых лимфобластных, миеломонобластном и монобластном лейкозах, а также при всех формах ОМЛ с гиперлейкоцитозом и включает периодическое интратекальное введение трех препаратов (см. протокол лечения острых лимфобластных лейкозов) и краниальное облучение в суммарной дозе 2,4 Гр. Одним из важнейших достижений гематологии в последнее десятилетие стало обнаружение дифференцирующего эффекта дериватов ретиноевой кислоты на бластные клетки острого промиелоцитарного лейкоза. Появление коммерчески доступного препарата олтрансретиноевой кислоты (ATRA) изменило судьбу больных с этой формой миелобластного лейкоза: из прогностически наименее благоприятного он превратился в наиболее курабельный. ATRA принимают внутрь в дозе 4-5 мг/м2 в два приема за 4 дня до первого индукционного курса «7 3» и до достижения полной ремиссии (но общей продолжительностью не более 90 дней). Такая терапия позволяет получить 85-96% ремиссий и 5летнюю выживаемость у 78% больных.
В 25% случаев при терапии ATRA развивается так называемый ретиноидный синдром, характеризующийся фебрильной лихорадкой без признаков инфекции, дыхательной недостаточностью, кровохарканьем, рентгенологической картиной легких, напоминающей респираторный дистресссиндром, гипотензией, почечной и печеночной недостаточностью. Это грозное осложнение, которое может стать непосредственной причиной смерти этих больных. Необходимо срочное назначение дексаметазона в дозе 20 мг/м2/сут, с постепенным снижением дозы после купирования ATRAсиндрома.
При необходимости — перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ATRA при ОПЛ применяется только при цитогенетическом обнаружении транслокаций t(15;17).
При ее отсутствии или вариантных формах транслокаций олтрансретиноевая кислота неэффективна. Сопутствующая терапия проводится для борьбы с инфекциями при агранулоцитозе, снижения интокси кации, обусловленной системной токсичностью химиопреиаратов, лизисом опухоли. Обязательные анализы: общий анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы крови, тромбоцитов, содержание гемоглобина) — 23 раз в неделю (при нарастающей цитопении — чаще); биохимический анализ крови (показатели функций почек, печени); кислотноосновное состояние; ЭКГ — ежемесячно.
После каждого курса; ЭхоКГ (фракция изгнания) — перед началом химиотерапии и после каждого очередного курса. Частота исследований увеличивается в зависимости от показаний (нарастающая цитопения, нарушение функций почек, печени, сердечная недостаточность и т. д.).
Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии. Необходима полная изоляция пациента, строгий санитарнодезинфекционный режим — влажные уборки с антисептическими средствами (до 4-5 раз в сутки), проветривание и УФО палат с экранизацией больного, по возможности — специальная система кондиционирования боксов ламинарными потоками стерильного воздуха; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинским персоналом, масок, обуви.
При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов, меронема, тиенама.
При вторичных подъемах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками, обычно эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В, дифлюкан) и противовирусные препараты — ацикловир.
При пневмоцистных пневмониях применяют высокие дозы внутривенного бисептола — 120 мг/кг в сутки (т. е. доза триметоприма 20мг/кг/сут), при цитомегаловирусных инфекциях применяется ганцикловир.
Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить препараты гранулоцитарного (нейпоген) и гранулоцитарномакрофагального (граноцит) колониестимулирующих факторов.
При острых миелобластных лейкозах эти препараты относительно противопоказаны. Заместительная терапия необходима при тромбоцитопении, глубокой анемии, нарушениях свертывания крови. Трансфузия эритроцитной массы показана в случаях, когда содержание гемоглобина менее 60 г/л при клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением цитостатиков (одышка, сердцебиение при незначительных физических нагрузках). Трансфузия тромбоцитной массы или тромбоконцентрата (снижает риск кровотечений) показана при появлении петехиальной кровоточивости на фоне содержания тромбоцитов менее 20 000/мкл.
При остром промиелоцитарном лейкозе, характеризующемся выраженным геморрагическим синдромом, критический, требующий трансфузий, показатель содержания тромбоцитов может составлять 50 000/мкл и выше.
Нередко трансфузии тромбоцитной массы сочетают с трансфузиями свежезамороженной плазмы (СЗП) для потенцирования антигеморрагического эффекта, поскольку нередко помимо тромбоцитарного гемостаза нарушается и плазменный.
При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии во избежание заражения гепатитом и сенсибилизации. Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток крови.
Применяется аутотрансплантация костного мозга и стволовых клеток крови, полученных от самого пациента в полной ремиссии, или аллотрансплантация от родственного или неродственного донора.
Показаниями к трансплантации: прогностически неблагоприятный острый лейкоз в первой ремиссии, во второй и последующих ремиссиях, при неполных ремиссиях (бластоз в костном мозге не более 20%) — только аллотрансплантация. Оптимальный донор для аллотрапсплантации — однояйцовый близнец или сибс. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с тотальным облучением тела (с целью полного уничтожения лейкозных клеток).
Для аутотрансплантации используют костный мозг или стволовые клетки крови, собранные в период ремиссии. Основное осложнение — реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), развивается вследствие пересадки Тлимфоцитов донора, распознающих антигены реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 7-100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6-12 мес.
Основные органымишени — кожа (дерматит), желудочнокишечный (диарея) и печень (токсический гепатит).
Для лечения РТПХ применяют циклоспорин в дозе 3 мг/кг в сутки до купирования клинических проявлений с постепенной последующей отменой препарата (не более 25% дозы препарата в неделю). На,течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, контаминированность конкретного больного вирусами гепатитов, цитомегалии, ЭиштейнаБарр.
Патогенез обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими поломками в костном мозге, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезенка, печень, лимфатические узлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, легкие) органы.
В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофёнотип и генетические особенности.
Интенсивное изучение цитогенетических и иммунологических особенностей гемобластозов привело к принятию классификации ВОЗ (1999).
В соответствие с ней выделяют следующие варианты острых миелоидных лейкозов (ОМЛ): острый миеломонобластный лейкоз (как вариант — ОМЛ с патологической костномозговой эозииофилией (inv(16)(pl3q22) или t(16;16) (p13;qll))f ОМЛ с Hq23 (MLL) дефектами, острый эритроидный лейкоз, острый мегакариоцитарный лейкоз, острый базофильный лейкоз, острый панмиелоз с миелофиброзом, острые бифенотипические лейкозы, ОМЛ с мультилинейиой дисплазией и вторичный ОМЛ. Острые лимфобластные лейкозы подразделяют не только в соответствии с цитогенетическими нарушениями, но и в зависимости от экспрессии иммунологических маркеров — CD (кластеры дифференцировки), которые указывают на степень зрелости составляющих опухоль клеток.
В нашей стране и большинство гематологов за рубежом выделяют детский вариант острого лимфобластного лейкоза, имеющий хороший прогноз.
Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией.
Повышение температуры тела, интоксикация — частые симптомы нелимфобластных острых лейкозов. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки частый признак острых лимфобластных лейкозов, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальиая сыпь на коже, особенно голеней.
В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты.
Наиболее частые формы острого лейкоза у взрослых — миелобластный и миеломонобластный лейкозы.
В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения.
Нередко выражена интоксикация, повышена температура тела. Бластные клетки имеют структурные ядра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофильную зернистость или палочки Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды.
При остром миелобластном лейкозе иммунофёнотип бластных клеток HLADR , CD13 , CD33 , CD34 , CD70/ , CD15/ , TdT/ , при цитогенетическом исследовании иногда выявляются дефекты хромосом 5 или 7, транслокация t(9; 22).
При миеломонобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфанафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; альфанафтилэстераза подавляется фторидом натрия. Иммунофёнотип: HLADR, CD15, CD14 /, CD33>CD13, CD34/ , слабая экспрессия CD4. Цитогенётические нарушения: перестройки Ilq23 в 35% случаев, Inv(16) или t(16;16), в большинстве случаев М4 с выраженной эозинофилией.
Острые лимфобластные лейкозы чаще встречаются у детей.
Как правило, с самого начала протекают с лимфоаденопатией, увеличением селезенки, иногда с оссалгиями.
В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия, лейкопения, но в костном мозге — тотальный бластоз. Бластные клетки имеют округлое ядро с нежной сетью хроматина и 1-2 нуклеолами, беззернистную цитоплазму.
При ШИКреакции в цитоплазме выявляются глыбки гликогена, сосредоточенные в виде ожерелья вокруг ядра.
Острый промиелоцитарный лейкоз встречается довольно редко; до последнего времени он характеризовался быстротой течения. Ему присущи выраженная интоксикация, кровоточивость и гипофибриногенемия, обусловленные ДВСсиндромом. Лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены.
В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге, а обычно и в периферической крови выявляется большой процент атипических бластов. Бластные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму, густо заполненную в одних клетках крупной фиолетовобурой зернистостью, располагающейся и на ядре, в других — мелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки палочки Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные мукополисахариды. Ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудольчатую форму, еще чаще их форму бывает трудно различить изза обилия зернистости в цитоплазме. Иммунофенотип: HLADR(), CD13, CD15, CD33, CD34/ , иногда экспрессируется Тклеточный антиген CD2. Цитогенетические нарушения: t(15;17).
Если транслокация не выявляется цитогенетическими методами, перестройка гена RAR определяется молекулярнобиологически.
Иногда определяются вариантные транс локации t(ll;17), t(5;17), что прогностически соответствует плохому ответу на химиотерпию. Острый монобластный Лейкоз встречается относительно редко. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной, но более выражены интоксикация и повышение температуры тела до фебрильных цифр. Частый симптом — гиперплазия слизистой оболочки десен изза лейкемических пролифератов в них.
В крови вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарнный росток, наряду с бластами обнаруживается много зрелых, в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. Бластные клетки имеют бобовидное структурное ядро с несколькими нуклеолами и сероватоголубую цитоплазму иногда со скудной азурофильной зернистостью. Цитохимически выявляется положительная реакция на оснафтилэстеразу, подавляемую фторидом натрия, слабоположительная реакция на пероксидазу и липиды.
В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима. Иммунофенотип и хромосомные нарушения идентичны таковым при миеломонобластном лейкозе.
Острый мегакариобластпый лейкоз встречается очень редко.
Для него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов (клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами), а также недифференцированных бластов.
Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100 - 104 в 1 мкл), но может быть и тромбоцитопения. Иммунофенотип: HLADR—/ , CD33 /, CD34, CD41, CD61. Острый мегакариобластный лейкоз — наиболее часто встречающийся тип острого лейкоза у, детей с трисомией 21.
Острый эритромиелоз встречается сравнительно редко. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза.
Клинические симптомы прогрессирования нормо или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до2%), нерезкая иктеричность изза распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопения и тромбоцитоиения.
В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда мегалобластического типа, иногда с наличием многоядерных эритробластов и недифференцированных бластных клеток.
В отличие от других форм острого лейкоза опухолевые клетки красного ряда нередко дифференцируются до стадии эритрокариоцита или до эритроцита. Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный лейкоз. Иммунофенотип: HLADR, CD13/ , CD33 /, CD34k, слабая экспрессия CD4, зрелые формы экспрессируют гликофорин. Цитогенетические нарушения: специфических дефектов нет.
Иногда определются моносомии или делеции 7 или 5 хромосом. Нейролейкемия — одно из частых осложнений острого лейкоза, реже хронического миелолейкоза.
Нейролейкемия — это лейкемическое поражение (инфильтрация) оболочек мозга.
Особенно часто это осложнение встречается при остром лимфобластном лейкозе детей, реже — при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии ебусловлено метастазированием лейкозных , клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (интратумор, прогностически более тяжелый тип опухолевого роста). Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гинертензионного синдромов. Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов и менингеальные знаки.
В цереброспинальной жидкости высокий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в ликворе — более ранний признак нейролейкемии, чем описанная клиническая картина.
При внутримозговых метастазах — картина опухоли мозга без цитоза. Картина перифергтеской крови. Подозрение на лейкоз возникает при наличии следующих изменений периферической крови: нормохромная нормоцитарная анемия; лейкопения; лейкоцитоз с бластозом — необязательный признак острого лейкоза. Нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения (присутствует почти всегда); «лейкемический провал» — в периферической крови бласты и зрелые формы без промежуточных;
· при остром миелобластном лейкозе в цитоплазме бластов можно обнаружить азурофильные гранулы, палочки Ауэра; появление в периферической крови несвойственных для нее промиелоцитов, миелоцитов, обнаружение агранулярных нейтрофилов является вспомогательным диагностическим признаком. Пункция костного мозга (стернальная пункция) основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипичёской, цитогенетической) типа лейкоза.
Изредка аспирация костного мозга может быть затруднена в связи с выраженным фиброзом, что чаще встречается при миелобластных вариантах. Миелограмма (количественное определение всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах: увеличение содержания бластных клеток существенно более 5% и до тотального бластоза (диагноз можно считать установленным при бластозе в несколько десятков процентов); морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза; увеличение промежуточных форм; лимфоцитоз; красный росток кроветворения угнетен (за исключением острого эритромиелоза); мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза). Определение морфологии бластных клеток методом световой микроскопии. Цитохимическое исследование — основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при острых лимфобластных лейкозах определяется положительная ШИКреакция на гликоген, поскольку микроскопическая картина сходна с таковой при остром миелоидном лейкозе), отрицательная реакция на липиды, иероксидазу, хлорацетатэстеразу.
При острых миелобластных лейкозах — положительная реакция на миелопероксидазу, липи ды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза. Иммунофенотипирование бластов проводится автоматизированным методом — на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Последний имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие различных специфических мембранных, цитоплазматических и ядерных антигенов на бластных клетках. Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики острых лимфобластных лейкозов, а также в трудных случаях дифференциальной диагностики острых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное. Цитогенетическое исследование бластных клеток, оно является не только важным диагностическим методом, но и свидетельствует о прогнозе болезни.
Другие обязательные первичные методы исследования. Исследование ликвора.
Повышенный цитоз за счет бластов указывает на нейролейкемию, повышенное давление ликвора — на внутричерепную гипертензию, обусловленную поражением твердой мозговой оболочки. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов, лейкемиды в легких. Биохимический анализ крови, электро и эхокардиография необходимы для определения исходных показателей функций жизненно важных органов и проводятся перед началом и во время химиотерапии, поскольку применяемые цитостатики обладают кардио, гепато и нефротоксичными свойствами. УЗИ: увеличение печени и селезенки, очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах.
Лечение проводят только в условиях специализированного отделения (гематологического, онкологического), при наличии изоляторов (боксов), реанимационного оборудования, отделения переливания крови.
Для проведения частых инфузий, трансфузий показана катетеризация центральной вены. Полихимиотерапия направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна при лимфобластных и миелобластиых лейкозах.
Дозы вводимых препаратов зависят от площади поверхности тела больного, рассчитываемой по соотношению массы тела и роста пациента. Включает в себя фазу индукции (достижения) ремиссии, консолидации (закрепления) ремиссии, реиндукции (усиление терапии для элиминации возможного остаточного опухолевого клона), профилактики нейролейкемии и поддерживающей терапии. Начинать лечение химиопрепаратами до установления типа (лимфобластный, миелобластный) и варианта острого лейкоза нельзя.
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ). Выделяют группы стандартного и высокого риска ОЛЛ (за исключением варианта ВОЛЛ, который лечат по иной программе).
К группе стандартного риска относят больных с Common препреВ, преВ и ТОЛЛ в возрасте от 15 до 35 лет и от 51 до 65 лет; не лечившихся по поводу данного заболевания ранее; с числом лейкоцитов менее 30 000/мкл;
· при получении ремиссии в течение первых 4 нед терапии.
К группе высокого риска относятся больные: с ранним пренреВОЛЛ, билинейным ОЛЛ, в возрасте от 15 до 50 лет; Common препреВ, преВ и ТОЛЛ в возрасте от 35 до 50 лет;
· при обнаружении t(9;22), экспрессии миелоидных маркеров на лимфобластах; с числом лейкоцитов более 30 000/мкл;
· при отсутствии ремиссии на 28-й день терапии.
Протокол стандартного риска. Индукция ремиссии (в среднем продолжается 2 мес). Используют комбинации винкристина в разовой дозе 1,4 мг/м2 (не выше 2 мг) в/в, преднизолона в дозе 60 мг/м2 внутрь, даунорубицина в дозе 45 мг/м2 в/в, 5 000 ЕД Lаспарагиназы в/в, циклофосфамида в дозе 600 мг/м2 в/в, цитарабина в дозе 75 мг/м2 в/в, 6меркапторпурина 60 мг/м2 внутрь и 6 люмбальных пункций с интратекальным 15 мг метотрексата, 30 мг преднизолона и 30 мг цитарабина. Консолидацию ремиссии проводят в течение 5 дней на 13й, 17й, 31й, 35й нед лечения.
Применяют в/в вепезид 120 мг/м2 и цитарабин 75 мг/м2. Реиндукцию ремиссии проводят с 21 по 26 нед лечения и далее через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение 2 лет. Препараты и их дозы аналогичны применяемым при индукции ремиссии. Поддерживающую терапию проводят метотрексатом 20 мг/м2 в/в и 6меркаптопурином 60 мг/м2 внутрь через 3-4 нед после последнего курса консолидации в течение 2 лет:
Протокол высокого риска. Терапия группы высокого риска отличается тем, что после стандартной индукции ремиссии проводится жесткая консолидация двумя 7дневными курсами RACOP с интервалом 45 нед (рубомицин 45 мг/м2 в/в, цитарабин 100 мг/м2 в/в, циклофосфамид 400 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг/м2 , но не более 2 мг в/в и преднизолои 40 мг/м2 внутрь).
После окончания консолидации и оценки результатов в зависимости от получения (А) или отсутствия (В) ремиссии проводится постконсолидационная терапия, включающая: (А). Протокол лечения стандартного риска, начиная с 6недельной реиндукции, с последующими двумя курсами поздней консолидации венезидом и цитарабином, постоянная поддерживающая терапия 6меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая 6недельными курсами реиндукции, проводимых с интервалом 3 мес в течение 2 лет. (В). Ротирующие курсы RACOP, COAP (циклофосфамид 400 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг/м2 в/в, цитарабин 60 мг/м2 в/в, преднизолон мг/м2 внутрь) и СОМР (циклофосфамид. 1000 мг/м2.в/в, винкристин 1,4 мг/м2 в/в, метотрексат 1-2,5 мг/м2 в/в дважды и преднизолон 100 мг внутрь). Поддерживающая терапия не проводится. Полихимиотерапия Влимфобластного лейкоза и преВлимфобластных и Тлимфобластных лимфосарком отличается тем, при лечении этих форм используются высокие дозы метотрексата (1500 мг/м2), циклофосфана (1000 и 1500 мг/м2), Lаспарагиназы (10 000 ЕД).
При Тлимфобластном лейкозе и лимфосаркоме проводится облучение средостения в суммарной дозе 20 Гр.
Острые миелобластные лейкозы. «Золотым» стандартом полихимиотерапии острых миелобластных лейкозов является программа «7 3». 1 Индукция ремиссии. Цитарабин в/в капельно каждые 12 ч но 100 мг/м2 в течение 7 дней, даунорубицин в разовой дозе 60 мг/м2 в/в через 2 ч после введения цитарабина в течение 3 дней. Проводится 2 курса, продолжительность курса 2128 дней. Консолидация ремиссии — 2 курса «7 3». Поддерживающая терапия курсами «7 3» с 6недельным интервалом в течение года с заменой рубомицина на 6тиогуанин в дозе 60 мг/м2 дважды в день внутрь.
При гиперлейкоцитозе выше 100 000/мкл перед началом индукционных курсов показана терапия гидроксимочевиной в дозе 100-150 мг/кг веса до снижения числа лейкоцитов ниже 50 000/мкл.
Если на фоне гиперлейкоцитоза развивается спутанность сознания, одышка, на рентгенограмме выявляется интерстициальное поражение легких — усиление сосудистого рисунка (признаки «лейкоцитарных стазов») необходимо проведение 24 сеансов лекафереза. Полная ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток при количестве нейтрофилов в периферической крови не менее 1500/мкл и тромбоцитов не менее 100 000/мкл. Первая контрольная пункция проводится на 14-21 день после первого индукционного курса.
Профилактика нейролейкемии проводится только при острых лимфобластных, миеломонобластном и монобластном лейкозах, а также при всех формах ОМЛ с гиперлейкоцитозом и включает периодическое интратекальное введение трех препаратов (см. протокол лечения острых лимфобластных лейкозов) и краниальное облучение в суммарной дозе 2,4 Гр. Одним из важнейших достижений гематологии в последнее десятилетие стало обнаружение дифференцирующего эффекта дериватов ретиноевой кислоты на бластные клетки острого промиелоцитарного лейкоза. Появление коммерчески доступного препарата олтрансретиноевой кислоты (ATRA) изменило судьбу больных с этой формой миелобластного лейкоза: из прогностически наименее благоприятного он превратился в наиболее курабельный. ATRA принимают внутрь в дозе 4-5 мг/м2 в два приема за 4 дня до первого индукционного курса «7 3» и до достижения полной ремиссии (но общей продолжительностью не более 90 дней). Такая терапия позволяет получить 85-96% ремиссий и 5летнюю выживаемость у 78% больных.
В 25% случаев при терапии ATRA развивается так называемый ретиноидный синдром, характеризующийся фебрильной лихорадкой без признаков инфекции, дыхательной недостаточностью, кровохарканьем, рентгенологической картиной легких, напоминающей респираторный дистресссиндром, гипотензией, почечной и печеночной недостаточностью. Это грозное осложнение, которое может стать непосредственной причиной смерти этих больных. Необходимо срочное назначение дексаметазона в дозе 20 мг/м2/сут, с постепенным снижением дозы после купирования ATRAсиндрома.
При необходимости — перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ATRA при ОПЛ применяется только при цитогенетическом обнаружении транслокаций t(15;17).
При ее отсутствии или вариантных формах транслокаций олтрансретиноевая кислота неэффективна. Сопутствующая терапия проводится для борьбы с инфекциями при агранулоцитозе, снижения интокси кации, обусловленной системной токсичностью химиопреиаратов, лизисом опухоли. Обязательные анализы: общий анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы крови, тромбоцитов, содержание гемоглобина) — 23 раз в неделю (при нарастающей цитопении — чаще); биохимический анализ крови (показатели функций почек, печени); кислотноосновное состояние; ЭКГ — ежемесячно.
После каждого курса; ЭхоКГ (фракция изгнания) — перед началом химиотерапии и после каждого очередного курса. Частота исследований увеличивается в зависимости от показаний (нарастающая цитопения, нарушение функций почек, печени, сердечная недостаточность и т. д.).
Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии. Необходима полная изоляция пациента, строгий санитарнодезинфекционный режим — влажные уборки с антисептическими средствами (до 4-5 раз в сутки), проветривание и УФО палат с экранизацией больного, по возможности — специальная система кондиционирования боксов ламинарными потоками стерильного воздуха; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинским персоналом, масок, обуви.
При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов, меронема, тиенама.
При вторичных подъемах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками, обычно эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В, дифлюкан) и противовирусные препараты — ацикловир.
При пневмоцистных пневмониях применяют высокие дозы внутривенного бисептола — 120 мг/кг в сутки (т. е. доза триметоприма 20мг/кг/сут), при цитомегаловирусных инфекциях применяется ганцикловир.
Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить препараты гранулоцитарного (нейпоген) и гранулоцитарномакрофагального (граноцит) колониестимулирующих факторов.
При острых миелобластных лейкозах эти препараты относительно противопоказаны. Заместительная терапия необходима при тромбоцитопении, глубокой анемии, нарушениях свертывания крови. Трансфузия эритроцитной массы показана в случаях, когда содержание гемоглобина менее 60 г/л при клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением цитостатиков (одышка, сердцебиение при незначительных физических нагрузках). Трансфузия тромбоцитной массы или тромбоконцентрата (снижает риск кровотечений) показана при появлении петехиальной кровоточивости на фоне содержания тромбоцитов менее 20 000/мкл.
При остром промиелоцитарном лейкозе, характеризующемся выраженным геморрагическим синдромом, критический, требующий трансфузий, показатель содержания тромбоцитов может составлять 50 000/мкл и выше.
Нередко трансфузии тромбоцитной массы сочетают с трансфузиями свежезамороженной плазмы (СЗП) для потенцирования антигеморрагического эффекта, поскольку нередко помимо тромбоцитарного гемостаза нарушается и плазменный.
При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии во избежание заражения гепатитом и сенсибилизации. Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток крови.
Применяется аутотрансплантация костного мозга и стволовых клеток крови, полученных от самого пациента в полной ремиссии, или аллотрансплантация от родственного или неродственного донора.
Показаниями к трансплантации: прогностически неблагоприятный острый лейкоз в первой ремиссии, во второй и последующих ремиссиях, при неполных ремиссиях (бластоз в костном мозге не более 20%) — только аллотрансплантация. Оптимальный донор для аллотрапсплантации — однояйцовый близнец или сибс. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с тотальным облучением тела (с целью полного уничтожения лейкозных клеток).
Для аутотрансплантации используют костный мозг или стволовые клетки крови, собранные в период ремиссии. Основное осложнение — реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), развивается вследствие пересадки Тлимфоцитов донора, распознающих антигены реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 7-100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6-12 мес.
Основные органымишени — кожа (дерматит), желудочнокишечный (диарея) и печень (токсический гепатит).
Для лечения РТПХ применяют циклоспорин в дозе 3 мг/кг в сутки до купирования клинических проявлений с постепенной последующей отменой препарата (не более 25% дозы препарата в неделю). На,течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, контаминированность конкретного больного вирусами гепатитов, цитомегалии, ЭиштейнаБарр.
