Существует большая группа вторичных лимфосарком, возникших из описанных выше лимфолейкозов, лимфоцитом.
В тех случаях, когда предшествующая доброкачественная опухоль неизвестна, говорят о первичных лимфосаркомах.
Первичная В-клеточная лимфосаркома средостения. Заболевают чаще женщины молодого возраста. Опухоль долго не выходит за пределы основного очага, расположенного в передневерхнем средостении. Интоксикация не характерна (даже при большой массе опухоли).
Иногда первичная Вклеточная лимфосаркома средостения дебютирует синдромом сдавления верхней полой вены, который может быть единственным проявлением заболевания.
При скудной клинической симптоматике опухоль выявляют только при случайном рентгенологическом исследовании.
Часто обнаруживают прорастание в окружающие органы и ткани, обычно в легкие и перикард. Первичная Вклеточная лимфосаркома средостения может метастазировать в плевру, головной мозг, почки, надпочечники и другие органы забрюшинного пространства. Метастазы в лимфоузлах, костном мозге и селезенке встречаются значительно реже. Постановка диагноза требует обязательной биопсии, для выполнения которой может потребоваться торакоскопия и торакотомия.
В гистологических препаратах опухоль представлена диффузными разрастаниями крупных атипичных лим фоидных клеток, среди которых иногда встречаются двуядерные формы.
Нередко отмечается выраженный склероз, в том числе и нодулярного типа.
Дифференциальный диагноз проводят с негематологическими новообразованиями органов грудной клетки, а также с лимфогранулематозом, саркомой Ходжкина и лимфобластными лимфосаркомами (особенно Тклеточными). Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристики. Опухолевые клетки часто Ig, но экспрессируют антигены, связанные с Вклетками (CD19, 20, 22, 79а и CD45 /), CD30/ ), CD15. Гены иммуноглобулинов клонально перестроены.
В ряде случаев определяются 9р, 12q, Xq.
Лечение.
При своевременном начале интенсивной полихимиотерапии по программам CHOD и ESHAP у большинства больных удается добиться ремиссии заболевания.
После полихимиотерапии проводят лучевую терапию на лимфатические узлы и коллекторы верхнего (грудная клетка) и нижнего (брюшная полость) этажей. Ограничение облучения только верхним этажом чревато развитием поздних (позже 1 года от момента получения ремиссии) рецидивов болезни с локализацией поражения в брюшной полости (чаще почки, кишечник).
При сохранении резидуальной опухоли в средостении ее целесообразно удалить.
Первичные В-клеточные лимфосаркомы периферических лимфатических узлов — распространенная и крайне разнообразная по своим клиническим проявлениям и прогнозу группа лимфатических опухолей. Чаще всего больные обращаются по поводу симптомов интоксикации или с жалобами на увеличение лимфатических узлов, которое может быть как местным, так и генерализованным.
При локализованной опухоли чаще увеличиваются надключичные лимфатические узлы. Они обычно плотные, часто образуют конгломераты, прорастание в окружающие мягкие ткани приводит к появлению так называемой «вколоченной опухоли» (неподвижного, деревянистой плотности конгломерата, в котором границы отдельных лимфатических узлов не определяются). Метастазирование возможно в селезенку и в любые экстранодальные органы, включая костный мозг и ЦНС.
Иногда эта группа лимфатических опухолей дебютирует синдромом сдавления венозных стволов и блокады лимфооттока. Кроме того, опухоль может прорастать в почки и сдавливать мочеточники с развитием гидронефроза.
Возможно также сдавление и прорастание нервных стволов с тяжелым болевым синдромом. Синдром сдавления, равно как и наличие «вколоченной опухоли» — свидетельство далеко зашедшей прогрессии, и, нередко, плохого прогноза.
При локальном увеличении лимфатических узлов (особенно надключичных) необходим дифференциальный диагноз с метастазами рака. Генерализованные Вклеточные лимфосаркомы лимфатических узлов дифференцируют с Тклеточными. Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристики. Опухолевые клетки: поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины SIg /, CIg/ , экспрессируются антигены Вклеток (CD19, CD20, CD22, CD79a ), CD45 /, CD5/ , CD10/ . Экспрессия CD5 является признаком плохого прогноза и часто требует дифференциальной диагностики с бластным вариантом лимфомы из клеток мантийной зоны. Гены иммуноглобулинов клонально перестроены.
В 15-40% случаев определяется транслокация t(3q27), чаще всего t(3;14)(q27;q32), в результате которой ген bcl6 переносится в локус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, что приводит к дерегуляции транскрипции в клетках опухоли.
В 30% случаев перестроен ген bcl2, у 10% больных выявляются перестройки гена cmyc (8q24).
В небольшом проценте случаев перестроены гены BCL8 (15qll13), BCL9 (Iq21), FCGR2B (Iq21), NFKB2 (10q24), BCL7A (12q24) и MUC1 (Iq21).
Лечение. Независимо от степени распространенности процесса методом выбора является полихимиотерапия с последующим облучением по субрадикальной и радикальной программам.
В тех случаях, когда полихимиотерапия невозможноста, устранить наиболее тягостные проявления заболевания позволяет местное облучение.
В-клеточная лимфосаркома мезентериальных лимфатических узлов. Заболевание характеризуется профузными поносами, быстро наступающим истощением. Может присоединяться асцит.
Нередко увеличенные лимфатические узлы удается пальпировать.
Возможно увеличение селезенки. Метастазы в лимфатических узлах других локализаций не характерны.
Особенности иммунофенотипа и цитогенетики не изучены. Отличительная особенность Вклеточной лимфосаркомы мезентериальных лимфатических узлов — высокий процент излечения на фоне стандартной полихимио и лучевой терапии.
После нормализации размеров лимфатических узлов поносы исчезают, быстро восстанавливается масса тела.
Если при этом остается увеличенной селезенка, ее необходимо удалить.
В-клеточная лимфосаркома селезенки. Единственным симптомом заболевания может быть прогрессирующее увеличение селезенки.
Характерны тяжесть и боли в левом подреберье, периодические повышения температуры.
Возможно развитие синдрома гиперспленизма. Метастазов в костный мозг может долго не быть. Постановка диагноза требует спленэктомии, которая обладает и лечебным эффектом. Тип роста в селезенке может быть как диффузным, так и нодулярным. Иммунофенотип и цитогенетические особенности не изучены.
После удаления селезенки показана полихимиотерапия.
Первичные В-клеточные лимфосаркомы головного мозга по клинической картине неотличимы от других опухолей той же локализации: клиника складывается из очаговой (центральные парезы и параличи) и общемозговой неврологической симптоматики (синдром повышения внутричерепного давления). Очень часто первичные Вклеточные лимфосаркомы ЦНС связаны с ВИЧинфекцией. Опухоль локализуется преимущественно в больших полушариях и может быть как множественной, так и солитарной. Определить точную локализацию и распространенность процесса позволяет КТ и ЯМРтомография головного мозга.
Для установления диагноза требуется стереотаксическая биопсия головного мозга. Попытка полностью удалить опухоль существенно отягощает прогноз.
В гистологических препаратах головного мозга опухолевые пролифераты часто располагаются периваскулярно.
Дифференциальный диагноз проводят с негематологическими новообразованиями ЦНС и метастазами лимфосарком. Иммунофенотип соответствует первичным Вклеточным лимфосаркомам лимфатических узлов. Цитогенетической особенностью ВИЧнегативных случаев является t(3q27), приводящая к перестройкек гена BCL6.
Лечение. Метод выбора — интенсивная полихимиотерапия цитостатическими препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер (метотрексат в высоких дозах, дексаметазон, тенипозид, карму стин и др.).
Применяют также лучевую терапию, дающую у большинства больных непродолжительные ремиссии.
Т-клеточные лимфосаркомы лимфатических узлов распространены значительно меньше Вклеточных.
Клиническая картина и морфология этих двух групп лимфосарком принципиально не различаются, хотя темпы опухолевой прогрессии при Тклеточных лимфосаркомах, повидимому, выше, чем при Вклеточных (отсюда худший прогноз). Подходы к лечению такие же, как при Вклеточных лимфосаркомах.
Т-клеточная лимфосаркома кожи — редкая и малоизученная форма. Опухоль локализуется в глубоких слоях дермы, распространяется почти исключительно по подкожной клетчатке. Опухоль очень плотная, неподвижная, цвет пораженной кожи не меняется.
В участках биопсии образуются глубокие, незаживающие язвы. Субстрат опухоли в мазкахотпечатках составляют крупные полигональные атипичные клетки с гиперхромными ядрами.
В гистологических препаратах крупные, неправильной формы опухолевые клетки образуют отдельные скопления, разделенные волокнами соединительной ткани.
Лечение не разработано. Общая иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика Тклеточных лимфосарком. Опухолевые клетки с разной степенью интенсивности экспрессируют общие Тклеточные антигены (CD2, CD3 и CD5). CD4 случаи встречаются чаще, чем CD8 , встречаются также Тклеточные лимфосаркомы с аберрантным иммунофенотипом: CD4 , CD8 или CD4, CD8. Гены Тклеточного рецептора клонально перестроены.
Наиболее часто встречающимися цитогенетическими нарушениями являются транслокация t(2;5)(p23;q35), в результате которой образуется мутантный ген ALK/NPM (тирозинкиназа анаплазированной лимфомы/нуклеофосмин), 3, 5, Х, del6q, t(14qll), t(14q32), t(7q34), t(7pl5), моносомия 7 (7), 13. Общая цитологическая характеристика В и Т клеточных лимфосарком. Общим признаком, позволяющим поставить диагноз лимфосаркомы, служит присутствие атипичных лимфоидных клеток. Распознать их в цитологическом препарате позволяют следующие признаки: крупные размеры ядра и цитоплазмы; неправильная форма ядра и цитоплазмы, вакуолизация ядер и цитоплазмы, а также обрывчатость цитоплазмы (цитоплазмоклазия); увеличенное число ядрышек — от 23 до 5~б в одном ядре, при этом в одной клетке могут быть и разновеликие ядрышки, и ядрышки сложной формы (в виде песочных часов и угловатые), некоторые ядрышки могут сливаться с мембраной ядра; цвет ядрышек в атипичных клетках — от синего до фиолетового. Важнейший признак — структура хроматина. Цитологический препарат позволяет выделить следующие варианты строения хроматина:
а) «бластный», соответствующий нитчатой структуре хроматина бластных клеток (характерен для острых лимфобластных лейкозов и лимфобластных лимфосарком);
б) «гранулированный» (характерен для переродившихся в саркому лимфом из клеток мантийной зоны и Тклеточных лимфосарком);
в) «волокнистый» (отличается от бластного большим калибром хроматиновых нитей);
г) «лимфоидный». Нозологическая принадлежность последних двух вариантов строения хроматина нуждается в уточнении. Важно отметить, что иногда в одном и том же препарате могут встречаться атипичные лимфоидные клетки с разной структурой хроматина.
В тех случаях, когда предшествующая доброкачественная опухоль неизвестна, говорят о первичных лимфосаркомах.
Первичная В-клеточная лимфосаркома средостения. Заболевают чаще женщины молодого возраста. Опухоль долго не выходит за пределы основного очага, расположенного в передневерхнем средостении. Интоксикация не характерна (даже при большой массе опухоли).
Иногда первичная Вклеточная лимфосаркома средостения дебютирует синдромом сдавления верхней полой вены, который может быть единственным проявлением заболевания.
При скудной клинической симптоматике опухоль выявляют только при случайном рентгенологическом исследовании.
Часто обнаруживают прорастание в окружающие органы и ткани, обычно в легкие и перикард. Первичная Вклеточная лимфосаркома средостения может метастазировать в плевру, головной мозг, почки, надпочечники и другие органы забрюшинного пространства. Метастазы в лимфоузлах, костном мозге и селезенке встречаются значительно реже. Постановка диагноза требует обязательной биопсии, для выполнения которой может потребоваться торакоскопия и торакотомия.
В гистологических препаратах опухоль представлена диффузными разрастаниями крупных атипичных лим фоидных клеток, среди которых иногда встречаются двуядерные формы.
Нередко отмечается выраженный склероз, в том числе и нодулярного типа.
Дифференциальный диагноз проводят с негематологическими новообразованиями органов грудной клетки, а также с лимфогранулематозом, саркомой Ходжкина и лимфобластными лимфосаркомами (особенно Тклеточными). Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристики. Опухолевые клетки часто Ig, но экспрессируют антигены, связанные с Вклетками (CD19, 20, 22, 79а и CD45 /), CD30/ ), CD15. Гены иммуноглобулинов клонально перестроены.
В ряде случаев определяются 9р, 12q, Xq.
Лечение.
При своевременном начале интенсивной полихимиотерапии по программам CHOD и ESHAP у большинства больных удается добиться ремиссии заболевания.
После полихимиотерапии проводят лучевую терапию на лимфатические узлы и коллекторы верхнего (грудная клетка) и нижнего (брюшная полость) этажей. Ограничение облучения только верхним этажом чревато развитием поздних (позже 1 года от момента получения ремиссии) рецидивов болезни с локализацией поражения в брюшной полости (чаще почки, кишечник).
При сохранении резидуальной опухоли в средостении ее целесообразно удалить.
Первичные В-клеточные лимфосаркомы периферических лимфатических узлов — распространенная и крайне разнообразная по своим клиническим проявлениям и прогнозу группа лимфатических опухолей. Чаще всего больные обращаются по поводу симптомов интоксикации или с жалобами на увеличение лимфатических узлов, которое может быть как местным, так и генерализованным.
При локализованной опухоли чаще увеличиваются надключичные лимфатические узлы. Они обычно плотные, часто образуют конгломераты, прорастание в окружающие мягкие ткани приводит к появлению так называемой «вколоченной опухоли» (неподвижного, деревянистой плотности конгломерата, в котором границы отдельных лимфатических узлов не определяются). Метастазирование возможно в селезенку и в любые экстранодальные органы, включая костный мозг и ЦНС.
Иногда эта группа лимфатических опухолей дебютирует синдромом сдавления венозных стволов и блокады лимфооттока. Кроме того, опухоль может прорастать в почки и сдавливать мочеточники с развитием гидронефроза.
Возможно также сдавление и прорастание нервных стволов с тяжелым болевым синдромом. Синдром сдавления, равно как и наличие «вколоченной опухоли» — свидетельство далеко зашедшей прогрессии, и, нередко, плохого прогноза.
При локальном увеличении лимфатических узлов (особенно надключичных) необходим дифференциальный диагноз с метастазами рака. Генерализованные Вклеточные лимфосаркомы лимфатических узлов дифференцируют с Тклеточными. Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристики. Опухолевые клетки: поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины SIg /, CIg/ , экспрессируются антигены Вклеток (CD19, CD20, CD22, CD79a ), CD45 /, CD5/ , CD10/ . Экспрессия CD5 является признаком плохого прогноза и часто требует дифференциальной диагностики с бластным вариантом лимфомы из клеток мантийной зоны. Гены иммуноглобулинов клонально перестроены.
В 15-40% случаев определяется транслокация t(3q27), чаще всего t(3;14)(q27;q32), в результате которой ген bcl6 переносится в локус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, что приводит к дерегуляции транскрипции в клетках опухоли.
В 30% случаев перестроен ген bcl2, у 10% больных выявляются перестройки гена cmyc (8q24).
В небольшом проценте случаев перестроены гены BCL8 (15qll13), BCL9 (Iq21), FCGR2B (Iq21), NFKB2 (10q24), BCL7A (12q24) и MUC1 (Iq21).
Лечение. Независимо от степени распространенности процесса методом выбора является полихимиотерапия с последующим облучением по субрадикальной и радикальной программам.
В тех случаях, когда полихимиотерапия невозможноста, устранить наиболее тягостные проявления заболевания позволяет местное облучение.
В-клеточная лимфосаркома мезентериальных лимфатических узлов. Заболевание характеризуется профузными поносами, быстро наступающим истощением. Может присоединяться асцит.
Нередко увеличенные лимфатические узлы удается пальпировать.
Возможно увеличение селезенки. Метастазы в лимфатических узлах других локализаций не характерны.
Особенности иммунофенотипа и цитогенетики не изучены. Отличительная особенность Вклеточной лимфосаркомы мезентериальных лимфатических узлов — высокий процент излечения на фоне стандартной полихимио и лучевой терапии.
После нормализации размеров лимфатических узлов поносы исчезают, быстро восстанавливается масса тела.
Если при этом остается увеличенной селезенка, ее необходимо удалить.
В-клеточная лимфосаркома селезенки. Единственным симптомом заболевания может быть прогрессирующее увеличение селезенки.
Характерны тяжесть и боли в левом подреберье, периодические повышения температуры.
Возможно развитие синдрома гиперспленизма. Метастазов в костный мозг может долго не быть. Постановка диагноза требует спленэктомии, которая обладает и лечебным эффектом. Тип роста в селезенке может быть как диффузным, так и нодулярным. Иммунофенотип и цитогенетические особенности не изучены.
После удаления селезенки показана полихимиотерапия.
Первичные В-клеточные лимфосаркомы головного мозга по клинической картине неотличимы от других опухолей той же локализации: клиника складывается из очаговой (центральные парезы и параличи) и общемозговой неврологической симптоматики (синдром повышения внутричерепного давления). Очень часто первичные Вклеточные лимфосаркомы ЦНС связаны с ВИЧинфекцией. Опухоль локализуется преимущественно в больших полушариях и может быть как множественной, так и солитарной. Определить точную локализацию и распространенность процесса позволяет КТ и ЯМРтомография головного мозга.
Для установления диагноза требуется стереотаксическая биопсия головного мозга. Попытка полностью удалить опухоль существенно отягощает прогноз.
В гистологических препаратах головного мозга опухолевые пролифераты часто располагаются периваскулярно.
Дифференциальный диагноз проводят с негематологическими новообразованиями ЦНС и метастазами лимфосарком. Иммунофенотип соответствует первичным Вклеточным лимфосаркомам лимфатических узлов. Цитогенетической особенностью ВИЧнегативных случаев является t(3q27), приводящая к перестройкек гена BCL6.
Лечение. Метод выбора — интенсивная полихимиотерапия цитостатическими препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер (метотрексат в высоких дозах, дексаметазон, тенипозид, карму стин и др.).
Применяют также лучевую терапию, дающую у большинства больных непродолжительные ремиссии.
Т-клеточные лимфосаркомы лимфатических узлов распространены значительно меньше Вклеточных.
Клиническая картина и морфология этих двух групп лимфосарком принципиально не различаются, хотя темпы опухолевой прогрессии при Тклеточных лимфосаркомах, повидимому, выше, чем при Вклеточных (отсюда худший прогноз). Подходы к лечению такие же, как при Вклеточных лимфосаркомах.
Т-клеточная лимфосаркома кожи — редкая и малоизученная форма. Опухоль локализуется в глубоких слоях дермы, распространяется почти исключительно по подкожной клетчатке. Опухоль очень плотная, неподвижная, цвет пораженной кожи не меняется.
В участках биопсии образуются глубокие, незаживающие язвы. Субстрат опухоли в мазкахотпечатках составляют крупные полигональные атипичные клетки с гиперхромными ядрами.
В гистологических препаратах крупные, неправильной формы опухолевые клетки образуют отдельные скопления, разделенные волокнами соединительной ткани.
Лечение не разработано. Общая иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика Тклеточных лимфосарком. Опухолевые клетки с разной степенью интенсивности экспрессируют общие Тклеточные антигены (CD2, CD3 и CD5). CD4 случаи встречаются чаще, чем CD8 , встречаются также Тклеточные лимфосаркомы с аберрантным иммунофенотипом: CD4 , CD8 или CD4, CD8. Гены Тклеточного рецептора клонально перестроены.
Наиболее часто встречающимися цитогенетическими нарушениями являются транслокация t(2;5)(p23;q35), в результате которой образуется мутантный ген ALK/NPM (тирозинкиназа анаплазированной лимфомы/нуклеофосмин), 3, 5, Х, del6q, t(14qll), t(14q32), t(7q34), t(7pl5), моносомия 7 (7), 13. Общая цитологическая характеристика В и Т клеточных лимфосарком. Общим признаком, позволяющим поставить диагноз лимфосаркомы, служит присутствие атипичных лимфоидных клеток. Распознать их в цитологическом препарате позволяют следующие признаки: крупные размеры ядра и цитоплазмы; неправильная форма ядра и цитоплазмы, вакуолизация ядер и цитоплазмы, а также обрывчатость цитоплазмы (цитоплазмоклазия); увеличенное число ядрышек — от 23 до 5~б в одном ядре, при этом в одной клетке могут быть и разновеликие ядрышки, и ядрышки сложной формы (в виде песочных часов и угловатые), некоторые ядрышки могут сливаться с мембраной ядра; цвет ядрышек в атипичных клетках — от синего до фиолетового. Важнейший признак — структура хроматина. Цитологический препарат позволяет выделить следующие варианты строения хроматина:
а) «бластный», соответствующий нитчатой структуре хроматина бластных клеток (характерен для острых лимфобластных лейкозов и лимфобластных лимфосарком);
б) «гранулированный» (характерен для переродившихся в саркому лимфом из клеток мантийной зоны и Тклеточных лимфосарком);
в) «волокнистый» (отличается от бластного большим калибром хроматиновых нитей);
г) «лимфоидный». Нозологическая принадлежность последних двух вариантов строения хроматина нуждается в уточнении. Важно отметить, что иногда в одном и том же препарате могут встречаться атипичные лимфоидные клетки с разной структурой хроматина.
