— формы патологии, при которых отмечается повышенная склонность к кровоточивости.
Различают наследственные и приобретенные формы геморрагических заболеваний. Наследственные формы — связаны с наследственно детерменированными патолическими изменениями: сосудистой стенки; аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов; адгезивных белков плазмы крови; плазменных факторов свертывающей системы крови.
Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с: иммунными, иммунокомплексными, токсикоинфекционным и метаболическими поражениями кровеносных сосудов; различными повреждениями мегакариоцитов, тромбоцитов; приобретенными нарушениями адгезивных молекул плазмы крови и факторов свертывающей системы крови; многофакторным повреждениями в коагудологической системе крови (острые ДВСсиндромы).
По патогенезу различают следующие группы геморрагических заболеваний и синдромов:
1) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю —Ослера, синдром Элерса —Данлоса, синдром Марфана, гигантские гемангиомы Казабаха —Меррита, геморрагический васкулит Шенлейна —Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и «др.);
2) обусловленные первичным повреждением мегакариоцитарнотромбоцитарного ростка (тромбоцитопении, тромбоцитопатии);
3) обусловленные нарушениями свертываемости крови при гемофилиях, ингибиторных формах гемофилии, болезни Виллебранда, нарушением стабилизации фибрина, повышенным фибринолизом, в том числе при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами, фибринолитиками (стрептокиназой, урокиназой и др.);
4) обусловленные комплексными нарушениями различных звеньев коагулологической системы крови (острые ДВСсиндромы).
В особую группу включают различные формы так называемой артифициальной кровоточивости, вызываемой у себя самими больными вследствие расстройств психики путем механической травматизации тканей (нащипывание или насасывание синяков, травмирование слизистых оболочек и т. д.), тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действия (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия — кумаринов, фенилина и др.), самоистязанием или садизмом на эротической почве и т. д. Реже встречаются тромбогеморрагические заболевания, протекающие с выраженной лихорадкой, — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) и гемолитикоуремический синдром.
Различают следующие типы кровоточивости (Баркаган 3. С, 1986). Капиллярный, или микроциркуляторный (петехи. альносинячковый) тип характеризуется появлением на кожеи слизистых оболочках петехиальных высыпаний, а также синяков и экхимозов на коже. Этот тип геморрагического синдрома свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда, а также дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторым вариантам гипо и дисфибриногенемий, умеренной передозировке атикоагулянтов.
Часто сочетается с кровоточивостью слизистых оболочек (носовыми кровотечениями), меноррагиями.
Возможны тяжелые кровоизлияния в головной мозг.
При наследственных тромбоцитопатиях обычно отмечается синячковый тип геморрагического синдрома, петехиальная сыпь практически не встречается. Гематомный тип геморрагического синдрома характеризуется болезненными, напряженными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство (со сдавлением нервов, разрушением хрящей, костной ткани, нарушением функции опорнодвигательного аппарата), в некоторых случаях — почечными и желудочнокишечными кровотечениями, длительными анемизирующими кровотечениями из мест порезов, ран, после экстракции зубов ф хирургических вмешательств. Свойствен ряду наследственных нарушений свертываемости крови (гемофилии А и В, тяжелый дефицит фактора VII) и приобретенных коагулопатий — появлению в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII V, передозировке антикоагулянтов (забрюшинные гематомы). Гематомный тип характерен также для наследственной тромбоцитопатии с отсутствием 3 пластиночного фактора. Смешанный капиллярногематомный тип кровоточивости характеризуется петехиальносинячковыми высыпаниями, которые сочетаются с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами.
При наследственном генезе кровоточивости этот тип свойствен тяжелому дефициту факторов VII и XIII, тяжелой форме болезни Виллебранда, а из приобретенных — характерен для острых ДВСсиндромов, значительной передозировке прямых и непрямых антикоагулянтов. Васкулитнопурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах. Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.
При дифференциальной диагностике следует учитывать и большие различия в частоте и распространенности геморрагических заболеваний, одни из которых исключительно редки, тогда как на другие приходится подавляющее большинство встречающихся в клинической практике случаев кровоточивости. Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базируется на следующих основных критериях:
1) определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в ранней детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей), острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидивирующее) его течение;
2) выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) либо приобретенного характера болезни; уточнение возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействиями (в том числе и лечебными — лекарственные препараты, прививки и др.) и фоновыми заболеваниями (болезни печени, лейкозы, инфекционносептические процессы, травмы, шок);
3) определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Рандю —Ослера преобладают и часто являются единственными упорные носовые кровотечения;
· при патологии тромбоцитов — синяковость, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях — глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы.
Геморрагические заболевания, обусловленные патологией сосудов. Наследственная геморрагическая телеангиэктазйя (геморрагический ангиоматоз, болезнь Рандю— Ослера) — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомнодоминантному типу. Характеризуется истончением и недостаточным развитием на отдельных участках сосудистого русла субэндотелиального каркаса мелких сосудов, неполноценностью эндотелия.
Патогенез.
В детском или юношеском возрасте образуются тонкостенные, легко кровоточащие и травмируемые малые ангиомы; в ряде случаев формируются артериовенозные шунты в легких и других органах, прочие признаки неполноценности мезенхимы — растяжимость кожи (резиновая кожа), слабость связочного аппарата (привычные вывихи, пролабирование створок клапанов сердца).
Возможно сочетание с болезнью Виллебранда.
Клиническая картина. Преобладают рецидивирующие кровотечения из телеангиэктазий, расположенных чаще всего в полости носа. Реже кровоточат телеангиэктазы на кайме губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка. Число телеангиэктазий и кровотечений нарастает в период полового созревания и в возрасте до 20-30 лет.
При наличии артериовенозных шунтов возникают одышка, цианоз, гипоксический эритроцитоз; рентгенологически в легких обнаруживают единичные округлые или неправильной формы тени, нередко ошибочно принимаемые за опухоли.
Возможно сочетание с пролабированием створок клапанов сердца (сердечные шумы, аритмия), гипермобильностью суставов, вывихами и другими мезенхимальными нарушениями (геморрагические мезенхимальные дисплазии, по 3. С. Баркагану) и с дефицитом фактора Виллебранда (синдром Квика). Заболевание может осложниться циррозом печени.
Диагноз основан на обнаружении типичных телеангиэктазий, рецидивирующих кровотечений из них, семейного характера заболевания (возможны и спорадические случаи).
При частых и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия;
· при артериовенозных шунтах — эритроцитоз, повышенное содержание гемоглобина в крови.
Лечение. В периоды кровотечений используют средства местной и общей гемостатической терапии — орошения тромбином с 5% раствором аминокапроновой кислоты, тампонада полости носа масляными тампонами, отслойка, слизистой оболочки в области кровотечения, прижигания.
Более эффективна криотерапия.
Иногда прибегают к хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка и эмболизация артерий). Используют баротерапию, прижигания с помощью лазера.
Все эти мероприятия часто дают лишь временный эффект. Введения викасола не показаны.
При сопутствующем дефиците фактора Виллебранда показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, введения криопреципитата.
При анемизации — гемотрансфузии, введение препаратов железа.
Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный, но встречаются формы с неконтролируемыми кровотечениями.
Профилактика. Избегать травматизации слизистых оболочек в местах расположения ангиом, смазывание слизистой оболочки носа ланолином (с тромбином) или нейтральными маслами. Синдром Элерса — Данлоса — наследственное, передающееся по аутосомнодоминантному типу геморрагическое заболевание, дефект гемостаза, при котором преимущественно обусловлен генерализованным повреждением коллагеновых структур.
Характерны повышенная мобильность связочного аппарата (с вывихами и подвывихами суставов, повышенная подвижность органов, например, почек), тянучесть кожи (резиновая кожа), положительный симптом «большого пальца» (большим пальцем руки пациент легко достает до соответствующего предплечья), отмечается высокая гибкость в суставах позвоночника.
Геморрагический синдром обусловлен несостоятельностью коллагеновых структур базальной мембраны сосудистой стенки, что приводит к патологии первичного гемостаза и появлению кровоточивости микроциркуляторного типа (синяки, экхимозы, носовые кровотечения, обильные меноррагии).
Лечение.
Применяется диета, богатая соевыми продуктами (орехи и др.). Геморрагический синдром нивелируется применением отвара крапивы, в/м инъекций АТФ, приемом дицинона, антифибринолитиков ПАМБА (гумбикс). Синдром Марфана — мезенхимальная дисплазия, характеризующаяся гипермобильностью суставов, длинными конечностями и удлиненными фалангами пальцев рук (синдром «паучьих пальцев»). Геморрагический синдром характеризуется практически теми же признаками, как и при синдроме Элерса—Данлоса. Терапия направлена на улучшение функционирования первичного тромбоцитарнососудистого гемостаза (аскорутин, дицинон, антифибринолитики). Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, иммунокомплексный васкулит, болезнь ШенлейнаГеноха) — кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (см. Васку литы системные в главе «Ревматические болезни»).
Геморрагические синдромы, обусловленные патологией тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, аутоиммунная) — сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении: укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.
Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению.
В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и вторичной.
В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении ведущее значение имеют лекарственные препараты и инфекции.
Клиническая картина. Нарушен тромбоцитарнососудистый гемостаз.
Характерны петехиальные высыпания, синяки и геморрагии различной величины и формы на коже; кровотечения из носа, десен, матки, иногда из почек, желудочнокишечного тракта. Кровотечения возникают спонтанно; появлению синяков способствуют ушибы. Спленомегалия отсутствует. Заболевание осложняется хронической железодефицитной анемией различной тяжести.
Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.
Диагноз предполагается при наличии геморрагии на коже в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями.
Лабораторная диагностика: тромбоцитопения в анализах периферической крови, удлинение времени кровотечения по Дьюку или Айви, положительные пробы на ломкость капилляров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге, повышение концентрации аутоантител к тромбоцитам либо непосредственно на их поверхности, либо в сыворотке крови, содержание в плазме крови растворимого гликокалицина также существенно повышено.
Клинически диагноз аутоиммунной тромбоцитопении предполагают на основании отсутствия семейного анамнеза и других признаков наследственного дефицита тромбоцитов, а также положительного результата кортикостероидной терапии.
Лечение. Консервативное лечение — назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/кг в сутки).
При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней).
Продолжительность лечения 16 мес в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови при лечении преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены кортикостероидов) служит показанием к спленэктомии. Спленэктомия у взрослых, как правило, проводится через 6 мес от начала заболевания, у детей — через 1-2 мес. Абсолютными показаниями к спленэктомии являются тяжелый тромбоцитопенический геморрагический синдром с мелкими множественными геморрагиями на лице, языке, активными некупируемыми кровотечениями, начинающаяся геморрагия в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикоидов. Терапию иммунных тромбоцитопении химиотерапевтическими препаратами — иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан, винкристин и др.) изолированно или в комплексе с преднизолоном назначают только при неэффективности кортикостероидной терапии и спленэктомии в условиях специализированного стационара и лишь по жизненным показаниям.
При неэффективности иммунодепрессантной терапии возможно проведение курса лечения с в/в введением поливалентного внутривенного иммуноглобулина — 5 дней по 400 мг/кг. Гемостаз осуществляют также путем тампонады (когда возможно), местного или внутривенного применения антифибринолитиков (аминокапроновая кислота, ПАМБА , трансамча, гумбикс), назначения адроксона, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств. Маточные крово течения купируют приемом аминокапроновой кислоты (внутрь по 8-12 г в день) или ПАМБА (внутрь по 250 мг 3 раза в день), местранола или фекундина.
Прогноз.
При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается.
Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частоту посещений врача определяют тяжесть заболевания и программа лечения на данный момент. Спленогенные тромбоцитопении — тромбоцитопении, обусловленные спленомегалией и гиперспленизмом.
Патогенез. Спленомегалии любого генеза могут сопровождаться повышенной секвестрацией и деструкцией тромбоцитов.
Диагноз основан на обнаружении тромбоцитопении при увеличенной селезенке и нормальном (или даже реактивно увеличенном) числе мегакариоцитов в костном мозге.
Лечение патогенетическое — спленэктомия.
Симптоматические тромбоцитопении, обусловленные нарушением тромбоцитообразования, встречаются при неопластических, апластических и.других заболеваниях костного мозга (острые и хронические лейкозы, аплазии кроветворения различного генеза, миелофйброз, остеомиелосклероз, миелокарциноматоз, болезнь Педжета и некоторые другие заболевания костей).
Диагноз устанавливают при выявлении заболевания кроветворной системы с тромбоцитопенией, нарушении мегакариоцито и тромбоцитообразования по данным морфологического исследования костного мозга.
Лечение направлено на основное заболевание.
Тромбоцитопатии — заболевания, в основе которых лежит врожденная (чаще всего наследственная) или приобретенная качественная неполноценность тромбоцитов.
При ряде тромбоцитодатий возможна непостоянная вторичная тромбоцитопения (обычно умеренная), обусловленная укорочением продолжительности жизни дефектных тромбоцитов. Тромбастения Гланцманна — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомнодоминантному или неполному рецессивному типу, поражающее лиц обоего пола.
Патогенез.
В основе заболевания лежит генетически обусловленное снижение содержания гликопротеина IIb-IIIa на поверхностной мембране тромбоцитов. Выделяют два типа тромбастении Гланцманна: при I типе содержание гликопротеина IIb-IIIa на мембране тромбоцитов составляет менее 5% от нормы;
· при II типе — количество рецептора IIb-IIIа составляет от 6 до 25% от нормы.
При тромбастении Гланцманна характерно отсутствие агрегационных функций тромбоцитов в ответ на воздействие физиологических активаторов (АДФ, коллаген, тромбин, адреналин). Агрегация с ристоцетином сохранена. Необходимо отметить, что при тромбастении Гланцманна ретракция кровяного сгустка либо отсутствует, либо резко снижена. Тромбоцитопатии с отсутствием коллагенагрегации — наследственная тромбоцитопатия, наследуемая по аутосомнорецессивному типу, характеризуется отсутствием агрегации тромбоцитов в ответ на добавление коллагена.
Патогенез: в основе заболевания лежит отсутствие рецептора тромбоцитов — гликопротеина 1а. Синдром Бернара Сулье — наследственная тромбоцитопатия, наследуемая по аутосомнорецессивному типу. Болеют лица обоего пола.
Патогенез: в основе патологии лежит отсутствие на поверхностной мембране тромбоцитов рецепторов — гликопротеинов IIb-IX-V. Заболевание характеризуется умеренной тромбоцитопенией, гигантским размером тромбоцитов, отсутствием агрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина, агрегация с АДФ или коллагеном — сохранена.
В лечении наследственных тромбоцитопатии эффективны дицинон, антифибринолитики, трансфузии тромбоцитной массы.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями в свертывающей системе крови. Среди наследственных форм подавляющее большинство случаев (более 95%) приходится на дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В), по 0,371,5% — на дефицит факторов VII, X, V и XI. Крайне редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом других факторов — XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия), I (гиподисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора). Среди приобретенных форм, помимо ДВСсиндрома, преобладают коагулопатии, связанные с дефицитом или депрессией факторов протромбинового комплекса (И, VII, X, V), болезни печени, обтурационная желтуха, кишечные дисбактериозы, передозировка антикоагулянтов — антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных; формы, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (чаще всего антител к фактору VIII); кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического (стрептокиназа, урокиназа, актилизе) и дефибринирующего действия (арвин, анкрод, дефибраза, рептилаза, анцистронН). Гемофилии. Гемофилия А и В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Ххромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются передатчицами заболевания. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) — гемофилия А или фактора IX — гемофилия В. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже — IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.
Патогенез.
В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоз л астограммы) и показатели более чувствительных тестов — активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и др. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.
Клиническая картина. Гематогенный тип кровоточивости с раннего детского возраста, у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д.
Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией; и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующих больных, заставляющих их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Встречаются большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей.
Возможны упорные рецидивирующие желудочнокишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1%, при тяжелых — 1-2%, средней тяжести — 3-5%, легкой — больше 5%. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровня факторов VIII или IX выше 30-50% обеспечивает надежный гемостаз.
Диагноз. Гемофилию предполагают у больных мужского пола с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства.
Лабораторные признаки: удлинение общего времени свертывания крови при нормальных показателях протромбинового и тромбинового тестов.
Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением к плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1-2 сут (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII);
· при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не Вабоплазма.
При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни ВаБОдплазма, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы. Титр ингибитора определяют по способности разных разведений плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы. Кофакторная (компонентная) гемофилия — очень редкая форма. Тип наследования аутосомный. Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А. Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.
Лечение. Основной метод — заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактора IX — препарат ППСБ, концентрат фактора IX (при гемофилии В).
При отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилии — введение в/в струйно больших объемов свежезамороженной плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания.
При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, травм или хи рургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму — в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч.
При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки либо концентрат нативной плазмы по 10-20 мл/кг в сутки ежедневно или через день.
При анемизации прибегают также к трансфузиям свежей (12 дней хранения) одногруппной эритроцитной массы. Трансфузии крови и плазмы от матери больному ребенку нецелесообразны: у передатчиц гемофилии уровень антигемофильных факторов существенно снижен.
Показания к заместительной терапии: кровотечения, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями в органы), прикрытие хирургических вмешательств (от удаления зубов до полостных операций).
Причины неудач: разведение и медленное (капельное) введерше концентратов факторов или плазмы, дробное введение их малыми дозами, одновременные вливания кровезаменителей (5% раствор глюкозы, полиглюкин, гемодез и т. д.), снижающих путем разведения концентрацию антигемофильных факторов в крови больного.
При «ингибиторных» формах сочетают плазмаферез (удаление антител к факторам свертывания) с введениями очень больших количеств концентратов факторов и преднизолона — до 4-6 мг/кг в сутки).
Лечение. В остром периоде гемартроза — возможно более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5—10 дней, при больших кровоизлияниях — пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики). Иммобилизация пораженной конечности на 34 дня, затем — ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде — грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата).
При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь аминокапроновой кислоты по 4-12 г в сутки (в 6 приемов) или других антифибринолитиков ПАМБА, трансамча). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и аминокапроновой кислотой. Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны. Остеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения в специализированных отделениях.
При артралгиях противопоказано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, резко усиливающих кровоточивость.
Профилактика. 1. Медикогенетическое консультирование, определение пола плода и наличия в его клетках гемофилической Ххромосомы. 2.
Профилактика гемартрозов и других геморрагии: диспансеризация больных, рекомендации определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). Организация раннего введения антигемофилических препаратов на дому; рентгенотерапия пораженныхсуставов, хирургическая и радионуклидная синовэктомия.
В наиболее тяжелых случаях систематическое (2-3 раза в месяц) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX. . Болезнь Виллебранда — один из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов. Аутосомнонаследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в мегакариоцитах и эндотелии сосудов макромолекулярного фактора Виллебранда.
Патогенез. Нарушается взаимодействие стенок сосудов с тромбоцитами, вследствие чего повышается ломкость микрососудов (положительные пробы на ломкость капилляров), при большинстве форм резко возрастает время кровотечения, снижается адгезивность тромбоцитов к субэндотелию и их агглютинация под влиянием ристоцетина. Одновременно в большей или меньшей степени снижается коагуляционная активность фактора VIII, что сближает болезнь Виллебранда с легкими формами гемофилии А (отсюда старое название болезни — ангиогемофилия).
Клиническая картина.
У женщин с профузными медюррагиями болезнь часто протекает намного тяжелее, чем у мужчин. Тип кровоточивости в тяжелых случаях смешанный, в более легких — микроцирку ляторный.
При незначительной травматизации возникают геморрагии в кожу и подкожную клетчатку, носовые и маточные кровотечения, часто ошибочно расцениваемые как дисфункциональные, реже — желудочнокишечные, внутричерепные. Гемартрозы редки и поражают лишь единичные суставы, не ведут к глубоким нарушениям функции опорнодвигательного аппарата.
Наиболее мучительны изнуряющие и анемизирующие меноррагии, изза которых иногда приходится прибегать к экстирпации матки.
Во время беременности фактор Виллебранда при одних формах нормализуется и роды протекают нормально, при других — остается сниженным и роды осложняются при отсутствии адекватной терапии опасными для жизни кровотечениями.
Возможно сочетание болезни Виллебранда с различными мезенхимальнососудистыми дисплазиями — телеангиэктазией (форма Квика), артериовенозными шунтами, про лавированием створок клапанов сердца, слабостью связочного аппарата и т. д.
Диагноз устанавливают по типичной форме пожизненной кровоточивости и выявлению в разных сочетаниях следующих признаков: положительных проб на ломкость капилляров; удлинения времени кровотечения, особенно в пробе с наложением манжеты ( 40 мм рт. ст.) по Айви при нормальном содержании тромбоцитов в крови, нормальной их величине; снижения адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, снижения агглютинации их под влиянием ристоцетина и одновременного снижения свертываемости крови при исследовании активированного частичного тромбопластинового времени.
При большинстве форм снижены активность фактора Виллебранда в плазме и (или) тромбоцитах, а также уровень связанного с ним антигена. Коагуляционная активность фактора VIII при одних формах снижена, при других — нормальна.
После трансфузии свежей донорской плазмы или введений криопреципитата активность фактора VIII при болезни Виллебранда возрастает в большей степени и на более длительный срок, чем при гемофилии А. Ряд форм болезни Виллебранда связан с неправильным распределением этого фактора между плазмой и тромбоцитами (например, в тромбоцитах их мало, в плазме — много или наоборот) и нарушением его мультимерной структуры.
Лечение.
При кровотечениях и хирургических вмешательствах — введения криопреципитата и струйно свежезамороженной плазмы.
Дозы и частота их введения могут быть в 2-3 раза меньше, чем при гемофилии А. С первого и до последнего дня менстру ального цикла, а также при носовых и желудочнокишечных кровотечениях назначают внутрь аминокапроновую кислоту (8-12 г/сут) или другой антифибринолитик, либо осуществляют гормональный гемостаз.
Профилактика. Избегать браков между больными (в том числе между родственниками) в связи с рождением детей с тяжелой гомозиготной формой болезни. Дефицщп фактора XI (гемофилия С) — редкое аутосомнонаследуемое заболевание (чаще встречается у евреев), характеризующееся слабым нарушением внутреннего механизма начального этапа свертывания крови, отсутствием или незначительной выраженностью геморрагии.
Клиническая картина. Чаще всего болезнь протекает бессимптомно и случайно выявляется при исследовании свертывающей системы крови. Спонтанная кровоточивость отсутствует или незначительна. Травмы и операции в ряде случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложняются кровотечениями.
Диагностика основана на выявлении нарушения начального этапа свертывания крови (АЧТВ) при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени.
В коррекционных тестах нарушение исправляют добавлением как нормальной ВаБОдплазмы, так и нормальной сыворотки (отличие от легчайших форм гемофилии Аи В).
Лечение. В большинстве случаев лечения не требуется.
При операциях и родах, осложненных кровотечениями, — струйные трансфузии свежезамороженной плазмы.
Профилактика такая же, как при болезни Виллебранда. Диспротромбии — геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса — VII (гипопррконвертинемия), X (болезнь Стюарта —Прауэра), Й (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Дефицит перечисленных факторов часто встречается как приобретенный дефект системы гемостаза, но редко (факторы VII, X, V) или крайне редко (фактор II) как наследственный дефект.
Клиническая картина.
При легких формах — микроцирку ляторный, при более тяжелых — смешанный тип кровоточивости. Гемартрозы редки (преимущественно при дефиците фактора VII).
Диагноз.
При всех формах значительно удлинено протромбиновое время (снижен протромбиновый индекс) при нормальном тромбиновом времени. Внутренний механизм свертывания (активированное частичное тромбопластиновое время) нарушен при дефиците факторов X, V и II, но остается нормальным при дефиците фактора VII. Разграничение дефицита факторов X, V и II проводят с помощью корригирующих проб, тестов со змеиными ядами, путем количественного определения каждого из факторов. Приобретенные формы дефицита факторов протромбинбвого комплекса чаще всего обусловлены приемом антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов — пелентана, синкумара и др., фенилина), Квитаминной недостаточностью при обтурационной желтухе и кишечном дисбактериозе, тяжелыми заболеваниями печени, системным амилоидозом, чрезмерной депрессией этих факторов (ниже 20% нормы) на 3-7й день после рождения (геморрагическая болезнь новорожденных). Следует, однако, учитывать, что в указанных ситуациях кровоточивость часто возникает и вследствие одновременного развития ДВСсиндрома.
Клиническая картина. Комплексный приобретенный дефицит витамин Кзависимых факторов первоначально проявляется петехиалыюсинячковой кровоточивостью (в частности, геморрагиями в местах инъекций, носовыми и десневыми кровотечениями, гематурией), затем более обширными кровоподтеками и гематомами в области спины, в забрюшинном пространстве, геморрагиями в брюшину и стенку кишок, нередко имитирующими острый живот, меленой, иногда кровоизлияниями в мозг.
Диагноз устанавливают по наличию геморрагического синдрома и характерных нарушений гемостаза — резкого снижения протромбинового индекса и свертываемости в общих коагуляционных тестах (АЧТВ) при нормальных тромбиновом времени, уровне фибриногена, отрицательных паракоагуляционных тестах, нормальном содержании в крови тромбоцитов. Учитывают предшествующие заболевания и воздействия, в том числе возможность отравления кумаринами (лекарственные формы, крысиный яд и др.)
Лечение.
При наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса — заместительная терапия (свежезамороженная плазма, введение препарата ППСБ в/в).
При приобретенных формах — такая же терапия и введение водорастворимых препаратов витамина К (викасол, канавит, канакион) до купирования кровоточивости и нормализации протромбинового времени. Дисфибриногенемии — наследственные молекулярные аномалии фибриногена, характеризующиеся либо замедлением свертывания этого белка под влиянием тромбина и тромбиноподобных ферментов, либо неправильной его полимеризацией, либо изменением чувствительности к фибринолизину (плазмину). Кровоточивость (как правило, легкая петехиальносинячковая) выявляется лишь при некоторых формах, тогда как при большинстве форм нет угрозы кровотечений или имеется наклонность к тромбозам.
Лечение в большинстве случаев не показано;
· при острых обстоятельствах (большие операции, множественный тромбоз) — плазмаферез с заменой таким же объемом свежезамороженной плазмы (по 800-1000 мл в день в течение 23 дней).
Различают наследственные и приобретенные формы геморрагических заболеваний. Наследственные формы — связаны с наследственно детерменированными патолическими изменениями: сосудистой стенки; аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов; адгезивных белков плазмы крови; плазменных факторов свертывающей системы крови.
Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с: иммунными, иммунокомплексными, токсикоинфекционным и метаболическими поражениями кровеносных сосудов; различными повреждениями мегакариоцитов, тромбоцитов; приобретенными нарушениями адгезивных молекул плазмы крови и факторов свертывающей системы крови; многофакторным повреждениями в коагудологической системе крови (острые ДВСсиндромы).
По патогенезу различают следующие группы геморрагических заболеваний и синдромов:
1) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю —Ослера, синдром Элерса —Данлоса, синдром Марфана, гигантские гемангиомы Казабаха —Меррита, геморрагический васкулит Шенлейна —Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и «др.);
2) обусловленные первичным повреждением мегакариоцитарнотромбоцитарного ростка (тромбоцитопении, тромбоцитопатии);
3) обусловленные нарушениями свертываемости крови при гемофилиях, ингибиторных формах гемофилии, болезни Виллебранда, нарушением стабилизации фибрина, повышенным фибринолизом, в том числе при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами, фибринолитиками (стрептокиназой, урокиназой и др.);
4) обусловленные комплексными нарушениями различных звеньев коагулологической системы крови (острые ДВСсиндромы).
В особую группу включают различные формы так называемой артифициальной кровоточивости, вызываемой у себя самими больными вследствие расстройств психики путем механической травматизации тканей (нащипывание или насасывание синяков, травмирование слизистых оболочек и т. д.), тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действия (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия — кумаринов, фенилина и др.), самоистязанием или садизмом на эротической почве и т. д. Реже встречаются тромбогеморрагические заболевания, протекающие с выраженной лихорадкой, — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) и гемолитикоуремический синдром.
Различают следующие типы кровоточивости (Баркаган 3. С, 1986). Капиллярный, или микроциркуляторный (петехи. альносинячковый) тип характеризуется появлением на кожеи слизистых оболочках петехиальных высыпаний, а также синяков и экхимозов на коже. Этот тип геморрагического синдрома свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда, а также дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторым вариантам гипо и дисфибриногенемий, умеренной передозировке атикоагулянтов.
Часто сочетается с кровоточивостью слизистых оболочек (носовыми кровотечениями), меноррагиями.
Возможны тяжелые кровоизлияния в головной мозг.
При наследственных тромбоцитопатиях обычно отмечается синячковый тип геморрагического синдрома, петехиальная сыпь практически не встречается. Гематомный тип геморрагического синдрома характеризуется болезненными, напряженными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство (со сдавлением нервов, разрушением хрящей, костной ткани, нарушением функции опорнодвигательного аппарата), в некоторых случаях — почечными и желудочнокишечными кровотечениями, длительными анемизирующими кровотечениями из мест порезов, ран, после экстракции зубов ф хирургических вмешательств. Свойствен ряду наследственных нарушений свертываемости крови (гемофилии А и В, тяжелый дефицит фактора VII) и приобретенных коагулопатий — появлению в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII V, передозировке антикоагулянтов (забрюшинные гематомы). Гематомный тип характерен также для наследственной тромбоцитопатии с отсутствием 3 пластиночного фактора. Смешанный капиллярногематомный тип кровоточивости характеризуется петехиальносинячковыми высыпаниями, которые сочетаются с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами.
При наследственном генезе кровоточивости этот тип свойствен тяжелому дефициту факторов VII и XIII, тяжелой форме болезни Виллебранда, а из приобретенных — характерен для острых ДВСсиндромов, значительной передозировке прямых и непрямых антикоагулянтов. Васкулитнопурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах. Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.
При дифференциальной диагностике следует учитывать и большие различия в частоте и распространенности геморрагических заболеваний, одни из которых исключительно редки, тогда как на другие приходится подавляющее большинство встречающихся в клинической практике случаев кровоточивости. Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базируется на следующих основных критериях:
1) определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в ранней детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей), острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидивирующее) его течение;
2) выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) либо приобретенного характера болезни; уточнение возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействиями (в том числе и лечебными — лекарственные препараты, прививки и др.) и фоновыми заболеваниями (болезни печени, лейкозы, инфекционносептические процессы, травмы, шок);
3) определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Рандю —Ослера преобладают и часто являются единственными упорные носовые кровотечения;
· при патологии тромбоцитов — синяковость, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях — глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы.
Геморрагические заболевания, обусловленные патологией сосудов. Наследственная геморрагическая телеангиэктазйя (геморрагический ангиоматоз, болезнь Рандю— Ослера) — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомнодоминантному типу. Характеризуется истончением и недостаточным развитием на отдельных участках сосудистого русла субэндотелиального каркаса мелких сосудов, неполноценностью эндотелия.
Патогенез.
В детском или юношеском возрасте образуются тонкостенные, легко кровоточащие и травмируемые малые ангиомы; в ряде случаев формируются артериовенозные шунты в легких и других органах, прочие признаки неполноценности мезенхимы — растяжимость кожи (резиновая кожа), слабость связочного аппарата (привычные вывихи, пролабирование створок клапанов сердца).
Возможно сочетание с болезнью Виллебранда.
Клиническая картина. Преобладают рецидивирующие кровотечения из телеангиэктазий, расположенных чаще всего в полости носа. Реже кровоточат телеангиэктазы на кайме губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка. Число телеангиэктазий и кровотечений нарастает в период полового созревания и в возрасте до 20-30 лет.
При наличии артериовенозных шунтов возникают одышка, цианоз, гипоксический эритроцитоз; рентгенологически в легких обнаруживают единичные округлые или неправильной формы тени, нередко ошибочно принимаемые за опухоли.
Возможно сочетание с пролабированием створок клапанов сердца (сердечные шумы, аритмия), гипермобильностью суставов, вывихами и другими мезенхимальными нарушениями (геморрагические мезенхимальные дисплазии, по 3. С. Баркагану) и с дефицитом фактора Виллебранда (синдром Квика). Заболевание может осложниться циррозом печени.
Диагноз основан на обнаружении типичных телеангиэктазий, рецидивирующих кровотечений из них, семейного характера заболевания (возможны и спорадические случаи).
При частых и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия;
· при артериовенозных шунтах — эритроцитоз, повышенное содержание гемоглобина в крови.
Лечение. В периоды кровотечений используют средства местной и общей гемостатической терапии — орошения тромбином с 5% раствором аминокапроновой кислоты, тампонада полости носа масляными тампонами, отслойка, слизистой оболочки в области кровотечения, прижигания.
Более эффективна криотерапия.
Иногда прибегают к хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка и эмболизация артерий). Используют баротерапию, прижигания с помощью лазера.
Все эти мероприятия часто дают лишь временный эффект. Введения викасола не показаны.
При сопутствующем дефиците фактора Виллебранда показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, введения криопреципитата.
При анемизации — гемотрансфузии, введение препаратов железа.
Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный, но встречаются формы с неконтролируемыми кровотечениями.
Профилактика. Избегать травматизации слизистых оболочек в местах расположения ангиом, смазывание слизистой оболочки носа ланолином (с тромбином) или нейтральными маслами. Синдром Элерса — Данлоса — наследственное, передающееся по аутосомнодоминантному типу геморрагическое заболевание, дефект гемостаза, при котором преимущественно обусловлен генерализованным повреждением коллагеновых структур.
Характерны повышенная мобильность связочного аппарата (с вывихами и подвывихами суставов, повышенная подвижность органов, например, почек), тянучесть кожи (резиновая кожа), положительный симптом «большого пальца» (большим пальцем руки пациент легко достает до соответствующего предплечья), отмечается высокая гибкость в суставах позвоночника.
Геморрагический синдром обусловлен несостоятельностью коллагеновых структур базальной мембраны сосудистой стенки, что приводит к патологии первичного гемостаза и появлению кровоточивости микроциркуляторного типа (синяки, экхимозы, носовые кровотечения, обильные меноррагии).
Лечение.
Применяется диета, богатая соевыми продуктами (орехи и др.). Геморрагический синдром нивелируется применением отвара крапивы, в/м инъекций АТФ, приемом дицинона, антифибринолитиков ПАМБА (гумбикс). Синдром Марфана — мезенхимальная дисплазия, характеризующаяся гипермобильностью суставов, длинными конечностями и удлиненными фалангами пальцев рук (синдром «паучьих пальцев»). Геморрагический синдром характеризуется практически теми же признаками, как и при синдроме Элерса—Данлоса. Терапия направлена на улучшение функционирования первичного тромбоцитарнососудистого гемостаза (аскорутин, дицинон, антифибринолитики). Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, иммунокомплексный васкулит, болезнь ШенлейнаГеноха) — кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (см. Васку литы системные в главе «Ревматические болезни»).
Геморрагические синдромы, обусловленные патологией тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, аутоиммунная) — сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении: укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.
Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению.
В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и вторичной.
В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении ведущее значение имеют лекарственные препараты и инфекции.
Клиническая картина. Нарушен тромбоцитарнососудистый гемостаз.
Характерны петехиальные высыпания, синяки и геморрагии различной величины и формы на коже; кровотечения из носа, десен, матки, иногда из почек, желудочнокишечного тракта. Кровотечения возникают спонтанно; появлению синяков способствуют ушибы. Спленомегалия отсутствует. Заболевание осложняется хронической железодефицитной анемией различной тяжести.
Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.
Диагноз предполагается при наличии геморрагии на коже в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями.
Лабораторная диагностика: тромбоцитопения в анализах периферической крови, удлинение времени кровотечения по Дьюку или Айви, положительные пробы на ломкость капилляров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге, повышение концентрации аутоантител к тромбоцитам либо непосредственно на их поверхности, либо в сыворотке крови, содержание в плазме крови растворимого гликокалицина также существенно повышено.
Клинически диагноз аутоиммунной тромбоцитопении предполагают на основании отсутствия семейного анамнеза и других признаков наследственного дефицита тромбоцитов, а также положительного результата кортикостероидной терапии.
Лечение. Консервативное лечение — назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/кг в сутки).
При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней).
Продолжительность лечения 16 мес в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови при лечении преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены кортикостероидов) служит показанием к спленэктомии. Спленэктомия у взрослых, как правило, проводится через 6 мес от начала заболевания, у детей — через 1-2 мес. Абсолютными показаниями к спленэктомии являются тяжелый тромбоцитопенический геморрагический синдром с мелкими множественными геморрагиями на лице, языке, активными некупируемыми кровотечениями, начинающаяся геморрагия в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикоидов. Терапию иммунных тромбоцитопении химиотерапевтическими препаратами — иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан, винкристин и др.) изолированно или в комплексе с преднизолоном назначают только при неэффективности кортикостероидной терапии и спленэктомии в условиях специализированного стационара и лишь по жизненным показаниям.
При неэффективности иммунодепрессантной терапии возможно проведение курса лечения с в/в введением поливалентного внутривенного иммуноглобулина — 5 дней по 400 мг/кг. Гемостаз осуществляют также путем тампонады (когда возможно), местного или внутривенного применения антифибринолитиков (аминокапроновая кислота, ПАМБА , трансамча, гумбикс), назначения адроксона, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств. Маточные крово течения купируют приемом аминокапроновой кислоты (внутрь по 8-12 г в день) или ПАМБА (внутрь по 250 мг 3 раза в день), местранола или фекундина.
Прогноз.
При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается.
Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частоту посещений врача определяют тяжесть заболевания и программа лечения на данный момент. Спленогенные тромбоцитопении — тромбоцитопении, обусловленные спленомегалией и гиперспленизмом.
Патогенез. Спленомегалии любого генеза могут сопровождаться повышенной секвестрацией и деструкцией тромбоцитов.
Диагноз основан на обнаружении тромбоцитопении при увеличенной селезенке и нормальном (или даже реактивно увеличенном) числе мегакариоцитов в костном мозге.
Лечение патогенетическое — спленэктомия.
Симптоматические тромбоцитопении, обусловленные нарушением тромбоцитообразования, встречаются при неопластических, апластических и.других заболеваниях костного мозга (острые и хронические лейкозы, аплазии кроветворения различного генеза, миелофйброз, остеомиелосклероз, миелокарциноматоз, болезнь Педжета и некоторые другие заболевания костей).
Диагноз устанавливают при выявлении заболевания кроветворной системы с тромбоцитопенией, нарушении мегакариоцито и тромбоцитообразования по данным морфологического исследования костного мозга.
Лечение направлено на основное заболевание.
Тромбоцитопатии — заболевания, в основе которых лежит врожденная (чаще всего наследственная) или приобретенная качественная неполноценность тромбоцитов.
При ряде тромбоцитодатий возможна непостоянная вторичная тромбоцитопения (обычно умеренная), обусловленная укорочением продолжительности жизни дефектных тромбоцитов. Тромбастения Гланцманна — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомнодоминантному или неполному рецессивному типу, поражающее лиц обоего пола.
Патогенез.
В основе заболевания лежит генетически обусловленное снижение содержания гликопротеина IIb-IIIa на поверхностной мембране тромбоцитов. Выделяют два типа тромбастении Гланцманна: при I типе содержание гликопротеина IIb-IIIa на мембране тромбоцитов составляет менее 5% от нормы;
· при II типе — количество рецептора IIb-IIIа составляет от 6 до 25% от нормы.
При тромбастении Гланцманна характерно отсутствие агрегационных функций тромбоцитов в ответ на воздействие физиологических активаторов (АДФ, коллаген, тромбин, адреналин). Агрегация с ристоцетином сохранена. Необходимо отметить, что при тромбастении Гланцманна ретракция кровяного сгустка либо отсутствует, либо резко снижена. Тромбоцитопатии с отсутствием коллагенагрегации — наследственная тромбоцитопатия, наследуемая по аутосомнорецессивному типу, характеризуется отсутствием агрегации тромбоцитов в ответ на добавление коллагена.
Патогенез: в основе заболевания лежит отсутствие рецептора тромбоцитов — гликопротеина 1а. Синдром Бернара Сулье — наследственная тромбоцитопатия, наследуемая по аутосомнорецессивному типу. Болеют лица обоего пола.
Патогенез: в основе патологии лежит отсутствие на поверхностной мембране тромбоцитов рецепторов — гликопротеинов IIb-IX-V. Заболевание характеризуется умеренной тромбоцитопенией, гигантским размером тромбоцитов, отсутствием агрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина, агрегация с АДФ или коллагеном — сохранена.
В лечении наследственных тромбоцитопатии эффективны дицинон, антифибринолитики, трансфузии тромбоцитной массы.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями в свертывающей системе крови. Среди наследственных форм подавляющее большинство случаев (более 95%) приходится на дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В), по 0,371,5% — на дефицит факторов VII, X, V и XI. Крайне редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом других факторов — XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия), I (гиподисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора). Среди приобретенных форм, помимо ДВСсиндрома, преобладают коагулопатии, связанные с дефицитом или депрессией факторов протромбинового комплекса (И, VII, X, V), болезни печени, обтурационная желтуха, кишечные дисбактериозы, передозировка антикоагулянтов — антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных; формы, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (чаще всего антител к фактору VIII); кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического (стрептокиназа, урокиназа, актилизе) и дефибринирующего действия (арвин, анкрод, дефибраза, рептилаза, анцистронН). Гемофилии. Гемофилия А и В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Ххромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются передатчицами заболевания. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) — гемофилия А или фактора IX — гемофилия В. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже — IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.
Патогенез.
В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоз л астограммы) и показатели более чувствительных тестов — активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и др. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.
Клиническая картина. Гематогенный тип кровоточивости с раннего детского возраста, у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д.
Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией; и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующих больных, заставляющих их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Встречаются большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей.
Возможны упорные рецидивирующие желудочнокишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1%, при тяжелых — 1-2%, средней тяжести — 3-5%, легкой — больше 5%. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровня факторов VIII или IX выше 30-50% обеспечивает надежный гемостаз.
Диагноз. Гемофилию предполагают у больных мужского пола с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства.
Лабораторные признаки: удлинение общего времени свертывания крови при нормальных показателях протромбинового и тромбинового тестов.
Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением к плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1-2 сут (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII);
· при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не Вабоплазма.
При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни ВаБОдплазма, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы. Титр ингибитора определяют по способности разных разведений плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы. Кофакторная (компонентная) гемофилия — очень редкая форма. Тип наследования аутосомный. Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А. Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.
Лечение. Основной метод — заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактора IX — препарат ППСБ, концентрат фактора IX (при гемофилии В).
При отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилии — введение в/в струйно больших объемов свежезамороженной плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания.
При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, травм или хи рургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму — в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч.
При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки либо концентрат нативной плазмы по 10-20 мл/кг в сутки ежедневно или через день.
При анемизации прибегают также к трансфузиям свежей (12 дней хранения) одногруппной эритроцитной массы. Трансфузии крови и плазмы от матери больному ребенку нецелесообразны: у передатчиц гемофилии уровень антигемофильных факторов существенно снижен.
Показания к заместительной терапии: кровотечения, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями в органы), прикрытие хирургических вмешательств (от удаления зубов до полостных операций).
Причины неудач: разведение и медленное (капельное) введерше концентратов факторов или плазмы, дробное введение их малыми дозами, одновременные вливания кровезаменителей (5% раствор глюкозы, полиглюкин, гемодез и т. д.), снижающих путем разведения концентрацию антигемофильных факторов в крови больного.
При «ингибиторных» формах сочетают плазмаферез (удаление антител к факторам свертывания) с введениями очень больших количеств концентратов факторов и преднизолона — до 4-6 мг/кг в сутки).
Лечение. В остром периоде гемартроза — возможно более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5—10 дней, при больших кровоизлияниях — пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики). Иммобилизация пораженной конечности на 34 дня, затем — ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде — грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата).
При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь аминокапроновой кислоты по 4-12 г в сутки (в 6 приемов) или других антифибринолитиков ПАМБА, трансамча). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и аминокапроновой кислотой. Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны. Остеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения в специализированных отделениях.
При артралгиях противопоказано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, резко усиливающих кровоточивость.
Профилактика. 1. Медикогенетическое консультирование, определение пола плода и наличия в его клетках гемофилической Ххромосомы. 2.
Профилактика гемартрозов и других геморрагии: диспансеризация больных, рекомендации определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). Организация раннего введения антигемофилических препаратов на дому; рентгенотерапия пораженныхсуставов, хирургическая и радионуклидная синовэктомия.
В наиболее тяжелых случаях систематическое (2-3 раза в месяц) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX. . Болезнь Виллебранда — один из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов. Аутосомнонаследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в мегакариоцитах и эндотелии сосудов макромолекулярного фактора Виллебранда.
Патогенез. Нарушается взаимодействие стенок сосудов с тромбоцитами, вследствие чего повышается ломкость микрососудов (положительные пробы на ломкость капилляров), при большинстве форм резко возрастает время кровотечения, снижается адгезивность тромбоцитов к субэндотелию и их агглютинация под влиянием ристоцетина. Одновременно в большей или меньшей степени снижается коагуляционная активность фактора VIII, что сближает болезнь Виллебранда с легкими формами гемофилии А (отсюда старое название болезни — ангиогемофилия).
Клиническая картина.
У женщин с профузными медюррагиями болезнь часто протекает намного тяжелее, чем у мужчин. Тип кровоточивости в тяжелых случаях смешанный, в более легких — микроцирку ляторный.
При незначительной травматизации возникают геморрагии в кожу и подкожную клетчатку, носовые и маточные кровотечения, часто ошибочно расцениваемые как дисфункциональные, реже — желудочнокишечные, внутричерепные. Гемартрозы редки и поражают лишь единичные суставы, не ведут к глубоким нарушениям функции опорнодвигательного аппарата.
Наиболее мучительны изнуряющие и анемизирующие меноррагии, изза которых иногда приходится прибегать к экстирпации матки.
Во время беременности фактор Виллебранда при одних формах нормализуется и роды протекают нормально, при других — остается сниженным и роды осложняются при отсутствии адекватной терапии опасными для жизни кровотечениями.
Возможно сочетание болезни Виллебранда с различными мезенхимальнососудистыми дисплазиями — телеангиэктазией (форма Квика), артериовенозными шунтами, про лавированием створок клапанов сердца, слабостью связочного аппарата и т. д.
Диагноз устанавливают по типичной форме пожизненной кровоточивости и выявлению в разных сочетаниях следующих признаков: положительных проб на ломкость капилляров; удлинения времени кровотечения, особенно в пробе с наложением манжеты ( 40 мм рт. ст.) по Айви при нормальном содержании тромбоцитов в крови, нормальной их величине; снижения адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, снижения агглютинации их под влиянием ристоцетина и одновременного снижения свертываемости крови при исследовании активированного частичного тромбопластинового времени.
При большинстве форм снижены активность фактора Виллебранда в плазме и (или) тромбоцитах, а также уровень связанного с ним антигена. Коагуляционная активность фактора VIII при одних формах снижена, при других — нормальна.
После трансфузии свежей донорской плазмы или введений криопреципитата активность фактора VIII при болезни Виллебранда возрастает в большей степени и на более длительный срок, чем при гемофилии А. Ряд форм болезни Виллебранда связан с неправильным распределением этого фактора между плазмой и тромбоцитами (например, в тромбоцитах их мало, в плазме — много или наоборот) и нарушением его мультимерной структуры.
Лечение.
При кровотечениях и хирургических вмешательствах — введения криопреципитата и струйно свежезамороженной плазмы.
Дозы и частота их введения могут быть в 2-3 раза меньше, чем при гемофилии А. С первого и до последнего дня менстру ального цикла, а также при носовых и желудочнокишечных кровотечениях назначают внутрь аминокапроновую кислоту (8-12 г/сут) или другой антифибринолитик, либо осуществляют гормональный гемостаз.
Профилактика. Избегать браков между больными (в том числе между родственниками) в связи с рождением детей с тяжелой гомозиготной формой болезни. Дефицщп фактора XI (гемофилия С) — редкое аутосомнонаследуемое заболевание (чаще встречается у евреев), характеризующееся слабым нарушением внутреннего механизма начального этапа свертывания крови, отсутствием или незначительной выраженностью геморрагии.
Клиническая картина. Чаще всего болезнь протекает бессимптомно и случайно выявляется при исследовании свертывающей системы крови. Спонтанная кровоточивость отсутствует или незначительна. Травмы и операции в ряде случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложняются кровотечениями.
Диагностика основана на выявлении нарушения начального этапа свертывания крови (АЧТВ) при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени.
В коррекционных тестах нарушение исправляют добавлением как нормальной ВаБОдплазмы, так и нормальной сыворотки (отличие от легчайших форм гемофилии Аи В).
Лечение. В большинстве случаев лечения не требуется.
При операциях и родах, осложненных кровотечениями, — струйные трансфузии свежезамороженной плазмы.
Профилактика такая же, как при болезни Виллебранда. Диспротромбии — геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса — VII (гипопррконвертинемия), X (болезнь Стюарта —Прауэра), Й (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Дефицит перечисленных факторов часто встречается как приобретенный дефект системы гемостаза, но редко (факторы VII, X, V) или крайне редко (фактор II) как наследственный дефект.
Клиническая картина.
При легких формах — микроцирку ляторный, при более тяжелых — смешанный тип кровоточивости. Гемартрозы редки (преимущественно при дефиците фактора VII).
Диагноз.
При всех формах значительно удлинено протромбиновое время (снижен протромбиновый индекс) при нормальном тромбиновом времени. Внутренний механизм свертывания (активированное частичное тромбопластиновое время) нарушен при дефиците факторов X, V и II, но остается нормальным при дефиците фактора VII. Разграничение дефицита факторов X, V и II проводят с помощью корригирующих проб, тестов со змеиными ядами, путем количественного определения каждого из факторов. Приобретенные формы дефицита факторов протромбинбвого комплекса чаще всего обусловлены приемом антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов — пелентана, синкумара и др., фенилина), Квитаминной недостаточностью при обтурационной желтухе и кишечном дисбактериозе, тяжелыми заболеваниями печени, системным амилоидозом, чрезмерной депрессией этих факторов (ниже 20% нормы) на 3-7й день после рождения (геморрагическая болезнь новорожденных). Следует, однако, учитывать, что в указанных ситуациях кровоточивость часто возникает и вследствие одновременного развития ДВСсиндрома.
Клиническая картина. Комплексный приобретенный дефицит витамин Кзависимых факторов первоначально проявляется петехиалыюсинячковой кровоточивостью (в частности, геморрагиями в местах инъекций, носовыми и десневыми кровотечениями, гематурией), затем более обширными кровоподтеками и гематомами в области спины, в забрюшинном пространстве, геморрагиями в брюшину и стенку кишок, нередко имитирующими острый живот, меленой, иногда кровоизлияниями в мозг.
Диагноз устанавливают по наличию геморрагического синдрома и характерных нарушений гемостаза — резкого снижения протромбинового индекса и свертываемости в общих коагуляционных тестах (АЧТВ) при нормальных тромбиновом времени, уровне фибриногена, отрицательных паракоагуляционных тестах, нормальном содержании в крови тромбоцитов. Учитывают предшествующие заболевания и воздействия, в том числе возможность отравления кумаринами (лекарственные формы, крысиный яд и др.)
Лечение.
При наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса — заместительная терапия (свежезамороженная плазма, введение препарата ППСБ в/в).
При приобретенных формах — такая же терапия и введение водорастворимых препаратов витамина К (викасол, канавит, канакион) до купирования кровоточивости и нормализации протромбинового времени. Дисфибриногенемии — наследственные молекулярные аномалии фибриногена, характеризующиеся либо замедлением свертывания этого белка под влиянием тромбина и тромбиноподобных ферментов, либо неправильной его полимеризацией, либо изменением чувствительности к фибринолизину (плазмину). Кровоточивость (как правило, легкая петехиальносинячковая) выявляется лишь при некоторых формах, тогда как при большинстве форм нет угрозы кровотечений или имеется наклонность к тромбозам.
Лечение в большинстве случаев не показано;
· при острых обстоятельствах (большие операции, множественный тромбоз) — плазмаферез с заменой таким же объемом свежезамороженной плазмы (по 800-1000 мл в день в течение 23 дней).
