Рак тела матки. В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период предменопаузы, в 7% — в возрасте до 40 лет. Факторы риска — ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Основными причинами роста заболеваемости раком тела матки наряду с увеличением продолжительности жизни женщин является увеличение в общей популяции частоты ановуляции, гиперэстрогении, эндокринно-обменных нарушений.
Различают два основных патогенетических варианта гиперпластических процессов и рака тела матки. Первый (гормонозависимый) вариант наблюдается у 2/3 больных и характеризуется наличием выраженных эндокринно-обменных нарушений в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета.
У 1/3 больных обнаруживают миому матки, у 5% — гормонально-активные опухоли яичников, поликистозные яичники.
К фоновым заболеваниям эндометрия относятся железистая гиперплазия и полипы. Предраком эндометрия является его атипическая гиперплазия.
Различают следующие виды рака эндометрия: аденокарциному, встречающуюся наиболее часто; светлоклеточную (ме-зонефроидную) аденокарциному; железисто-плоскоклеточный рак; аденоакантому и недифференцированный рак. Аденокарциномы .эндометрия в зависимости от степени гистологической дифференцировки разделяют на высоко дифференцированные, умеренно дифференцированные и низкодифференцированные, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики.
Различают три пути распространения рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантацион-ный.
При лимфогенном распространении опухоли, локализующейся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы, а при расположении ее в верхнем отделе матки — парааортальные лимфатические узлы. Придатки матки поражаются у 10% больных раком тела матки.
Нередко происходит метастатическое поражение стенок влагалища и легких, реже — печени и костей.
Клиническая картина. Появляются кровянистые или гноевидные выделения из половых путей.
У женщин репродуктивного возраста заболевание проявляется нарушением менструальной функции в виде метроррагии, реже в виде межмеиструальных выделе- ний.
Боль возникает при распространенном процессе: появление боли может быть связано с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавлен-нием нервных стволов раковым инфильтратом.
При переходе опухоли на соседние органы возникает нарушение их функции.
В начале заболевания величина матки может не изменяться, затем по мере прогрессирования процесса матка увеличивается, подвижность ее уменьшается.
Диагноз рака матки и определение его стадий основывается на данных анамнеза, двуручного, рентгенологического, гистероскопического, цитологического и гистологического исследований.
Особое значение имеет применение гистероскопии, позволяющей выявить локализацию опухоли и степень распространенности процесса, произвести прицельную биопсию.
В качестве скрининга находит применение метод ультразвукового исследования. Ведущая роль в диагностике рака тела матки принадлежит гистологическому исследованию соскоба из полости матки. Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках.
Лечение.
Наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический.
При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками.
При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал. или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов.
Следует иметь в виду, что риск такой расширенной экстирпации велик даже в современных условиях из-за преклонного возраста больных, тяжелой экстрагенитальной патологии.
В случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на.значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий показано комбинированное лечение с применением в послеоперационном периоде дистанционной гамма-терапии в дозе 40-46 Гр. Назначение гормонов в пред- или послеоперационном периоде должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли.
При отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке.
По мере нарастания дифференцировки . опухоли увеличивается ее чувствительность к гестагенам. Оксипрогестерона капроиат вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю (до 8 мл 12,5% масляного раствора) или ежедневно по 500 мг в течение 2-3 мес со снижением в дальнейшем дозы до 500 мг в неделю. Длительность гормонального лечения определяется индивидуально.
При наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза.
В качестве гормональных препаратов можно использовать геста-гены пролонгированного действия (депостат, провера). Гестагены противопоказаны при общем тяжелом состоянии больных, в частности, выраженной сердечно-сосудиетой недостаточности, при которой нарушено всасывание масляного раствора препарата.
Препарат не следует вводить при наличии признаков его непереносимости. Сочетанное лучевое лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использовано при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на параметральную клетчатку, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области регионарных лимфатических узлов.
Прогноз связан с расположением опухоли в матке, глубиной ее врастания в миометрий, метастатическим поражением лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов. Важное прогностическое значение имеет радикальность оперативного вмешательства и лучевого воздействия на элементы опухоли. 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 69-70%, после лучевого лечения - 40-60%.
Рак шейки матки является одной из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Возникновению опухоли способствуют такие нарушения в организме женщины, как травмы шейки матки во время родов, нейроэндокринные нарушения, связанные с искусственным прерыванием беременности, воспалительные заболевания половых органов. Определенная роль в возникновении рака шейки матки приписывается вирусу простого герпеса 2-го серотипа и особенно вирусу папилломы человека 16-го и 10-го генотипов.
Клиническая картина. Заболевание не имеет характерных клинических признаков. Жалобы встречаются у половины больных, которые отмечают боль внизу живота, бели, кровяные выделения из половых путей. Средний возраст больных около 40 лет. Преинвазивный рак обычно возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия, характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста.
У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки, после 45 лет — канал шейки матки.
Диагноз. Решающую роль в распознавании преинвазивного рака играет комплекс диагностических методов, включающий цитологический метод исследования, кольпоскопию, гистологическое изучение биопсийного и операционного материала.
Лечение. Тактика ведения больных зависит от особенностей локализации патологического процесса, сопутствующих гинекологических заболеваний, возможности осуществления радикального лечения.
При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в канале шейки матки может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или, что делается чаще, конусовидная диатермо-эксцизия, а также конизация с помощью СО2-лазера. Конизация затруднительна у пожилых женщин при атрофии шейки матки, сглаженности влагалищных сводов, при распространении процесса на своды влагалища.
При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома .матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально.
Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии. Радиоактивные источники вводят в канал шейки матки и к сводам влагалища.
При использовании внутриполостной гамма-терапии с ручным раздельным введением препаратов в полость матки и влагалище и ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения разовые дозы на точки А (область первичной опухоли) составляют 10-12 Гр, суммарные — 40-50 Гр, при применении шланговых аппаратов разовые дозы 7—10 Гр и суммарные — 20-25 Гр.
После проведения лечения больные должны систематически наблюдаться гинекологом.
Микроинвазивный рак шейки матки (IА стадия) характеризуется глубиной инвазии до 3 мм.
Клиническая картина.
По такому показателю, как средний возраст, больные раком шейки матки IA стадии занимают промежуточное положение между больными преинвазивным раком и инвазивным раком с выраженными клиническими проявлениями. 40% больных предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровяные выделения из половых путей.
При визуальном исследовании на шейке матки определяются изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки. Важную роль в правильной оценке патологии при раке шейки матки IA стадии играет кольпоскопия, при которой почти у всех больных обнаруживается картина атипического эпителия. Постановка предположительного диагноза рака шейки матки IA стадии затруднительна при его расположении в цервикальном канале.
В распознавании опухоли этой локализации важная роль принадлежит цитологическому исследованию и цервикоскопии. Гистологическое исследование является решающим при окончательной постановке диагноза.
Лечение.
Показана экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин.
При наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию; в точке А доза должна составлять 50 Гр.
Клинически выраженный рак шейки матки. Характерны три симптома, которые присущи гинекологическим заболеваниям: боль, кровотечение и бели.
Боль локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота.
При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро. Кровотечения могут носить различный характер.
Часто встречаются так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжести. Возникновение их обусловлено разрывом легко травмируемых мелких сосудов опухоли. Бели бывают серозными, кровянистыми, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью.
При переходе рака шейки матки на мочевой пузырь появляются частые позывы к мочеиспусканию.
В связи с нарушением сократительной деятельности мочевой пузырь полностью не опорожняется, что приводит к упорным циститам. Давление мочеточника ведет к образованию гидро- и пионефроза, впоследствии может развиться уремия.
При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, в последующем, возникает прямокишечно-влагалищный свищ.
Диагноз.
Если при гинекологическом осмотре обнаруживается видимая патология шейки матки или при цитологическом изучении мазков с ее поверхности и из канала выявляются атипичные клетки, больную следует подвергнуть углубленному комплексному обследованию, которое включает проведение пробы Шиллера, эндоскопическое (кольпоскопическое, цервикоскопическое), цитологическое и гистологическое исследование. Обследование больных начинают со сбора анамнеза.
Особое внимание обращают на репродуктивную функцию, выясняют время начала половой жизни, число беременностей, родов и абортов, особенности их течения, перенесенные гинекологические заболевания. Уточняют особенности начала и течения заболевания, заставившего женщину обратиться к врачу. Производят осмотр шейки матки в зеркалах.
Для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.
При экзофитной форме обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. Даже при осторожном прикосновении к опухоли возникает кровотечение.
При эндофитной форме шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного / зева.
При расположении опухоли исключительно в канале шейки матки выше наружного зева поверхность влагалищной части может иметь нормальный вид. Кольпоскопически опухоль представлена образованиями желто-красного цвета с четко видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами.
Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами. Решающее значение в диагностике рака шейки матки имеет гистологическое исследование. Ткань для исследования иссекают скальпелем; конхотом может быть использован для биопсии только при клинически выраженном раке.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, степени распространенности опухолевого процесса, морфологии опухоли, общего состояния больной, экстра- генитальной и сопутствующей гинекологической патологии.
Применяют следующие методы: хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, химиотерапию и комплексный.
При комбинированном методе используют два принципиально разных метода лечения — лучевой и хирургический. Комплексный метод включает использование всех трех способов воздействия — хирургического, лучевого и лекарственного. Объем радикального оперативного вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса и может быть от конизации шейки матки до расширенной экстирпации матки с придатками. Электро- и ножевая конизация шейки матки может применяться как диагностическая процедура для более точного определения глубины инвазии опухоли, так и как адекватный метод оперативного вмешательства при преинвазивных и микроинвазивных формах опухоли. Экстирпация матки позволяет удалить пораженную шейку с верхней частью влагалища и может быть использована при минимальном распространении опухоли на этот орган. Расширенная экстирпация матки (с придатками или без) относится к наиболее радикальным оперативным подходам, когда требуется удаление матки, параметралыюй клетчатки, регионарных лимфатических узлов и верхней трети влагалища.
При IB стадии показано комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией.
При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение.
При II стадии чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство. Единственным методом лечения больных III стадией рака шейки матки является сочетанная лучевая терапия.
При IV стадии показана симптоматическая терапия.
Для лечения больных раком шейки матки находят применение также противоопухолевые лекарственные средства, используемые особенно при лечении рецидивов и метастазов.
Наиболее часто применяются комбинированная химиотерапия с включением препаратов платины, ифосфамида, 5-фторурацила, блеомицина, винкристина, таксоидов. Так клинический эффект от применения цисплатина отмечен в 31%, ифосфамида в 30-50%, а таксола в 14-17% случаев плоскоклеточного рака. Имеются сообщения о попытках применения ингибиторов топоизомеразы, в частности топотекана и иринотекана, в лечении диссеминированного плоскоклеточного рака шейки матки.
В ряде клиник ведутся исследования, касающиеся использования химиотерапии, как в качестве неоадъювантного (первичного), так и в качестве адъювантного метода лечения рака шейки матки.
Прогноз. 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки при IB стадии составляет 75-80%;
· при II — 60%, при III — 5-40%, в среднем при всех стадиях — около 60%.
Саркома матки встречается относительно редко — она составляет 3-5% всех злокачественных опухолей матки. Наблюдается преимущественно в возрасте 40-50 лет, локализуется в теле матки. Опухоль может возникнуть в строме эндометрия, из ее клеточных элементов, в миометрий из гладкомышечных и соединительнотканных клеток, а также из незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток и гетеротопических эмбриональных зачатков.
К предсаркомам матки относятся атипические пролиферирующие миомы, характеризующиеся выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом; в отличие от сарком в них почти отсутствуют или содержатся в малом числе митозы. Саркома, возникающая в миометрий, чаще имеет характер единичных опухолевых узлов. Они могут располагаться субмукозно, интерстициально или субсерозно. Саркомы распространяются гемато- и лимфогенным путем, поражая легкие, печень, влагалище, кости, могут также прорастать в соседние органы.
Клиническая картина зависит от расположения и темпов роста опухоли.
При субмукозной локализации опухоли возникают обильные маточные кровотечения, что приводит к малокровию больных. Возникновение боли может быть обусловлено быстрым увеличением опухоли.
В случае инфицирования опухоли повышается температура тела, появляются гнойные или гнойно-кровянистые выделения из половых путей.
Диагноз. Распознавание саркомы матки до операции затруднительно.
При быстром увеличении размеров опухоли матки или в случае роста матки в период постменопаузы прежде всего следует думать об этом заболевании.
При субмукозном расположении опухоли она может быть диагностирована при гистологическом исследовании соскоба. Труднее установить диагноз при интрамуральном или субсерозном расположении саркомы.
При хирургическом вмешательстве срочное гистологическое исследование опухоли позволяет поставить точный диагноз. Важным средством распознавания опухоли являются систематически проводимые во время операции гистологические исследования удаленных миоматозных узлов.
Существенную роль в диагностике саркомы матки имеет гистологическое исследование отторгающихся во время осмотра больных кусочков опухоли. Цитологическое исследование отделяемого из полости матки или полученного материала при аспирации содержимого матки также позволяет распознать заболевание. С диагностической целью могут быть использованы рентгенологические методы (гистерография, артериография, флебография), а, также гистероскопия, цервикоскопия, позволяющие произвести прицельную биопсию, УЗИ.
Лечение заключается прежде всего в оперативг ном удалении, матки с придатками. Дополнительно может быть проведена лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии области малого таза в дозе до 40 Гр, хотя она существенно не повышает выживаемость больных.
В настоящее время при лечении саркомы матки находят применение противоопухолевые лекарственные препараты. Они используются в различных комбинациях.
В качестве одного из эффективных используют отечественный препарат карминомицин в комбинации с циклофосфаном и винкристином. Карминомицин назначают по 10 мг в/в 2 раза в неделю (суммарно 40 мг), циклофосфан — по 400 мг через день (суммарно 2,8 г), винкристин — по 1,5 мг в/в 1 раз в неделю (суммарно 4,5 мг). Повторные курсы назначают через 3-4 нед. Может быть также применена схема, включающая циклофосфан, адриамицин (доксорубицин) и цисплатину либо винкристин, дактиномицин и циклофосфан. Удается достичь ремиссии при использовании винкрис-тина, адриамицина и диметилтриазеноимидазола (ДТИК).
При лечении больных стромальной саркомой эндометрия могут быть использованы гормональные препараты — гестагены, оксипрогестерона капронат по 4-8 мл 12,5% масляного раствора в/м 3 раза в неделю, медроксипрогестерона ацетат (провера), депо-стат — 400 мг в/м один раз в неделю, мегестрола ацетат — 40 мг внутрь 3 раза в день. Дополнительное использование адриамицина, дактиномицина, винкристина улучшает результаты лечения.
При рецидивах и метастазах эндометриальной стромальной саркомы с их локализацией в области малого таза может быть использована лучевая терапия в качестве одного из. компонентов комбинированного лечения.
Прогноз. 5-летняя выживаемость больных при лейомиосаркомах 40%, при эндометриальных саркомах — 57%.
При локализации опухоли в миоматозном узле прогноз относительно более благоприятен после хирургического ее удаления: 5-летняя выживаемость превышает 60%.
Хорионэпителиома (хориокарцинома) матки — злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта: в 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% — спонтанный аборт, в 25% случаев — искусственный аборт.
Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще. Пузырный занос в 5-7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3— 5% — в хорионэпителиому.
Если после удаления пузырного заноса уровень b-хорионического гонадотропина (Ь-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50%.
Клинические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень b-ХГ.
В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография.
Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах. Ранний диагноз важен для прогноза лечения.
При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль b-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы. Неметастатическая хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии.
В отношении прогноза лечения метастатическая хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и(или) легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).
При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат — 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами Ь-ХГ).
Если содержание b-ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 нед).
Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки.
Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях — комбинацию цисплатина с винбластином и блеомицетином.
Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни.
При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.
Рак маточной трубы. Первичный рак маточной трубы встречается редко — он составляет 0,5% всех злокачественных опухолей половых органов. Опухоль возникает из цилиндрического эпителия слизистой оболочки трубы, чаще всего в ее ампулярном отделе. Консистенция опухоли неравномерная. На разрезе внутренняя ее поверхность покрыта хрупкими сосочковыми разрастаниями.
При микроскопическом исследовании обнаруживают картину папиллярно-альвеолярного рака.
Клиническая картина. Обычно опухоль возникает у женщин старше 40 лет, нередко на стороне предшествующего воспаления придатков матки. Распространение опухоли происходит по протяжению — на яичники, матку, брюшину. Метастазирование совершается по лимфатическим и кровеносным путям.
Больные жалуются на периодически возникающую схваткообразную боль внизу живота, которая позднее становится постоянной.
Типичным симптомом первичного рака маточной трубы является повторное выделение из половых путей значительного количества жидких белей серозного, серозно-кровянистого или гнойного характера. Непосредственно после из лития белей опухолевидное образование в области придатков матки уменьшается в размерах.
Диагноз. Быстрый рост опухолевидного образования в области придатков матки, сопровождающегося периодическим или постоянным выделением белей, позволяет заподозрить первичный рак маточной трубы.
Диагноз облегчается при цитологическом исследовании выделений, ультразвуковом исследовании и лапароскопии.
Лечение оперативное (пангистерэктомия) с последующей химиотерапией.
Прогноз при своевременно произведенной операции относительно благоприятный, при распространении опухоли за пределы трубы — неблагоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 30—40%.
Основными причинами роста заболеваемости раком тела матки наряду с увеличением продолжительности жизни женщин является увеличение в общей популяции частоты ановуляции, гиперэстрогении, эндокринно-обменных нарушений.
Различают два основных патогенетических варианта гиперпластических процессов и рака тела матки. Первый (гормонозависимый) вариант наблюдается у 2/3 больных и характеризуется наличием выраженных эндокринно-обменных нарушений в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета.
У 1/3 больных обнаруживают миому матки, у 5% — гормонально-активные опухоли яичников, поликистозные яичники.
К фоновым заболеваниям эндометрия относятся железистая гиперплазия и полипы. Предраком эндометрия является его атипическая гиперплазия.
Различают следующие виды рака эндометрия: аденокарциному, встречающуюся наиболее часто; светлоклеточную (ме-зонефроидную) аденокарциному; железисто-плоскоклеточный рак; аденоакантому и недифференцированный рак. Аденокарциномы .эндометрия в зависимости от степени гистологической дифференцировки разделяют на высоко дифференцированные, умеренно дифференцированные и низкодифференцированные, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики.
Различают три пути распространения рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантацион-ный.
При лимфогенном распространении опухоли, локализующейся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы, а при расположении ее в верхнем отделе матки — парааортальные лимфатические узлы. Придатки матки поражаются у 10% больных раком тела матки.
Нередко происходит метастатическое поражение стенок влагалища и легких, реже — печени и костей.
Клиническая картина. Появляются кровянистые или гноевидные выделения из половых путей.
У женщин репродуктивного возраста заболевание проявляется нарушением менструальной функции в виде метроррагии, реже в виде межмеиструальных выделе- ний.
Боль возникает при распространенном процессе: появление боли может быть связано с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавлен-нием нервных стволов раковым инфильтратом.
При переходе опухоли на соседние органы возникает нарушение их функции.
В начале заболевания величина матки может не изменяться, затем по мере прогрессирования процесса матка увеличивается, подвижность ее уменьшается.
Диагноз рака матки и определение его стадий основывается на данных анамнеза, двуручного, рентгенологического, гистероскопического, цитологического и гистологического исследований.
Особое значение имеет применение гистероскопии, позволяющей выявить локализацию опухоли и степень распространенности процесса, произвести прицельную биопсию.
В качестве скрининга находит применение метод ультразвукового исследования. Ведущая роль в диагностике рака тела матки принадлежит гистологическому исследованию соскоба из полости матки. Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках.
Лечение.
Наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический.
При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками.
При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал. или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов.
Следует иметь в виду, что риск такой расширенной экстирпации велик даже в современных условиях из-за преклонного возраста больных, тяжелой экстрагенитальной патологии.
В случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на.значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий показано комбинированное лечение с применением в послеоперационном периоде дистанционной гамма-терапии в дозе 40-46 Гр. Назначение гормонов в пред- или послеоперационном периоде должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли.
При отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке.
По мере нарастания дифференцировки . опухоли увеличивается ее чувствительность к гестагенам. Оксипрогестерона капроиат вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю (до 8 мл 12,5% масляного раствора) или ежедневно по 500 мг в течение 2-3 мес со снижением в дальнейшем дозы до 500 мг в неделю. Длительность гормонального лечения определяется индивидуально.
При наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза.
В качестве гормональных препаратов можно использовать геста-гены пролонгированного действия (депостат, провера). Гестагены противопоказаны при общем тяжелом состоянии больных, в частности, выраженной сердечно-сосудиетой недостаточности, при которой нарушено всасывание масляного раствора препарата.
Препарат не следует вводить при наличии признаков его непереносимости. Сочетанное лучевое лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использовано при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на параметральную клетчатку, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области регионарных лимфатических узлов.
Прогноз связан с расположением опухоли в матке, глубиной ее врастания в миометрий, метастатическим поражением лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов. Важное прогностическое значение имеет радикальность оперативного вмешательства и лучевого воздействия на элементы опухоли. 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 69-70%, после лучевого лечения - 40-60%.
Рак шейки матки является одной из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Возникновению опухоли способствуют такие нарушения в организме женщины, как травмы шейки матки во время родов, нейроэндокринные нарушения, связанные с искусственным прерыванием беременности, воспалительные заболевания половых органов. Определенная роль в возникновении рака шейки матки приписывается вирусу простого герпеса 2-го серотипа и особенно вирусу папилломы человека 16-го и 10-го генотипов.
Клиническая картина. Заболевание не имеет характерных клинических признаков. Жалобы встречаются у половины больных, которые отмечают боль внизу живота, бели, кровяные выделения из половых путей. Средний возраст больных около 40 лет. Преинвазивный рак обычно возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия, характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста.
У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки, после 45 лет — канал шейки матки.
Диагноз. Решающую роль в распознавании преинвазивного рака играет комплекс диагностических методов, включающий цитологический метод исследования, кольпоскопию, гистологическое изучение биопсийного и операционного материала.
Лечение. Тактика ведения больных зависит от особенностей локализации патологического процесса, сопутствующих гинекологических заболеваний, возможности осуществления радикального лечения.
При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в канале шейки матки может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или, что делается чаще, конусовидная диатермо-эксцизия, а также конизация с помощью СО2-лазера. Конизация затруднительна у пожилых женщин при атрофии шейки матки, сглаженности влагалищных сводов, при распространении процесса на своды влагалища.
При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома .матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально.
Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии. Радиоактивные источники вводят в канал шейки матки и к сводам влагалища.
При использовании внутриполостной гамма-терапии с ручным раздельным введением препаратов в полость матки и влагалище и ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения разовые дозы на точки А (область первичной опухоли) составляют 10-12 Гр, суммарные — 40-50 Гр, при применении шланговых аппаратов разовые дозы 7—10 Гр и суммарные — 20-25 Гр.
После проведения лечения больные должны систематически наблюдаться гинекологом.
Микроинвазивный рак шейки матки (IА стадия) характеризуется глубиной инвазии до 3 мм.
Клиническая картина.
По такому показателю, как средний возраст, больные раком шейки матки IA стадии занимают промежуточное положение между больными преинвазивным раком и инвазивным раком с выраженными клиническими проявлениями. 40% больных предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровяные выделения из половых путей.
При визуальном исследовании на шейке матки определяются изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки. Важную роль в правильной оценке патологии при раке шейки матки IA стадии играет кольпоскопия, при которой почти у всех больных обнаруживается картина атипического эпителия. Постановка предположительного диагноза рака шейки матки IA стадии затруднительна при его расположении в цервикальном канале.
В распознавании опухоли этой локализации важная роль принадлежит цитологическому исследованию и цервикоскопии. Гистологическое исследование является решающим при окончательной постановке диагноза.
Лечение.
Показана экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин.
При наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию; в точке А доза должна составлять 50 Гр.
Клинически выраженный рак шейки матки. Характерны три симптома, которые присущи гинекологическим заболеваниям: боль, кровотечение и бели.
Боль локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота.
При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро. Кровотечения могут носить различный характер.
Часто встречаются так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжести. Возникновение их обусловлено разрывом легко травмируемых мелких сосудов опухоли. Бели бывают серозными, кровянистыми, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью.
При переходе рака шейки матки на мочевой пузырь появляются частые позывы к мочеиспусканию.
В связи с нарушением сократительной деятельности мочевой пузырь полностью не опорожняется, что приводит к упорным циститам. Давление мочеточника ведет к образованию гидро- и пионефроза, впоследствии может развиться уремия.
При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, в последующем, возникает прямокишечно-влагалищный свищ.
Диагноз.
Если при гинекологическом осмотре обнаруживается видимая патология шейки матки или при цитологическом изучении мазков с ее поверхности и из канала выявляются атипичные клетки, больную следует подвергнуть углубленному комплексному обследованию, которое включает проведение пробы Шиллера, эндоскопическое (кольпоскопическое, цервикоскопическое), цитологическое и гистологическое исследование. Обследование больных начинают со сбора анамнеза.
Особое внимание обращают на репродуктивную функцию, выясняют время начала половой жизни, число беременностей, родов и абортов, особенности их течения, перенесенные гинекологические заболевания. Уточняют особенности начала и течения заболевания, заставившего женщину обратиться к врачу. Производят осмотр шейки матки в зеркалах.
Для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.
При экзофитной форме обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. Даже при осторожном прикосновении к опухоли возникает кровотечение.
При эндофитной форме шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного / зева.
При расположении опухоли исключительно в канале шейки матки выше наружного зева поверхность влагалищной части может иметь нормальный вид. Кольпоскопически опухоль представлена образованиями желто-красного цвета с четко видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами.
Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами. Решающее значение в диагностике рака шейки матки имеет гистологическое исследование. Ткань для исследования иссекают скальпелем; конхотом может быть использован для биопсии только при клинически выраженном раке.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, степени распространенности опухолевого процесса, морфологии опухоли, общего состояния больной, экстра- генитальной и сопутствующей гинекологической патологии.
Применяют следующие методы: хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, химиотерапию и комплексный.
При комбинированном методе используют два принципиально разных метода лечения — лучевой и хирургический. Комплексный метод включает использование всех трех способов воздействия — хирургического, лучевого и лекарственного. Объем радикального оперативного вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса и может быть от конизации шейки матки до расширенной экстирпации матки с придатками. Электро- и ножевая конизация шейки матки может применяться как диагностическая процедура для более точного определения глубины инвазии опухоли, так и как адекватный метод оперативного вмешательства при преинвазивных и микроинвазивных формах опухоли. Экстирпация матки позволяет удалить пораженную шейку с верхней частью влагалища и может быть использована при минимальном распространении опухоли на этот орган. Расширенная экстирпация матки (с придатками или без) относится к наиболее радикальным оперативным подходам, когда требуется удаление матки, параметралыюй клетчатки, регионарных лимфатических узлов и верхней трети влагалища.
При IB стадии показано комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией.
При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение.
При II стадии чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство. Единственным методом лечения больных III стадией рака шейки матки является сочетанная лучевая терапия.
При IV стадии показана симптоматическая терапия.
Для лечения больных раком шейки матки находят применение также противоопухолевые лекарственные средства, используемые особенно при лечении рецидивов и метастазов.
Наиболее часто применяются комбинированная химиотерапия с включением препаратов платины, ифосфамида, 5-фторурацила, блеомицина, винкристина, таксоидов. Так клинический эффект от применения цисплатина отмечен в 31%, ифосфамида в 30-50%, а таксола в 14-17% случаев плоскоклеточного рака. Имеются сообщения о попытках применения ингибиторов топоизомеразы, в частности топотекана и иринотекана, в лечении диссеминированного плоскоклеточного рака шейки матки.
В ряде клиник ведутся исследования, касающиеся использования химиотерапии, как в качестве неоадъювантного (первичного), так и в качестве адъювантного метода лечения рака шейки матки.
Прогноз. 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки при IB стадии составляет 75-80%;
· при II — 60%, при III — 5-40%, в среднем при всех стадиях — около 60%.
Саркома матки встречается относительно редко — она составляет 3-5% всех злокачественных опухолей матки. Наблюдается преимущественно в возрасте 40-50 лет, локализуется в теле матки. Опухоль может возникнуть в строме эндометрия, из ее клеточных элементов, в миометрий из гладкомышечных и соединительнотканных клеток, а также из незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток и гетеротопических эмбриональных зачатков.
К предсаркомам матки относятся атипические пролиферирующие миомы, характеризующиеся выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом; в отличие от сарком в них почти отсутствуют или содержатся в малом числе митозы. Саркома, возникающая в миометрий, чаще имеет характер единичных опухолевых узлов. Они могут располагаться субмукозно, интерстициально или субсерозно. Саркомы распространяются гемато- и лимфогенным путем, поражая легкие, печень, влагалище, кости, могут также прорастать в соседние органы.
Клиническая картина зависит от расположения и темпов роста опухоли.
При субмукозной локализации опухоли возникают обильные маточные кровотечения, что приводит к малокровию больных. Возникновение боли может быть обусловлено быстрым увеличением опухоли.
В случае инфицирования опухоли повышается температура тела, появляются гнойные или гнойно-кровянистые выделения из половых путей.
Диагноз. Распознавание саркомы матки до операции затруднительно.
При быстром увеличении размеров опухоли матки или в случае роста матки в период постменопаузы прежде всего следует думать об этом заболевании.
При субмукозном расположении опухоли она может быть диагностирована при гистологическом исследовании соскоба. Труднее установить диагноз при интрамуральном или субсерозном расположении саркомы.
При хирургическом вмешательстве срочное гистологическое исследование опухоли позволяет поставить точный диагноз. Важным средством распознавания опухоли являются систематически проводимые во время операции гистологические исследования удаленных миоматозных узлов.
Существенную роль в диагностике саркомы матки имеет гистологическое исследование отторгающихся во время осмотра больных кусочков опухоли. Цитологическое исследование отделяемого из полости матки или полученного материала при аспирации содержимого матки также позволяет распознать заболевание. С диагностической целью могут быть использованы рентгенологические методы (гистерография, артериография, флебография), а, также гистероскопия, цервикоскопия, позволяющие произвести прицельную биопсию, УЗИ.
Лечение заключается прежде всего в оперативг ном удалении, матки с придатками. Дополнительно может быть проведена лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии области малого таза в дозе до 40 Гр, хотя она существенно не повышает выживаемость больных.
В настоящее время при лечении саркомы матки находят применение противоопухолевые лекарственные препараты. Они используются в различных комбинациях.
В качестве одного из эффективных используют отечественный препарат карминомицин в комбинации с циклофосфаном и винкристином. Карминомицин назначают по 10 мг в/в 2 раза в неделю (суммарно 40 мг), циклофосфан — по 400 мг через день (суммарно 2,8 г), винкристин — по 1,5 мг в/в 1 раз в неделю (суммарно 4,5 мг). Повторные курсы назначают через 3-4 нед. Может быть также применена схема, включающая циклофосфан, адриамицин (доксорубицин) и цисплатину либо винкристин, дактиномицин и циклофосфан. Удается достичь ремиссии при использовании винкрис-тина, адриамицина и диметилтриазеноимидазола (ДТИК).
При лечении больных стромальной саркомой эндометрия могут быть использованы гормональные препараты — гестагены, оксипрогестерона капронат по 4-8 мл 12,5% масляного раствора в/м 3 раза в неделю, медроксипрогестерона ацетат (провера), депо-стат — 400 мг в/м один раз в неделю, мегестрола ацетат — 40 мг внутрь 3 раза в день. Дополнительное использование адриамицина, дактиномицина, винкристина улучшает результаты лечения.
При рецидивах и метастазах эндометриальной стромальной саркомы с их локализацией в области малого таза может быть использована лучевая терапия в качестве одного из. компонентов комбинированного лечения.
Прогноз. 5-летняя выживаемость больных при лейомиосаркомах 40%, при эндометриальных саркомах — 57%.
При локализации опухоли в миоматозном узле прогноз относительно более благоприятен после хирургического ее удаления: 5-летняя выживаемость превышает 60%.
Хорионэпителиома (хориокарцинома) матки — злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта: в 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% — спонтанный аборт, в 25% случаев — искусственный аборт.
Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще. Пузырный занос в 5-7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3— 5% — в хорионэпителиому.
Если после удаления пузырного заноса уровень b-хорионического гонадотропина (Ь-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50%.
Клинические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень b-ХГ.
В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография.
Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах. Ранний диагноз важен для прогноза лечения.
При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль b-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы. Неметастатическая хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии.
В отношении прогноза лечения метастатическая хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и(или) легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).
При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат — 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами Ь-ХГ).
Если содержание b-ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 нед).
Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки.
Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях — комбинацию цисплатина с винбластином и блеомицетином.
Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни.
При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.
Рак маточной трубы. Первичный рак маточной трубы встречается редко — он составляет 0,5% всех злокачественных опухолей половых органов. Опухоль возникает из цилиндрического эпителия слизистой оболочки трубы, чаще всего в ее ампулярном отделе. Консистенция опухоли неравномерная. На разрезе внутренняя ее поверхность покрыта хрупкими сосочковыми разрастаниями.
При микроскопическом исследовании обнаруживают картину папиллярно-альвеолярного рака.
Клиническая картина. Обычно опухоль возникает у женщин старше 40 лет, нередко на стороне предшествующего воспаления придатков матки. Распространение опухоли происходит по протяжению — на яичники, матку, брюшину. Метастазирование совершается по лимфатическим и кровеносным путям.
Больные жалуются на периодически возникающую схваткообразную боль внизу живота, которая позднее становится постоянной.
Типичным симптомом первичного рака маточной трубы является повторное выделение из половых путей значительного количества жидких белей серозного, серозно-кровянистого или гнойного характера. Непосредственно после из лития белей опухолевидное образование в области придатков матки уменьшается в размерах.
Диагноз. Быстрый рост опухолевидного образования в области придатков матки, сопровождающегося периодическим или постоянным выделением белей, позволяет заподозрить первичный рак маточной трубы.
Диагноз облегчается при цитологическом исследовании выделений, ультразвуковом исследовании и лапароскопии.
Лечение оперативное (пангистерэктомия) с последующей химиотерапией.
Прогноз при своевременно произведенной операции относительно благоприятный, при распространении опухоли за пределы трубы — неблагоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 30—40%.
